Сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва

Офтальмологи подозревают, что наиболее частой причиной глаукомы является частичная блокировка губчатой сетки ткани, называемой трабекулярной сетью. Она формирует систему дренажа для внутриглазной жидкости - прозрачной жидкости внутри глазного яблока, которая поставляет питательные вещества и выносит отходы из хрусталика и роговицы глаза (к которым не поступает кровь). В результате блокировки отток внутриглазной жидкости сокращается (хотя механизм этого процесса непонятен), и поскольку ее вырабатывается больше, чем удаляется, внутриглазное давление увеличивается.

Есть две формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Открытоугольная глаукома, которая составляет 90 процентов всех случаев этого заболевания, является медленно прогрессирующим заболеванием. Напротив, закрытоугольная глаукома встречается относительно редко и характеризуется быстрым и сильным повышением внутриглазного давления, часто вызывая четкие симптомы, например сильную боль в глазу и быстрое ухудшение зрения.

Оба типа глаукомы могут привести к слепоте, повреждая зрительный нерв; однако при раннем обнаружении и лечении внутриглазное давление можно контролировать и предотвратить сильную потерю зрения.

Открытоугольная глаукома: постепенная потеря периферического зрения. Симптомы начинают появляться только на поздних стадиях болезни. Для ее выявления следует использовать массовые обследования.
Закрытоугольная глаукома: сильные приступы боли в глазу, тошнота и рвота, затуманенное зрение и появление радужного ореола вокруг источника света, очень характерно также циклическое течение болезни — когда периоды обострений чередуются с промежутками мнимого благополучия.

общие для всех глазных заболеваний,
более характерные для глаукомы
достоверные ранние симптомы развития глаукомы.

Основной причиной глаукомы открытоугольной является чрезмерное накопление внутриглазной жидкости, что приводит к повышению внутриглазного давления. Когда внутриглазное давление высокое или продолжает повышаться, волокна в зрительном нерве сдавливаются и разрушаются, что ведет к постепенной потере зрения на протяжении лет (у некоторых людей даже нормальное внутриглазное давление может привести к повреждению зрительного нерва).
Те, у кого в семье есть случаи потери зрения из за глаукомы, подвержены большей опасности повреждения зрительного нерва. Сердечно-сосудистые болезни, диабет и близорукость также, очевидно, увеличивают риск повреждения зрительного нерва в результате глаукомы.
Использование стероидов в форме ингаляторов (обычно больными астмой) или спреев для носа со стероидами, очевидно, увеличивают риск развития открытоугольной глаукомы.
Закрытоугольная глаукома вызвана внезапной блокировкой каналов вокруг радужной оболочки, что не дает внутриглазной жидкости попасть в трабекулярную сеть. Блокировка каналов приводит к быстрому появлению очень высокого внутриглазного давления, что может вызвать значительную постоянную потерю зрения в пределах одного-двух дней.

Глаукома является хроническим заболеванием, которое нельзя вылечить. Открытоугольная глаукома может эффективно контролироваться медикаментозными или хирургическими методами, хотя почти всегда необходима терапия на протяжении всей жизни. Сначала почти всегда используются лекарства. Однако в последнее время все более частым выбором становится операция.
При глаукоме чаще применяются глазные капли, поскольку они имеют меньшее количество побочных эффектов, чем принимаемые перорально лекарства. В настоящее время используются пять типов глазных капель: простагландины (латанопрост), бета-блокаторы (например, тимолол или левобунолол), средства, обладающие сродством к адренорецептору (типа адреналина или дипивефрина), ингибиторы карбоакгидразы (дорзоламид) и миотические средства (типа пилокарпина). Бета-блокаторы уменьшают выработку внутриглазной жидкости. Латанопрост, новейший тип глазных капель, применяемых при глаукоме, снижает глазное давление, увеличивая отток внутриглазной жидкости. Поскольку этот препарат действует не так, как другие лекарства от глаукомы, он может использоваться наряду с другими лекарственными средствами для дальнейшего снижения глазного давления.

Дорзоламид, который раньше выпускался только в виде таблеток, а теперь и в форме капель, уменьшает выработку внутриглазной жидкости. Миотические средства (лекарства, которые сужают зрачок) и средства, обладающие сродством к адренорецептору, увеличивают отток внутриглазной жидкости.

Таблетки ингибитора карбоангидразы используются, когда вероятно повреждение зрительного нерва, несмотря на интенсивное лечение. Эти принимаемые перорально лекарства понижают глазное давление в среднем на 20-30 процентов, но они вызывают сильные побочные эффекты и серьезные осложнения (камни в почках, депрессия, диарея и аномалии в составе крови), что ограничивает их использование.
Во время лечения необходимы периодические обследования у офтальмолога.
Операция часто бывает более эффективна, чем медикаментозная терапия. Однако она создает большой риск для возникновения осложнений, включая развитие катаракты, и может потребоваться повторная операция. Приблизительно 10 процентов больных открытоугольной глаукомой нуждаются в операции, когда медикаментозная терапия не приносит успеха или когда пациент имеет другие заболевания (например, гипертонию или серьезную болезнь сердца или легких), которые препятствуют употреблению большого количества лекарств. Двумя наиболее обычными хирургическими процедурами являются лазерная траберкулярная хирургия и фильтрационная хирургия, которые уменьшают глазное давление, открывая путь для оттока внутриглазной жидкости.
Если высокое глазное давление не удается быстро снизить во время сильного приступа закрытоугольной глаукомы, слепота может наступить в течение одного-двух дней. Отверстие в радужной оболочке (иридотомия) дает возможность для отвода внутриглазной жидкости. Рекомендуется также провести иридотомию и в другом глазу, так как вероятность приступа глаукомы в нем высока. Процедуру обычно выполняют с помощью лазера.
Немедленно обратитесь к офтальмологу, если у вас появились симптомы закрытоугольной глаукомы.
Посещайте офтальмолога для полного обследования глаз каждые два года после 50 лет. Люди с глаукомой в семье должны проходить периодические обследования.

Наконец, два симптома третьей группы позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы:

1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы. Механизм развития данного явления связан с тем, что при глаукоме в первую очередь нарушается баланс притока и оттока жидкости в тканях глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Одним из самых первых проявлений и может стать повышенная секреция слезной жидкости, а отсюда – слезотечение.

2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза – но платок остается совершенно сухим. Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом – часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие болезни.

Тонометрия – измерение внутриглазного давления при помощи специального инструментария.

Метод занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом этого заболевания. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3–4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.

Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления: известно, что ВГД у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Как правило, утром оно выше, чем вечером, но величина колебания внутриглазного давления у человека, больного глаукомой, имеет значительно большую амплитуду, чем у здорового.

При подозрении на глаукому тонометрия проводится двукратно в течение дня: утром в 8–9 часов и вечером в 18–20 часов. Поэтому для удобства больного направляют в стационар, где замеряют давление регулярно в течение 2–3 дней, что позволяет с относительной уверенностью поставить диагноз. В норме суточные колебания внутриглазного давления не должны превышать 5 мм рт. ст.

Гониоскопия. Для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскопом. Методика легко переносится больными и не дает никаких осложнений либо побочных эффектов. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть следующие его детали.

Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.

Поля зрения. Одним из самых характерных проявлений глаукомы является постепенное поражение всех зрительных функций, но наиболее показательным является изменение полей зрения.

Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ.

Как правило, первые клинически определимые изменения полей зрения при глаукоме наблюдаются после потери порядка 40 % нервных волокон зрительного нерва.

Начальные изменения являются частично обратимыми. Под влиянием терапии дефекты могут уменьшаться или даже исчезать.

Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова – Кальфа.

Разгрузочные и нагрузочные пробы. Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.

Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.

Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной стадией болезни глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Целью терапии является снижение внутриглазного до толерантного уровня, обозначаемого как целевое давление.

Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.

При выборе методов гипотензивной (понижающей давление) терапии врачи учитывают многие факторы:

• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскавации[2] 2
Экскавация – углубление (в данном случае диска).

[Закрыть] , наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);

• состояние перипапиллярной зоны;

• состояние полей зрения;

• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;

• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;

• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;

• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;

• склонность к гипергликемии;

• нарушение реологических свойств крови;

• миопию средней и высокой степени.

Считается, что уровень целевого давления достигнут, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления – ключевой момент в эффективной терапии глаукомы.

Существуют три основных направления лечения болезни:

1. Медикаментозная (в основном – гипотензивная) терапия.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Лазерные терапевтические и оперативные методики.

Кроме того, есть многочисленные авторские методики и народные средства борьбы с глаукомой.

Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия.

Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения. Рассмотрим ее подробнее.

На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. Благодаря этому врач имеет возможность выбирать необходимые лекарственные средства, основываясь в первую очередь на их клинической эффективности. Конечно, немаловажен и критерий стоимость/эффективность. Он позволяет учесть и соотнести расходы и возможные результаты назначенной терапии. Надо отметить, что нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более результативного и контролируемого понижения уровня ВГД.

Используемые для лечения глаукомы лекарственные средства делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств. Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, есть медикаменты осмотического действия.

Существует несколько групп медицинских препаратов, показанных при глаукоме. Мы выделил четыре главных:

Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин в виде 1–2 %-ного раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метилцеллюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия – это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозировано и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.

Пилокарпин – хороший препарат, но, к сожалению, в отдельных случаях его применение (особенно длительное) может иметь и побочные действия. Например, сужение зрачка, спазм аккомодации.

Все миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей получать и использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1–2 мм) также создаются неблагоприятные условия для зрения. Освещенность сетчатки у таких больных снижена в дневное время примерно в 2–3 раза, а в вечернее – до 10 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает – они практически не функционируют, что приводит к развитию дистрофических процессов в тканях этих отделов.

Однако наиболее грозным осложнением является то, что, по некоторым данным, длительная терапия с помощью пилокарпина может в итоге привести к возникновению катаракты. Однако нужно отметить, что подобные данные пока не получили достаточной проверки и считать их абсолютно достоверными не следует – хотя многие офтальмологи относятся к пилокарпину с определенной настороженностью.

В последнее десятилетие прошлого века препараты данной группы стали весьма активно применяться при лечении глаукомы. Это в первую очередь связано с тем нормализующим действием, которое они оказывают на внутриглазное давление.

Число таких препаратов достаточно велико, но наиболее широкое применение получили тимолол малеат, левобунолол, бетаксолол, отечественный препарат проксодолол.

Тимолола малеат 0,25—0,5 %-ный раствор.

Точный механизм действия тимолола, вызывающего снижение внутриглазного давления, не установлен: исследования указывают, что этот эффект связан преимущественно со снижением образования водянистой влаги, но есть также данные об увеличении оттока внутриглазной жидкости.

Противопоказания к приему тимолола малеата:

• бронхиальная астма или указания на бронхиальную астму в прошлом;

• тяжелые хронические заболевания легких;

• нарушения сердечного ритма по типу синусовой брадикардии, нарушения сердечной проводимости I–II степени;

• тяжелая форма сердечной недостаточности;

• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Важно знать, что к препаратам, имеющим в своем составе тимолол, относятся также арутимол 0,25–0,5 %, оптимол, окумед, окупрес-Е, тлукомол, тимоптик, ниолол.

Снижение внутриглазного давления при применении этого ряда лекарственных веществ объясняется их угнетающим воздействием на процессы продукции камерной влаги.

Высокая эффективность бета-блокаторов и удобство при использовании (их можно закапывать в глаз не более двух раз в сутки) привели к тому, что именно эти лекарства на данный момент являются препаратами первого выбора. Они хорошо переносятся больными, не вызывают сужения зрачка, не влияют на аккомодацию.

Но опять же играет роль временной фактор. Клиническая практика выявила ряд серьезных побочных эффектов при длительном применении, наиболее важным из которых является привыкание (в наибольшей степени оно характерно для тимолола). Помимо этого, тимолол противопоказан пациентам с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и легких (нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма – в первую очередь).

Поэтому в настоящее время большинство врачей-клиницистов склоняются к необходимости применения исключительно тех бета-блокаторов, которым свойственна избирательность действия. Их основным представителем является бетаксолол. Он выпускается в виде 0,5 %-ного стандартного раствора (бетоптик) и суспензии с 0,25 %-ным содержанием действующего вещества (бетоптик-С). Эти препараты обладают продленным действием; кроме того, переносимость их больными существенно выше. При уменьшении концентрации препарата в два раза в сравнении с тимололом лечебный эффект не снижается. Бетоптик хотя и несколько уступает по эффективности тимололу, предпочтителен для больных с хроническими заболеваниями.

Наконец, доказано, что этот препарат оказывает защитное действие на глазной нерв – а при глаукоме это чрезвычайно важный момент.

Отечественный препарат проксодолол обладает выраженным действием и по эффективности сопоставим с тимололом. Однако самым несомненным его преимуществом является доступность в финансовом плане.

Их терапевтическое действие связано не только с угнетением продукции камерной влаги, но и с улучшением оттока по дренажной системе глаза.

Адреналина гидрохлорид 0,5–2 %-ный раствор

При местном применении адреналин вызывает сужение сосудов глаза, расширение зрачка и снижение внутриглазного давления. Механизм действия заключается как в улучшении оттока водянистой влаги из глаза, так и в уменьшении скорости ее образования.

Однако хотя препарат и может быть весьма эффективным средством для многих больных, у него есть нежелательные побочные эффекты, связанные с избыточным количеством адреналина в организме.

Офтан-дипивефрин.

Активное вещество – дипивефрина гидрохлорид; это предшественник адреналина. Скорость его проникновения через роговицу значительно выше, чем у последнего. Препарат вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости, в то же время улучшая отток камерной влаги. Дает хороший эффект не только при глаукоме, но и в начальной стадии сопутствующей катаракты. Побочные эффекты в сравнении с адреналином существенно ниже.

Определенное место в лечении глаукомы по-прежнему занимает клофелин. Механизм его действия связан с уменьшением продукции внутриглазной жидкости.

Клофелин (изоглаукон) – 0,125, 0,25, 0,5 %-ный растворы.

При местном применении снижает внутриглазное давление. Однако побочные действия препарата – значительное снижение артериального давления, возникновение запоров, сонливость, сухость во рту и раздражение конъюнктивы – существенно ограничивают его применение.

Теперь несколько слов о конкретных препаратах вышеуказанных и других фармакологических групп. Их высокая эффективность при лечении глаукомы делает их заслуживающими отдельного упоминания.

Диакарб – препарат, воздействующий на продукцию внутриглазной жидкости. При местном применении неэффективен; его назначается внутрь. Внутриглазное давление начинает понижаться через 30–60 минут после приема; действие длится до 12 часов. Прямое показание к применению – острый приступ глаукомы.

С 80-х годов XX века ученые искали возможность использовать вещества группы простагландинов, снижающих внутриглазное давление. В результате сегодня создан такой препарат, как латанопрост (ксалатан). Отличительной особенностью данного средства является физиологичность его действия и отсутствие всяких побочных эффектов. Высокая эффективность, хорошая переносимость, удобство в применении. Форма выпуска: пластиковый флакон, содержащий 2,5 мл раствора.

Ксалатан не имеет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и сохраняет свою эффективность в течение более чем двух лет при назначении одной капли раз в день.

Несомненно успешным можно считать опыт применения в терапии глаукомы препаратов, относящиеся к ингибиторам (блокаторам) фермента карбоангидразы, главным из которых является трусопт.

Трусопт – ингибитор карбонгидразы для местного применения. Снижает секрецию внутриглазной жидкости, тем самым понижает внутриглазное давление. Не вызывает спазма аккомодации, сужения зрачка, нарушений сумеречного зрения.

Противопоказаниями для применения этого препарата являются только тяжелая почечная недостаточность либо повышенная чувствительность (аллергия) к его компонентам.

При лечении глаукомы хороший эффект достигается нередко совместным применением лекарственных препаратов различного действия. В частности, очень эффективно сочетание пилокарпина с адреналином (существует препарат адренопилокарпин). Два этих вещества улучшают действие друг друга и уменьшают частоту побочных эффектов в сравнении с тем, когда применяются раздельно.

Пожалуй, наиболее удачен комплекс пилокарпина с тимололом (фотил и фотил-форте). Сегодня, согласно данным медстатистики, данное лекарственное средство является наиболее часто применяемым при гипотензивной терапии глаукомы.

Весьма перспективным представляется и еще один комбинированный препарат отечественного производства – проксофелин (сочетает в себе проксодолола и клофелин).

• Назначение глазных капель основано прежде всего на продолжительности действия препарата: одни капли достаточно закапывать один раз в сутки. Например, ксалатан и траватан нужно закапывать один раз в вечернее время, так как ночью наступает наиболее интенсивное действие препарата. Другие капли эффективны при назначении два раза в день (к примеру, тимолол, косопт, фотил), поскольку их действие длится только 12 часов. Здесь важно выбрать удобный для вас режим закапывания: в 7 и 19 часов или в 8 и 20 часов. Есть препараты (такие, как пилокарпин), которые назначаются три раза в день – утром, днем и вечером. Здесь также важно соблюдать равные промежутки времени между закапываниями.

• Важно соблюдать назначенный офтальмологом режим применения капель, чтобы внутриглазное давление всегда оставалось под контролем. Если вы забыли вовремя закапать капли, следует сделать это немедленно, как только вспомнили. Однако существуют и исключения: если вы используете препарат ксалатан или траватан, то нужно дождаться очередного времени закапывания, указанного вашим лечащим врачом.

• Существуют правила закапывания препаратов в глаза:

– тщательно вымойте руки;

– откройте колпачок флакона с глазными каплями, подготовьте ватный шарик или салфетку;

– запрокиньте голову назад, оттяните пальцем нижнее веко вниз и посмотрите вверх. Закапайте 1–2 капли в образовавшееся между веком и глазом пространство ближе к носу. Не прикасайтесь флаконом к векам и ресницам, так как на них могут быть частицы пыли или бактерии, которые приведут к загрязнению капель во флаконе;

– закройте глаз и промокните его ватным тампоном или чистой марлевой салфеткой;

– не открывая глаз, слегка нажмите на область внутреннего угла глаза и подержите 3–5 минут. Это уменьшит вероятность развития побочных эффектов и повысит эффективность капель.

• Если у вас имеется ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, бронхиальная астма и некоторые другие заболевания, то назначение глазных капель (тимолол, арутимол, окумол, окумед и тому подобных) нежелательно. Во избежание появления побочных эффектов ваш офтальмолог должен знать о наличии у вас сопутствующих заболеваний (не забудьте уведомить о глаукоме и специалистов, у которых вы состоите на учете, – никогда не скрывайте подобную информацию!).

• Важно правильно хранить препараты для лечения глаукомы. Держать их рекомендуется в темном, защищенном от света месте. Вскрытый флакон необходимо использовать в течение одного месяца (максимум 40 дней). Лучшее место для хранения открытых флаконов – на дверце холодильника в нижних и средних отделах.

границы и величину диска зрительного нерва, наличие парапапиллярной атрофии сетчатки;
размер нейроретинального ободка и смещение сосудистого пучка;
соотношение диаметра экскавации к диаметру диска;
состояние нервных волокон сетчатки возле диска зрительного нерва;
наличие геморрагий на поверхности диска зрительного нерва.

ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т.

Острые конъюнктивиты занимают значительное место среди воспалительных процессов. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30 % посещений. Частота острых конъюнктивитов зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами.

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац.

Может развиваться апластическая, гипохромная, вторичная анемия. Наиболее характерными симптомами являются кровоизлияния под конъюнктиву и в толщу века, а также изменения со стороны глазного дна — появление отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва; возможны кровоизлияния по ходу сосудистых.

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга. У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока — повреждения, при которы.

Блефарит (blepharitis) — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Strep.

Изменения органа зрения при инфекционных заболеваниях можно условно представить в виде следующих групп. Так, наиболее частая жалоба больных инфекционного профиля — боль при движениях глазных яблок — характерна для общей инфекционной интоксикации организма; инъекция сосудов конъюнктивы наблюдае.

Глаукома – хроническая патология глаз, характеризующаяся повышением внутриглазного давления, развитием оптической нейропатии и нарушениями зрительной функции. Клинически глаукома проявляется сужением полей зрения, болью, резью и ощущением тяжести в глазах, затуманиванием зрения, ухудшением сумеречного зрения, в тяжелых случаях слепотой. Диагностика глаукомы включает в себя периметрию, тонометрию и тонографию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию, лазерную ретинотомографию. Лечение глаукомы требует использования антиглаукомных капель, применения методов лазерной хирургии (иридотомии (иридэктомии) и трабекулопластики) или проведения антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, склерэктомии, иридэктомии, иридоциклоретракции и др.).

МКБ-10

Причины глаукомы
Классификация
Симптомы глаукомы
Диагностика глаукомы
Лечение глаукомы
Прогноз и профилактика глаукомы
Цены на лечение

Общие сведения

Глаукома – одно из самых грозных заболеваний глаз, приводящих к потере зрения. Согласно имеющимся данным, глаукомой страдают около 3 % населения, а у 15% незрячих людей во всем в мире глаукома послужила причиной слепоты. В группе риска по развитию глаукомы находятся люди старше 40 лет, однако в офтальмологии встречаются такие формы заболевания, как юношеская и врожденная глаукома. Частота заболевания значительно увеличивается с возрастом: так, врожденная глаукома диагностируется у 1 из 10-20 тыс. новорожденных; в группе 40-45-летних людей – в 0,1% случаев; у 50-60-летних – в 1,5% наблюдений; после 75 лет – более чем в 3% случаев.

Причины глаукомы

Изучение механизмов развития глаукомы позволяет говорить о мультифакторном характере заболевания и роли порогового эффекта в ее возникновении. То есть для возникновения глаукомы необходимо наличие ряда факторов, которые в сумме вызывают заболевание.

Патогенетический механизм глаукомы связан с нарушением оттока внутриглазной жидкости, играющей ключевую роль в обмене веществ всех структур глаза и поддержании нормального уровня ВГД. В норме вырабатываемая ресничным (цилиарным) телом водянистая влага скапливается в задней камере глаза – щелевидном пространстве, расположенным позади радужки. 85-95% ВГЖ через зрачок перетекает в переднюю камеру глаза – пространство между радужкой и роговицей. Отток внутриглазной жидкости обеспечивается особой дренажной системой глаза, расположенной в углу передней камеры и образованной трабекулой и шлеммовым каналом (венозным синусом склеры). Через эти структуры ВГЖ оттекает в склеральные вены. Незначительная часть водянистой влаги (5-15%) оттекает дополнительным увеосклеральным путем, просачиваясь через ресничное тело и склеру в венозные коллекторы сосудистой оболочки.

Для поддержания нормального ВГД (18- 26 мм рт. ст.) необходим баланс между оттоком и притоком водянистой влаги. При глаукоме это равновесие оказывается нарушенным, в результате чего в полости глаза скапливается избыточное количество ВГЖ, что сопровождается повышением внутриглазного давления выше толерантного уровня. Высокое ВГД, в свою очередь, приводит к гипоксии и ишемии тканей глаза; компрессии, постепенной дистрофии и деструкции нервных волокон, распаду ганглиозных клеток сетчатки и в конечном итоге – к развитию глаукомной оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва.

Развитие врожденной глаукомы обычно связано с аномалиями глаз у плода (дисгенезом угла передней камеры), травмами, опухолями глаз. Предрасположенность к развитию приобретенной глаукомы имеется у людей с отягощенной наследственностью по данному заболеванию, лиц, страдающих атеросклерозом и сахарным диабетом, артериальной гипертонией, шейным остеохондрозом. Кроме этого, вторичная глаукома может развиваться вследствие других заболеваний глаз: дальнозоркости, окклюзии центральной вены сетчатки, катаракты, склерита, кератита, увеита, иридоциклита, прогрессирующей атрофии радужки, гемофтальма, ранений и ожогов глаз, опухолей, хирургических вмешательств на глазах.

Классификация

По происхождению различают первичную глаукому, как самостоятельную патологию передней камеры глаза, дренажной системы и ДЗН, и вторичную глаукому, являющуюся осложнением экстра- и интраокулярных нарушений.

В соответствии с механизмом, лежащим в основе повышения ВГД, выделяют закрытоугольную и открытоугольную первичную глаукому. При закрытоугольной глаукоме имеет место внутренний блок в дренажной системе глаза; при открытоугольной форме – угол передней камеры открыт, однако отток ВГЖ нарушен.

В зависимости от уровня ВГД глаукома может протекать в нормотензивном варианте (с тонометрическим давлением до 25 мм рт. ст.) или гипертензивном варианте с умеренным повышением тонометрического давления (26- 32 мм рт. ст.) либо высоким тонометрическим давлением ( 33 мм рт. ст. и выше).

По течению глаукома может быть стабилизированной (при отсутствии отрицательной динамики в течение 6 месяцев) и нестабилизированной (при тенденции к изменениям поля зрения и ДЗН при повторных обследованиях).

По выраженности глаукомного процесса различают 4 стадии:

I (начальная стадия глаукомы) – определяются парацентральные скотомы, имеется расширение оптического диска, экскавация ДЗН не доходит до его края.
II (стадия развитой глаукомы) – поле зрения изменено в парцентральном отделе, сужено в нижне- и/или верхневисочном сегменте на 10° и более; экскавация ДЗН носит краевой характер.
III (стадия далеко зашедшей глаукомы) – отмечается концентрическое сужение границ поля зрения, выявляется наличие краевой субтотальной экскавации ДЗН.
IV (терминальная стадия глаукомы) – имеет место полная утрата центрального зрения либо сохранность светоощущения. Состояние ДЗН характеризуется тотальной экскавацией, деструкцией нейроретинального пояска и сдвигом сосудистого пучка.

В зависимости от возраста возникновения выделяют глаукому врожденную (у детей до 3-х лет), инфантильную (у детей от 3-х до 10-ти лет), ювенильную (у лиц в возрасте от 11-ти до 35-ти лет) и глаукому взрослых (у лиц старше 35-ти лет). Кроме врожденной глаукомы, все остальные формы являются приобретенными.

Симптомы глаукомы

Клиническое течение открытоугольной глаукомы, как правило, бессимптомное. Сужение поля зрения развивается постепенно, иногда прогрессирует в течение нескольких лет, поэтому нередко пациенты случайно обнаруживают, что видят только одним глазом. Иногда предъявляются жалобы на затуманивание взгляда, наличие радужных кругов перед глазами, головную боль и ломоту в надбровной области, снижение зрения в темноте. При открытой глаукоме обычно поражаются оба глаза.

В течении закрытоугольной формы заболевания выделяют фазу преглаукомы, острого приступа глаукомы и хронической глаукомы.

Преглаукома характеризуется отсутствием симптоматики и определяется при офтальмологическом обследовании, когда выявляется узкий или закрытый угол передней камеры глаза. При преглаукоме больные могут видеть радужные круги на свету, ощущать зрительный дискомфорт, кратковременную потерю зрения.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы является неотложным состоянием и требует скорейшего, в течение нескольких ближайших часов, снижения ВГД медикаментозным или хирургическим путем. В противном случае больному может грозить полная необратимая потеря зрения.

Со временем глаукома принимает хроническое течение и характеризуется прогрессирующим увеличение ВГД, рецидивирующими подострыми приступами, нарастанием блокады угла передней камеры глаза. Исходом хронической глаукомы служит глаукомная атрофия зрительного нерва и потеря зрительной функции.

Диагностика глаукомы

Раннее выявление глаукомы имеет важное прогностическое значение, определяющее эффективность лечения и состояние зрительной функции. Ведущее значение в диагностике глаукомы играет определение ВГД, детальное изучение глазного дна и ДЗН, исследование поля зрения, обследование угла передней камеры глаза.

Основными методами измерения внутриглазного давления служит тонометрия, эластотонометрия, суточная тонометрия, отражающая колебания ВГД в течение суток. Показатели внутриглазной гидродинамики определяются с помощью электронной тонографии глаза.

Неотъемлемой частью обследования при глаукоме является периметрия – определение границ поля зрения с помощью различных методик – изоптопериметрии, кампиметрии, компьютерной периметрии и др. Периметрия позволяет выявить даже начальные изменения полей зрения, которые не замечаются самим пациентом.

С помощью гониоскопии при глаукоме офтальмолог имеет возможность оценить строение угла передней камеры глаза и состояние трабекулы, через которую происходит отток ВГЖ. Информативные данные помогает получить УЗИ глаза.

Состояние ДЗН является важнейшим критерием оценки стадии глаукомы. Поэтому в комплекс офтальмологического обследования включается проведение офтальмоскопии - процедуры осмотра глазного дна. Для глаукомы характерно углубление и расширение сосудистой воронки (экскавации) ДЗН. В стадии далеко зашедшей глаукомы отмечается краевая экскавация и изменение цвета диска зрительного нерва.

Более точный качественный и количественный анализ структурных изменений ДЗН и сетчатки проводится с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, лазерной поляриметрии, оптической когерентной томографии или гейдельбергской лазерной ретинотомографии.

Лечение глаукомы

Существует три основных подхода к лечению глаукомы: консервативный (медикаментозный), хирургический и лазерный. Выбор лечебной тактики определяется типом глаукомы. Задачами медикаментозного лечения глаукомы служат снижение ВГД, улучшение кровоснабжения внутриглазного отдела зрительного нерва, нормализация метаболизма в тканях глаза. Антиглаукомные капли по своему действию делятся на три большие группы:

Препараты, улучшающие отток ВГЖ: миотики (пилокарпин, карбахол); симпатомиметики (дипивефрин); простагландины F2 альфа – латанопрост, травопрост).
Средства, ингибирующие продукцию ВГЖ: селективные и неселективные ß-адреноблокаторы (бетаксолол, бетаксолол, тимолол и др.); a- и β-адреноблокаторы (проксодолол).
Препараты комбинированного действия.

При развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы требуется незамедлительное снижение ВГД. Купирование острого приступа глаукомы начинают с инстилляции миотика - 1% р-ра пилокарпина по схеме и р-ра тимолола, назначения диуретиков (диакарба, фуросемида). Одновременно с лекарственной терапией проводят отвлекающие мероприятия – постановку банок, горчичников, пиявок на височную область (гирудотерапию), горячие ножные ванны. Для снятия развившегося блока и восстановления оттока ВГЖ необходимо проведение лазерной иридэктомии (иридотомии) или базальной иридэктомии хирургическим методом.

Методы лазерной хирургии глаукомы довольно многочисленны. Они различаются типом используемого лазера (аргонового, неодимового, диодного и др.), способом воздействия (коагуляция, деструкция), объектом воздействия (радужка, трабекула), показаниями к проведению и т. д. В лазерной хирургии глаукомы широкое распространение получили лазерная иридотомия и иридэктомия, лазерная иридопластика, лазерная трабекулопластика, лазерная гониопунктура. При тяжелых степенях глаукомы может выполняться лазерная циклокоагуляция.

Не потеряли своей актуальности в офтальмологии и антиглаукоматозные операции. Среди фистулизирующих (проникающих) операций при глаукоме, наиболее распространены трабекулэктомия и трабекулотомия. К нефистулизирующим вмешательствам относят непроникающую глубокую склерэктомию. На нормализацию циркуляции ВГЖ направлены такие операции, как иридоциклоретракция, иридэктомия и др. С целью снижения продукции ВГЖ при глаукоме проводится циклокриокоагуляция.

Прогноз и профилактика глаукомы

Необходимо понимать, что полностью излечиться от глаукомы невозможно, однако данное заболевание можно держать под контролем. На ранней стадии заболевания, когда еще не произошли необратимые изменения, могут быть достигнуты удовлетворительные функциональные результаты лечения глаукомы. Бесконтрольное течение глаукомы приводит к необратимой потере зрения.

Профилактика глаукомы заключается в регулярных осмотрах окулистом лиц групп риска - с отягощенным соматическим и офтальмологическим фоном, наследственностью, старше 40 лет. Пациенты, страдающие глаукомой, должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога, регулярно каждые 2-3 месяца посещать специалиста, пожизненно получать рекомендуемое лечение.

Читайте также: