Стандарты неврологической оценки повреждения спинного мозга

Система оценки неврологического статуса

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году.

Шкала Френкеля

Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп.

Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений:

А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции;
В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности;
С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения;
D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения;
Е — выздоровление, неврологических нарушений нет.

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга.

Классификация ASIA

На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury).

С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.

Теперь данный вид обследования является обследованием по международным стандартам.
Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести повреждения спинного мозга AIS ( ASIA Impairment Scale ).
Шкала AIS была разработана совместными усилиями организаций:
- ASIA : Американская ассоциация спинальной травмы.
- ISCOS: Международное обществом спинного мозга.

Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.

Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.

Три основных части медицинского обследования:
- Силовое тестирование.
- Ощущение легкого касания.
- Ощущение укола.
Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей):
- Произвольное сокращение анального сфинктера.
Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений):
- Аноректальное надавливание.

Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)

Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)

Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.

Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми.

строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине;
минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения;
количественная интерпретация полученных результатов;
наличие унифицированного бланка неврологического тестирования;
возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом).

Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.

Объяснение сути обследования пациентам

Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения.

Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден спинной мозг.
Результаты обследования может отличаться от того, что показали МРТ или КТ-сканирование.
Это тестирование является основным, оно проводится для того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления.
Анализируя полученные результаты, мы не только можем использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим людям.

Литература

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury - asia-spinalinjury.org
Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72.
ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute - upmc.com
Lisa Harvey. Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists. - Elsevier. 2008. 316 p.

Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.

До сегодняшнего дня самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. Ни один из существующих дополнительных методов исследования не может дать более полного представления о функциональном состоянии проводящих путей и сегментов спинного мозга. Однако при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе, анализировать результаты лечения и давать прогноз.

С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра и была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга.

Первое издание классификации было опубликовано в 1982 г. Американской ассоциацией повреждений спинного мозга - American Spinal Cord Injury Association, сокращенно ASIA [6].

Классификация дорабатывалась и в 1992 г. после очередной редакции была принята международным обществом параплегии International Medical Society of Paraplegia - IMSOP и получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга - ISCSCI-92 (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [1, 5, 7]. Последняя редакция состоялась в 1996 г.

В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов.

Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей:
С5 - сгибатели локтя,
С6 - разгибатели запястья,
С7 - разгибатели локтя,
С8 - сгибатели пальцев,
Т1 - абдукторы 5-го пальца,
L2 - сгибатели бедра,
L3 - разгибатели колена,
L4 - тыльные сгибатели стопы,
L5 - разгибатели большого пальца,
S1 - подошвенные сгибатели стопы.

Мышечная сила оценивается следующим образом:
0 - полный паралич,
1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения,
2 - активные движения в облегченном положении,
3 - активные движения в обычном положении,
4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления,
5 - активные движения против полного сопротивления.

Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра - см. рисунок. Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ - сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.

Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии.
С2 - затылочный бугор,
С3 - надключичная ямка,
С4 - вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 - латеральная сторона локтевой ямки,
С6 - большой палец,
С7 - средний палец,
С8 - мизинец,
Т1 - медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 - вершина подмышечной впадины,
Т3 - третий межреберный промежуток,
Т4 - уровень сосков,
Т5 - пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6),
Т6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины),
Т7 - седьмой межреберный промежуток,
Т8 - восьмой межреберный промежуток,
Т9 - девятый межреберный промежуток,
Т10 - уровень пупка,
Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 - паховая складка,
L1 - половина расстояния между Т12 и L2,
L2 - середина передней поверхности бедра,
L3 - медиальный мыщелок бедра,
L4 - медиальная лодыжка,
L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава,
S1 - латеральная поверхность пятки,
S2 - подколенная ямка по средней линии,
S3 - седалищный бугор,
S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень).
Для удобства стандартная карта осмотра включает схему расположения точек (см. рисунок).

Для оценки чувствительности используется следующая шкала:
0 - отсутствие чувствительности,
1 - нарушенная чувствительность,
2 - нормальная чувствительность.

Если чувствительности в сегменте не проверялась, в соответствующей ячейке в карте осмотра проставляется НТ.

Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой.

Результаты вносятся в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56.
Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. Это важно при определении степени повреждения - полное или нет.

В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения.

Для более полной характеристики неврологического статуса определяются также:
Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например, если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6 имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.
Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются на 5 групп:
А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5;
С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические синдромы:
синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;
синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;
синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны;
синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, кишечник, вялый паралич ног.
Классификация использует следующие определения.
Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включается.
Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста, поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не включаются.
Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать как неточные.

Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная оценка двигательной сферы. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении тактики лечения.

Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и соответственно оценивать результаты лечения.

Классификация широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях. В своей работе мы начали ее использовать и предлагаем ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного мозга.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ditunno J. F., Young W., Donovan W. H., Creasy G. // Paraplegia. - 1994. - Vol. 32. - P. 70-80.
2. Donovan W. H., Brown D. J., Ditunno J. F. et al. // Spinal Cord, - 1997. - Vol. 35, N 5. - P. 275-281.
3. Frankel H. L., Hancock D. 0., Hyslop G. et al. // Paraplegia. - 1969. - Vol. 7, N 3. - P. 179-192.
4. Maynard F. M., Bracken M. B., Creasy G. et al. // Spinal Cord. - 1997. - Vol. 35, N 5. - P. 266-274.
5. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia. - Chicago, 1994.
6. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association. - Chicago, 1982.
7. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association, - Chicago, 1992.

АБ – антибактериальные препараты

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГК – глюкокортикоидные препараты

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно–резонансная томография

МЭШ – сетчатый имплантат для переднего спондилодеза

ЛФК – лечебная физкультура

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ПТП – протез тела позвонка

ПШС – передний шейный спондилодез

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СКТ – спиральная компьютерная томография

СМП – скорая медицинская помощь

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦВД – центральное венозное давление

ЭОП – электронно–оптический преобразователь

1. 2016 Клинические рекомендации "Травма позвоночника и спинного мозга у взрослых" (Ассоциация нейрохирургов России).

Симптомы и признаки

Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях. Диагностический алгоритм включает следующие этапы: а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия; б) осмотр и пальпация больного; в) определение неврологического статуса пациента; г) инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография). Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, магнитно-резонансным томографом с напряженностью магнитного поля не менее 1 Тесла.

При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Методы исследования

Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 видов:

Вид А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности.
Вид В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.
Вид С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.
Вид D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
Вид Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Шкала ASIA/ISCSCI

(American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей. Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить её в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т6-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-5 - перианальная зона. Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения - полное или нет. При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

В ходе постановки диагноза рекомендуется получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

II. Характер повреждения позвонка (позвонков):

а) количество поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

III. Состояние позвоночного столба:

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба.

г) состояние связочного аппарата.

На основании полученных данных определяют:

1. Показания к хирургическому или консервативному лечению .

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме);

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение , содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).

Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

Рекомендовано проведение спондилографии для диагностики повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения СКТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения . Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, рекомендуется проведение КТ или МРТ исследования. При КТ исследовании (без дополнительных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц и нет сочетанной травмы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии и КТ, рекомендуется прекратить при:

а) отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах или

б) отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в бессознательном состоянии и без повреждений позвоночника по данным рентгенографии и КТ рекомендуется прекратить:

а) после выполнения адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОПом, или

б) отсутствии патологии при МРТ, которая получена в пределах 48 часов после травмы, или

в) по усмотрению лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Миелография

Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим определить нарушение проходимости субарахноидального пространства, выявить уровень деформации позвоночного канала, сдавление спинного мозга, наличие разрывов твердой мозговой оболочки.

Показанием для миелографии служит наличие неврологической симптоматики при отсутствии рентгенологических и КТ данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (вводят раствор омнипака с концентрацией иода 300 мг/мл в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. При травме шейного отдела позвоночника на уровнях С3-7 нисходящую миелографию рекомендуется производить путем пункции боковой цистерны, т.к. поворачивать пациента, а тем более наклонять ему голову нельзя. При травме С1-2 позвонков проведение миелографии нецелесообразно, т.к. субарахноидальное пространство на этом уровне достаточно большое и даже при значительном смещении позвонков С1, С2 или их фрагментов блока может не быть.

КТ в диагностике травмы позвоночника

Спиральная компьютерная томография являются методом выбора при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

КТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение спиральной КТ всех отделов позвоночника.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80-90% больных неинформативна, поэтому рекомендовано производить сразу спиральную КТ всех отделов позвоночника, а больным с подозрением на сочетанную травму – СКТ всего тела пациента.

МРТ в диагностике спинальной травмы

В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг, рекомендовано выполнение МРТ исследования.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска.

Электрофизиологическая диагностика

Выполнение регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и определение вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга рекомендовано с целью уточнения уровня повреждения спинного мозга.

С помощью электрофизиологических методов можно определить сохранность проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Однако, при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга нельзя точно сказать: имеется ли в это время анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.

Читайте также: