Шкалы для оценки неврологического статуса при инсульте

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Для оценки неврологического состояния пациента используются разные шкалы, основанные на клинических исследованиях рефлексов и функциональных тестах. Шкалы позволяют оценить эффективность проведенного лечения и составить план реабилитации, либо определить степень инвалидизации – последствия тяжелого поражения головного мозга, которое влечет за собой потерю двигательной активности, чувствительности, когнитивности и эмоциональной сферы.

Содержание:

Шкала оценки Глазго

В 1974 году нейро-травматологами из шотландского города Глазго была разработана и предложена методика для оценки состояния пациента с черепно-мозговыми травмами. Оценочные критерии впоследствии стали применяться и для оценки пострадавших с различными типами инсультов.

Шкала Глазго оценивает состояние больного по трем признакам :

• Произвольное 4 балла
• Как реакция на голос 3 балла
• Как реакция на боль 2 балла
• Реакции нет 1 балл

• Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
• Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла
• Словесный бред, ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла
• Нечленораздельные звуки в ответ на поставленный вопрос – 2 балла
• Речь отсутствует — 1 балл

• Выполнение движений по команде – 6 баллов
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение – 5 баллов
• Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла
• Патологическое сгибание конечности в ответ на боль – 3 балла
• Патологическое разгибание конечности в ответ на боль – 2 балла
• Нет реакции – 1 балл

Все эти признаки оцениваются баллами, при этом больший балл соответствует лучшему состоянию. Далее баллы суммируются и по сумме определяется уровень нарушения сознания. Чем больше сумма баллов, тем в более лучшем состоянии находится больной.

• 15 баллов – полностью ясное сознание
• 13-14 баллов – оглушение
• 9-12 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности)
• 4-8 баллов – кома (сумма менее 8 баллов говорит о непосредственной угрозе жизни пациента)
• 3 балла – смерть головного мозга

Шкала оценки FAST

Шкала FAST введена с целью быстрого обучения населения распознавать ранние симптомы инсульта. Шкала разработана в Великобритании в 1998 году группой врачей инсультных отделений с целью ускорения госпитализации больного в пределах 3-х часового терапевтического окна.

F – face (лицо) При осмотре пациента оценивают симметричность лица. Необходимо выявить его ассиметрию, которая возникла впервые, в покое. Для этого больного просят выполнить следующие действия:

• Улыбнуться (проверяем, симметричная ли улыбка)

• Показать свои зубы (присутствует ли симптом теннисной ракетки)

• Надуть щеки (не надувается щека?)

Для мозгового инсульта характерна асимметрия лица за счет пареза мимических мышц по центральному типу с противоположной от очага поражения стороны.

А – arm (рука) Возникает слабость, онемение руки, реже ноги, с противоположной от очага поражения стороны. Слабость руки можно выявить с помощью следующих тестов:

• Верхняя проба Барре: пациенту предлагают поднять обе руки до прямого угла 90° — если пациент сидит, и на 45° — если лежит.

Выясняют, что одна рука отстает от другой при выполнении этого теста

• Симптом Будды : поднимают руки пациента над его головой с повернутыми вверх ладонями и поддерживают их в таком положении 5 секунд, затем одновременно отпускают. Если одна рука постепенно опускается, разворачиваясь ладонью вниз – это свидетельствует о слабости этой руки.
• Проба Мангаццини для ног: больной, лежащий на спине, должен сохранить положение нижних конечностей во флексии коленного и тазобедренного суставов под прямым углом 90°. При наличии пареза нога начинает двигаться, сгибаться в коленном суставе и опускаться.

• Проба мизинца (симптом Вендеровича) : пациенту предлагают соединить указательный и большой пальцы руки в виде кольца и крепко держать. Если свободным движением своего указательного пальца врач сможет разъединить образованное пальцами пациента кольцо, это свидетельствует о наличии пареза.

• Пациенту картинка предлагают крепко, обеими руками, пожать ладонь врача, как при пожатии руки при встрече. Оценивается одинаковость силы пожатия обеих рук.

S – speech (язык) Необходимо выявить признаки нарушения речи, установить время их возникновения.

Выявление речевых нарушений у пациента с инсультом складывается из:

• Моторной афазии – нарушение процессов вещания
• Сенсорной афазии – нарушение восприятия речи
• Дизартрия – сопровождается расстройством артикуляции, невыразительностью языка. При дизартрии сохраняется способность писать, понимать устную и письменную речь.

Вопросы пациенту в рамках теста S

• Как Вас зовут (для исключения дезориентации пациента)
• Сколько Вам лет? (для выяснения ориентации пациента в личности и времени)
• Дата Вашего рождения?
• Где Вы сейчас находитесь? Какой сейчас день недели, число, месяц, год? (для выяснения ориентации пациента в пространстве, месте и времени)

Шкала NIHSS

Международная шкала NIHSS была разработана американским Национальным Институтом Здоровья. Шкала используется для объективной оценки состояния больного. Тест проводится в динамике процесса и спустя 21 день нахождения в стационаре. Шкала состоит из последовательный 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Тестирование проводится последовательно, нельзя менять местами установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые страдают при инсульте. Прохождение теста занимает порядка 15 минут.

Уровень бодрствования

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная оценка возможна в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов.

• 0 — бодрствует и демонстрирует активную реакцию
• 1 — реагирует слегка заторможенно или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители
• 2 — находится в бессознательном состоянии или требуется агрессивное воздействие, чтобы больной проявил реакцию.
• 3 — полностью игнорирует внешние раздражители

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответа зависит балл. Ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует первый произнесенный ответ.

• 0 — дал правильные ответы на оба вопроса
• 1 — ответил правильно 1 раз
• 2 — не ответил на оба вопроса

Выполнение команд

Больному предлагают выполнить ряд команд – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить например в связи с инвалидностью, команду следует заменить на другую. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытка выполнить команду.

• 0 — оба действия выполнены успешно
• 1 — выполнено только 1 действие
• 2 — оба действия выполнены частично или вообще не выполнены

Реагирование глазных яблок

Пациента просят проследить глазами за движением пальца

• 0 — нормальная реакция
• 1 — частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная дивиация (отклонение от нормы)
• 2 — полный паралич с фиксированной дивиацией глазных яблок

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев как с периферии, так и с центра глаз.

• 0 — не зафиксированы нарушения
• 1 — есть асимметрия или частичная двусторонняя слепота в половине поля зрения
• 2 — полная потеря зрения

Лицевая мускулатура

Тест определяет, как работает лицевой нерв

• 0 — не зафиксировано каких-либо нарушений
• 1 — имеется небольшая лицевая асимметрия
• 2 — лицевые мышцы парализованы умеренно
• 3 — лицевые мышцы полностью парализованы

Сила рук

Этот тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляется две оценки. В рамках задания больного просят разомкнуть руку и согнуть под углом 90° в положении сидя или 45° в положении лежа. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл

• 0 — удалось удержать согнутую руку все 10 секунд
• 1 — рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается
• 2 — нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава
• 3 — Рука опускается сразу же, как была согнута, не удается преодолеть силу тяжести
• 4 — В принципе не удается согнуть руку под нужным углом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по –отдельности. Пациент должен находится в лежачем положении. Его просят поднять ногу под углом 30° и зафиксировать положение на 5 секунд. После выставляется балл. Этот этап теста необходим, чтобы оценить состояние двигательной активности больного и принять решение о начале разработки мышц конечностей на тренажерах.

• 0 — нога находилась под нужным углом все 5 секунд
• 1 — нога постепенно опустилась
• 2 — нога опустилась ранее 5 секунд, задержавшись под заданным углом малое время
• 3 — нога упала сразу же, поскольку пациент не может преодолеть силу тяжести
• 4 — вовсе не удалось принять нужное положение

Атаксия конечностей

Цель теста определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Проводится так же коленно-пяточная и пальце-носо-пяточная проба. По итогам выставляется теста оценка.

• 0 — не выявлены нарушения
• 1 — имеется нарушение согласованности движений различных мышц (атаксия) или в верхних, или в нижних конечностях
• 2 — наблюдается атаксия всех конечностей

Уровень чувствительности

Используются прикосновения и легкие покалывания иглой к коже пациента. Оценка зависит от реакции больного.

• 0 — ощущает все прикосновения и покалывания
• 1 — слабо ощущает все манипуляции врача
• 2 — чувствительность крайне низкая

Речь

Больному предлагается описать картинку или прочитать какой-либо текст. Если это невозможно например из-за проблем со зрением, можно предложить больному описать предмет, предварительно пощупав его руками.

• 0 — задание выполнено корректно, речь нормальная.
• 1 — имеется частичное нарушение речевого аппарата
• 2 — полное невыполнение задания или вовсе кома пациента

Дизартрия

В процессе теста врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время тестирования врач просто ведет с больным диалог. По итогам теста выставляются баллы.

• 0 — пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы
• 1 — отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова
• 2 — отмечается полная дизартрия, при которой пациент невнятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Игнорирование (Неглект)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). При тестировании применяются прикосновения, покалывания иглой или булавкой. По итогам выставляются оценки.

• 0 — тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта
• 1 — отмечается частичное слуховое, зрительное или тактильное игнорирование
• 2 — фиксируются грубые отклонения от нормы
• 3 — наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале.

• 0 баллов – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе
• 3-8 баллов – легкие неврологические отклонения, хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев)
• 9-12 баллов – неврологические нарушения средней степени
• 13-15 баллов – тяжелые неврологические нарушения
• 16-34 баллов – неврологические нарушения крайней степени тяжести. Максимальное увеличение риска летального исхода
• 34 балла – кома

При получении по итогам тестирования более 20 баллов дается плохой прогноз на выздоровление. Наблюдается лишь у 4-16 % случаев.

По итоговой оценке корректируется курс лечения и реабилитации больного.

Если общая оценка 3-5 баллов(наблюдается незначительный неврологический дефицит), назначается тромболическая терапия, чтобы не допустить инвалидности больного.

Если общая оценка от 5 до 25 баллов , то тромболическая терапия не назначается, поскольку уже не способна существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие инвалидности.

Шкала Ренкина

Шкалой Ренкина неврологи пользуются с 1988 года. Эта шкала позволяет определить степень инвалидизации после инсульта. Первоначально шкала Ренкина включала в себя 6 ступеней оценки от 0 (без последствий) до 5 (гибель пациента). Позднее шкала была модифицирована с целью детализации уровня утраты жизненных функций для разработки дальнейшей реабилитации пациента.

• 0 – нет симптомов
• 1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни, пациент способен выполнять все повседневные обычные обязанности
• 2 – Легкое нарушение жизнедеятельности, больной не способен выполнять некоторые обычные обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
• 3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит больной без посторонней помощи.
• 4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности, больной не способен ходить без посторонеей помощи, не способен справляться со своими телесными и физическими потребностями без посторонней помощи.
• 5 – Грубое нарушение жизнедеятельности, больной прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.

Принцип шкалы Ренкина – деление нарушений жизнедеятельности человека по уровню тяжести.

• 0 степень – Cамая легкая, нарушений нет
• 1 степень– Дееспособность больного снижена незначительно, больной может выполнять все привычные для него действия. Небольшие нарушения могут касаться речи, способности читать и писать. Могут иметь место эмоциональные расстройства, снижение чувствительности и затруднения в движениях. При этом пациент сохраняет возможность выполнять работу, самостоятельно передвигаться и выполнять дела, которые он делал до инсульта.
• 2 степень – Умеренная, легкая потеря дееспособности. У больного сохраняется способность к самообслуживанию, но утрачивается возможность делать обычные дела, как до инсульта. При этом человек может совершать самостоятельные прогулки., ходить в магазин, готовить еду. Эта стадия потери дееспособности предполагает, что больной может оставаться без посторонней помощи более одной недели.
• 3 степень – Средняя потеря дееспособности. Такой больной нуждается в посторонней помощи для ведения хозяйства – походов в магазин, приготовления еды, домашней уборке. При этом пациент в состоянии самостоятельно передвигаться по квартире, отправлять естественные надобности, совершать ежедневный туалет. Такие пациенты нуждаются в присмотре несколько раз в неделю. Некоторым нужна и психологическая помощь.
• 4 степень – Средне-тяжелая потеря дееспособности, предполагается ежедневное присутствие помощника в доме. В этом состоянии больной не может передвигаться без посторонней помощи и ухаживать за собой. Но его можно оставлять одного на непродолжительное время. Отличие 4 и 5 степеней состоит именно в том, какое время в течение дня больной может проводить один.
• 5 степень – Тяжелая. Человек прикован к постели, у него наблюдается недержание мочи, требуется постоянная сиделка.

Шкала Ренкина позволяет определить необходимость использования и вид вспомогательных средств для передвижения больного (трость, ходунки, коляска).

NIHSS (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE) -

ШКАЛА ИНСУЛЬТА НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ЗДОРОВЬЯ

Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.

Критерии оценки пациента

Количество баллов по шкале шкала NIHSS

Исследование уровня сознания - уровня бодрствования

(если исследование невозможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)

0 - в сознании, активно реагирует.

1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы.

2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений.

3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.

Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы

Больного просят ответить на вопросы: "Какое сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?"

(если проведение исследования невозможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)

0 - Правильные ответы на оба вопроса.

1 - Правильный ответ на один вопрос.

2 - Не ответил на оба вопроса.

Исследование уровеня бодрствования - выполнение команд

Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой

0 - правильно выполнены обе команды.

1 - правильно выполнена одна команда.

2 - ни одна команда не выполнена правильно.

Движения глазными яблоками

Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.

1 - частичный паралич взора.

2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.

Исследование полей зрения

Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев

1 - частичная гемианопсия.

2 - полная гемианопсия.

Определение функционального состояния лицевого нерва

просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться

1 - минимальный паралич (асимметрия).

2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.

3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).

Оценка двигательной функции верхних конечностей

Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно

0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.

1 - конечности удерживаются менее 10 сек.

2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести.

3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.

4 - нет активных движений.

5 - невозможно проверить

(конечность ампутирована, искусственный сустав)

Оценка двигательной функции нижних конечностей

Поднимают паратечную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.

Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно

0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.

1 - конечности удерживаются менее 5 сек.

2 - конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести.

3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.

4 - нет активных движений.

5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).

Оценка координации движений

Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.

Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.

1 - Атаксия в одной

2 - Атаксия в двух конечностях.

UN - исследовать невозможно (указывается причина)

исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности

1 - легкие или средние нарушения чувствительности.

2 - значительное или полное нарушение чувствительности

Выявление расстройства речи

Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи

1 - Легкая или умеренная

дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов

2 - Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.

UN - исследовать невозможно (указать причину).

Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет

1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).

2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.