Сосудисто нервный пучок подошвы
Среднее ложе подошвы сообщается: 1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями; 2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц; 3) с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия; 4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку; 5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободаюших латеральную межмышечную перегородку; 6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы. Латеральное фасциальное ложе подошвы. Границы медиального и латерального ложа подошвы. Мышцы медиального и латерального ложа подошвы.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза), латерально — медиальной межмышечной перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны медиальное фасциальное ложе подошвы содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного разгибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной — латеральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V плюсневой костью.
В пределах латерального ложа подошвы располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводяшая мизинец, образует наружный край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальные подошвенные сосуды и нерв. Медиальная подошвенная артерия и вена. Медиальный подошвенный нерв.
Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноименные ветви делится и n. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (рис. 4.49).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия. Латеральный подошвенный нерв. Топография подошвенных нервов и сосудов.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsa-lis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.
На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который — sustentaculum tali — распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.
Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее отчетливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца.
По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки можно определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него лежит сухожилие m. peroneus brevis, кзади — сухожилие т. peroneus longus. Кпереди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis V.
Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis.
ТЫЛ СТОПЫ (DORSUM PEDIS)
В поверхностных слоях находится венозное сплетение — rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из латерального — v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяющаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены
Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название п. cutaneus dorsalis laterelis.
Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая — непостоянна.
Собственная фасция области — fascia dorsalis pedis — является продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая расположена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами).
Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; остальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor halmcis brevis.
Сосудисто-нервный пучок тыла стопы составляется из a. dorsalis pedis с двумя сопровождающими венами и п. peroneus profundus. Артерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Не доходя до первого межплюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким разгибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают аа. metatarseae dorsales, дающие аа. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадаются на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis). N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные ветви — к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.
ПОДОШВА (PLANTA PEDIS)
Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фа-ланговых сочленений).
Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссу-ральные отверстия, подобные тем, какие имеются на ладони.
Фасциальные ложа и каналы подошвы.Подапоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища, или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis(Me-жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокое ложе заключает. межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное — мышцы малого пальца, среднее — остальные мышцы. Таким образом, среднее ложе содержит m. flexor digitorum brevis (наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, т.quadratus plantae, сухожилия т. flexor digitorum longus (и mm. lumbricales) и т. adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis.
Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.
Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса: 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.
Сосуды и нервы подошвы. Из двух подошвенных артерий a. plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A. plantaris lateralis — крупная конечная ветвь а. tibialis posterior. Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до основания V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу — arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из которых возникают аа. digitales plantares.
Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.
В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.
Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные ветви.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares.
Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.
Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.
№ 129 Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.
Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде
кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.
Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости.
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы
1) от середины расстояния между лодыжками к первому межплюсневому промежутку
2) от середины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку
3) от латеральной лодыжки к первому межпальцевому промежутку
4) от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку
5) от латеральной лодыжки к первому межплюсневому промежутку
!Ответ!
!Вопрос!
Сухожилие какой мышцы занимает наиболее переднее положение в медиальном лодыжковом канале
1) длинного сгибателя пальцев
2) задней большеберцовой мышцы
3) передней большеберцовой мышцы
4) длинного сгибателя большого пальца стопы
5) длинного разгибателя большого пальца стопы
!Ответ!
!Вопрос!
Большеберцовый нерв может быть обнажен в области голеностопного сустава разрезом, проведенным
1) впереди латеральной лодыжки
2) позади латеральной лодыжки
3) впереди медиальной лодыжки
4) позади медиальной лодыжки
5) середине расстояния между лодыжками
!Ответ!
!Вопрос!
На тыльной поверхности стопы, сухожилие какой мышцы расположено наиболее латерально
1) длинного сгибателя пальцев
2) задней большеберцовой мышцы
3) передней большеберцовой мышцы
4) длинного разгибателя пальцев
5) длинного разгибателя большого пальца стопы
!Ответ!
!Вопрос!
Укажите наружную границу пяточного канала
1) пяточная кость
2) ладьевидная кость
3) кубовидная кость
4) мышца, отводящая большой палец стопы
5) мышца, отводящая мизинец стопы
6) мышца, приводящая большой палец стопы
!Ответ!
!Вопрос!
Поверхностная клетчатка срединного ложа подошвы стопы связана с клетчаткой пяточного и лодыжкового каналов по ходу
1) подошвенной ветви тыльной артерии стопы
2) латерального сосудисто-нервного пучка стопы
3) медиального сосудисто-нервного пучка стопы
4) сухожилий червеобразных мышц
5) сухожилия длинной малоберцовой мышцы
!Ответ!
2,3
!Вопрос!
Между какими мышцами расположено глубокое клетчаточное пространство подошвы
1) мышца, приводящая большой палец стопы
2) квадратная мышца подошвы
3) короткий сгибатель пальцев стопы
4) сухожилие длинного сгибателя пальцев
5) сухожилие длинной малоберцовой мышцы
6) червеобразные мышцы
!Ответ!
1,4
!Вопрос!
Подошвенный канал ограничен сверху
1) длинной связкой подошвы
2) глубокой фасцией подошвы
3) коротким сгибателем пальцев
4) медиальной межмышечной перегородкой
5) латеральной межмышечной перегородкой
6) квадратной мышцей подошвы
!Ответ!
!Вопрос!
Перечислить мышцы, входящие в состав латерального ложа подошвы
1) квадратная мышца подошвы
2) мышца, отводящая мизинец
3) мышца, приводящая большой палец стопы
4) короткий сгибатель мизинца
5) короткий сгибатель пальцев
6) сухожилие длинного сгибателя пальцев
!Ответ!
2,4
!Вопрос!
При обследовании у больного: паралич всех мышц подошвы стопы и невозможность встать на носки. Поражение, какого нерва можно предполагать
1) общего малоберцового
2) поверхностного малоберцового
3) глубокого малоберцового
!Ответ!
!Вопрос!
Через медиальный лодыжковый канал проходят сухожилия мышц
1) длинного сгибателя пальцев
2) передней большеберцовой мышцы
3) камбаловидной мышцы
4) длинного сгибателя большого пальца стопы
5) длинного разгибателя большого пальца стопы
6) задней большеберцовой мышцы
7) длинного разгибателя пальцев
8) икроножной мышцы
!Ответ!
1,4,6
!Вопрос!
Тыльная артерия стопы на уровне предплюсны расположена между сухожилиями
1) передней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы
2) длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца стопы
3) короткого сгибателя пальцев
4) длинного сгибателя пальцев
5) задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы
2. глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus. Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут рас-пространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).
Область голеностопного сустава
Границы:
1. верхняя – круговая линия, проведенная над основаниями лодыжек;
2. нижняя – две линии, проведенные между верхушками лодыжек через подошву и тыл стопы.
Из практических соображений выделяют переднюю, медиальную, латеральную и заднюю области.
1. В передней области кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка выражена слабо, в ней проходят притоки v. saphena magna, ветви n. saphenus, n. peroneus superficialis.
3. Собственная фасция уплотнена, имеет вид связок – удерживателей разгибателей. Крестообразная связка отдает отроги к капсуле сустава, образуя 3 фиброзных канала, в которых лежат сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Через средний канал на тыл стопы проходит передняя большеберцовая артерия с глубоким малоберцовым нервом.
В медиальной области собственная фасция образует удерживатель сухожилий-сгибателей, который перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, формируя лодыжковый канал (canalis malleolaris). В канале проходят сухожилия сгибателей пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками и окружены синови-альными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок имеет собственный фасциальный футляр, на выходе из канала делится на медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки подошвы.
В латеральной области голеностопного сустава в подкожной клетчатке расположены истоки v. saphena parva и n. suralis. Собственная фасция образует два удерживателя (верхний и нижний) малоберцовых мышц, ограничивающих латеральный лодыжковый канал. В нем проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем.
В задней области кожа толстая, складчатая. В подкожной клетчатке находятся артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Собственная фасция образует футляр для пяточного сухожилия, под которым в области пяточного бугра находится синовиальная сумка.
Область стопы
На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности.
На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.
Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией.
A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией.
Послойная топография
1. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.
3. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.
4. Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.
Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы.
В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.
Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ-лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.
Топографо-анатомические особенности верхних и нижних конечностей у детей
Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину.
Кожа тонкая, эластичная и легко подвижна за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.
Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы развиты слабо, при этом сгибатели выражены сильнее разгибателей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После 13–15 лет удлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.
Тело ключицы к моменту рождения окостеневает, эпифизарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однако эпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области головки, от года до трех лет – в районе большого бугра, а на 3–5 году – в области малого бугра плечевой кости. В нижнем эпифизе в разное время возникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте 12–18 лет. Кости предплечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.
Кости запястья у новорожденного хрящевые, в центре каждой из них в разные сроки (1–15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, и пункты окостенения появляются в них лишь в период от 1-го до 3-х лет; эпифизы фаланг окостеневают от 1-го до 4-х лет.
Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденных представлены костной тканью, а эпифизы, входящие в коленный сустав, кости предплюсны (пяточная, таранная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют книзу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыщелок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.
Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от 2 до 7 лет. У детей, в отличие от взрослых, в ка-налах располагается красный костный мозг. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка росткового хряща (метаэпифизарная зона).
Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно. Плечевая, лучевая и локтевая кости растут, в основном, за счет проксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнее локтевой. На нижней конечности наиболее интенсивный рост происходит в области концов костей, образующих коленный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на конечностях у детей, а именно – при ампутациях.
Надкостница у детей относительно толстая, обладает особой прочностью и редко повреждается при переломах (переломы происходят по типу "зеленой ветки").
Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы. Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных волокон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.
Суставная поверхность плечевой кости к моменту рождения слабо выражена и головка ее формируется с возрастом ребенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружного мыщелка плечевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют подвывиху головки. У детей часто наступает перелом в месте росткового хряща, при этом эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называют эпифизеолизами.
По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, а угол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.
В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Крестообразные связки короткие и препятствуют полному разгибанию в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставных поверхностей коленного, голеностопного суставов и суставов стопы.
Читайте также:
