Техника блокады малоберцового нерва

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

наружный надмыщелок головки малоберцовой кости. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется головка малоберцовой кости. Место пункции — 2 см дистальнее и кзади. Вкол иглы перпендикулярно к коже на глубину от 1 до 3 см. При получении соответствующего ответа на электронейростимуляцию 0,3 мА / 0,1 мс (дорзальное сгибание стопы) вводится анестетик.

Замечание по технике анестезии:

• в связи с высокой чувствительностью малоберцового нерва нейростимуляцию следует проводить кратковременно, то есть до получения однократного ответа.

неполная анестезия при проксимальной блокаде седалищного нерва;

в качестве диагностической блокады;

лечение хронической боли.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы.

5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Игла для анестезии:

игла UP 22G длиной 5 см.

М. biceps femoris

N. fibularis communis

БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ СТОПЫ, (по Лёфстрём)

Стопа иннервируется 5 нервами. Ветвями N. ischiadicus являются N. fibularis superficialis, : N. fibularis profundus, N. tibialls, N. suralis. N. saphenus является ветвью N. femoralis.

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

проводится подкожная инфильтрация (подкожный валик) 5-10 мл анестетика в промежутке между передним краем болынеберцовой кости и верхним краем наружной лодыжки. Обеспечивает обезболивание кожи тыла стопы и пальцев, за исключением межпальцевого промежутка между I и II пальцами.

БЛОКАДА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

достигается введением 5 мл анестетика в виде подкожного валика между латеральным краем ахиллова сухожилия и наружной лодыжкой. Обезболивает наружный край стопы и V палец.

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО НЕРВА БЕДРА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

достигается подкожным введением (подкожный валик) 5-10 мл анестетика между передним краем болыпеберцовой кости и медиальным краем ахиллова сухожилия на ширину ладони выше верхнего края внутренней лодыжки. Обезболивает медиальную поверхность стопы и I палец.

Замечания по технике выполнения указанных блокад:

положение больного на спине;

N. fibularis superficialis

N. fibularis profundus

БЛОКАДА ГЛУБОКОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

место вкола иглы находится посредине между сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы и тыльной артерией стопы. Вкол иглы производят вначале перпендикулярно к поверхности тыла стопы и незначительно продвигают под артерией. После отрицательной аспирационной пробы вводится до 5 мл местного анестетика. Блокада обеспечивает анестезию межпальцевого промежутка между I и II пальцами стопы.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы.

5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 0,75% ропивакаина.

N. fibularis superficialis N. saphenus A. dorsalis pedis N. fibularis profiindus

БЛОКАДА ЗАДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

место вкола иглы находится в промежутке между задней большеберцовой артерией и ахилловым сухожилием на уровне внутренней лодыжки. Вкол производится перпендикулярно к коже, далее игла продвигается в направлении заднего края большеберцовой кости. Под постоянным аспиращтонным " контролем вводится 5-8 мл местного анестика. При появлении парестезии иглу необходимо извлечь на 1-2 мм. Блокада обеспечивает анестезию подошвенной поверхности стопы, за исключением крайне-латеральной и проксимальной зоны.

Замечания по технике анестезии:

• рекомендуется проведение блокады с электронейростимуляцией (плантарное сгибание пальцев стопы) иглой UP 22 G или 24 G длиной 5 см.

Показания ко всем блокадам нервов стопы:

неполная пояснично-крестцовая блокада;

операции на стопе;

лечение хронической боли;

Противопоказание: заболевания, связанные с нарушением иннервации стопы.

Рекомендз>емые местные анестетики и дозы.

5-10 мл 1 % прилокаина (ксилонест) или 1 % мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую инъекцию.

Иглы для анестезии:

игла 24 G 4-6 см;

для блокады N. tibialis — UP-игла 22 G, 4 см.

A. tibialis posterior

Регионарное обезболивание

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

Регионарное обезболивание

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

Что такое туннельная невропатия малоберцового нерва?

При прохождении нервов в мягких тканях или в непосредственной близости от костных структур существуют уязвимые места или туннели, где нерв может сдавливаться, поэтому ущемление нерва в этих зонах называют туннельной (капканной, компрессионной) невропатией. У малоберцового нерва тоже есть такое уязвимое место. Но сначала давайте определимся, что это за нерв и где он проходит.

Из поясничных и крестцовых корешков формируется мощный ствол седалищного нерва, самого большого по длине и диаметру в организме человека. Следуя вниз от поясничного отдела в области подколенной ямки (иногда в области бедра) седалищный нерв разделяется на две большие ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Далее ствол малоберцового нерва огибает малоберцовую кость ниже ее головки, проходя между пучками малоберцовой мышцы, и разделяется на конечные ветви. Не будем вдаваться в тонкости анатомии, клинически важным является то место, где нерв проходит около головки малоберцовой кости в мышечно-малоберцовом канале, здесь он наиболее уязвим, так как располагается поверхностно и рядом с костью. Травматизация нерва в этом месте приводит к формированию туннельной невропатии.

Симптомы заболевания

При невропатии малоберцового нерва появляется слабость мышц, отвечающих за тыльное сгибание и поворот стопы внутрь, что отражается на походке. Человек, страдающий этим заболеванием, при каждом шаге вынужден высоко поднимать ногу, чтобы носок стопы не касался земли.

Такую походку образно называют петушиной, а стопу – свисающей. Другим характерным симптомом туннельной невропатии малоберцового нерва является нарушение чувствительности по наружной поверхности голени, в области тыла стопы, захватывая первый межпальцевой промежуток, но не распространяясь на большой палец. В некоторых случаях мышечная слабость и нарушение чувствительности сопровождаются жгучими, стреляющими болями в голени и стопе.

Причины появления невропатии малоберцового нерва

О причинах невропатии можно судить по тем названиям, которыми разные авторы называли туннельный синдром малоберцового нерва: сонный паралич, синдром манекенщиц, паралич копальщиков луковиц тюльпанов. Перечислим их подробно.

Прямая травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих коленного сустава) либо травматическое поражение при подворачивании стопы, сопровождающееся натяжением малоберцового нерва и его повреждением.
Паралич от сдавления – компрессия нерва в области головки малоберцовой кости, вызванная внешними факторами.
- по такому механизму нерв может сдавливаться во сне или в бессознательном состоянии (сонный паралич) в случае контакта внешней поверхности голени с твердым остовом кровати;
- при длительном пребывании в положении сидя нога на ногу – положение, в котором часто позируют перед камерой звезды подиума (синдром манекенщиц);
- сдавление нерва гипсовой повязкой или лонгетой в верхней трети голени;
- виды деятельности, требующие длительного пребывания в положении стоя на коленях или сидя на корточках (паралич копальщиков луковиц тюльпанов);
- сдавление нерва при ношении высокой узкой обуви (кожаных сапог);
- резкое снижение массы тела с потерей защитного подкожно-жирового слоя способно привести к компрессии малоберцового нерва даже при незначительном внешнем сдавлении

Передний большеберцовый синдром или синдром переднего мышечного ложа голени. При этом состоянии, вызванном переломом костей голени, тромбозом артерии или перенапряжением мышц вследствие длительной ходьбы, возникает выраженный отек мягких тканей голени и практически неизбежное сдавление малоберцового нерва
Повреждение нерва при хирургическом вмешательстве (операция по поводу аневризмы подколенной артерии или длительное пребывание женщины в гинекологическом кресле во время хирургической операции)
Объемные образования в области колена (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
Генетическая предрасположенность (в медицинской литературе описаны семейные случаи туннельной невропатии малоберцового нерва)
Сопутствующие соматические заболевания, предрасполагающие к развитию туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит)

Отдельно следует выделить поражение волокон малоберцового нерва в составе спинномозговых корешков или седалищного нерва, когда травматический фактор действует на более высоком уровне, а клинические проявления соответствуют поражению нерва в области верхней трети голени. Такие проявления могут быть при:

грыже межпозвонкового диска L4-L5 со сдавлением пятого поясничного корешка, что называется вертеброгенной псевдоневропатией малоберцового нерва
сдавление пятого поясничного корешка во время родов вследствие компрессии головкой плода
несоблюдении правил проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область и травмировании седалищного нерва
травматизации волокон малоберцового нерва, входящих в состав седалищного нерва, при вправлении вывиха тазобедренного сустава или проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Любое повреждение невральных структур, формирующих малоберцовый нерв, приводит к повышению риска его травматизации на уровне голени даже при незначительных внешних воздействиях.

Как диагностировать болезнь?

Заподозрить туннельную невропатию малоберцового нерва можно на основании типичных жалоб (слабость мышц голени, онемение наружной поверхности голени и тыла стопы, жгучие стреляющие боли в ноге ниже уровня колена). Подтвердить диагноз можно с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Именно этот параметр при проведении ЭНМГ является наиболее информативным для установки диагноза туннельной невропатии.

Различные методы лечения

Для восстановления миелиновой оболочки нерва назначаются препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон). Среди других нейрометаболических препаратов традиционно используется комбинация витаминов группы В (мильгамма, комбилипен, нейромультивит) или назначается комбинированный препарат – келтикан, зарегистрированный в России как биологически активная добавка.

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при невропатии малоберцового нерва неэффективно, так как причиной стойкого болевого синдрома является не столько воспаление мягких тканей, сколько повреждение самого нерва. Эта боль является нейропатической и требует назначения препаратов других групп: антиконвульсанты (габапентин, лирика, финлепсин); антидепрессанты (амитриптилин, симбалта, иксел).

При недостаточной эффективности фармакотерапии может быть использована блокада нерва в области головки малоберцовой кости. Вводится местный анестетик (раствор лидокаина) в комбинации с гормональным препаратом (дипроспан, дексаметазон). Клинический эффект наступает после однократной процедуры. При необходимости возможно проведение серии блокад при сохранении болевого синдрома.

Хирургическое вмешательство проводится:

при наличии образования в мягких тканях области колена, вызывающего сдавление малоберцового нерва (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
в случае травмы, которая привела к повреждению нервного ствола
ри синдроме переднего мышечного ложа голени

Для профилактики растяжения связок голеностопного сустава используется специальный ортез, фиксирующий стопу. Исключаются все факторы, способные привести к компрессии нерва в области верхней трети голени (узкая высокая обувь, длительное пребывание в положении сидя на корточках или нога на ногу)

Лечение невропатии малоберцового нерва у остеопата

Остеопатическое лечение туннельных невропатий включает в себя работу с зоной компрессии нерва (расслабление миофасциальных структур, которые могут сдавливать ствол нерва), а также диагностические и лечебные техники воздействия на невральные структуры пораженной конечности от спинномозгового корешка до конечных ветвей периферических нервов с целью исключения возможного двойного сдавления волокон малоберцового нерва на нескольких уровнях.

Профилактика заболевания

К профилактическим мерам относится лечение основных заболеваний, способных увеличивать риск развития туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит); правильное наложение гипсовой лонгеты при переломах костей голени; исключение поз, способных привести к сдавлению малоберцового нерва.

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

подвздошно-подчревный нерв (L1);
подвздошно-паховый нерв (L1);
бедренно-половой нерв (L1-L2);
боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
бедренный нерв (L2-L4);
запирательный нерв (L2-L4).

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

Осложнения

Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

сосудистое введение.

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

Полностью разгибают колено.
Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
Вводят 30 мл местного анестетика.
Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Методика

3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Методика

Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
Адреналин применять нельзя.

осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30— 40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 4.7).

Внутритазовая блокада(по способу Школьникова- Селивано-ва-Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см ме-диальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 4.8).

Рис. 4.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва

Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада.Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют в области углов ребер 1 (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается -к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается

вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

Рис. 4.8. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову- Цодыксу

При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада.У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на —2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада(по А. В Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова

1 В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде и возможность ее повреждения минимальна.

Рис. 4.9. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (объяснения в тексте)

повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхн ность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола полагается у заднего края грудиноключично-сосцевидной (рис. 4.9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща ( Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точ врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в попер росток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальц гается спереди назад, несколько кверху и медиально, по нап к передней поверхности позвоночника. После достижения звоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25 ра новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафра нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнен ды на стороне ее проведения отмечаются покраснение полов инъецированность сосудов склеры, положительный симпт Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное в вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопуст возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафр нервов и паралича диафрагмы.

При выполнении блокад возможны следующие осложн

1. Снижение артериального давления вследствие вазопле
действия местного анестетика, что клинически проявляется
или углублением травматического шока. Для предупрежде
осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые бло
жны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение р
ся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным
норадреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5%
глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 400 мл ре
кина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилак
шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным

ем перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.

4. Попадание иглы в артерию.Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.

Читайте также: