Сосудисто нервный пучок коленного сустава

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА

Границы

Вверху: круговая линия, проведенная на два пальца выше надколенника

Внизу: круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости

Передняя и задняя области делятся вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедренной кости

Внешние ориентиры

- 1-3 поперечные складки при согнутом колене

- продольный валик в позе разгибания соответствует жировому комку подколенной ямки

- при напряжении мышц пальпируются мышечно-сухожильные края подколенной ямки (головка икроножной внизу и с боков, сухожилие двуглавой вверху, сухожилие полусухожильной с медиальной стороны, сухожилие полуперепончатой, сухожилие тонкой (еще медиальнее))

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (подколенная ямка)

Кожа

Тонкая, малоподвижная, богата сальными и потовыми железами, с трудом берется в складку

Подкожная жировая клетчатка

Однослойная, имеет ячеистое строение

n. cutaneus femoris posterior

Поверхностная фасция

Хорошо выражена, отрогами связана с кожей

Собственная фасция (fascia poplitea)

Является продолжением широкой фасции

Канал Пирогова – расщепление собственной фасции

Проходят: v.saphena parva (посередине; перед впадением в подколенную вену прободает глубокий листок фасции)

Мышцы

Проходят под собственной фасцией:

m.biceps femoris (вверху и латерально)

m.semitendinosus (вверху и медиально)

m.semimembranosus (под m.semitendinosus)

головка m.gastrocnemius (внизу с латеральной стороны)

головка m.gastrocnemius (внизу с медиальной стороны)

Топография элементов сосудисто-нервного пучка

Верхний отдел подколенной ямки:

n.tibialis – по средней линии подколенной ямки в слоей жировой клетчатки, окруженный фасциальным футляром

v. и a.poplitea кпереди и медиально от n.tibialis в собственном фасциальном футляре (вена кзади, а артерия кпереди и медиальнее)

Нижний отдел подколенной ямки (в направлении сзади наперед НеВА):

n.tibialis – кзади и кнаружи

v.poplitea – кпереди и медиально

a.poplitea – еще более кпереди и медиально

Сосудисто-нервный пучок лежит на m.popliteus, а в нижнем углу входит в arcus tendineus m.solei

Проекция подколенной артерии на кожу

Вверху: посередине задней области колена

Внизу (нижний угол ромба): место деления на a.tibialis ant. et post.

Особенности отхождения боковых ветвей от подколенной артерии

a.genus superiors отходят под тупым углом

a.genus inferiors отходят под острым углом

Поэтому при лигировании подколенной артерии на уровне верхних создается участок повышенного гемодинамического сопротивления, ухудшающий условиях окольного кровотока

Коллатеральное кровообращение в зоне коленного сустава

Rete articularis genus:

aa.genus superior (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра

aa.genus inferior (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы

a.genus media отходит от подколенной на уровне суставной щели коленного сустава

a.genus descendens (ветвь бедренной артерии)

a.reccurens tibialis ant. (ветвь передней большеберцовой артерии)

Топографо-анатомическое обоснование к развитию туннельной невропатии общего малоберцового нерва

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Границы

Вверху: круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости

Внизу: круговая линия, проведенная через основания лодыжек

медиальная: по внутреннему краю tibiae,

латеральная: по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Внешние ориентиры

- пальпируется передний край большеберцовой кости, ее медиальная поверхность

- пальпируется головка малоберцовой кости (кнаружи от бугристости большеберцовой)

- пальпируется желобок, отделяющий группу наружных мышц от группы передних (в передненаружном отделе голени)

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами

- пальпируются икроножные мышцы (в верхней половине голени)

- тяж ахиллова сухожилия (в нижней половине)

- пальпируется край большеберцовой кости (с медиальной стороны) и выпуклость медиальной головки икроножной

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Кожа

Подкожная клетчатка

Развита слабо, однослойная

Поверхностная фасция

Выражена хорошо, образует фасциальные футляры для сосудов и нервов:

Поверхностные вены и нервы голени: 1 — большая подкожная вена ноги и подкожный нерв; 2 — фасция голени; 3 — передняя большеберцовая мышца (покрыта фасцией); 4 — кожные ветви поверхностного малоберцового нерва; 5 — ветви латерального кожного нерва икры.

Фасциальные ложа

Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, медиально — болышеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени.

Проходят: a.tibialis ant. с двумя сопровождающими венами и n.peroneus profundus (на межкостной перепонке между m.tibialis ant. и m.extensor digitorum longus)

- в верхней трети голени n.peroneus profundus находится латерально от артерии

- в средней трети нерв перекрещивает артерию спереди

- в нижней трети нерв проходит медиально от артерии

Передняя стенка – передняя межмышечная перегородка голени

Задняя стенка – задняя межмышечная перегородка голени

Проходят: n.peroneus superficialis, m.peroneus longus et brevis

- на уровне шейки малоберцовой кости n.peroneus superficialis прободает заднюю межмышечную перегородку в canalis musculoperoneus superior

- на границе нижней и средней третей голени n.peroneus superficialis выходит из канала, прободает собственную фасцию и далее в подкожной жировой клетчатке направляется к тыльной поверхности стопы

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Кожа

Тонкая, подвижная, легко собирается в складки

Подкожная жировая клетчатка

Имеет двухслойное строение

n.cutaneus surae lat. et med.

Поверхностная фасция

Имеет один листок

Образует футляр в нижнем отделе области для v.saphena parva и n.cutaneus surae medialis (в верхнем отделе они расположены в расщеплении собтвенной фасции)

Образует футляр для n.suralis в нижней трети голени

Заднее фасциальное ложе

Передняя сторона – межкостная перепонка и берцовые кости

Задняя сторона – собственная фасция голени

Латеральная – задняя межмышечная перегородка и малоберцовая кости

Медиальная – собственная фасция и большеберцовая кость

Проходят: a.tibialis posterior, сопровождающие вены, n.tibialis

Синдром повреждения общего малоберцового нерва

Повреждение нерва в подколенной ямке или в верхнем малоберцовом канале, образованном m.peroneus longus и fibua => потеря функции разгибания стопы и пальцев, отведения и поднятия наружного и внутреннего края стопы; стопа свисает, слегка подвернута кнутри, пальцы согнуты

Клиника: больной высоко поднимает ногу и вначале ступает носком, затем наружным краем стопы и . наконец, подошвой. Невозможно стояние и ходьба на пятках

Pes calcaneus (пяточная стопа)

Синдром поражения большеберцового нерва

Нерв иннервирует сгибатели пальцев и стопы, кожу подошвы, тыл дистальных фаланг пальцев, заднюю поверхность голени

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА

Границы

Вверху: круговая линия, проведенная на два пальца выше надколенника

Внизу: круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости

Внешние ориентиры

- 1-3 поперечные складки при согнутом колене

- продольный валик в позе разгибания соответствует жировому комку подколенной ямки

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (подколенная ямка)

Кожа

Тонкая, малоподвижная, богата сальными и потовыми железами, с трудом берется в складку

Подкожная жировая клетчатка

Однослойная, имеет ячеистое строение

n. cutaneus femoris posterior

Поверхностная фасция

Хорошо выражена, отрогами связана с кожей

Собственная фасция (fascia poplitea)

Является продолжением широкой фасции

Канал Пирогова – расщепление собственной фасции

Проходят: v.saphena parva (посередине; перед впадением в подколенную вену прободает глубокий листок фасции)

Мышцы

Проходят под собственной фасцией:

m.biceps femoris (вверху и латерально)

m.semitendinosus (вверху и медиально)

m.semimembranosus (под m.semitendinosus)

головка m.gastrocnemius (внизу с латеральной стороны)

головка m.gastrocnemius (внизу с медиальной стороны)

Топография элементов сосудисто-нервного пучка

Верхний отдел подколенной ямки:

n.tibialis – по средней линии подколенной ямки в слоей жировой клетчатки, окруженный фасциальным футляром

Нижний отдел подколенной ямки (в направлении сзади наперед НеВА):

n.tibialis – кзади и кнаружи

v.poplitea – кпереди и медиально

a.poplitea – еще более кпереди и медиально

Сосудисто-нервный пучок лежит на m.popliteus, а в нижнем углу входит в arcus tendineus m.solei

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Подколенная ямка [fossa poplitea (PNA, JNA, BNA)] — костнофасциальное вместилище, расположенное в задней области колена между линиями, условно проведенными на 8 см выше и на столько же ниже надмыщелков бедренной кости, содержащее в себе клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Анатомия

На конечности, полусогнутой в коленном суставе, при напряжении мышц Подколенная ямка имеет форму ромба (рис.), ограниченного сверху и снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), сверху и изнутри сухожилиями полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus) и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцей (m. semitendinosus), снизу и снаружи латеральной, а снизу и изнутри медиальной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Дно Подколенной ямки составляют: выше линии сустава — подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea), кнутри от нее лежит большая приводящая мышца (m. adductor magnus), кнаружи — двуглавая мышца бедра; ниже линии сустава — задняя стенка капсулы коленного сустава и мыщелки большеберцовой кости, прикрытые косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей (m. popliteus.) Сзади П. я. ограничена собственной фасцией, переходящей с мышц бедра на мышцы голени, по бокам — фасциальными футлярами мышц (цветн. рис. 1).

Кожа Подколенной ямки тонкая, на ней хорошо выражены две или три складки, из к-рых нижняя соответствует линии сустава. В коже имеются потовые и сальные железы, волосяной покров выражен слабо. Кожа иннервируется задним и латеральным кожными нервами бедра (nn. cutanei femoris posterior et lateralis) и подкожным нервом (n. saphenus). B подкожной клетчатке проходят венозные анастомозы между большой и малой подкожными венами ноги (vv. saphenae magna et parva) и ветви кожных нервов. Собственная фасция П. я. плотная, прозрачная. В канале, образованном расщеплением фасции между головками икроножной мышцы (канал Пирогова), проходит малая подкожная вена ноги, к-рая впадает в подколенную вену, и медиальный кожный нерв икры. Расщепляясь на два листка (поверхностный и глубокий), а затем вновь сливаясь, фасция образует фасциальные влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. Клетчатка, заполняющая П. я., связана с клетчаткой фасциальных лож бедра и голени. В ней находятся подколенные артерия и вена (а. et v. popliteae), большеберцовый и общий малоберцовый нервы (nn. tibialis et peroneus communis), их кожные и мышечные ветви (цветн. рис. 2).

Подколенные сосуды проходят в фасциальном футляре, который отрогами связан с фасциальными футлярами мышц и седалищного нерва (см.). В верхней трети П. я. подколенные сосуды расположены между большой приводящей и полуперепончатой мышцами, в средней — в клетчатке между подколенной поверхностью бедренной кости и собственной фасцией, кнаружи от сухожилия полуперепончатой мышцы, в нижней трети они лежат на подколенной мышце и прикрыты краями головок икроножной мышцы. Подколенная артерия в нижней и средней трети П. я. отдает медиальную и латеральную верхние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis), среднюю коленную (a. genus media), латеральную и медиальную нижние коленные артерии (aa. genus inferiores medialis et lateralis). Первые три артерии идут выше линии сустава, а две последние — ниже; они анастомозируют между собой и участвуют в образовании коленной суставной сети (rete articulare genus). Подколенная вена образуется из большеберцовых и малоберцовых вен на уровне коленного сустава и проходит позади артерии.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, чаще всего в верхнем углу П. я. Большеберцовый нерв в верхней и средней трети П. я. лежит кнаружи от подколенных сосудов, а в нижней — позади них; здесь по направлению сзади наперед располагаются нерв, вена, артерия. Большеберцовый нерв отдает медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) и мышечные ветви. Общий малоберцовый нерв проходит по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отдает латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), затем огибает сухожилие двуглавой мышцы бедра и головку малоберцовой кости, прободает заднюю меж-мышечную перегородку и проникает в ложе малоберцовых мышц между костью и длинной малоберцовой мышцей (верхний мышечно-малоберцовый канал — canalis musculopero-neus superior), где делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (nn. peronei superficialis et profundus) и мышечные ветви.

Поверхностные лимфатические сосуды сопровождают притоки большой и малой подкожных вен ноги и впадают в поверхностные подколенные и паховые лимф, узлы, а глубокие сопровождают артерии и впадают в глубокие подколенные, паховые и наружные подвздошные лимф. узлы. Подколенные лимф, узлы (обычно бывает 2—4 узла) чаще всего располагаются вдоль подколенных сосудов.

Подколенная ямка граничит с внутренней стороны с надмыщелковой и подмыщелковой ямками (цветн. рис. 3), через которые возможен оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку со стороны внутреннего отдела П. я. Надмыщелковая ямка (ямка Жобера) ограничена спереди большой приводящей мышцей бедра (m. adductor magnus), сзади полуперепончатой, полу-сухожильной и тонкой (m. gracilis) мышцами, снизу медиальным мыщелком бедренной кости и сверху портняжной мышцей (m. sartorius). Подмыщелковая ямка расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой костью.

Патология

Травмы области Подколенной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Повреждения с нарушением целости сосудисто-нервного пучка являются особо тяжелыми.

К закрытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся ушиб (см.), растяжение (см. Дисторсия) и разрыв (см.) тканей, ограничивающих П. я. Закрытые повреждения П. я. с нарушением целости сосудисто-нервного пучка обычно сопутствуют тяжелым повреждениям коленного сустава (см.) — передним и задним вывихам, переломам дистального конца бедренной или проксимального конца большеберцовой кости, растяжениям связок сустава. Возможны закрытые повреждения сосудов и нервов при падении тяжести на область П. я., а также (в редких случаях) при резком и внезапном разгибании конечности.

При закрытом повреждении сосудисто-нервного пучка, особенно подколенной артерии, наиболее выражены симптомы внутритканевого кровотечения. В П. я. определяется плотная, напряженная, нередко пульсирующая припухлость, над к-рой при аускультации слышны шумы; обычные контуры П. я. нарушены и характерные очертания ромба стерты. Даже при неполном (боковом, пристеночном) повреждении артерии, не нарушающем ее проходимости, быстро наступают тяжелые расстройства циркуляции. Емкость П. я. невелика, стенки ее мало податливы, поэтому нарастающая гематома вскоре сдавливает сначала подколенную вену, затем поврежденную артерию. Последовательно развиваются цианоз и отечность стопы и дистальной трети голени, отмечается ослабление и исчезновение периферического пульса, похолодание конечности. Сдавление нервов вызывает резкие боли, чувствительные и двигательные расстройства. При полном поперечном разрыве артерии признаки нарушения ее проходимости появляются тотчас же. Закрытые повреждения сосудов П. я. приводят к ишемической гангрене или, при благоприятном течении, к формированию ложной аневризмы.

К открытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся раны области П. я., полученные чаще всего в быту, на производстве и т. п. (см. Раны, ранения). Открытые повреждения подколенных сосудов и нервов возникают, как правило, в результате применения огнестрельного оружия. По данным С. А. Русанова, огнестрельные ранения подколенной артерии в период Великой Отечественной войны занимали третье место среди ранений других крупных артерий конечностей. Примерно в половине случаев одновременно с артерией была повреждена и вена, тогда как одновременное повреждение нервных стволов встречалось лишь изредка, но чаще, чем при ранении какого-либо другого сосуда нижней конечности. В связи с сравнительно поверхностным залеганием подколенной артерии и отсутствием над ней мощных мышечных пластов ее ранения сопровождаются первичным кровотечением чаще (по данным Е. В. Смирнова, в 32,5% случаев), чем ранения других крупных сосудов нижней конечности. Возможность быстрого сдавления сосудов гематомой и скудность коллатералей служат причиной частых ишемических некрозов в бассейне подколенной артерии после ее ранения. По данным Е. В. Смирнова, ишемическая гангрена наступила у 21%, по данным С. А. Русанова — у 26% раненых с повреждением подколенных сосудов.

Диагностика повреждений сосудов П. я. при исследовании конечности (осмотр, выявление пульса на стопе, аускультация в подколенной области) обычно не представляет трудностей. В сомнительных случаях прибегают к ангиографии (см.).

О повреждении нервов свидетельствуют чувствительные и двигательные расстройства в стопе и голени, данные электродиагностики, хронаксиметрии (см.) и др. При повреждении большеберцового нерва в П. я. нарушается сгибание стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев, больные не могут встать на носки; ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют; стопа находится в положении разгибания (так наз. пяточная стопа). Нарушается чувствительность на задней поверхности нижней трети голени, подошве и тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев, иногда расстраивается мышечно-суставное чувство в IV—V пальцах; отмечаются жгучие боли. При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы и отведение ее кнаружи, а также разгибание пальцев; стопа свисает — так наз. конская стопа (см.), больной не может опереться на пятку; иногда отсутствует ахиллов рефлекс. Нарушается чувствительность в среднем отделе тыла стопы и на передненаружной поверхности голени.

Лечение повреждений П. я. зависит от того, сохранилась или нет целость сосудисто-нервного пучка. В первом случае лечение закрытых травм П. я. в основном консервативное (покой, холод, возвышенное положение ноги), при открытой травме показана первичная хирургическая обработка ран (см.). Во втором случае необходимо оперативное вмешательство на сосудах и нервах.

Операцию проводят после наложения жгута. Хирургические доступы к подколенным сосудам и большеберцовому нерву возможны сзади и с внутренней стороны. При заднем доступе разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 15—20 см производят несколько отступя кнутри от продольной диагонали подколенного ромба (во избежание ранения малой подкожной вены ноги и медиального кожного нерва икры). В клетчатке П. я. отыскивают вначале большеберцовый нерв, глубже и медиальнее — подколенную вену, еще глубже — артерию. При доступе через ямку Жобера разрез (при полусогнутой конечности) проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы на 7— 8 см вверх от медиального мыщелка бедра. Сухожилия сгибателей оттягивают кзади, сухожилие большой приводящей мышцы кпереди (цветн. рис. 3). Через рыхлую клетчатку входят в П. я., где у самой кости находят артерию, а несколько кзади от нее вену. Чаще используют задний доступ, позволяющий широко открыть сосуды и нерв. Для обнажения общего малоберцового нерва делают разрез над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до головки малоберцовой кости. Кнутри от разреза рассекают фасцию и, спускаясь в глубину раны по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, обнаруживают в клетчатке нерв.

Поврежденную подколенную вену перевязывают, что обычно не сопровождается осложнениями. Остановка кровотечения из раны П. я. посредством тампона опасна; тугая тампонада, даже при неповрежденной подколенной артерии, часто ведет к ишемической гангрене конечности. Поврежденные нервные стволы необходимо сшить.

Заболевания. Острые гнойные процессы в Подколенной ямке (флегмона, абсцесс, гнойные затеки) могут быть следствием неблагоприятного течения открытой или закрытой травмы П. я. или результатом перехода гнойного процесса из окружающих тканей, а также возникают лимфогенным путем (см. Лимфаденит, Лимфангиит). При гнойном гоните (см.) прорыв задней стенки капсулы сустава приводит к образованию гнойных затеков, распространяющихся из П. я. в проксимальном и дистальном направлениях. В проксимальном направлении затеки распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв и бедренные сосуды, в дистальном — по щели между камбаловидной и икроножной мышцами, в клетчаточное пространство между передней поверхностью камбаловидной мышцы и собственной фасцией голени, в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), по задней поверхности межкостной перепонки по ходу мышц-сгибателей стопы. Возможно распространение гнойного затека в П. я. с бедра или голени. Диагностика основывается на наличии признаков гнойного процесса. Лечение включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение антибактериальных средств и общеукрепляющих мероприятий (см. Абсцесс; Затеки; Раны, ранения; Флегмона).

В П. я. изредка наблюдаются холодные абсцессы, спустившиеся сверху (при наличии первичного туберкулезного очага в позвоночнике, тазобедренном суставе) или являющиеся результатом туберкулезного гонита (см.). Диагностика холодных абсцессов представляет большие трудности, если не распознано основное заболевание. В сомнительных случаях показана пункция с микроскопическим исследованием гноя. Лечение натечника должно быть связано с лечением основного заболевания (см. Туберкулез внелегочный, Натечник).

Варикозное расширение вен в области П. я. наблюдается часто. При этом поражаются малая подкожная вена ноги (вблизи от места впадения ее в подколенную вену) и ее анастомозы с большой подкожной веной ноги (см. Варикозное расширение вен).

Так наз. серозные кисты П. я. (см. Гигрома) представляют собой скопление синовиальной жидкости в синовиальных сумках (см.), протекают доброкачественно. Причину появления кист установить трудно. У взрослых возникновение их иногда можно связать с длительной работой стоя, а также с тем или иным воспалительным заболеванием коленного сустава, переходящим на синовиальную сумку. Чаще других, как у взрослых, так и у детей, встречается киста сумки полуперепончатая мышцы. Вначале совершенно безболезненная и не нарушающая функции конечности киста по мере роста проявляется тупой неопределенной болью в области П. я., в к-рой обнаруживают эластическую яйцевидную опухоль, скрывающуюся при напряжении мышц и легко доступную для исследования при их расслаблении. Опухоль легко смещается в поперечном направлении. Очень редко наблюдаются кисты сумки подколенной мышцы. В исключительных случаях такая киста выходит из-под нижнего края подколенной мышцы и появляется у латерального края верхней четверти голени. Медиальные кисты залегают в глубине П. я. но средней линии, иногда они множественны, имеют малые размеры. Некоторые хирурги рассматривают их как грыжевые выпячивания синовиальной оболочки сустава.

Распознавание кист П. я. в большинстве случаев несложно. Затруднена диагностика медиальных кист. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность пульсации медиальной кисты вследствие ее близости к кровеносным сосудам; с другой стороны, непульсирующая и не имеющая характерного шума аневризма подколенной артерии может быть ошибочно принята за серозную кисту. Поэтому в сомнительных случаях прибегают к рентгеноконтрастным исследованиям (см. Рентгенодиагностика).

Кисты, нарушающие функцию конечности, удаляют оперативным путем, в других случаях пунктируют, что замедляет их рост и часто приводит к излечению. Введение в полость кисты раздражающих веществ противопоказано, т. к. кисты нередко сообщаются с полостью сустава. В этой связи операцию и пункцию производят только в стационаре при строжайшем соблюдении асептики.

Эхинококковые кисты Подколенной ямки встречаются очень редко. Диагноз уточняют с помощью пункции кисты и на основании результатов специфической реакции Касони (см, Эхинококкоз). Эхинококковые кисты удаляют оперативным путем.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются липома (см.), фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), реже хондрома (см.) и остеома (см.), а также опухоли, исходящие из нервных стволов, иногда как проявление болезни Реклингхаузена (см. Нейрофиброматоз). Последние редко бывают больших размеров, сопровождаются сильными иррадиирующими болями.

Из злокачественных опухолей П, я. чаще наблюдается саркома (см.), исходящая из связок, мышц, сухожилий, фасций, реже — рак кожи (см.), метастазы опухолей из периферических отделов конечности. Саркомы, исходящие из сосудов (см. Ангиосаркома), очень редки. Они располагаются вокруг главных сосудов П. я., тесно связаны со стенкой вены, но не прорастают ее, достигают больших размеров, обычно мало болезненны. Саркома, развивающаяся в оболочке нервного ствола, быстро приводит к атрофии нервных волокон.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное, В ранних стадиях саркомы может дать эффект комбинированная терапия — высокая ампутация (см.), лучевая терапия (см.), химиотерапия (см.). При раке кожи хороший результат дает рентгенотерапия (см.).

B. А. Иванов, Ю. М. Лопухин; А. А. Травин (ан.).

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – "НеВА");

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;

4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Коленный сустав

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени

Границы (см. переднюю область голени).

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.

Канал ограничен:

1. спереди - m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.

2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).

Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

Читайте также: