Страховой случай для невролога

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание на базе МЦ ГАЙДЕ

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание на базе МЦ ГАЙДЕ

Амбулаторная медицинская помощь и оказание экстренной помощи.

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание на базе МЦ ГАЙДЕ

Скорая медицинская помощь

Отвечаем на самые часто задаваемые вопросы.

В декретированные сроки: оториноларинголог, ортопед, хирург, офтальмолог, невролог — на дому.
Детям от 4 лет до 17 лет — не предусмотрено.

В декретированные сроки: клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз.
Детям от 4 лет до 17 лет — не предусмотрено.

Без ограничений (забор анализов на дому): клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ на дисбактериоз, исследование кала.
Детям от 4 лет до 17 лет — не предусмотрено.

Программой предусмотрено следующие исследования: УЗИ, рентген, ЭКГ, ядерно-магнитная резонансная томография, компьютерная томография.

Предусмотрено 10 процедур электрофореза (на дому).

Да, программой включает в себя вакцинацию импортными вакцинами в соответствии с национальном календарем профилактических прививок.
Детям от 4 лет до 17 лет — не предусмотрено.

Да. Без ограничений количества вызовов.

Типовой договор ДМС – это договор с заранее определенными условиями. Такой договор не позволяет вносить изменения в набор услуг и список лечебных учреждений.
Несомненными преимуществами такого продукта являются:

• Простота оформления. Полис можно оформить он-лайн, не выходя из дома. Но даже, если Вы решили приехать к нам в офис, то заключение договора страхования не займет много времени.
• Доступная цена. Стоимость полисовот 5 900 руб.
• Отсутствие предстрахового осмотра и медицинского анкетирования.

Программа ДМС может быть диагностической или рисковой. Диагностическая программа предполагает посещение определенных программой специалистов, проведение лабораторных и диагностических исследований, направленных на сбор информации о здоровье пациента, оформление медицинского заключения и дальнейших рекомендаций.
Рисковая программа предполагает обращение пациента при возникновении жалоб на здоровье.

Салова Лана

ведущий менеджер по страхованию детей

Cтоимость годового полиса составляет 16 000 рублей.
Продукт гарантирует помощь на дому, консультации врачей, лабораторную диагностику, инструментальные исследования, процедуры, не требующие госпитализации.

Объектом страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с оплатой организации и оказания медицинских услуг вследствие расстройства здоровья физического лица (Застрахованного) или состояния физического лица (Застрахованного), требующих организации и оказания таких услуг.

Что входит в программу страхования:

1. Лечебно-диагностические приемы врачей: первичный, повторный, консультативный приемы: педиатра, кардиолога-ревматолога, ортопеда-травматолога, дерматолога, гинеколога, физиотерапевта, уролога, гастрэнтеролога, пульмонолога, невролога, хирурга, офтальмолога, инфекциониста, онколога, гематолога, ЛОР-врач (отоларинголог), эндокринолога.

2. Лабораторные исследования:

• гормональные (только гормоны щитовидной железы ТТГ, св.Т3 и св.Т4);

• общий иммуноглобулин Е;

• обследование на флору, биоценоз, бактериологические исследования, цитологию.

3. Диагностическое обследование (по медицинским показаниям).

4. Инструментальные исследования:

– функциональная диагностика: ЭКГ, эхоэнцефалография, допплерография/дуплексное сканирование (не более 2 исследований суммарно в течение действия договора);

– эндоскопическая диагностика без видеозаписи: фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия;

– исследования рентгенологические (без введения контрастного вещества);

– ультразвуковая диагностика: УЗИ брюшной полости, малого таза и др.;

– компьютерная томография или ЯМРТ по медицинским показаниям и согласованию со Страховщиком – суммарно не более 2 исследований за период действия договора, без введения контрастного вещества.

5. Амбулаторное лечение:

– физиотерапевтическое лечение (электросветолечение, теплолечение, ультразвук, лазеротерапия, ингаляции)10 процедур в течение года по медицинским показаниям; – внутривенные и внутримышечные инъекции (без лекарственного обеспечения);

– лечебный массаж или лечебная физкультура в группе до 10 процедур в течение срока страхования по медицинским показаниям – на базе ДМЦ ГАЙДЕ.

6. Вызов врача педиатра по медицинским показаниям на дом с назначением лечения в территориальных пределах г. Санкт-Петербурга. Посещение врача в тот же день при вызове до 16.00 часов, при вызове после 16 часов возможно посещение врача на следующий день; забор анализов на дому по медицинским показаниям.

При наступлении страхового случая, организация оказания медицинской помощи осуществляется через диспетчерскую службу страховой компании: – по телефонам: 611-00-17, 611-00-18, круглосуточно.
При состояниях, угрожающих жизни Застрахованного лица, осуществляется вызов бригады скорой помощи через диспетчерскую службу страховой компании по телефону 906-58-17, круглосуточно.

• Все статьи

Страховой случай — это указанное в договоре событие, которое обязывает страховщика произвести выплату или выплаты выгодоприобретателю. Проще говоря, это та самая неприятность, финансовую защиту от которой хотел получить клиент. Сложность заключается в том, что понимание страхового случая у сторон может отличаться.

Если вы приобрели полис страхования жизни и здоровья, то при наступлении страхового случая компания должна выплатить вам оговоренную сумму. После получения денег, вы сами решаете, как ими распорядиться. Организацией лечения вам тоже предстоит заниматься самостоятельно.

Если вы застрахованы по программе ДМС, то в случае заболевания компания оплатит само лечение. Страховая компания также частично берет на себя организацию помощи, может порекомендовать подходящую клинику или специалиста.

Страховой случай по ДМС — это когда клиент обращается в медицинское учреждения из-за болезни или травмы, которую покрывает его программа.

Добровольное медицинское страхование не включает в себя профилактику болезней, так как юридически она не является частью лечения. То есть сходить к врачу, когда вас ничего не беспокоит, по ДМС нельзя.

В базовый пакет ДМС, как правило, входят процедуры во всех основных направлениях медицины. Их перечень указан в тексте программы. В некоторых страховых клиенты могут изменить доступный им набор услуг — например, добавить оплату расходных материалов или исключить физиотерапию.

Программы включают в себя следующие группы услуг:

• Амбулаторно-поликлиническое обслуживание (приемы и экспертизы врачей)
  
• Лабораторная диагностика по медицинским показаниям (анализы, диагностика и исследования)
  
• Инструментальные исследования по медицинским показаниям
  
• Лечебные процедуры и манипуляции (обработка ран, инъекции, инфузии, блокады)
  
• Методы реабилитационно-восстановительного лечения
  
• Стоматологическая помощь

Условия вызова врача на дом, вызова скорой и неотложной помощи, а также экстренной помощи и госпитализации разнятся в зависимости от договора могут быть ограничены по месту действия и объемам компенсации.

Компании также осуществляют информационную поддержку застрахованных, но как и в каких объемах они это делают — зависит от конкретного случая.

Служба поддержки BestDoctor, к примеру, всегда готова не только объяснить условия действия договора, но и помочь с записью в клинику и предоставить консультацию квалифицированных медиков.

Помимо профилактики, в программу ДМС обычно не входит оплата лечения наиболее сложных заболеваний, а именно:

• Злокачественных новообразований
  
• Психических расстройств и расстройств поведения
  
• ВИЧ
  
• СПИДа
  
• Эпилепсии
  
• Наследственных заболеваний

Страховая компания также вправе согласовать определенные методы лечения лишь в ограниченном объеме. К примеру, если чрезмерно осторожный или чрезмерно уверенный в своем методе врач назначил страхователю 20 лечебных массажей, компания может согласовать только часть из них.

Так же, как и другие типы страхования, ДМС не покрывает лечение и обработку травм, которые страхователь получил в результате своих противоправных действий, неосторожного обращения с оружием, алкогольного и наркотического опьянения, природных бедствий или военных действий.

Существует ряд факторов, которые могут сделать само заключение договора невозможным. Это тяжелые заболевания, или расстройства, влияющие на способность человека заботиться о себе. Если эти факторы возникнут уже после заключения договора, то он может быть расторгнут.

Я планирую сделать операцию по коррекции зрения, но боюсь, что аппарат или доктор оставят меня слепым до конца дней.

Как мне застраховаться от врачебной ошибки? Какие документы собрать для страховой и сколько это может стоить?

По информации Минздрава, ежегодно из-за врачебных ошибок возникают осложнения более чем у 70 тысяч пациентов.

Страховки от врачебных ошибок на данный момент предлагаются только для самих медиков и учреждений здравоохранения как инструмент страхования ответственности. Страховых программ для пациентов на случай врачебной ошибки мне найти не удалось. Однако есть альтернативы, которые могут оказаться для вас актуальными.

Что такое врачебная ошибка

Чаще всего под врачебной ошибкой понимают заблуждение врача, возникшее из-за недостаточного развития медицинской науки, несовершенства диагностических приборов либо недостатка профессиональных знаний. То есть это не умышленное нанесение вреда пациенту, а именно ошибка.

В упрощенном виде все врачебные ошибки можно разделить на три группы:

1. Диагностические. Связанные с качеством и формулировкой диагнозов, расхождением исходного и заключительного диагнозов и т. п.
2. Лечебные. Неверное определение показаний к срочной помощи и режимам лечения, недостаточное либо ошибочное лечение.
3. Организационные. Неправильное оформление и ведение обязательной документации и т. п.

Судя по вашему вопросу, вас беспокоит вероятность лечебной ошибки, то есть нарушения технологии операции, которое может вызвать тяжелые последствия.

Какая ответственность положена за врачебные ошибки

В зависимости от тяжести последствий врачебной ошибки возможна гражданская или уголовная ответственность.

В случае гражданского дела ответчиком, скорее всего, будет выступать не конкретный медик, а лечебное учреждение в целом. По гражданскому кодексу пострадавший вправе получить компенсацию утраченного заработка, а также всех понесенных расходов, связанных с лечением, в том числе на дополнительное питание, покупку лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.

Еще можно попробовать получить компенсацию морального вреда. Окончательное решение о сумме принимает суд.

Страхование от врачебной ошибки есть только для медиков

Медицинские учреждения могут застраховать свою профессиональную ответственность. В этом случае расходы на компенсацию ущерба, причиненного медработниками, будет нести страховая компания.

Тарифы на такое страхование определяются индивидуально, с учетом численности медперсонала и профиля деятельности. Самые рисковые и дорогостоящие для страхования специальности — стоматология, гинекология, акушерство и хирургия. Наиболее распространенные лимиты ответственности — 15—20 млн рублей в год на все учреждение. Оформляют такое страхование всего 10—20% лечебных учреждений.

Что можно застраховать пациенту

Поскольку застраховаться непосредственно от врачебной ошибки у вас не получится, предлагаю рассмотреть альтернативный вариант — страхование от несчастных случаев с обязательным покрытием рисков телесных повреждений. Оно позволит получить единовременную выплату в случае негативных последствий операции. Чаще всего такие полисы действуют 1 год. Это поможет защититься не только от повреждений непосредственно в ходе операции, но и от возможных неприятностей в будущем.

Такую страховку предлагает большинство страховых компаний. Но все равно надо внимательно изучать условия страхования до покупки полиса. Потому что у некоторых страховых проблемы, возникшие из-за лечения, могут и не считаться несчастным случаем.

Такой вид страхования чаще всего предусматривает защиту от трех основных рисков:

1. смерти в результате несчастного случая;
2. инвалидности в результате несчастного случая;
3. телесных повреждений или травм, полученных в ходе несчастного случая.

Нарушение зрения в результате операции, скорее всего, будет соответствовать риску телесных повреждений. Полная или частичная слепота может повлечь за собой инвалидность — тогда это будет соответствующий риск.

Проверьте, чтобы выбранная вами страховка включала покрытие не только смерти от несчастного случая, но и инвалидности с телесными повреждениями.

Рассмотрим подробнее риск телесных повреждений с позиции страховых компаний. Они по-разному оценивают тяжесть того или иного повреждения и платят за них тоже по-разному.

Перед оформлением полиса рекомендую попросить показать вам так называемую таблицу выплат, в которой прописаны размеры компенсации за разные виды повреждений. По сути, это своего рода прейскурант, где указано, какой процент от вашей страховой суммы будет выплачен при той или иной травме.

Приведу выдержки из таблиц выплат двух страховых компаний, посвященные травмам органов зрения. Обращаю внимание: то, что я показываю именно эти страховые компании, — не рекомендация, а просто пример.

Из таблиц видно, что за потерю зрения одного глаза первая компания готова выплатить 50% от страховой суммы, а вторая — 35%. Если, например, страховая сумма будет установлена в размере 1 млн рублей, то разница в выплатах составит 150 тысяч.

Предварительно ознакомьтесь с таблицами выплат разных компаний и сравните интересующие вас разделы, например повреждения органов зрения. Выбирайте компанию, чьи условия страхования предусматривают выплаты в большем размере.

Стоимость страховки для пациента

Стоимость страховки зависит от нескольких факторов.

Набор включенных рисков. Застраховаться только от смерти стоит дешевле, чем от смерти, инвалидности и травм. Однако травмы в результате операции по коррекции зрения более вероятны, чем смерть. А значит, в вашем случае этот риск надо добавлять.

Виды травм, которые покрывает страховка. Чем больше видов травм указано в таблице выплат, тем лучше для клиента и тем дороже страховка. Имеет смысл проверять наполнение в первую очередь интересующих вас разделов. Остальные воспринимайте как дополнительные опции.

Размер выбранной вами страховой суммы. Чем больше покрытие, тем опять же дороже страховка. При этом я рекомендую по возможности установить сумму страхового покрытия риска телесных повреждений на максимально высоком уровне. Выплата 20% от 300 тысяч и от 1 млн рублей — это очень разные суммы.

Личные факторы: пол, возраст, состояние здоровья, вредные привычки, профессия страхуемого, его увлечения. Например, имеют значение некоторые виды спорта. В некоторых страховых компаниях эти факторы особо не влияют на тариф, то есть всем предлагается некий усредненный вариант, по умолчанию более дорогостоящий. Но в большей части компаний вам нужно будет заполнить анкету, где правдиво ответить на все вопросы. Если указать недостоверную информацию, например, о ранее перенесенных заболеваниях, то потом возможны проблемы с выплатами.

С учетом многообразия вариантов разброс цен на страховки большой. Приведу пару примеров.

Как правило, для оформления такой страховки достаточно паспорта. Никакие документы о состоянии здоровья представлять не требуется. Если же вы решите оформить полис на крупную сумму, — например, несколько миллионов рублей, точные параметры у каждой страховой свои, — то вас могут попросить все-таки пройти медицинское обследование в определенной клинике и принести документы, подтверждающие ваш доход.

Чаще всего страховка оформляется на 1 год, поэтому право на получение социального налогового вычета в размере 13% от ее стоимости не возникает. Если вы будете готовы оформить полис минимум на 5 лет, то такое право у вас появится. Подробнее о том, как получить налоговый вычет за страхование, Т—Ж писал в отдельной статье.

Выводы

Врачебные ошибки — это реальность. Их вероятность невелика, но все равно ежегодно происходят тысячи таких случаев. Иногда они приводят к тяжелым последствиям.

Если медицинское учреждение или сам врач не оформили страхование ответственности, то размер компенсации пациенту будет определять суд.

Пациент не может оформить страховку от врачебной ошибки, но он может застраховаться от несчастных случаев, включив в страховку риск телесных повреждений. Изучите таблицы выплат по разным видам повреждений — это поможет выбрать страховую компанию, которая предоставляет оптимальную защиту при интересующих вас категориях повреждений.

Коррекция зрения — это распространенная операция, которая крайне редко приводит к серьезным негативным последствиям. Скорее всего, никакие страховки вам и не пригодятся.

Если у вас есть вопрос о личных финансах, дорогих покупках или семейном бюджете, пишите. На самые интересные вопросы ответим в журнале.

В стремительном ритме жизни многие закрывают глаза на регулярные недомогания и начинают решать проблемы со здоровьем, когда они похожи на снежный ком. А как иначе, если в поликлиниках очереди, а уровень медицины и оснащение муниципальных лечебных учреждений оставляют желать лучшего? Комплексное обследование (еще называют — check-up) даст полную картину о состоянии здоровья и поможет избежать осложнений. Его можно пройти по программе добровольного медицинского страхования с использованием современного оборудования.

Комплексное медицинское обследование по страховке — эффективная забота о своем здоровье

На нарушения в работе организма указывают:

• высокий уровень артериального давления и одышка
• повышенные показатели холестерина в крови, сигнализирующие о проблемах с метаболизмом
• увеличение уровня глюкозы и возможность возникновения сахарного диабета
• избыточная масса тела как результат проблем с обменом веществ, гормональных сбоев
• частые головные боли, недомогания, хроническая усталость

Многие хронические заболевания протекают в скрытой форме. Выявить их может только общее обследование. Мало кто прислушивается к советам медиков регулярно делать электрокардиограмму, рентген органов грудной клетки, записываться на прием к специалистам в профилактических целях. На это не хватает времени. Оплатив услугу комплексного медицинского обследования, вы сдадите необходимые анализы и посетите врачей на территории одного медучреждения. Вся процедура обычно занимает 1—2 дня.

Комплексное медицинское страхование включает:

Полный спектр анализов — общеклинические крови и мочи, на флору и онкоцитологию, биохимический скрининг крови (глюкоза, холестерин, триглицерид, ЛПВП, ЛПНП, общий билирубин, АСТ, АЛТ и др.).

Один из анализов на выбор пациента. Терапевт порекомендует, какой из предложенного списка целесообразнее сделать при вашей клинической картине. Так, накануне хирургического вмешательства можно сдать анализ крови на протромбиновый индекс, а в восстановительный период после переломов — пройти исследование на общее содержание кальция.

Врачебные приемы специалистов — невролога, офтальмолога, хирурга, акушера-гинеколога или уролога. А также дополнительную консультацию одного из медиков — отоларинголога, кардиолога, эндокринолога, маммолога, гастроэнтеролога, дерматолога или проктолога.

По условиям страховки пациент может самостоятельно выбрать одного узкого специалиста, которого посетит бесплатно

Цена первичной консультации уролога, кардиолога, эндокринолога или другого частного врача варьируется от 1500–2000 руб. Если посещать узких специалистов в частных клиниках, это обойдется дороже, чем стоимость полного обследования по страховке с анализами по функциональным исследованиям.

Какие диагностические исследования можно пройти бесплатно в рамках страховки

По условиям страховки пациент может пройти бесплатно такие исследования, как:

• комплексное УЗИ — печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы; почек; селезенки
• УЗИ органов малого таза / предстательной железы и мочевого пузыря, для женщин / мужчин соответственно
• электрокардиограмма
• рентген грудной клетки
• гастроэзофагодуоденоскопическое исследование

Кроме того, пациент выбирает одно дополнительное исследование по рекомендации специалиста. Хирург направит на рентген пояснично-крестцового или шейного отдела позвоночника, гинеколог — на маммографию, отоларинголог — на исследование придаточных пазух носа или функций внешнего дыхания.

Отдельные исследования стоят в частных клиниках дорого, а экономия на комплексном исследовании составляет колоссальную сумму

Завершающий этап — консультация терапевта. Пациент получает ответы на волнующие вопросы, медицинское заключение и рекомендации. Стоимость такой комплексной услуги 12 — 15 тыс. руб. Все зависит от клиники, в которой запланировано обследование.

4 причины выбрать комплексное медицинское обследование по страховой программе:

Стоимость этой услуги по программе страхования невелика. Ежегодный контроль необходим и пожилому человеку, и студенту, привыкшему думать о чем угодно, кроме здоровья. Оформленный на год полис будет полезнее уговоров и плановых осмотров в обычной поликлинике. Следить за здоровьем таким способом намного проще и приятнее!

ДМС – возможность получить медицинское обслуживание в частной клинике при возникновении неожиданных проблем со здоровьем. Главные преимущества покупки страховки – высокий уровень качества услуг и экономия времени.

Но воспользоваться благами платной медицины через страховую компанию может не каждый. Расскажем, с какими заболеваниями нельзя оформить полис ДМС.

Откуда берутся ограничения?

Чтобы понять обоснованность нежелания страховщика заключать договор ДМС, учтём несколько фактов.

Из вышеперечисленного и берутся ограничения по страхованию людей с некоторыми заболеваниями. Страховщику не выгодно оформлять договор с лицами, которые гарантированно будут много лечиться.

С какими заболеваниями страховая откажет в оформлении ДМС?

• ВИЧ, СПИД;
• опасные инфекционные болезни (оспу, полиомиелит, вызванный новым подтипом грипп, холеру, чуму, вирусную лихорадку и т.д.);
• наркологические заболевания;
• злокачественные образования;
• психические расстройства;
• заболевания, связанные с врождёнными аномалиями;
• туберкулёз;
• системные поражения соединительной ткани;
• почечную или печёночную недостаточность;
• хронический гепатит C,E,F,G;
• инвалидность (исключение – III группа).

Большинство страховых компаний не выдают стандартный полис ДМС людям, больным сахарным диабетом, но могут предложить отдельную программу. Обычно это страховка для определённой ситуации, например, при выезде за границу.

В исключительных случаях страховая может заключить договор с человеком, страдающим от перечисленных заболеваний, но обращение в больницу для лечения этих недугов не будет считаться страховым случаем.

Можно ли скрыть болезнь?

Спойлер: с вероятностью 99% можно сказать, что заболевание от страховой скрыть не удастся.

Оформляя договор, клиент заполняет анкету, в которой подробно расписаны все нюансы лечения минимум за последний год и особенности состояния здоровья.

Даже если застрахованный не признался в своих болезнях при заполнении бумаг, тайна может быть раскрыта при прохождении другого лечения по ДМС. В этом случае страховая вправе расторгнуть договор. Пациент потеряет деньги.

Можно ли себя защитить?

Получить страховку человеку с поставленным диагнозом уже нельзя. Но можно оформить договор, страховым случаем по которому будет появление болезни.

Страховщик оплачивает расходы клиента на амбулаторное лечение при заболевании вирусными гепатитами B и C. Кроме обслуживания медработниками, застрахованный получит компенсацию стоимости лекарств и исследований. Речь идёт о той помощи, которую не подразумевает полис ОМС.

Страховая сумма варьируется от 50 000 руб. до 70 000 руб. Страховая премия составляет 500 руб. или 1000 руб. Ограничений по возрасту клиента не установлено.

Компания предлагает застраховаться на случай первичного выявления онкологического заболевания. Клиент может получить лечение не только в нашей стране, но и за рубежом.

Программа включает все виды лечения рака. Список стран, в которых можно получить помощь, ограничен:

• Израиль;
• Испания;
• Южная Корея.

В стоимость полиса входит цена билетов в другую страну для больного и одного сопровождающего. Цена обратных билетов также учитывается. Лететь они будут эконом классом.

Страховая сумма составляет 6 млн рублей или 300 тысяч долларов.

Для клиента в возрасте от 18 до 45 лет стоимость при лечении в России составит 3000 руб., за рубежом – 8000 руб. Для возраста от 45 до 60 лет цена составит 10 000 руб. и 30 000 руб. соответственно.

При оформлении такого полиса тщательно проверяется, не ставили ли застрахованному ранее диагноз, связанный с одним из сложных заболеваний.

Заключение

Страхование людей с хроническими заболеваниями требует особого подхода, не совпадающего с классическим обслуживанием по ДМС. Для каждого клиента можно подобрать специальные условия страховщика, которые помогут сохранить здоровье и избежать лишних финансовых затрат.

Мобильное приложение от INGURU сэкономит время и деньги:
17 страховых компаний, онлайн оплата, полисы сохраняются
в приложении и приходят на e-mail

Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.

Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.

Как получить лечение бесплатно?

Полисы ДМС выдаются на разные виды программ, которые подразумевают:

1. Базовое покрытие.
2. Расширенное обслуживание.
3. Программы люкс.

Как правило, в базовую страховку включается:

• возможность консультации у высококлассных специалистов;
• госпитализация;
• вызов врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• обследования и анализы;
• базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.

Базовое покрытие ДМС подразумевает под собой наступление непредвиденных страховых случаев.

Интересно, что беременность не является страховым случаем по типовым полисам. Но есть отдельный полис ДМС для беременных.

Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

К договору чаще всего прикладывается список медицинских центров и клиник, в которых застрахованное лицо может получать медпомощь.

В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других — к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.

Диспетчер по телефону не только ответит на вопрос, но и запишет вас на прием.

Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

Обслуживание по полису ДМС производится в клиниках, с которыми у страховой компании заключен договор. Это могут быть как государственные, так и частные клиники.

В муниципальных мед учреждениях многие труднодоступные процедуры будут оплачены за счет страховки и оказаны вам вне очереди.

Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.

Медицинская помощь в данном случае оказывается самыми высококвалифицированными врачами отделения. В страховку могут входить и расходы по транспортировке, либо репатриации больного.

Интересно, что полисы ДМС мигрантов (подробнее) существенно отличаются от полисов для граждан РФ. Отличаются и набором услуг и стоимостью. Поэтому для иностранных граждан подготовлена отдельная информация.

Во всех подобных случаях надо обратиться в страховую компанию самостоятельно либо через представителя работодателя.

Сделать это обязательно до обращения за медицинскими услугами, а не после.

Например, человеку назначен врачом плазмофорез, который делают в платном отделении больницы. С этой больницей страховая компания может заключить договор либо оплатить понесенные застрахованным лицом расходы.

Данное обращение необходимо заранее согласовать.

В противном случае у страховой компании будут все основания данную услугу не оплачивать.

В случае ваших грамотных действий вы бесплатно получите услугу, которой вряд ли бы смогли воспользоваться самостоятельно: бесплатно по полису ОМС она не оказывается.

Оплачивая только плазмофорез из своего кармана, вы отдали бы за курс среднюю зарплату по региону.

Что является страховым случаем?

Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

В зависимости от страховой программы пациенту может быть оказаны следующие виды медицинской помощи:

• лечебная;
• диагностическая;
• реабилитационно-восстановительная;
• диспансерная;
• профилактическая;
• фармацевтическая.

Что не относится к покрываемым событиям?

Однако есть случаи, которые компании не относят к страховым. Перечислим основные ситуации, когда полис ДМС окажется бесполезным.

1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

• противоправных действий;
• суицидальных действий;
• ядерного взрыва и действия радиации;
• военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.

Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.

Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.

Советы, как воспользоваться полисом

Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.