Сшивание нервов на латинском

1 Сшивание

2 capsulorrhaphia

3 ischialgia

4 ischias

5 neurectomla

6 neurotonia

7 tendorrhaphia

8 tenorrhaphia

ПЛЕЧО — ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше… … Большая медицинская энциклопедия

НЕВРОЛИЗ — НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron ■ нерв и lysis освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных… … Большая медицинская энциклопедия

Параличи́ — (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия

НЕРВНЫЙ ШОВ — НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного… … Большая медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

Плечевой сустав — I Плечевой сустав (articulatio humeri) шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща так называемой суставной губой. Через полость сустава… … Медицинская энциклопедия

FACIAUS NERVUS — FACIAUS NERVUS, лицевой нерв, VІI пара черепных нервов, выходит из заднего отдела Варолиева моста. Вместе с п. intermedius Wrisbergi и слуховым нервом он входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости. Дальше лицевой нерв отделяется от… … Большая медицинская энциклопедия

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД — ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, время, необходимое на исследование и подготовку б ного к операции. В период расцвета с увлечением техническими деталями оперирования и разработкой техники новых операций хирургия уделяла мало внимания пред и… … Большая медицинская энциклопедия

ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ — ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ. Содержание: Церебральные параличи. Этиология. 818 Патолог, анатомия и патогенез. 816 Формы церебральных параличей. 818 А. Случаи с преимущественным поражением пирамидных путей. 818 Б. Случаи с … Большая медицинская энциклопедия

ПАРАБИОЗ — (от греч. para возле и bios жизнь), термин, имеющий двоякое значение. 1. Соединение двух организмов в целях изучения взаимных влияний через посредство кровеносной и лимфатической систем. Опыты парабиоза осуществлялись на млекопитающих, птицах и… … Большая медицинская энциклопедия

СКЛЕРА — (sclera, sclerotiea, от греч. scleros твердый), или белочная оболочка, вместе с роговицей образует наружную фиброзную капсулу (tunica fibrosa) глазного яблока. С. составляет задние 5/в поверхности tunicae fitorosae, простираясь от места входа… … Большая медицинская энциклопедия

ОКОЛОУШНАЯ ЖЕЛЕЗА — (glandula paro tis), наибольшая из слюнных желез, расположена на лице, в глубокой впадине позади восходящей ветви нижней челюсти, в так называемой позадичелюстной ямке (fossa ге tromandibularis). Форма железы всецело приспособлена к стенкам этого … Большая медицинская энциклопедия

Разрыв (медицина) — У этого термина существуют и другие значения, см. Разрыв. Разрыв (лат. ruptura разрыв или перелом) это повреждение мягких тканей, вызываемое силой в виде внезапной тяги и нарушающее их анатомическую непрерывность(целостность).… … Википедия

ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ — (от греч. paralyo расслабляю; pariemi отпускаю). Под параличом в общем смысле этого слова понимается вообще выпадение той или иной функции вследствие нарушения иннервации. Так, можно говорить и о параличе двигательных функций, и о параличе… … Большая медицинская энциклопедия

Повреждение нерва, вызванное травмой, может быть частичным или полным. Если в первом случае нерв восстановится сам, то во втором его придется сшивать.

Если нерв оставить разорванным, со временем на месте повреждения образуется утолщение – неврома, затрудняющее передачу импульсов, а иннервируемые ткани подвергнутся атрофии и дегенерации. Поэтому поврежденные нервы сшивают. Если пациент обратился поздно и на месте разрыва образовалась неврома, ее удаляют в процессе операции.

Как сшивают нервы

Операции по сшиванию нервов бывают:

первичными, когда нервы сшивают вместе с хирургической обработкой раны;
ранними – шов накладывается в течение 2-3 недель после повреждения;
отсроченными – операция проводится через 3 и более месяца.

Запоздалые операции сопровождаются невролизом – удалением рубцовых участков, сдавливающих нерв.

Перед сшиванием врач отсекает поврежденные места обрыва и прошивает эпиневрий – оболочку, окружающую нерв. Для этого нейрохирург максимально сближает друг с другом края разрыва.

Если в результате повреждения образовался большой промежуток, проводится пластика с использованием трансплантата из нерва, взятого с другого участка тела. Однако отсроченные результаты пластики всегда хуже, чем прямого сшивания. Чаще всего к использованию трансплантатов прибегают при значительном объеме повреждений.

После этой операции аксоны – отростки клеток нервной системы – будут прорастать в соседний участок, соединяя две сшитые части нерва.

Толщина нерва составляет 0,8–8 мм, поэтому его сшивание требует высокой точности, достигаемой применением микрохирургии, современных операционных микроскопов и тончайшего шовного материала. Только тогда можно надеяться, что нерв благополучно срастется.

В стоимость операции входит:

Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца.

Встречаются редко - 0,3%. Фактически же ранения пальцевых нервов, расположенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных повреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отражения в диагнозе.

На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наиболее часто осложняющихся повреждением нервов. Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за неполного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I-II червеобразных мышц.

Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства (потоотделение, изменение цвета кожи, температуры и т. и.).

Рис. 125. Локализация ран кисти наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а); схема шва нерва (б).

Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувствительных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискриминационной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба. Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти. При этом следует руководствоваться положением о том, что шов нерва - несрочная операция.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б). Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,- ориентировочно 85 дней, на уровне ладони - НО дней.

Техника шва нерва

Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значение имеет правильное ведение больного после операции, в частности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5-7 сут. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов (токи д"Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства).

Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.

В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая синхронную работу хирурга и ассистента, возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Tsuge и соавт., 1975).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

ПЛЕЧО - ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше… …

НЕВРОЛИЗ - НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron ■ нерв и lysis освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных… … Большая медицинская энциклопедия

Параличи́ - (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия

НЕРВНЫЙ ШОВ - НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного… … Большая медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ - (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH >

| E-mail |
| Печать

Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий - самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы - швы между отдельными пучками нервов - стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты - интерфасцикулярная аутотрансплантация.

Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.

Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.

Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.

Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат - это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.

При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.

Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.

Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH >

После травматического разрыва нерва необходима первичная или поздняя (вторичная) обработка – сшивание нерва.

Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяющие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества. Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нервных стволов выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторичное обработки.

Обезболивание при сшивании нерва

Общая или проводниковая анестезия в зависимости от длительности и места .

Подготовка к сшиванию нерва

Рану обкладывают стерильными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладывают простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следующие 1,5 ч.

Методика сшивания нерва

Для более полной хирургической обработки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увеличить на всю глубину раны. не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя. Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются участки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и прилегающие структуры. Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на расстоянии 1 см выше и ниже дефекта. При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель, смоченных физиологическим раствором.

После выделения концов нерва с помощью атравматической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий проксимального и дистального концов для выравнивания участков нерва. С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь поврежденные участки. Высвобождают концы нерва и острым скальпелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна.

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глиомы иссекается точно так же. Полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, которая облегчит дальнейшее манипуляции с нервным стволом.

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлинение может быть достигнуто с помощью аккуратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких сантиметров от места разреза. Для достижения большей релаксации проксимальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (пример с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нервного ствола нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют концы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нормальной функции проводящих путей. Успех операции сшивания нерва во многом зависит именно от этого момента.

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накладывается шов на эпиневрий на расстоянии 1 мм от каждого конца. Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нервного ствола, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза. Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нервного ствола.

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удаления сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

Рана после сшивания нерва зашивается послойно прерывистыми швами, покрывается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается лангетой.

Уход после операции сшивания нерва

В этом периоде опасность возникновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3 недели. Тем не менее, если наступает двигательный паралич и сопутствующая деформация, например, кисти, все это можно устранить правильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава - физиотерапия. Для исключения атрофии после сшивания нерва - электростимуляция денервированной мышцы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Травма, сопровождающаяся нарушением целостности периферических нервных волокон, инициирует в них процессы дегенерации и регенерации. Явления дегенерации развиваются главным образом, в периферическом участке перерезанного нерва.

Они касаются как осевого цилиндра, который распадается на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки, образующей рассасывающиеся жировые капли. Сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка, которая при разрастании перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения - шванномы. Описанные процессы начинаются в первые 24 часа после повреждения и заканчиваются к концу 1-го месяца, когда уже видна полная картина перерождения нерва.

В центральном отрезке нерва происходят довольно сложные процессы разновекторной направленности. С одной стороны он претерпевает периаксональную дегенерацию, выражающуюся распадом миелиновой оболочки, с другой - одновременно возникает процесс центрогенной регенерации нерва. Спустя некоторое время после травмы центральный конец осевого цилиндра булавовидно утолщается и прорастает навстречу периферическому отрезку. При отсутствии диастаза осевые цилиндры проникают в шванновские оболочки периферического конца нерва.

Проводимость по нерву восстанавливается. В противном случае костные обломки, инородные тела, плотный рубец и др. создают непреодолимые препятствия на пути прорастания аксонов. На центральном конце нерва образуется гиперпластическое утолщение - неврома, нарушающая проводимость нерва. Исходя из этого, суть операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить (правильно сопоставить!) имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца.

Невролиз - выделение нерва из окружающих тканей, рубцов для создания благоприятных условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера повреждения и времени, прошедшего после травмы, производят наружный, внутренний невролиз или их комбинацию. Хирургической сутью наружного невролиза является мобилизация нерва, освобождение его от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних органов. Эта процедура позволяет устранить натяжение нерва и производится в зажившей ране. Внутренний невролиз направлен на снятие аксональной компрессии и сводится к иссечению межфасцикулярной фиброзной ткани. Одним из главных условий успешного результата невролиза травмированного периферического нерва является адекватный доступ к нему.

Он позволяет тщательно осмотреть собственно субстрат операции и качественно произвести операционный прием - наложение шва. Длину и форму разреза для доступа к поврежденному нерву рассчитывают с учетом необходимости максимального обнажения нерва выше и ниже места травмы. Для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ. Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ (вне проекции нерва на кожу). В этом случае снижается вероятность давления послеоперационного рубца на нервный ствол. В свежей ране (без признаков инфицирования) используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке.

Обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв до неизмененных тканей и определяют масштабы невролиза. В свежей ране находят концы пересеченного нерва. Определяют границы необходимой резекции нерва - протяженности необратимых изменений (разможжения, кровоизлияния и т.п.). Для уточнения глубины повреждения используют интраоперационную электродиагностику. Для этого раздражают нерв выше места повреждения. Сокращение мышц, иннервируемых этим нервом, свидетельствует о его проходимости. Экстраневральный рубец иссекают скальпелем. Нерв, сдавленный костными обломками, освобождают от костной мозоли долотом.

Далее следует этап внутреннего невролиза. Для обнаружения локализации внутреннего рубца применяют инъекции 0,25 % раствора новокаина под эпиневрий. Раствор свободно проникает под оболочку неповрежденного нерва и останавливается в месте интраневрального рубца. Это особенно четко видно при использовании интраоперационной микроскопии. Резекцию поврежденных концов производят лезвием безопасной бритвы или скальпелем.

При этом удаляют неврому на центральном конце и шванному на периферическом. Прикладывая шарики с теплым физиологическим раствором, производят остановку неминуемого кровотечения. Главными критериями достаточности резекции (иссечения) являются кровоточивость сосудов эпи- и периневрия, а так же зернистый со своеобразным блеском поперечный срез нерва. При интраоперационной микроскопии видны отдельные пучки аксонов.

Соединения концов поврежденного периферического нерва достигают узловыми эпиневральными швами (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Эпиневральный шов

Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси, что предохраняет от несовпадения внутри-ствольных структур. Для сшивания используют атравматическую иглу с синтетическими нитями (10/0). Выбирают как нерассасывающийся шовный материал (объясняя это меньшей реакцией тканей), так и рассасывающийся.

В зависимости от диаметра поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва. Первые швы накладывают симметрично по латеральному и медиальному краях нерва. Укол и выкол проводят эпиневрально вдоль нерва на расстоянии 2-4 мм от края. Эти швы временно служат держалками, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).

После этого хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1-2 мм. Нити завязывают. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.

При затягивании узлов соединяемые концы нерва не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.

Шов накладывают в положении конечности, создающей для нерва минимальное натяжение. Это положение удерживают гипсовой лонгетой 3-4 недели после операции. В том случае, если при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва, через 3-4 недели после повреждения накладывают ранний отсроченный шов нерва. Это касается ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранений. В первые дни после огнестрельного ранения трудно определить границы необходимой резекции необратимо поврежденных участков нерва. Нарушения проводимости могут быть обусловлены его сотрясением. Позже проводимость может самопроизвольно восстановиться.

В зажившей ране сначала проводят иссечение рубцов и препаровку ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Зафиксировав выделенные части нерва на резиновых или марлевых держалках, начинают невролиз.

Производят обязательное иссечение невромы от рубцовых сращений. Для хирургической обработки центральной невромы предварительно снимают эпиневрий, заворачивая его вверх в виде манжетки (рис. 17.2).

Рис. 17.2 Заворачивание эпиневрия в виде манжетки при хирургической обработке невромы

После освежения периферического отрезка нерва накладывают три-четыре П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 17.3). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка. При этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки смещают на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 17.4).

Рис. 17.3 Соединение концов нервов образными швами, проходящими через основание манжетки

Рис. 17.4 Фиксация манжетки. Наложение шва на периферический нерв после обработки невромы

Сшитый нерв для предотвращения срастания с апоневрозами, фасциями и кожными покровами обязательно помещают в мышечный футляр.

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH >

Читайте также: