Ранение в нервный пучок

По статистике двух мировых войн повреждения нервных стволов конечностей составили 3—4% к общему числу боевых травм. В основном это были огнестрельные ранения. Во время Великой Отечественной войны пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56,9%, осколочные — в 41,5%, закрытые повреждения — в 1,6%. Причиной закрытой боевой травмы служат удары ружейным прикладом, обвалы блиндажей, зданий или завалы землей при взрывах снарядов, бомб и т. д.

Среди огнестрельных ранений нервных стволов конечностей преобладали (60—65%) повреждения нервов верхних конечностей. Наиболее часто повреждался лучевой нерв, второе место занимали ранения седалищного нерва, затем — локтевого, малоберцового и срединного нервов. Частота повреждения зависела от анатомо-топографических особенностей нервных стволов. В 45,2% периферические нервы конечностей повреждались одновременно с костями, в 5,4%—в сочетании с крупными кровеносными сосудами. Нередко наблюдалось одновременное ранение нескольких нервов.

Различают следующие виды повреждений нервных стволов:
1) сотрясение (commotio),
2) ушиб (contusio),
3) сдавление (compressio),
4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

Сотрясение нерва происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений в нервном стволе обнаружить не удается, а наблюдается кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости нерва.

Ушиб нерва возникает при более тяжелом воздействии на него ранящего снаряда или тупой травмы с образованием внутриствольных морфологических повреждений (кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или пучков). Ушиб нерва, как правило, сопровождается функциональными измениями. При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро наступает полное восстановление проводимости. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе.

Сдавление нервного ствола вызывают инородные тела, отломки костей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление конечности жгутом. Возникающее при этом нарушение проводимости по нерву может быть легко восстановлено, если быстро устраняется причина, вызвавшая сдавление. Длительное сдавление нерва приводит к образованию плотного рубца и стойкому нарушению проводимости. Сдавление нерва наступает и при вовлечении его в формирующиеся после ранения массивные рубцы мягких тканей или в костную мозоль. В таких случаях расстройство проводимости нерва с течением времени нарастает.

Самым тяжелым видом повреждения нервного ствола является анатомический перерыв. При полном разрыве нерва концы его обычно расходятся, а при частичном перерыве наблюдается краевой или дырчатый дефект нервного ствола. Концы разорванного нерва размяты, ушиблены, пропитаны кровью; область ушиба наиболее обширна при огнестрельном ранении и мало выражена при ножевых ранениях.

Полный анатомический перерыв нервного ствола сопровождается стойким выпадением проводимости. Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным выпадением функции, так как часто сопровождается тяжелым ушибом и сотрясением нервного ствола; но в последующем возможно частичное восстановление проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.

Симптоматология и диагностика

Объективные данные повреждения нервного ствола конечности проявляются чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне, иннервируемой травмированным нервом.

Чувствительные расстройства могут появляться в виде выпадения (анестезия, гипестезия) или раздражения (гиперестезия, гиперпатия, парестезия, боли).

Двигательные расстройства проявляются вялым параличом или парезом мышц (гипотония, утрата соответствующих сухо-жильных и периостальных рефлексов). Через 2—3 недели после травмы наступает дегенеративная атрофия парализованных мышц, более выраженная при полной у грате проводимости нерва.

Вегетативные расстройства выявляются в виде вазомоторных, секреторных и трофических нарушений. Они особенно выражены при травмах срединного, седалищного и большеберцового нервов. Клинические признаки повреждения отдельных стволов конечностей приведены в табл. 16 и для наглядности изображены на рис. 128, 129, 130 и 131.

Для уточнения характера повреждения нервных стволов, определения прогноза и показаний к хирургическому лечению существуют специальные методы обследования, применяемые в специализированных учреждениях: определение электровозбудимости (реобаза и хронаксия) нервов и иннервируемых ими мышц, электромнография, осциллометрия и др.

При травмах нервов конечностей происходит либо полный перерыв, либо частичное повреждение нервного ствола с сохранением некоторого количества нервных пучков; могут иметь место разрывы, растяжения, раздавливания, контузия, компрессия. При полном перерыве нерва в нем сначала происходит процесс дегенерации, а потом регенерации.

Большое значение придают рубцовым образованиям . Различные рубцовые сращения вместе с перерождением периферического отрезка нервного ствола особенно четко проявляются при одновременном ранении и сосуда, что составляет 6% всех ранений нервов.

При повреждении сосудисто-нервного пучка наступают особенно тяжелые нарушения.

Мы выделили 3 группы ишемических синдромов при травмах Бренного времени:

1) при нарушении целостности артериального ствола;

2) при повреждении нервно-сосудистого пучка;

3) при травме периферического нерва без повреждения артерии; в этом случае расстройство возникает вследствие повреждения vasa nervorum, повреждения вегетативных волокон, входящих в состав нерва, а также ряда рефлекторных моментов.

При производственных и бытовых травмах мирного времени число подобных осложнений встречают гораздо реже, тем более что огнестрельные повреждения обычно сопровождаются гнойными или асептическими воспалениями, кровоизлияниями вокруг нервного ствола и т. д.

Через сутки после нарушения целостности нерва может наступить перерождение его - так называемая валлеровская дегенерация.

При ранениях без нарушения анатомической целостности нервного ствола развиваются дегенеративные изменения, обнаруживаемые только в мякотных оболочках на огромном участке нервного волокна при сохранности осевого цилиндра (так называемая периаксиальная или периаксональная дегенерация).

В центральном отрезке нерва после травмы обычно происходит распад миелина; при большой травме можно наблюдать так называемую ретроградную дегенерацию.

Одним из основных свойств периферического нерва является способность его к регенерации, т. е. к восстановлению не только его проводимости и возбудимости, но и всех его функций - чувствительных, двигательных, трофических.

Прорастание осевых цилиндров происходит со скоростью 1 мм в сутки; имеются сведения, что после сшивания нерва (до 120 дней) скорость роста колеблется; от 2 до 2,5 мм в сутки.

При ранении периферических нервов нередко имеет место генерализация возбуждения по корковым нейронам; при этом нарушается корковая электрическая активность (по данным электроэнцефалографии).

Французские клиницисты описали 9 форм поражений: 1) синдром полного перерыва нерва; 2) синдром сдавления нерва; 3) синдром диссоциации или частичного перерыва нерва; 4) синдром регенерации нерва; 5) ирритационный синдром неврита; 6) синдром восходящего неврита; 7) синдром иррадиирующего неврита; 8) невралгическая форма; 9) синдром каузальгии.

Для практических целей наиболее удобна классификация Н. И. Гращенкова и М. Г. Игнатова: 1) синдром полного перерыва нерва; 2) синдром частичного перерыва нерва; 3) синдром ирритации, который чаще всего встречается при неполном перерыве нервного ствола.

При синдроме полного перерыва нерва происходит последующее расхождение его концов. Сразу же после ранения наступают полный паралич и расстройство чувствительности в зонах, иннервируемых этим нервом; боли обычно отсутствуют. Через несколько дней появляется атрофия и гипотония мышц; соответствующие сухожильные рефлексы быстро угасают. Через 3-4 дня после ранения при исследовании электровозбудимости появляются первые признаки реакции перерождения, которая завершается в течение 2-3 недель. Исчезает глубокая чувствительность; выраженных вазомоторных и трофических расстройств обычно не бывает. Однако при гнойной инфекции трофика резко нарушается, вплоть до появления глубоких трофических язв (при травме седалищного нерва).

При синдроме частичного перерыва нерва, который бывает чаще, клиническая картина слагается из синдрома диссоциированного выпадения двигательных и чувствительных функций - наличие пареза и гиперстезии вместо параличей и анестезий; на это указывает также появление болей и более выраженных вазомоторно-трофических расстройств.

Исследование электровозбудимости показывает на наличие при этом реакции перерождения с постепенным восстановлением электровозбудимости. Таким образом, при частичном перерыве нерва имеет место сочетание симптомов выпадения и раздражения. При отсутствии нарушения целостности нерва можно наблюдать полное или неполное нарушение проводимости функционального характера (при сдавлении нерва рубцом, костной мозолью, инородным телом, при коммоции, контузии, эпилепсии).

При инфицированных ранениях может возникнуть симптом неврита, а при анатомическом нарушении нерва через 2-3 недели может развиться неврома.

Таким образом, при травмах периферических нервов конечностей нарушаются двигательные функции, чувствительность, рефлексы, появляются вазомоторные, секреторные, трофические нарушения.

травма конечность перелом кость

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.

Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 - 3 нед после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечается при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид "обезьяньей лапы". При поражении локтевого нерва у больного развивается "когтистая кисть" за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.

Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6 - 8 ч) мышечная контрактура и др.

При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении, остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 - 300 мм рт. ст.

Восстановление поврежденного магистрального сосуда должно производиться как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап. Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24 - 48 ч после перенесенной травмы.

Повреждение нерва – это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы повреждения нерва
• Диагностика
• Лечение повреждения нерва
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи.

Причины

Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Патогенез

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз.

Классификация

В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:

• Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
• Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
• Сдавление. Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
• Частичное повреждение. Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
• Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Симптомы повреждения нерва

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография. Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждения нерва

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиолечение, в том числе – УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию. Назначают медикаментозно-стимулирующую терапию: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.

Показаниями к операции являются вегетативно-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного нерва. В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений может быть проведен невролиз (иссечение рубцов оболочки нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и сшивание его оболочки) или пластика нерва. При этом широко применяются микрохирургические техники, позволяющие точно сопоставлять идентичные пучки поврежденных концов нервного ствола.

Прогноз и профилактика

Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.

• Раздел:Термины на К

• | E-mail |
• | Печать

Клиника повреждения нервов. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.

Повреждение плечевого сплетения нервов.

Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.

По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С₅ и С₆ корешков и нижний паралич (типа Клюмпке-Дежерина) — при повреждениях вторичных стволов в. подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С₈-Th₁, корешков.

При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.

При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.

Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.

Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.

Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон-рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).

Повреждение подкрыльцового нерва.

Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С₅, С₆ или С₄-С₆ корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.

Повреждение мышечно-кожного нерва.

Мышечно-кожный нерв — самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированное его поражение. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.

Повреждение срединного нерва.

Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.

Повреждение локтевого нерва.

Одновременные повреждения срединного и локтевого нервов.

Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.

Повреждение лучевого нерва.

Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранении лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.

Повреждение бедренного нерва.

Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1-2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I-IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично-подвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.

Повреждение седалищного нерва.

Седалищный нерв является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.

Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.

Повреждение большеберцового нерва.

Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.

Повреждение малоберцового нерва.

Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.