Родовая травма периферической нервной системы приводит к развитию

1. Причины патологии
2. Местные изменения
3. Опорно-двигательная система
4. Повреждения внутренних органов
5. Родовая травма нервной системы

Причины патологии

Родовая травма новорожденных: причины и симптомы

Все причины, приводящие к родовым травмам, принято делить на три группы: связанные с женщиной, с плодом, а также с особенностями течения родовой деятельности. Среди факторов риска со стороны матери выделяют анатомически узкий таз, аномалии строения матки, соматическую патологию и гестоз. Повышает риск развития травмы беременность до 20 и после 40 лет.

При родовой травме новорожденных часто выявляют отклонения со стороны плода. При тазовом предлежании, маловодии, неправильном вставлении головки, недоношенности, крупных размерах и аномалиях развития риск повреждения во время родов увеличивается.

У многих новорожденных с родовой травмой отмечают сочетание нескольких предрасполагающих факторов. Это важно учитывать при выявлении причин развития патологии.

Быстрые или затяжные роды, а также использование методов родостимуляции может привести к повреждению внутренних органов или головного мозга плода. Наиболее часто подобные изменения наблюдаются при неправильном использовании акушерского пособия: ненадлежащем применении вакуум-экстрактора, кесарева сечения и др.

Местные изменения

Внутричерепная травма часто сопровождается кефалогематомой

Родовая опухоль (кефалогематома) — местное кровоизлияние в мягкие ткани головы. Кожа ребенка в области повреждения имеет синюшную окраску, а при пальпации – мягкую консистенцию. Родовая опухоль связана с неправильным наложением акушерских щипцов или длительным течением родов.

Опорно-двигательная система

Повреждения костей встречаются у большинства детей, пострадавших во время родов. Они возникают в момент прохождения плодом родовых путей и при использовании акушерского пособия без учета противопоказаний. У детей могут отмечаться переломы плечевой или бедренной кости, трещины в ключице, травмы позвоночника и т.д. Для выявления травматических повреждений опорно-двигательного аппарата проводится рентгенография, позволяющая выявить нарушение целостности костной ткани. При травмах позвоночника и черепа показано проведение компьютерной томографии.

Лечение травм опорно-двигательной системы проводит травматолог. Ребенку показана иммобилизация поврежденной руки или ноги с помощью плотного пеленания или гипсовых повязок. При повреждении костей конечностей со смещением рекомендуется проводить скелетное вытяжение.

Повреждения внутренних органов

Механическое воздействие на область грудной и брюшной полости приводит к травматизации внутренних органов. Кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники встречаются чаще всего. К нарушению целостности сосудов приводит асфиксия новорожденных, так как развивающаяся на ее фоне гипоксия изменяет состояние сосудистой стенки. Симптомы кровоизлияний появляются на 3–5 день после родов. Ребенок становится беспокойным, отказывается от грудного вскармливания. При внешнем осмотре выявляются вздутие живота в результате пареза кишечника, снижение артериального давления и подъем температуры.

Основной метод обследования — ультразвуковое исследование органов брюшной или грудной полости. В сложных случаях врачи назначают магнитно-резонансную томографию. Подход к лечению зависит от вида родовой травмы и выраженности ее симптомов.

Родовая травма нервной системы

К повреждениям нервной системы относят обширную группу травм головного и спинного мозга, отдельных нервов, ганглиев и сплетений. Из перечисленных анатомических образований часто страдает спинной мозг. Его повреждение может носить характер сдавления, растяжения, разрыва и образования гематомы. В зависимости от уровня поражения клиническая картина имеет особенности. Спинальный шок развивается при тяжелом повреждении спинного мозга. У ребенка отмечаются снижение мышечного тонуса и отсутствие рефлексов, слабый крик и прогрессирующая дыхательная недостаточность. При легких степенях родовой травмы клинические проявления имеют вид отдельных неврологических расстройств.

Внутричерепная травма, возникшая в процессе родов, характеризуется вялостью ребенка, тошнотой, болевым синдромом и симптомами поражения головного мозга. Их выраженность зависит от объема образующейся гематомы и степени повреждения нервной ткани. Лечение при повреждении структур ЦНС основывается на противоотечной и противогеморрагической терапии. Ребенку показан постоянный уход под наблюдением лечащих врачей.

Основной метод борьбы с родовыми травмами — профилактика. Ранняя постановка беременной на учет и проведение подготовки позволяют снизить риск осложнений в процессе родов.

Если имеются предпосылки к рождению ребенка с патологией, женщина рожает в специализированном учреждении, например, в перинатальном центре.

Прогноз при родовых травмах зависит от степени повреждения внутренних органов или нервной системы. При своевременном выявлении признаков патологии и обращении к врачу терапия отличается высокой эффективностью. Негативные последствия болезни развиваются на фоне отсутствия лечебных мероприятий или при тяжелом поражении организма ребенка. Родители должны помнить, что самолечение недопустимо. Симптомы родовой травмы способны быстро прогрессировать, приводя к нарушениям работы внутренних органов, вплоть до гибели ребенка.

• Что такое Травма периферической нервной системы при родах
• Что провоцирует Травма периферической нервной системы при родах
• Патогенез (что происходит?) во время Травмы периферической нервной системы при родах
• Симптомы Травмы периферической нервной системы при родах
• Диагностика Травмы периферической нервной системы при родах
• Лечение Травмы периферической нервной системы при родах
• Профилактика Травмы периферической нервной системы при родах
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Травма периферической нервной системы при родах

Что такое Травма периферической нервной системы при родах

Основной причиной травмы периферической нервной системы при родах являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

Патологоанатомические изменения при родовом параличе могут проявляться различно, от небольших надрывов неврилемы с внутриствольными кровоизлияниями до полного разрыва отдельных корешков в свежих случаях и до образования рубцовых спаек с фиброзным утолщением нервных стволов в застарелых, более поздних случаях.

Наблюдения, накопленные некоторыми авторами при оперативном лечении этих больных детей в ранние сроки, показали различные виды повреждений, как например небольшие кровоизлияния и надрывы или полные разрывы плечевого сплетения с образованием спаек на уровне V и VI шейных корешков.

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы.

Наиболее частым видом родового паралича, который встречается 1 раз на каждые 1500-2000 рождений, является паралич Дюшена-Эрба, связанный с повреждением V и VI шейных корешков плечевого сплетения. Э.Ю. Остен-Сакен (1938) считает, что в ряде случаев паралич этот может быть связан с пороком развития внутриутробного происхождения. В пользу такого предположения говорит то, что при этом нередко могут наблюдаться другие аномалии развития. При обследовании в родильных домах Ленинграда нами отмечались случаи родового паралича при нормальных родах, что следует объяснить неправильным внутриутробным положением плода.

Экспериментальными исследованиями С.А. Новотельнова (1931, 1937), изучавшего механизм происхождения типичных родовых повреждений верхней конечности, было доказано, что наиболее часто повреждаются при применении винтовой тяги за отведенное плечо n . axilaris и n. suprascapularis, берущие начало от V-VI шейных корешков, особенно если эта тракция сопровождается ротацией конечности в плечевом суставе внутрь. Исследованиями указанного автора, проведенными на трупном материале, было также установлено, что при тяге за ротированное кнаружи и отведенное плечо с разогнутой в локтевом суставе конечностью имеет место резкое натяжение n. musculocutaneus, берущего начало от тех же трех шейных корешков.

Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна-Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга.

В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара-Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара-Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Профилактика травмы периферической нервной системы в родах предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Причины травматизма во время родов могут быть спонтанными или акушерскими. К
последним относятся:

• травмирующие акушерские приемы (например, акушерский поворот, давление
  на дно матки),
• неправильное наложение акушерских щипцов,
• вакуум-экстракция плода,
• а также искусственная стимуляция родовой деятельности.

Спонтанные травмы чаще всего связаны с патологическими состояниями во время
родов, среди которых наиболее распространены:

• тазовое предлежание,
• несоразмерность размера головки ребенка и родовых путей мамы,
• неправильное вставление головки малыша,
• а также аномальный период родов (роды могут проходить или слишком
  стремительно, или, наоборот, квалифицироваться как затяжные).

Почему перечисленные выше случаи травмоопасны?

Например, при искусственно вызванных схватках, стимулированных родах голова
(череп) ребенка не успевает естественным образом подготовиться к резкому
стремительному сдавливанию, которому он подвергается за время прохождения
родовых путей. Стимуляция родовой деятельности с помощью окситоцина в разы
увеличивает давление на голову малыша в период схваток. Такие неестественные
нагрузки вызывают резкое повышение внутричерепного давления, приводят к
дисбалансу венозного и артериального кровотока, а в результате возникает высокая
вероятность наступления ишемии, кровоизлияния, отека головного мозга. Сильное
смещение костей черепа приводит к смещениям твердой мозговой оболочки, что
становится причиной нарушения мозговой деятельности.

Эпидуральная анестезия действует расслабляюще на мышцы таза, которые в этот
момент должны, наоборот, быть в тонусе, чтобы обеспечить головке малыша
необходимую опору. Это в свою очередь приводит к усложнению родового пути. И в
результате очень часто головка разворачивается затылком – крайне опасное
положение для малыша во время родов.

Кесарево сечение, как ни странно на первый, непросвещенный, взгляд, – также
является весьма травматичным способом появления крохи на свет. Ведь организм
малыша в таком случае лишен возможности плавного перехода из привычной водной
среды в воздушное пространство, ему сложно привыкнуть к резкому перепаду
давлений, подстроиться под земное притяжение.

Причина спонтанной травмы – тазовое предлежание – выводит в зону риска
поясничный отдел позвоночника. А наиболее уязвимая и травмоопасная зона
позвоночника – первый и второй позвонки шейного отдела.

На ранних сроках у малыша могут быть диагностированы, например, кривошея,
асимметрия головы, косолапость, мышечный гипертонус. Детский
церебральный паралич (ДЦП) – последствие наиболее серьезных родовых травм.

С чем это связано?

С тем, что психика ребенка развивается поэтапно уже после его рождения, и до
проявления многих нарушений – когда они становятся очевидными – малышу
требуется дорасти.

В этом отложенном во времени режиме и заключается опасность таких травм. Они
могут проявиться серьезными последствиями. Такими, например, как: умственная
отсталость, аутизм, расстройства аутистического спектра (РАС), эпилепсия и
эписиндром, гиперкинезы. Или обернуться менее тяжелыми, но при этом ни чуть ни
менее значительными диагнозами – такими как: задержки речевого развития или
задержки психоречевого развития, различные нарушения речи (алалия, дизартрия,
логоневроз), проблемы, связанные с обучением (дислексия, дисграфия), и
поведением (синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ).

Родовая травма очень часто представляет из себя крайне незначительное нарушение,
неочевидное без применения специальной аппаратуры. Речь идет о всего на всего
небольших смещениях (на доли мм), микроскопических трещинах. Казалось бы. А
между тем смещенная, неправильно расположенная кость черепа теряет
подвижность, и происходит нарушение полноценного мозгового кровообращения. И
таких повреждений, по разным оценкам, получает до 80 с лишним % детей.

Когда родовая травма начинает давать о себе знать (то есть проявляться целым рядом
симптомов), ребенок попадает под юрисдикцию целого ряда врачей (в первую
очередь, неврологов).

Сначала, до года, доктора лечат кроху от:

• чрезмерных срыгиваний,
• кишечных колик,
• дефицита веса,
• беспокойного поведения,
• постоянного плача и нарушений сна,
• гипервозбудимости,
• задержки моторного развития.

В период младшего дошкольного возраста анамнез ребенка начинает пополняться
такими диагнозами и жалобами, как:

• нервная возбудимость,
• задержки речи и нарушения речи различных этиологий,
• задержки развития,
• энурез,
• тики,
• косоглазие.

В старшем дошкольном и школьном возрасте список заболеваний продолжает расти,
и в медкарте ребенка появляются записи о:

• нарушении поведения, гиперактивности,
• нарушениях внимания, мышления, памяти,
• трудностях в обучении,
• сколиозе,
• частых головных болях,
• слабом иммунитете,
• повышенной утомляемости.

Список огромный. Но все это лишь последствия родовых травм – причины, лежащей в
основе всех этих и многих других проблем и диагнозов.

Паралич n. facialis встречается при поражении наложенными выходными акушерскими щипцами периферического участка нерва и его ветвей.

Симптомы бывают выраженны по разному. Можно обнаружить расширение глазной щели - лагофтальм, или “заячий глаз”, веки не закрываются полностью, при попытке закрытия глазное яблоко смещается вверх и видно белковую оболочку под радужкой - феномен Белла. На стороне поражения уголок рта опущен, неподвижен, припухлый, носогубная складка отсутствует, слезотечение, асимметрия рта при крике.

Дифференцируют родовую травму с синдромом Мебиуса (отсутствие ядра нерва) и внутричерепным кровоизлиянием. При центральном парезе лагофтальм и феномен Белла отсутствуют.

Лечение не всегда необходимо. Периферические парезы травматического генеза имеют тенденцию к быстрому возобновлению даже без лечения. При более глубоких поражениях в период новорожденности назначают аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры, инъекции витаминов группы В.

Параличи плечевого сплетения (plexus brachialis) - результат избыточного косвенного или прямого давления на нервное сплетение (акушерская помощь, патологическое положение плода в родах с разогнутой головкой). В зависимости от того, какие ветви сплетения поражены, различают верхний, нижний и тотальный типы акушерского паралича.

Верхний тип паралича (Дюшена-Эрба) возникает в результате поражения верхнего первичного пучка плечевого сплетения или шейных корешков, которые начинаются с сегментов СV-СVI спинного мозга. Чаще бывает справа, может быть двусторонним и совмещаться с поражением спинного мозга.

Клиника достаточно типична - нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука приведена к туловищу, разогнутая во всех суставах, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть согнута в ладони, голова наклонена к больному плечу, плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, движения в ладони и пальцах сохранены, но ограничены. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, при поднятии ребенка в горизонтальном положении она свисает. Рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой) вызывается.

Нижний дистальный паралич (Дежерин-Клюмпке) возникает в результате поражения среднего и нижнего пучков плечевого сплетения или корешков, которые начинаются от СVII-ТI сегментов спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки в результате пареза сгибателей предплечья, кисти, пальцев. Мышечная гипотония. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает и имеет форму “тюленьей лапки” (если преобладает поражение лучевого нерва) или “когтистой лапки” (при подавляющем поражении локтевого нерва).
При осмотре кисть бледная с цианотическим оттенком (симптом “ишемической перчатки”), холодная на ощупь, мышцы атрофируются, кисть сплющивается, движения в плече сохранены, рефлекс Моро снижен, а хватающий и Бабкина отсутствуют. Поражение шейных симпатических стволов характеризуется появлением синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на пораженной стороне.

Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керрера) наблюдается при поражении нервных волокон всего плечевого сплетения или корешков, которые выходят из СV-ТI сегментов спинного мозга. Чаще бывает односторонним, клинически характеризуется отсутствием активных движений, резкой мышечной гипотонией (может быть симптом “шарфа”), отсутствием врожденных и сухожильных рефлексов и трофическими расстройствами. Как правило, есть синдром Бернара-Горнера.

Лечение заключается в предоставлении руке физиологического положения с помощью шин, лонгет, ЛФК, применении массажа, тепловых процедур (озокерит, парафин), физиотерапевтических методов (электрофорез с лидазой, прозерином). Также назначают инъекции алоэ, витаминов группы В, АТФ, дибазол.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмальной мышцы в результате травматического или диспластического поражения СІІІ-СIV сегментов спинного мозга, их корешков или травмы диафрагмального нерва, чаще левого.

Клинически наблюдаются вторичные приступы цианоза, одышка. учащенное дыхание с нарушением ритма (нерегулярное, парадоксальное), выпячивания грудной клетки на стороне поражения. При аускультации ослаблено дыхание, временами одиночные хрипы в верхних отделах легких. Такая симптоматика нередко ведет к ошибочному диагнозу пневмонии. Хотя у больных с парезом диафрагмы в результате сниженного давления в плевральной полости и недостаточной вентиляции может развиться и пневмония, особенностью которой является длительное и очень тяжелое течение.

Характерной является рентгенологическая картина: на стороне поражения купол диафрагмы стоит высоко, глубокие реберно-диафрагмальные синусы, а на здоровой стороне - компенсаторная эмфизема со сплющиванием купола диафрагмы.

Более легкие формы пареза могут клинически не проявляться и возобновляются самостоятельно. Лечение таково же, как и при акушерском параличе, и в большинстве случаев функция диафрагмы частично или полностью возобновляется за 6-8 недель. Необходимо проводить мероприятия по профилактике пневмонии.

Родовые травмы ЦНС.

Травма спинного мозга является менее всего изученной родовой травмой нервной системы. Тяжелое кровоизлияние ведет к остановке дыхания при рождении и к высокой смертности в неонатальном периоде. Позвоночник у новорожденного более эластичен, чем спинной мозг, потому его можно растянуть до 5 см, в то время как максимальное розтягненняспинного мозга составляет 0,5 -0,6 см. Растягивание позвоночника может вести к опущению ствола мозга и вклинивания его в большое затылочное отверстие. Учитывая это, следует помнить, что спинной мозг у ребенка может быть разорванным, а позвоночник целым, и на рентгенограмме ничего не определяется. Дислокация или переломы позвонков сразу указывают на тяжелое поражение спинного мозга.

Травма спинного мозга в участке СІ-СІI чаще встречается при головном предлежании и обусловленная избыточной ротацией. Повреждение сегментов СVI-ТI чаще бывает результатом сильной тракции при ягодичном предлежании. Травмируются часто (25 %) и дети в лицевом предлежании, когда голова плода заброшена назад.

Степень проявления клинических симптомов бывает разной и зависит от тяжести поражения. При легком поражении наблюдается непостоянная переходная мышечная гипотония, ослаблен крик, нерезко выражены дыхательные расстройства. В случаях более тяжелых поражений симптоматика характерна для спинального шока: выраженный синдром дыхательных расстройств, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, ноги разогнуты и отведены в бедрах, неподвижные, временами с редкими спонтанными движениями. Если держать ребенка горизонтально лицом вниз, она “свисает”. Временами оказывается двусторонний (реже односторонний) паралич Дюшена-Эрба, Керрера, паралич диафрагмы, симптом Горнера. Рефлекс отдергивания выражен резко, не подавляеться. Поэтому в ответ на одиночный укол иглой нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осцилирует), которые являются патогномоническим симптомом поражения спинного мозга. В случаях самого тяжелого поражения отсутствует болевая чувствительность и есть парез сфинктера мочевого пузыря, который проявляется пассивным вытеканием мочи, если новорожденного держать в вертикальном положении.

У недоношенных клиническая симптоматика может появляться через несколько дней после травмы, то есть есть латентный период от момента травмы к ее клиническим проявлениям. В условиях активной жизнедеятельности (сосание, движения) на фоне физиологической гипопротромбинемии кровотечение из сосудов усиливается.

В диагностике помогают такие методы обследования, как люмбальная пункция, миелография, рентгенография позвоночника, компьютерная томография

Родовая травма новорожденных – различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди родовых травм новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. Родовая травма новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение родовых травм новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.

• Классификация родовых травм новорожденных
• Причины
• Различные виды травм новорожденных
  • Родовые травмы мягких тканей
  • Родовые травмы костной системы
  • Родовые травмы внутренних органов
  • Родовые травмы центральной и периферической нервной системы
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Под родовой травмой новорожденных понимают нарушение целостности тканей или органов ребенка, обусловленное действующими в процессе родов механическими силами. Родовые травмы диагностируются у 8-11% новорожденных. Родовые травмы новорожденных нередко сочетаются с родовыми травмами матери (разрывами вульвы, влагалища, промежности, матки, мочеполовыми и влагалищно-прямокишечными свищами и др.). Родовые травмы новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Все это делает родовый травматизм одной из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, детской неврологии и травматологии.

Классификация родовых травм новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.).

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных:

• внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)
• родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки)
• родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

Причины

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Различные виды травм новорожденных

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция.

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха, вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом, требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.

В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

При переломе плечевой или бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение поврежденной конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней или нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости – вытяжение).

Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа.

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота.

При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы; подробная характеристика внутричерепных родовых травм новорожденных будет дана в соответствующей статье.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности. В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.

Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом, проведение рентгенографии или МРТ позвоночника, электромиографии, люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа, ЛФК, электростимуляции, физиотерапии).

Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.

С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна–Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.

Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита, парафина, электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.

При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости – ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм, смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии, регистрации вызванных потенциалов. Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение, медикаментозная терапия.

К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.

Профилактика

Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности, максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения.