Ревматизм нервной системы у детей

Ревматизм у детей – это заболевание, имеющее аллергическую и инфекционную природу, системно поражающее синовиальные оболочки суставов, соединительную ткань сердца и сосудов, серозные оболочки кожи, ЦНС, глаз легких, печени и почек.

В медицинской терминологии можно встретить ещё одно название детского ревматизма – болезнь Сокольского-Буйко.

Средний возраст, когда диагностируется эта болезнь, варьируется в пределах от 7 до 15 лет. Ревматизм не имеет популяционной ограниченности и распространен во всем мире.

Симптомы ревматизма у детей

Первые признаки болезни можно заметить минимум через неделю после перенесенной стрептококковой инфекции и максимум через месяц.

Симптомы манифестации ревматизма следующие:

Ревмокардит. Характеризуется воспалительным процессом в нескольких или всех слоях стенки сердца, может сопровождаться перикардитом (поражение наружной оболочки сердца), миокардитом (воспаление сердечной мышцы), эндокардитом (воспаление соединительной оболочки сердца) и панкардитом (включает воспаление всех слоев сердца). Среди жалоб, предъявляемых маленькими пациентами, вызванных ревмокардитом, можно отметить быструю утомляемость, появление одышки, возникновение болей в сердце, развитие тахикардии.

Полиартрит. Сопровождается поражением в основном крупных и средних суставов, появлением болей в них. Развивается болезнь симметрично.

Малая хорея. Поражает чаще девочек и появляется в виде повышенной раздражительности, плаксивости, частой смены настроения. Затем начинают страдать походка, видоизменяется почерк, речь становится невнятной. В наиболее тяжелых случаях ребенок будет не в состоянии самостоятельно принимать пищу и обслуживать себя.

Кольцевая эритема. Сопровождается высыпаниями, имеющими вид бледных, слегка розоватых колец. Преимущественно располагаются на животе и на груди. Пораженные участки не зудят и не шелушатся.

Ревматические узелки. Формируются в виде подкожных образований, локализуются преимущественно на затылке и в том месте, где суставы присоединяются к сухожилиям.

Это пять ведущих симптомов, сопровождающие детский ревматизм. Параллельно больной может страдать от лихорадки, болей в животе, носовых кровотечений. Опасны повторные атаки ревматизма, которые происходят спустя год. При этом симптомы интоксикации нарастают, развиваются пороки сердца, среди которых: пролапс митрального клапана, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты и пр.

Причины ревматизма у детей

Среди причин, приводящих к развитию ревматизма в детском возрасте, относят:

Во-вторых, наследственный фактор . Как показывают исследования, заболевание ревматизмом прослеживаются у членов одной семьи.

В-третьих, длительное носительство стрептококковой инфекции в носоглотки может спровоцировать неадекватную работу иммунной системы и вызвать ревматизм в детском возрасте.

К тому же имеются второстепенные факторы , влияющие на развитие болезни. К таковым можно отнести переутомление, переохлаждение и плохое питание, что, в свою очередь, снижает иммунитет и повышает риск заражения инфекционными болезнями.

Диагностика ревматизма у детей

Заподозрить наличие болезни у ребенка может как педиатр, так и детский ревматолог.

Причиной для проведения дальнейших исследований служат конкретные критерии, которыми руководствуется каждый доктор:

Любой из видов кардита;

Формирование подкожных узлов;

Наследственная предрасположенность к ревматизму;

Положительная реакция на специфическую терапию.

К тому же имеются малые критерии оценки, позволяющие заподозрить болезнь, это: артралгия, лихорадка, специфические показатели крови (ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, нейрофильный лейкоцитоз и пр.).

Поэтому помимо изучения анамнеза, стандартного осмотра и опроса больного, необходимо осуществление лабораторных исследований:

Также есть смысл проведения рентгена грудной клетки. Это исследование позволяет определить конфигурацию сердца (митральную или аортальную), а также кардиомегалию.

Проведение ЭКГ позволит увидеть нарушения в работе сердца, а фонокардиография определить наличие поражения клапанного аппарата.

Для того, чтобы обозначить присутствие порока сердца у ребенка, ему показано проведение ЭхоКГ.

Осложнения ревматизма у детей

Болезнь опасна своими осложнениями. Среди них можно выделить формирование порока сердца. При этом поражаются его клапаны и перегородки, что приводит к нарушению функциональности органа. Часто прогрессирование порока происходит при повторных атаках болезни на организм ребенка. Поэтому так важно, вовремя отвести больного на консультацию кардиохирурга и при необходимости провести операцию в специализированной клинике.

Среди прочих возможных осложнений выделяют воспаление внутренней оболочки сердца, тромбоэмболию, нарушения ритма сердца, формирование сердечной недостаточности застойного характера. Эти состояния являются смертельно опасными, могут спровоцировать развитие инфаркта таких жизненно важных органов, как: селезенка и почки. Часто встречается ишемия головного мозга, недостаточность кровообращения.

Чтобы избежать осложнений болезни важно своевременно заметить признаки ревматизма и начать лечение.

Лечение ревматизма у детей

Медикаментозное лечение сводится к устранению возбудителя, приведшего к развитию болезни. Чаще всего для этого используется антибактериальная терапия, основанная на пенициллине. Вводится средство парентерально на протяжении 10 дней. Минимальный срок такой терапии составляет неделю. Дозировка подбирается врачом индивидуально и зависит от тяжести течения болезни и веса ребенка. Затем используется бициллин-5 или 1. Когда у ребенка наблюдается аллергическая реакция на пенициллин, следует произвести его замену на эритромицин.

Популярными современными средствами для лечения ревматизма являются вольтарен и метиндол. Они обладают выраженными противовоспалительными эффектами.

Когда сердечная мышца и стенки сердца не поражены, а воспалительный процесс незначителен, больному не рекомендован приём гормональных средств. Врач осуществляет подбор лишь противовоспалительных препаратов в соответствующей дозировке.

Кроме того, ребенку необходимо вспомогательная терапия, которая заключается в назначении витаминных комплексов, приеме препаратов калия. В стационаре дети, как правило, проводят до 2 месяцев. Врачи, которые наблюдают маленьких пациентов – кардиологи и ревматологи.

Важно санировать все имеющиеся очаги воспаления, без этого терапия ревматизма не будет успешной. Речь идёт о кариесе, гайморите, тонзиллите.

Когда пациент находится на стадии ремиссии, ему показано санаторное лечение. Для профилактики используют курсовой приём НПВП осенью и весной. Время приема – 1 месяц.

Современные препараты, которые целесообразно использоваться для лечения детского ревматизма:

НПВП (индометацин, вольтарен, бруфен и пр.);

Кортикостероидные гормоны (триамцинолон, преднизолон);

Иммунодепрессанты (делагил, хлорбутин и пр.).

При своевременном обращении к доктору, риск летального исхода сводится к минимуму. В зависимости от степени поражения сердца, будет зависеть тяжесть прогноза при болезни. Если ревмокардиты прогрессируют и рецидивируют, то это представляет наибольшую угрозу для здоровья ребенка.

Во время активизации болезни, маленькому пациенту важно придерживаться определенной диеты, которая основывается на нескольких принципах:

Исключение пищи, богатой простыми углеводами. Это обусловлено тем, что такие продукты часто во время обострения болезни провоцирует аллергические реакции, котонные ранее могли и не наблюдаться.

Меню стоит максимально разнообразить фруктами и овощами.

В острую фазу болезни необходимо съедать по одному яйцу в день, исключая воскресенье.

Если наблюдаются серьезные нарушения в работе сердца, то на несколько дней (на 3 дня), необходимо воздержаться от белковой пищи, употребляя только овощи и фрукты. Можно в день выпивать до 300 мл молока.

Важно насытить организм витамином С. Поэтому необходимо употреблять зелень и цитрусовые.

Стоит понимать, что терапия ревматизма должна быть комплексной и основываться не только на приеме медикаментов, но и на грамотно организованном питании, и на правильном распорядке дня.

Профилактика ревматизма у детей

Так как болезнь опасна серьезными осложнениями, то важна её своевременная профилактика. Относительно ревматизма, принято выделять как первичные профилактические меры, так и вторичные. Первые направлены на то, чтобы предотвратить заболевание и не допустить заражения ребенка, а вторые на предупреждение случаев рецидива болезни, а также прогрессирование ревматизма.

Для того, чтобы избежать болезни, профилактические мероприятия должны проводиться с самого детства:

Во-первых, необходимо грамотно организовать быт ребенка, сюда входят занятия физической культурой, длительное времяпрепровождение на свежем воздухе, закаливание, правильное питание с низким содержанием углеводной пищи.

Во-вторых, это укрепление психики ребенка. Эти, меры позволят поддерживать защитные силы на должном уровне и в случае заражения помочь организму быстрее справиться с инфекцией.

В-третьих, к первичным профилактическим мерам относят изоляцию больного стрептококковой инфекцией и наблюдение за контактными детьми. Это позволит вовремя выявить зараженных и быстрее начать лечение, а также не допустить распространение болезни в коллективах.

В-четвертых, если произошло заражение, то необходимо как можно быстрее начать лечение. Доказано, что, если терапия стрептококковой инфекции стартовала не позднее, чем на третий день заражения, риск развития ревматизма сводится к нулю.

Родителям важно осознавать, что первичная профилактика – это необходимая мера, за которую ответственны не только медицинские работники. Чтобы сохранить здоровье ребенка, необходимо внимательно относиться к любым симптомам недомогания и вовремя обращаться за квалифицированной помощью.

Что касается вторичной профилактики, то она обусловлена склонностью ревматизма рецидивировать. Поэтому дети с подобным диагнозом длительное время находятся на врачебном контроле. Их наблюдает ревматолог, кардиолог, ортопед и иные узкие специалисты.

Важно поддерживать иммунитет больного на должном уровне, что обеспечит высокую сопротивляемость организма ревматизму. К тому же на особом контроле у медиков должны быть дети, в чьих семьях имеются случаи заболевания среди близких родственников, в том числе, братьев и сестер.

В настоящее время не существует общепринятого мнения относительно деления разнообразных клинических вариантов ревматического поражения нервной системы у детей и подростков на отдельные группы. Наиболее рациональным, на наш взгляд, следует считать деление на хореические и нехореические формы.

Клиническое проявление неврологического синдрома обусловленного ревматизмом, зависит в основном от преимущественной локализации патологического процесса в нервной системе, темпа развития нервно-психических расстройств и характера течения болезни. Так, при ревматическом энцефалите симптомы болезни определяются главным образом локализацией процесса в том или ином отделе головного мозга. В наших исследованиях ревматический энцефалит проявлялся различными клиническими синдромами: гиперкинетическим, гипертензионным, диэнцефальным, эпилептиформным и другими. Часто наблюдалось сочетание разнообразных клинических проявлений у одного и того же больного; гиперкинетические формы сочетались с гипертензионными, гипертензионные с диэнцефальными, последние, в свою очередь, с нерезко выраженными гиперкинезами и так далее. Однако в большинстве случаев при осмотре этих больных можно было обнаружить преимущественное поражение определенного отдела мозга.

Не меньшее значение имеет и темп развития неврологического синдрома (острый, подострый, постепенный). Клинические формы ревматизма, характеризующиеся острым началом, особенно на первом этапе болезни, чаще всего проявлялись в виде менингоэнцефалита или менинго-энцефаломиелита. В одних случаях процесс ограничивался быстро преходящей менингеальной реакцией или же протекал по типу разлитого менингоэнцефалита с вовлечением оболочек мозга и близлежащего мозгового вещества без признаков очагового поражения нервной паренхимы, в других - вслед за острым периодом, спустя непродолжительное время вырисовывалась грубая очаговая неврологическая симптоматика. Среди детей и подростков с различными клиническими формами нейроревматизма преобладали больные с подострым или постепенным началом патологического процесса. Это относилось как к хореическим вариантам нейроревматизма, так и к ряду других клинических синдромов, отличных от малой хореи.

Клиническое оформление неврологического симптомокомплекса зависит и от характера течения ревматизма. Нередко бывает трудно провести аналогию между характером течения и степенью активности ревматического процесса у больных нейроревматизмом, - с одной стороны, и при соматических вариантах болезни,- с другой. Наблюдения последних лет свидетельствуют о все увеличивающемся количестве детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы нехореического ряда и уменьшении числа больных с типично протекающей малой хореей. Преобладание атипичных вариантов малой хореи, главным образом за счет стертой, вяло текущей ее формы, подтверждает основную тенденцию ревматизма, как и ряда других болезней, к стертому клиническому проявлению.

Характерной особенностью течения ревматизма и его неврологических нарушений являются общность и полиморфность поражения различных систем и органов, волнообразность и прогредиентность болезни, разнообразие неврологических нарушений у одного и того же больного, переход одних форм в другие.

По клиническим признакам и течению болезни мы разделили детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы на две группы: больных хореическими и нехореическими формами нейроревматизма. Отдельную небольшую группу составляли больные, у которых на первый план выступали нарушения в психической деятельности.

В наших исследованиях хореические формы наблюдались у 194 (45%) человек, нехореические - у 215 (49,9%). В первой группе чаще встречались больные с атипичным течением болезни (60,8%), среди которых у 114 из 118 человек была диагностирована стертая, вяло текущая форма хореи. Типичная форма малой хореи наблюдалась всего у 17,6% больных. У 22 (5,1%) детей и подростков в клинической картине преобладали психические нарушения.

У детей и подростков по данным первичного исследования и катамнеза преобладает затяжное течение нейроревматизма (соответственно 58 и 89,1%). При первичном исследовании острое течение ревматизма наблюдалось у 9,6% больных, подострое - у 27,5% и непрерывно рецидивирующее - у 4,9%. Среди 311 больных нейроревматизмом, подвергшихся полному катамнестическому исследованию, отсутствие активности ревматического процесса установлено всего у 29,3%.

Ревматические поражения нервной системы встречаются преимущественно среди детей среднего школьного возраста. По нашим данным, они стали наблюдаться несколько чаще и у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В возрасте от 6 до 14 лет они составляли 74,9% от общего числа больных нейроревматизмом. Преобладание стертой формы малой хореи отмечено в основном в возрасте от 6 до 10 лет (63,1%), а нехореических - от 11 до 18 лет (67,4%). Полученные результаты подтверждают отмеченное в последние годы некоторыми исследователями учащение развития ревматизма у детей более раннего возраста.

Результаты наших исследований согласуются с данными авторов, отметивших, что в настоящее время ревматизмом чаще болеют мальчики. Некоторое преобладание лиц мужского пола (57,5%) среди больных нейроревматизмом произошло за счет больных стертой, вяло текущей формой малой хореи, преимущественно в возрасте от 6 до 10 лет. Эта особенность течения нейроревматизма отмечена также Р. К. Комлик, Т. Б. Назмиевой и Н. В. Пога.

Детальное уточнение анамнестических сведений и отдаленные наблюдения за больными позволили установить, что перенесенные в раннем детстве болезни и некоторые другие патогенные факторы оказывали неблагоприятное влияние на состояние здоровья и дальнейшую судьбу ребенка. Особого внимания заслуживает изучение наследственной предрасположенности к заболеванию ревматизмом, влияния патологически протекающей беременности и родов и некоторых других факторов. Преморбидное состояние наблюдавшихся больных характеризовалось наличием ревматизма у родителей (30,9%), токсикозом беременности (14,2%) и затяжными родами у матери (11,7%), часто протекающими с асфиксией плода; в раннем детстве - отставанием в физическом и умственном развитии (12%), большим количеством пневмоний (32,9%), нередко рецидивирующих; частыми катарами верхних дыхательных путей и ангинами (89,1%). До установления диагноза нейроревматизма больные перенесли от 3 до 8 детских инфекций, среди которых корь отмечена у 76,7%, ветряная оспа - у 63,9%, коклюш - у 47,7%, эпидемический паротит - у 46,6%, скарлатина - у 44,4%, грипп -у 51,2%. В анамнезе у 18,1% больных - травма головы, из них у 6,3% - протекающая с сотрясением мозга; у 10,7% установлена психическая травма. Половина детей (50,1 %) была подвергнута тонзиллэктомии, 5,9% - аппендэктомии.

Отдаленные наблюдения показали, что тяжелые формы нейроревматизма с затяжным торпидным течением чаще отмечены у больных, в анамнезе у которых, кроме анте- и перинатальных вредностей, наблюдались пневмонии, частые катары верхних дыхательных путей, ангины и другие болезни бактериально-аллергической природы. Таким образом, в формировании патологического процесса у больных нейроревматизмом известную роль следует придавать преморбидному состоянию.

Наиболее частыми причинами, непосредственно предшествующими развитию ревматических поражений нервной системы у детей и подростков, были ангины (16,4%), грипп и острые катары верхних дыхательных путей (15,4%), скарлатина (7,2%). В 7,4% наблюдений началу болезни предшествовала психическая травма; у 6,1% - ушиб головы или сотрясение мозга, у 3,8% - тонзиллэктомия. Среди других причин следует отметить переутомление (1,9%), переохлаждение (1,9%), перегревание на солнце (1,6%), инъекции вакцин и сывороток (1,3%), произведенные незадолго до возникновения первых неврологических симптомов болезни. У 10,9% детей и подростков болезнь развивалась исподволь, без какой-либо установленной причины; у 18,6% по этому вопросу не удалось получить сведений ни от родителей, ни от детей.

Детальный опрос и повторное исследование больных позволили установить, что наиболее частыми общими симптомами болезни были раздражительность (91,9%), повышенная утомляемость (71,7%), головная боль (59,2%), непроизвольные движения (63,3%), нарушение сна (33,1%), боль в области сердца (54,3%), суставах (53,7%), сердцебиение и одышка (43,4%).

При первичном исследовании у больных ревматизмом отмечались нерезко выраженные изменения сердца характера миокардиодистрофии (69,4%). У 28% диагностированы эндомиокардит и миокардит, и только у 2,6% неврологические нарушения развились на фоне пороков сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдавшаяся в основном у больных с нехореическими формами ревматизма, установлена всего у 3,25% детей и подростков, причем только у четырех она превышала первую степень недостаточности кровообращения. При катамнестическом исследовании клапанные пороки выявлены у 29,4% больных, миокардиодистрофия - у 51,3%.

Из внесердечных локализаций ревматизма нервно-психическим нарушениям сопутствовали: полиартрит у 6,1% больных, полиартралгия - у 16,7%, аннулярная эритема - у 1,3%, ревматические узелки - у 0,65%. У единичных больных отмечен абдоминальный синдром, гломерулонефрит и хореоретинит.

Прежде чем перейти к описанию клиники различных форм ревматизма, остановимся на результатах исследования ликвора и данных электроэнцефалографического исследования.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных малой хореей К. Н. Третьяков, В. И. Силаева и другие не обнаруживали явных отклонений в ее составе. Изредка наблюдались незначительное уменьшение содержания белка, некоторое увеличение количества форменных элементов или умеренное повышение внутричерепного давления. При нехореических формах ревматизма ликвор изучен недостаточно.

Давление спинномозговой жидкости у половины детей и подростков оказалось в пределах от 170 до 300 мм водн. ст. Следует отметить, что иногда при относительно повышенном давлении ликвора больные не предъявляли жалоб на головные боли. В то же время у трех больных с гипертензионным синдромом, давление оказалось в пределах 170, 190 и 210 мм водн. ст. Извлечение спинномозговой жидкости у этих больных оказывало благоприятный терапевтический эффект.

Исследованию функционального состояния центральной нервной системы больных нейроревматизмом методом электроэнцефалографии посвящены работы Н Узунова, Н. Калимова. Электрическая активность мозга также изучалась преимущественно у больных малой хореей. Большинство авторов обнаружили зависимость изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) от остроты, тяжести и длительности ревматического процесса, выраженности патологических изменений в нервной системе, возраста больных и ряда других факторов. Для ЭЭГ детей, больных малой хореей, наиболее характерны дезорганизация электрической активности мозга, непостоянство альфа-ритма, наличие медленных волн различной продолжительности и быстрых колебаний типа бета-волн. И. И. Ходакова, исследуя детей с различными формами ревматизма, в том числе и с неврологическими нарушениями, отмечает, что у всех детей, независимо от наличия очаговых симптомов поражения центральной нервной системы, наблюдаются диффузные изменения ЭЭГ без признаков асимметрии и локальных изменений.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга, проведенное нами у детей и подростков с нехореическими формами ревматического поражения нервной системы в активной фазе болезни, позволило выявить различные формы нарушения основных ритмов, что соответствует имеющимся в литературе сведениям. Изучение характера изменения ЭЭГ дало возможность условно разделить больных с патологическими отклонениями биопотенциалов мозга на три группы, в основном соответствующие классификации типов изменений ЭЭГ при подкорковых поражениях центральной нервной системы.

Первую группу составляли больные, в ЭЭГ которых доминировали высокоамплитудные колебания потенциала с частотой, соответствующей в основном альфа-ритму. В большинстве случаев они характеризовались более или менее выраженными дизритмиями с появлением замедленных патологических, а также деформированных и острых волн типа пикоподобных выбросов. Вторая группа представлена ЭЭГ с низко- и среднеамплитудным, значительно дезорганизованным альфа-ритмом, появляющимся нерегулярными группами на неустойчивом фоне с большим количеством низкоамплитудных полиритмичных колебаний. Третья группа ЭЭГ-кривых характеризовалась низкой биоэлектрической активностью с полным или почти полным отсутствием альфа-ритма. Колебания потенциала определялись бета-активностью, а также большим количеством нерегулярных, низкоамплитудных деформированных волн в разных диапазонах частот, включая быстрые десинхронизированные колебания. В некоторых наблюдениях зарегистрированы ЭЭГ с регулярным альфа-ритмом, не отличающимся от обычных стандартов нормы.

Определенной закономерности между описываемыми типами ЭЭГ и клиническими проявлениями ревматизма нам установить не удалось. Тем не менее, к I и III группам ЭЭГ чаще относились больные с диэнцефальными нарушениями, тогда как II группу в основном составляли лица с другими клиническими вариантами ревматизма. Обнаруженные нами диффузные изменения ЭЭГ указывают на значительную заинтересованность стволово-диэнцефальных структур мозга, играющих особую роль в образовании биоэлектрических ритмов. Нарушение функционального состояния этих структур в зависимости от преимущественной локализации и фазы процесса определяют сдвиги корковой биоэлектрической активности или в сторону усиления синхронизации (I группа ЭЭГ), или в сторону десинхронизации (III группа). Что касается нозологической специфичности, то наши немногочисленные исследования согласуются с данными большинства авторов, указывающих, что электроэнцефалография, способствующая выявлению некоторых особенностей биоэлектрической активности мозга у больных ревматизмом, не является специфическим диагностическим методом в клинике ревматических поражений нервной системы. Использование ее может быть наиболее эффективным в комплексе с другими методами распознавания ревматизма.

Ревматизм у детей – инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с системным поражением соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, синовиальных оболочек суставов, серозных оболочек ЦНС, печени, почек, легких, глаз, кожи. При ревматизме у детей может развиваться ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, пневмония, нефрит. Диагностика ревматизма у детей основана на клинических критериях, их связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, подтвержденных лабораторными тестами и маркерами. В лечении ревматизма у детей применяются глюкокортикоиды, НПВС, препараты хинолинового и пенициллинового ряда.

• Причины ревматизма у детей
• Классификация ревматизма у детей
• Симптомы ревматизма у детей
• Диагностика ревматизма у детей
• Лечение ревматизма у детей
• Прогноз и профилактика ревматизма у детей
• Цены на лечение

Общие сведения

Ревматизм у детей (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) – системное заболевание воспалительного характера, характеризующееся поражением соединительной ткани различных органов и этиологически связанное со стрептококковой инфекцией. В педиатрии ревматизм диагностируется преимущественно у детей школьного возраста (7-15 лет). Средняя популяционная частота составляет 0,3 случая ревматизма на 1000 детей. Ревматизм у детей характеризуется острым началом, нередко длительным, на протяжении многих лет, течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Ревматизм у детей служит распространенной причиной формирования приобретенных пороков сердца и инвалидизации.

Причины ревматизма у детей

Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Этиологическое значение β-гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей подтверждено обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител – АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, обладающих тропностью к соединительной ткани.

Ведущими факторами вирулентности β-гемолитического стрептококка выступают его экзотоксины (стрептолизин-О, эритрогенный токсин, гиалуронидаза, протеиназа), обусловливающие пирогенные, цитотоксические и иммунные реакции, вызывающие повреждение сердечной мышцы с развитием эндомиокардита, нарушений сократимости и проводимости миокарда.

Кроме этого, протеины клеточной стенки стрептококка (липотейхоевая кислота пептидогликан, полисахарид) инициируют и поддерживают воспалительный процесс в миокарде, печени, синовиальных оболочках. М-протеин клеточной стенки подавляет фагоцитоз, оказывает нефротоксическое действие, стимулирует образование антикардиальных антител и т. п. В основе поражения кожи и подкожной клетчатки при ревматизме у детей лежит васкулит; ревматическая хорея обусловлена поражением подкорковых ядер.

Классификация ревматизма у детей

В развитии ревматизма у детей выделяют активную и неактивную фазы. Критериями активности ревматического процесса выступают выраженность клинических проявлений и изменения лабораторных маркеров, в связи с чем выделяют три степени:

• I (минимальная активность) - отсутствие экссудативного компонента воспаления; слабая выраженность клинических и лабораторных признаков ревматизма у детей;
• II (умеренная активность) – все признаки ревматизма у детей (клинические, электрокардиографические, рентгенологические, лабораторные) выражены нерезко;
• III (максимальная активность) – преобладание экссудативного компонента воспаления, наличие высокой лихорадки, признаков ревмокардита, суставного синдрома, полисерозита. Присутствие отчетливых рентгенологических, электро- и фонокардиографических признаков кардита. Резкие изменения лабораторных показателей – высокий нейтрофильный лейкоцитоз. Резко положительный СРБ, высокий уровень сывороточных глобулинов, значительное повышение титров антистрептококковых антител и пр.

Неактивная фаза ревматизма у детей отмечается в межприступный период и характеризуется нормализацией самочувствия ребенка, инструментальных и лабораторных показателей. Иногда между приступами ревматической лихорадки сохраняется субфебрилитет и недомогание, отмечается прогрессирование кардита с формированием клапанных пороков сердца или кардиосклероза. Неактивная фаза ревматизма у детей может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Течение ревматизма у детей может быть острым (до 3-х месс.), подострым (от 3 до 6 мес.), затяжным (более 6 мес.), непрерывно-рецидивирующим (без четких периодов ремиссии длительностью до 1 года и более), латентным (скрыто приводящим к формированию клапанного порока сердца).

Симптомы ревматизма у детей

Клинические проявления ревматизма у детей многообразны и вариабельны. К основным клиническим синдромам относят ревмокардит, полиартрит, малую хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. Для всех форм ревматизма у детей характерна клиническая манифестация спустя 1,5-4 недели после предшествующей стрептококковой инфекции.

Поражение сердца при ревматизме у детей (ревмокардит) происходит всегда; в 70-85% случаев – первично. При ревматизме у детей может возникать эндокардит, миокардит, перикардит или панкардит. Ревмокардит сопровождается вялостью, утомляемостью ребенка, субфебрилитетом, тахикардией (реже брадикардией), одышкой, болями в сердце.

Повторная атака ревмокардита, как правило, случается через 10-12 месяцев и протекает тяжелее с симптомами интоксикации, артритами, увеитами и т. д. В результате повторных атак ревматизма у всех детей выявляются приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, пролапс митрального клапана, митрально-аортальный порок.

У 40-60% детей с ревматизмом развивается полиартрит, как изолированно, так и в сочетании с ревмокардитом. Характерными признаками полиартрита при ревматизме у детей являются преимущественное поражение средних и крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных); симметричность артралгии, мигрирующий характер болей, быстрое и полное обратное развитие суставного синдрома.

На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда – невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.

Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.

Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.

Диагностика ревматизма у детей

Достоверность диагноза ревматизма у детей обязательно должна быть подтверждена лабораторно. Изменения гемограммы в острую фазу характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ, анемией. Биохимический анализ крови демонстрирует гиперфибриногенемию, появление СРБ, повышение фракций α2 и γ-глобулинов и сывороточных мукопротеинов. Иммунологическое исследование крови выявляет повышение титров АСГ, АСЛ-О, АСК; увеличение ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, антикардиальных антител.

При ревмокардите у детей проведение рентгенографии грудной клетки выявляет кардиомегалию, митральную или аортальную конфигурацию сердца. Электрокардиография при ревматизме у детей может регистрировать различные аритмии и нарушения проводимости (брадикардию, синусовую тахикардию, атриовентрикулярные блокады, фибрилляцию и трепетание предсердий). Фонокардиография позволяет зафиксировать изменения тонов сердца и шумы, свидетельствующие о поражении клапанного аппарата. В выявлении приобретенных пороков сердца при ревматизме у детей решающая роль принадлежит ЭхоКГ.

Дифференциальную диагностику ревмокардита проводят с неревматическими кардитами у детей, врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом. Ревматический полиартрит необходимо отличать от артритов другой этиологии, геморрагического васкулита, СКВ. Наличие у ребенка церебрального синдрома требует привлечения к диагностике детского невролога и исключения невроза, синдрома Туретта, опухолей мозга и др.

Лечение ревматизма у детей

Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.

В острой фазе показано стационарное лечение с ограничением физической активности: постельный режим (при ревмокардите) или щадящий режим при других формах ревматизма у детей. Для борьбы со стрептококковой инфекцией проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда курсом 10-14 дней. С целью подавления активного воспалительного процесса назначаются нестероидные (ибупрофен, диклофенак) и стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). При затяжном течении ревматизма у детей в комплексную терапию включаются базисные препараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин, хлорохин).

На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.

Прогноз и профилактика ревматизма у детей

Первичный эпизод ревмокардита сопровождается формированием пороков сердца в 20-25% случаях; однако возвратный ревмокардит не оставляет шансов избежать повреждения клапанов сердца, что требует последующего кардиохирургического вмешательства. Летальность от сердечной недостаточности, обусловленной пороками сердца, доходит до 0,4-0,1%. Исход ревматизма у детей во многом определяется сроками начала и адекватностью терапии.

Первичная профилактика ревматизма у детей предполагает закаливание, полноценное питание, рациональную физическую культуру, санацию хронических очагов инфекции (в частности, своевременную тонзиллэктомию). Меры вторичной профилактики направлены на предупреждение прогрессирования ревматизма у детей, перенесших ревматическую лихорадку, и включают введение пенициллина пролонгированного действия.