Сосудисто нервные образования бедра

Анатомия вен нижних конечностей обладает общими принципами построения и примерной схемой расположения, но особенность ее в присутствии изменчивости, вариабельности. У каждого отдельно взятого индивида венозная сеть уникальна. Важно понимать ее строение, дабы избегать развития заболеваний в этой области, самое распространенное из которых – варикозное расширение.

Подача кровотока в венозную систему ног

По руслу бедренной артерии, служащей продолжением подвздошной, кровь попадает в ноги. При вхождении в зону конечностей русло пролегает по фронтальной плоскости бедренной бороздки. После чего направляется к бедренно-подколенному валу, в котором уходит в подколенную ямку.

Глубокая артерия – наибольшее ответвление бедренной. Основная ее функция – снабжение питательными веществами подкожных мускулов и эпидермис бедра.

После вала основной сосуд превращается в подколенный и сетью расходится к району соответствующего сустава.

В голеноподколенном канале образуются два большеберцовых проводящих потока:

1. Передний проходит через межкостную пленку и направляется к мускулам голени, далее ниспадает до тыльных сосудов ступни. Они легко прощупываются на задней подкожной части голеностопа. Функция состоит в питании фронтального скопления связок и мышц ноги и тыла стопы, в создании формы подошвенной дуги.
2. Задний прокладывает свой путь по подколенному сосуду до медиальной поверхности лодыжки, в районе ступни разделяется на два отростка. Его кровоснабжающее действие затрагивает задние и латеральные мышцы у голени, кожу и связки в области подошвы.

Обогнув стопу с задней части, поток крови начинает движение кверху и впадает в бедренную вену, питающую конечности по всей длине (бедра и голени).

Функции вен на ногах

Строение венозной системы нижних конечностей сетью сосудов под верхними покровами ориентировано на выполнение следующего функционала:

• Отведение крови, наполненной молекулами углекислого газа и отходами жизнедеятельности клеточных структур.
• Снабжение гормональными регуляторами и органическими соединениями из органов ЖКТ .
• Контроль за работой всех процессов кровообращения.

Строение венозной стенки

Общая бедренная вена и другие сосудистые структуры на ногах обладают специфической конструкцией, которая объясняется принципами расположения и функционирования. При нормальных условиях русло выглядит как трубочка с растягивающимися стенами, деформируемыми в лимитированных пределах.

Обеспечивает сдерживание каркас ствола, состоящий из волоконцев коллагена и ретикулина. Они сами способны к растяжению, так что не только формируют необходимые свойства, но и сохраняют форму при скачках давления.

Рассматривая стенку, в ней можно выделить три структурных слоя:

• Адвентиция. Внешняя часть, перерастающая в тянущуюся наружную мембрану. Плотная, формируется из продольных мышечных нитей и волокон белка коллагена.
• Медиа. Центральный элемент, обладает внутренней оболочкой. Гладкие мускулы, формирующие его, сопоставлены в виде спирали.
• Интима. Глубже всего залегающий слой, выстилающий полость сосуда.

Гладкомускульный слой в составе ножных вен плотнее, чем в других частях человеческого тела, что обуславливается их размещением. Залегая в подкожной клетчатке, сосуды непрестанно преодолевают давление, негативно влияющее на целостность структуры.

Строение и назначение клапанной системы

Она занимает значимое положение в анатомической карте кровеносной системы нижних конечностей, так как образует правильно направленное течение жидкости.

Внизу конечности имеют клапаны в максимальной концентрации, которые встречаются с интервалом в 8-10 см.

Сами образования являются двустворчатыми наростами из клеток соединительной ткани. Состоят из:

• клапанных створок;
• валиков;
• примыкающих частей венозных стен.

Прочность элементов позволяет им выдерживать нагрузку до 300 мм.рт.ст., но с годами их концентрация в сосудистой системе падает.

Работают клапаны так:

• Волна движущейся жидкости падает на образование, и его створки закрываются.
• Нейронное оповещение об этом поступает на мышечный сфинктер, в соответствии с которым последний расширяется до нужных габаритов.
• Края элемента распрямляются, и он может обеспечить полную блокировку кровяного наплыва.

Большая подкожная и малая вены

Медиальная вена, расположенная с внутреннего края тыльной части ступни, откуда берет свое начало большая подкожная вена ноги (на латыни – v. saphena magna), переходит от медиальной лодыжки к району передне-внутренней части голени, затем выше по участку бедра, ведущему к связке в паху.

Точка слияния упомянутых выше двух элементов именуется сафено-феморальным соустьем. Прощупать его на теле можно немного ниже от паховой связки и внутрь от ощутимо пульсирующей бедренной артерии.

Начало малой подкожной вены ноги – saphena parva – располагается на наружном крае тыла ступни, из-за чего данный участок зовут краевой латеральной веной. Она выполняет подъем к голени от латеральной части лодыжки, между головками мышцы икры доходит до ямок под коленями. До второй трети голени течение МПВ поверхностное и ровное, затем происходит смещение под фасцию. Там, после ямки, сосуд впадает в подколенную вену, это место – соустье сафено-поплитеальное.

Под действием варикоза деформируется определенная площадь данного подкожного сосуда, который расположен поверхностно, близко к коже.

Точное место впадения МПВ существенно разнится в отдельных вариантах. Бывают ситуации, когда она вообще никуда не впадает.

Может быть соединена с БПВ непрямой надфасциальной веной.

Поверхностные вены

Залегают в организме неглубоко, размещены практически под самим кожным покровом. К данному типу относятся:

• Подошвенные венозные сосуды, снабжающие дерму и внутреннюю область голеностопного сустава.
• Большая и малая подкожные вены.
• Поверхностная бедренная вена.
• Многие отростки и разветвления крупных элементов системы.

Недуги, поражающие эту область венозного кровоснабжения в нижних конечностях, в основном формируются из-за значительной деформации составляющих. Нехватка прочности и эластичности структуры приводит к тому, что сопротивляться негативному действию внешних эффектов и высокому давлению из-за внутреннего напора жидкостей становится затруднительно.

Подкожные вены, находящиеся в нижней трети ног, разделяются на сетки двух типов:

• Подошвенная .
• Подсистема тыла ступни. Относящиеся к ней общие пальцевые вены соединяются в задней части и создают тыльную дугу. Концы образования формируют медиальный и латеральный стволы.

В подошвенной стороне лежит одноименная дуга, сообщающаяся с краевыми венами и тыльным кругом, задействуя межголовчатые.

Глубокие вены

Лежат далеко от поверхности тела, среди костей и мышц. Образованы из кровоснабжающих элементов:

• вены стопы с тыла и подошвы;
• голеней;
• суральные;
• коленных суставов;
• бедренной части.

Составляющие сосудистой неподкожной системы переживают удвоение ветвей и являются взаимными спутниками, проходят близко с артериями, огибая их.

Глубоко-венозная тыльная дуга создает передние большеберцовые вены, а подошвенная образует:

• большеберцовые задние вены;
• принимающую малоберцовую вену.

Перфорантные вены

Элементы этого типа функционируют для слияния в единую подгруппу глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Количество их в каждом организме свое. Значение изменяется от 11 до 53. Значительными считаются лишь около 10 штук, дислоцированные в нижней части (голени). Максимальную важность для функционирования организма представляют:

• Коккета, находящаяся среди сухожилий.
• Бойда, расположенная в медиальной зоне.
• Додда, залегающая на медиальном участке в нижней половине.
• Гунтера, что лежит также в медиальной поверхности бедра

В здоровом организме коммуникантные вены изобилуют венозными клапанами, но с развитием процессов тромбоза их количество резко сокращается, следствием чего служат трофические изменения кожных покровов на ногах.

По локализации венозные сосуды делятся на:

• медиально-зонированные;
• латеральные;
• задней зоны.

Первая и вторая группы – т.н. прямые, потому что они смыкают вместе подкожные и задние БВ и МВ. Третий тип зовется непрямым, т.к. кровеносные трубки такого рода ни с кем не объединяются, а ограничиваются мышечными венами.

Система венозного кровоснабжения ног имеет свою специфику, обусловленную условиями жизни, и значительно разнится у людей в силу вариативности индивидуального развития. Но важнейшие вены, обуславливающие корректное функционирование обеих конечностей, есть у всех, их месторасположение примерно идентично и определяется путем внешнего осмотра. Отрезок подкожной части подвержен развитию болезней более, чем все остальное, и требует пристального внимания к своему состоянию.

Бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв

Верхняя треть бедра

Сосудисто-нервный пучок проходит в бедренном треугольнике. В верхней половине треугольника сосуды и нерв лежат в подвздошно-гребенчатой ямке. Вена занимает медиальное положение, артерия – латеральнее вены, нерв занимает самое латеральное положение.

В нижней половине треугольника бедренного нерва как такового уже не существует, сосуды сопровождаются его конечной ветвью – подкожным нервом, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедренного треугольника лежит значительной частью позади артерии.

Средняя треть бедра

Бедренные сосуды с подкожным нервом располагаются в бедренной борозде, которую образуют медиальная широкая мышца бедра и длинная приводящая мышца, спереди борозда прикрыта портняжной мышцей. Элементы пучка располагаются таким образом, что вена лежит почти целиком позади артерии, а нерв примыкает к артерии снаружи.

Нижняя треть бедра

Сосудисто-нервный пучок проходит в приводящий канал. Взаимное расположение элементов: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена – еще глубже и кзади от артерии. Подкожный нерв покидает канал через переднее отверстие канала, сосуды – через нижнее отверстие.

Таким образом, бедренный сосудисто-нервный пучок, выйдя из-под паховой связки через лакуны, сначала попадает в бедренный треугольник, далее в бедренную борозду и затем через канал приводящих мышц попадает в подколенную ямку.

Бедренная артерия и вена проецируются по линии, соединяющей точку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи.

Бедренный нервпроецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой связки.

Седалищный нерв, артерия, сопровождающая седалищный нерв с венами

Верхняя треть бедра

Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией бедра в промежутке между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы; в дистальной – прикрыт двуглавой мышцей.

Средняя треть бедра

Нерв располагается под длинной головкой двуглавой мышцы на задней поверхности большой приводящей мышцы.

Нижняя треть бедра

Нерв располагается между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей (латерально), на задней поверхности большой приводящей мышцы.

Седалищный нервпроецируетсяпо вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки.

Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Наружный кожный нерв бедра – точка его выхода находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки.

3.12 Топографическая анатомия подколенной ямки (fossa poplitea)

На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка.

Границы подколенной ямки следующие:

ü сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

ü сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

ü снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

ü снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют:

ü planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии;

ü задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum);

ü подколенная мышца (m. popliteus).

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва).

Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea.

Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети).

Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов:

1) Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава.

2) Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов).

3) Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки:

1) В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза.

2) На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов.

3) На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки.

4) В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране.

5) В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.

50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.

51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.

Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.

53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии

54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в средней трети голени.

57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в нижней трети голени.

58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.

59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в средней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои:
кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии

61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)

62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной