Техника блокады надлопаточного нерва

В клинике АНЕСТА проводят импульсную радиочастотную абляцию надлопаточного нерва

У Вас болит плечо? Сильно ноет в области лопатки? Вы не можете вращать руку в суставе? Традиционнные обезболивающие уже не действуют, и Вы не можете нормально спать? Для терапии хронических и острых болевых синдромов в клинике АНЕСТА выполняются блокады надлопаточного нерва. Узнать, что это за блокады и для чего они используются, Вы сможете из этого материала.

Первый шаг к радиочастотной абляции - это проведение диагностической блокады нерва для выявления нервного ответа. Блокада надлопаточного нерва является полезным инструментом для контроля боли в плечевых суставах при хронических болевых синдромах, а также для лечения острой боли после травмы и операции. Однако, нужно знать, что э ффективная блокада нерва обычно обеспечивает только кратковременное облегчение, в то время как и мпульсная радиочастотная абляция надлопаточного нерва является безопасным и надежным способом долгосрочного обезболивания. При положительной реакции на диагностическую блокаду через некоторое время, например, через неделю, возможно провести абляцию нерва.

Импульсная радиочастотная абляция не уничтожает нерв, а изменяет его свойства и облегчает невропатическую боль.

Для проведения диагностической блокады, способной быстро купировать острую боль, требуется беседа с врачом, изучение истории заболевания, осмотр и консультация. В острых случаях в клинике АНЕСТА блокаду возможно выполнить в день обращения, однако для этого имейте, пожалуйста, при себе историю болезни и анализы (какие есть). В случае возникновения острой боли, требующей безотлагательной блокады, не стесняйтесь звонить в клинику АНЕСТА в любое время, дежурный доктор сможет поговорить с Вами по телефону, если нужно, принять Вас на экстренную процедуру и вызвать бригаду для проведения блокады даже в ночное время. Наша экстренная телефонная линия работает круглосуточно.

Имейте ввиду, что перед проведением диагностической блокады желательно не есть, по меньшей мере, в течение 4-х часов.

Показания к абляции надлопаточного нерва:

Радиочастотная абляция может быть использована при лечении любого хронического заболевания, сопровождающегося болью в плечевом суставе. Это особенно подходит для пациентов, которые имели положительную реакцию на диагностическую блокаду надлопаточного нерва. Показания для абляции:

• Артроз сустава
• Ревматоидный артрит или серонегативный артрит
• Повреждение вращающей манжеты плеча
• Синдром удара плеча (импинджмент синдром)
• Синдром замороженного плеча
• Разрыв суставной губы плеча
• Неудачная операции на плече

Противопоказания

Импульсное радиочастотное лечение противопоказано пациентам с кардиостимулятором или любым нейронным имплантатом (стимулятор спинного мозга, глубокий стимулятор мозга).

Техника выполнения абляции

Процедура абляции проводится в клинике АНЕСТА в амбулаторных условиях в стерильной операционной под ультразвуковым контролем, чтобы обеспечить точность размещения иглы. Специализированное оборудование, включая аппарат, радиочастотный электрод и радиочастотные иглы используется для нагрева надлопаточного нерва до температуры 42 ° С.

Перед абляцией вокруг нерва делаются иньекции местеого анестетика. Местный анестетик непосредственно ликвидирует боль, тогда как развитие полного эффекта от импульсной радиочастотный абляции занимает от 4 до 6 недель.

Возможные осложнения

Осложнения редки, особенно если инъекции осуществляли с использованием точной техники позиционирования иглы при помощи ультразвуковой локации.

При подготовке к радиочастотной абляции (прижиганию нерва) сначала обязательно проводят диагностическую блокаду для того, чтобы понять, какая точно ветвь нерва отвечает за болевые ощущения в Вашем конкретном случае. Дигностическая блокада принесет Вам временное существенное облегчение боли. Радиочастотная абляция может принести облегчение на несколько лет, иногда даже на всю жизнь.

В случае если Вы не уверены или испытываете сомнения, не стесняйтесь обратиться к нам по телефону, администратор переключит Вас на доктора.

В клинике АНЕСТА выполняются также экстренные блокады - в случае если боль стала невыносимой, диагностическая блокада поможет существенно облегчить ее и заодно понять, сможет ли долговременная радиочастотная денервация помочь в Вашем случае.

Не стесняйтесь звонить в клинику АНЕСТА с острой болью в любое время: +7 (8182) 64-30-02, наша экстренная телефонная линия работает круглосуточно.

ЛМБ подключичной мышцы

Техника блокады: Ключица мысленно делится на три равные части. Между наружной и средней частями ее, по нижнему краю ключицы иглой №0810 делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 5 до 10 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивается вверх под углом 45° и продвигается вглубь еще до 0,5 см. Объем вводимого вещества – до 3,0 мл.

ЛМБ малой грудной мышцы

Техника блокады: Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Места ее прикрепления соединяются прямыми линиями. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса. Она делится на три части. Иглой №0840 между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 10,0-15,0 мл.

Большая грудная мышца расположена в поверхностном слое. Одним концом она прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости. Другой конец – ключичная часть (1) прикрепляется к внутренней половине ключицы; грудино-реберная часть (2) – к грудине и хрящам второго-седьмого ребер; брюшная часть (3) – к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (рис.2). При пальпации в ней нередко обнаруживаются болезненные мышечные узелки в месте перехода мышечной части в сухожильную и болезненность в местах прикрепления мышцы. Особенно часто болевые точки, дистрофические узелки и триггерные зоны обнаруживаются в ключичной и грудино-реберных частях большой грудной мышцы.

Техника блокады: Нащупываются наиболее болезненные зоны в различных отделах большой грудной мышцы. В каждую из этих точек иглой №0625 делается укол так, чтобы попасть в триггерную зону или узелок. Показателем попадания иглы в триггерный пункт является разлитая, жгучая или ломящая иррадиирующая боль. Объем вводимого вещества для каждой триггерной зоны 0,5-1,0 мл. Одновременно проводится ЛМБ четырех-пяти зон.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудном радикулите и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводится 3,0 мл. 0,25-0,5% раствора новокаина. Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия межреберных нервов встречается очень редко.

Техника блокады: Места введения лекарственных веществ обозначены на рисунке 1, 2, 3, 4. Техника введения лекарства аналогичная таковой при ЛМБ большой грудной мышцы.

ЛМБ мышцы, поднимающей лопатку

Техника блокады: Больной лежит на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, иглой №0840 врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Если же триггерная зона обнаружена в толще мышцы, лекарственные вещества вводятся в нее. Объем вводимого раствора 5,0 мл.

ЛМБ надлопаточного нерва

Техника блокады: Ость лопатки делится на три части. Между верхней и средней третью иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц под углом 45° к фронтальной плоскости. Игла продвигается до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

Современные врачи-вертебрологи считают, что острая боль, которая возникла в позвоночнике либо нижних конечностях, должна быть незамедлительно устранена.

Если же этого вовремя не сделать, то хронический болевой синдром будет провоцировать развитие психогенных расстройств, что в свою очередь приведет к утяжелению лечения и ухудшению прогноза выздоровления.

Если быстро купировать боль не удается при помощи обезболивающих препаратов для внутреннего применения или инъекционных, то применяется паравертебральная блокада.

Что скрывается за этим названием?

Паравертебральная блокада – это собирательное понятие, которое говорит о том, что блокада проводится в непосредственной близости к позвоночнику.

Преимущества этого метода лечения:

• быстрое обезболивание;
• отличная эффективность;
• максимально близкое введение препарата к очагу боли;
• возможность повторения проведения в случаях обострения болезни;
• минимальные побочные эффекты (при правильном проведении манипуляции);
• помимо обезболивающего эффекта, оказывает противовоспалительный, спазмолитический и противоотечный.

Разновидности околопозвоночных блокад

Существует множество разновидностей проведения этой манипуляции. Выбор подходящей осуществляется лечащим врачом в зависимости от заболевания и желаемого результата.

В зависимости от места воздействия различают:

• Тканевая блокада – инъекция вводится в ткани, расположенные вокруг пораженного сегмента позвоночника.
• Проводниковая блокада – лекарства могут вводиться перидурально, эпидурально, периневрально, параневрально либо параваскулярно. При этом происходит блокировка нервных волокон.
• Ганглионарная блокада – инъекция вводится в нервные узлы и сплетения.
• Рецепторная блокада – уколы проводятся в биологически активные точки кожи, связок, мышц, сухожилий.

В зависимости от места введения препаратов при проведении манипуляции выделяют следующие виды:

• блокада шейного отдела;
• блокада грудного отдела;
• блокада поясничного отдела;
• блокада крестца;
• блокада грушевидной мышцы;
• блокада седалищного нерва;
• блокада мышц головы;
• блокада большеберцового нерва;
• блокада затылочного нерва;
• блокада передней лестничной мышцы;
• блокада надлопаточного нерва;
  
  
• блокада задних ветвей спинномозговых нервов;
• блокада крестцово-копчикового сочленения;
• блокада крестцово-подвздошного сочленения и др.

Вид блокады подбирается каждому пациенту индивидуально, с учетом первичного заболевания, клинической картины и наличия сопутствующих болезней. Кроме того, немаловажную роль играет и владение врача техникой тех или иных манипуляций.

Показания проведения процедуры

Основной задачей блокады является быстрое устранение болевого синдрома. Она применяется при следующих болезнях и состояниях:

• шейный, грудной или поясничный остеохондроз;
• межреберная невралгия;
• миозиты;
• межпозвоночная протрузия диска;
• грыжа диска;
• радикулит;
• травмы позвоночника;
• люмбаго;
• опоясывающий герпес;
• боли, возникающие вследствие спазма мускулатуры;
• спондилоартроз позвоночника;
• хронические болевые синдромы;
• невралгии и невриты нервов, выходящих из позвоночного канала.

Наиболее часто блокада применяется при дегенеративно-дистрофических поражениях разных отделов позвоночника. Проведение блокады назначается строго по показаниям и в индивидуальном порядке, в случаях, когда остальные методы лечения не дают желаемых результатов.

Обычно для избавления от боли хватает 1 процедуры, однако иногда, в особо сложных случаях, возможно проведение от 2 до 15 блокад с перерывами 4-6 дней. Лечение при помощи этого метода нельзя проводить чаще, нежели 4 раза в год, согласно официальным рекомендациям.

Медикаменты, применяемые для блокад

В зависимости от количества применяемых препаратов выделяют следующие виды блокад:

• однокомпонентные – с использованием одного препарата;
• двухкомпонентные – одновременно вводится 2 препарата;
• многокомпонентные – вводится смесь из 3 и более препаратов.

Для проведения блокады могут применяться лекарственные средства разных групп. Ниже приведены основные из них.

Препараты этой группы являются основой блокады и применяются во всех ее видах.

Наиболее часто используют следующие анестетики:

• Новокаин – самый частый компонент блокады. Его эффект наступает спустя 2-5 минут после введения и длится около 2 часов. Этого времени обычно достаточно, чтобы убрать боль и улучшить состояние больного. Выпускается Новокаин в виде раствора с концентрацией 0,25%, 0,5%, 1% и 2%.
• Лидокаин – оказывает более длительный обезболивающий эффект (до 3 часов).
• Меркаин – его действие развивается немного позже – через 10-20 минут после введения, однако длительность обезболивания до 5 часов. Этот препарат применяется довольно редко, так как имеет ряд побочных эффектов.

Конкретный препарат и его дозу подбирает врач в каждом отдельном случае индивидуально. Очень важно перед проведением манипуляции провести пациенту тест на чувствительность к выбранному препарату. Это связано с высокой вероятностью развития аллергической реакции.

Эта группа препаратов оказывает сильное противовоспалительное действие, быстро и надолго устраняет боль, убирает отеки.

Помимо этого, кортикостероиды обладают противоаллергенным действием и предупреждают развитие аллергии на анестетики. Чаще всего эти препараты вводятся вместе с анестетиками для блокад в различных участках позвоночника, а также при патологиях суставов.

• Дипроспан – обладает пролонгированным действием и наиболее часто применяется для устранения болей в суставах и позвоночнике. Используют для блокад мягких тканей и невральных блокад.
• Дексаметазон – имеет непродолжительный эффект, который наступает очень быстро. Используется для блокад мягких тканей и суставов.
• Гидрокортизон – имеет быстро наступающее действие. Используется для невральных блокад.
• Кеналог – обладает пролонгированным и сильным действием. Показан для блокад суставов и позвоночника.

В многокомпонентных блокадах используются и другие лекарственные средства, которые усиливают силу воздействия основных компонентов и оказывают дополнительное положительное влияние на излечение болезни. Могут быть применены: витамины группы В, Лидаза, Румалон, АТФ, Платифилин и др.

Методика проведения блокады в шейном отделе позвоночника

Для этой блокады используется 0,25% раствор Новокаина. Пациент ложится на живот, голову разворачивает в противоположную от блокады сторону.

Место инъекций обрабатывают антисептическими препаратами. Инъекционная игла ближе к наружному краю разгибателя спины перпендикулярно коже.

Затем ее продвигают до прикосновения к поперечному отростку либо поврежденному позвонку и смещают на 1 см в сторону.

Остальные инъекции вводят на 1,5-сантиметровом расстоянии от предыдущего. В особо сложных случаях возможно применение смеси Новокаина с Гидрокортизоном.

Методика проведения блокады в поясничном и крестцовом отделах позвоночника

Существуют 2 методики проведения этих манипуляций:

Иглу продолжают вводить до достижения дуги позвоночника, потом она передвигается на 1,5 см ближе к средней линии туловища, немного вынимается наружу и производится еще введение раствора.

Очень важно, чтобы все манипуляции проводились соответствующим специалистом для обеспечения качественного результата без вреда здоровью.

Противопоказания

Существует целый ряд противопоказаний к проведению этой манипуляции. Это:

• отсутствие сознания;
• склонность к кровотечениям;
• гемофилия;
• патологии системы крови;
• тромбоцитопения;
• тяжелое общее состояние пациента;
• повышенная чувствительность к используемым препаратам;
• противопоказания к приему какого-либо из применяемых препаратов;
• заболевания органов сердечно-сосудистой системы;
• эпилептические приступы в анамнезе;
• миастения;
• заболевания психического характера;
• артериальная гипотония;
• детский возраст;
• инфекционные болезни;
• тяжелые поражения печени;
• почечная недостаточность;
• беременность;
• лактация.

Возможные осложнения

Независимо от того, какая блокада будет проводится, существует риск развития осложнений. Свести их к минимуму может квалифицированный специалист, проведение процедуры в стерильных условиях и подготовленный пациент.

Основные осложнения при блокадах позвоночника:

• кровотечение;
• боль в месте пункции;
• аллергическая реакция;
• гематома;
• инфицирование места укола;
• занесение инфекции к оболочкам спинного мозга;
• повреждения мягких тканей вследствие неаккуратного выполнения инъекции;
• осложнения, характерные при применении местных анестетиков;
• осложнения, характерные при применении кортикостероидов.

Следует отметить, что околопозвоночная блокада – это один из наиболее быстрых и эффективных способов избавления человека от боли, причиной возникновения которой послужили патологии позвоночного столба.

Однако относиться к данной процедуре нужно весьма серьезно и доверять свое здоровье можно только квалифицированному специалисту, хорошо зарекомендовавшему себя в медицине. Так как при нарушении техники выполнения блокада может привести к серьезным, а иногда — к непоправимым последствиям!

тонкую, короткую иглу между пальцами левой руки в толщу мышцы на глубину 0,5—0,75 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина.
Блокада звездчатого узла (ганглионарная) — показана при синдромах плечо-кисть. Отступя от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка в горизонтальной плоскости на 3,5—4 см, делается прокол кожи, мышц спины до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть вперед иглу на 5 мм. Вводят 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. При правильно выполненной блокаде через 10 минут возникает потепление руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.
Паравертебральная блокада на шейном уровне (рецепторная, внутримышечная). Показана при болях в шейном отделе позвоночника. На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5—3 см делается прокол кожи, клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Анестетик (0,5% раствор новокаина) вводится в мышцы и периартикулярные ткани в количестве 2—5 мл.
Блокада малой грудной мышцы (рецепторная, внутримышечная) — применяется при синдроме малой грудной мышцы. Больной лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса (рис. 3.3). Она делится на три части. Иглой между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, клетчатки, мышечной ткани большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы, и вводят 10— 15 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада мышцы, поднимающей лопатку (рецепторная, внутримышечная, в сухожильные ткани) — показана при лопаточно-реберном синдроме. Положение больного — лежа на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки иглой, врач делает прокол кожи, клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки, вводится 3—5 мл 0,5% раствора новокаина.
Пававертебральная блокада на грудном и поясничном уровнях (рецепторная, внутримышечная). Показана при вертеброгенных болях в спине и пояснице. Укол делается на расстоянии 3 см кнаружи от остистых отростков на уровне пораженного сегмента. Игла проводится в глубину до упора в поперечный отросток. Вводится раствор в количестве 10—20 мл.
Паравертебральная внутрикожная блокада по М.И.Аствацатурову (внутрикожная) — применяется при болях в позвоночнике. Прокалывается роговой слой кожи и внутрикожно вводится анестетик, причем каждый следующий

ти делается прокол кожи, ягодичных мышц до ощущения сопротивления. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется под углом 60 град, к вертикали и продвигается краниально на 1 см. Вводится 10 мл раствора.
2. Противовоспалительные блокады с введением глюкокортикостероидов — блокады, базовыми препаратами при которых являются глюкокортикостероидные гормоны, или глюкокортикоиды. Выделение этой группы блокад из анальгезирующих достаточно условно, поскольку гормоны также оказывают анальгезирующее действие; кроме того, малые дозы гормонов нередко добавляют к раствору местных анестетиков для обеспечения пролонгированного эффекта анальгезирующих блокад, рассмотренных выше, причем техника блокад при этом ничуть не меняется. Однако в силу существования дополнительных особенностей блокад при применении в них гормонов необходимо отдельное рассмотрение этого вопроса.
Глюкокортикостероидные гормоны при местном применении оказывают проти вовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, обезболивающее действие благодаря антигипоксическому и антигистаминному действию. Кортикостероиды тормозят развитие соединительной ткани, задерживают синтез и ускоряют распад денатурированного белка, что обусловливает их рассасывающее действие при введении в дистрофически измененную соединительную ткань. В то же время необходимо учитывать, что в норме (у здоровых) кортикостероиды тормозят синтез матрицы хряща, поэтому при артрозах рекомендуют применять гормоны только при выраженности воспалительного компонента. При уже развившихся дегенеративных нарушениях (без воспалительного компонента) глюкокортикостероиды могут усугублять явления артроза.
Противовоспалительное действие кортикостероидов проявляется именно в малых дозах. Гидрокортизон (препарат гидрокортизона ацетат) применяется в дозе 25—50 мг 1 раз в 5—7 дней (по данным Р.А. Зулкарнеева [1979], при периартрикулярной блокаде тазобедренного сустава доза гидрокортизона ацетата может составлятьт до 75 мг, коленного — 50, плечевого — 25—50, локтевого, лучезапястного и голеностопного — 25, мелких суставов кистей и стоп — 6,25—12,5 мг). Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в физиологическом растворе либо в небольшом количестве раствора новокаина (введение избыточного количества новокаина может спровоцировать усиление болевой реакции). По мнению ряда авторов, сочетание кортикостероидов с анестетиками может затруднить поиск точного места инъекции. РА.Зулкарнеев [1979] рекомендует сочетать кортикостероиды не с новокаином, а с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином, лидазой, рибонуклеазой, супероксидисмугазой; например, 10 мл 1% раствора новокаина, 12,5— 25 мг гидрокортизона, 16—64 ед. лидазы), однако целесообразность сочетания гормонов и ферментов в одной блокаде принимается не всеми. При ревматоидном полиартрите рекомендуют сочетать внутрисуставное введение кортикостероидов с инъекциями препаратов золота, цитостатиков типа клафена, циклофосфамида, эндоксана или с 1% осмиевой кислотой, орготеином. При деформирующем артрозе крупных суставов хороший эффект дает сочетание кортикостероидов с хондропротекторами (румалоном, артепароном, гликозоамино-гликанами). Нецелесообразно сочетать кортикостероиды с витамином В12.
Необходимо помнить, что ппококортикоидные препараты различаются по активности и продолжительности воздействия (таблица 3.1). Так, например, дексаметазон в 35 раз активнее кортизона и в 7 раз активнее преднизона; на одну блокаду вводят не более 2—4 мг дексаметазона.

Таблица 3.1
Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов (по L.Axelrod,1993)

Препарат	Эквивалент доз (в мг)	глюко- кортикоидная активность
короткой продолжительности действия
кортизон	25,0	0,8
гидрокортизон	20,0	1,0
преднизон	5,0	4,0
преднизолон	5,0	4,0
метилпреднизолон	4,0	5,0
средней продолжительности действия
триамцинолон	4,0	5,0
длительного действия
дексаметазон	0,75	30,0
бетаметазон	0,6	25,0

В связи с медленным всасыванием общее воздействие глюкокортикоидов при их местном введении (внутримышечном, в соединительные ткани)очень незначительно; общее воздействие чаще проявляется при суставном введении препаратов в связи с большой поверхностью всасывания. Тем не менее даже при местном применении кортикостероидов необходимо помнить о возможных осложнениях гормонотерапии и о противопоказаниях к ней.
Частота осложнений при введение кортикостероидов, по данным разных авторов, крайне вариабельна и составляет от 0,013 до 1,0%. Ряд авторов считает, что пропент осложнений при введении этих препаратов не выше, чем при введении любых других лекарственных средств. Наиболее высокая частота осложнений (2—5% и более) наблюдается при внутрисуставном введении [Gray R.G., Gottlieb №.L., 1983]. Осложнения могут быть общими и местными:
- общие: кровотечения, перфорация язвы желудка, обострение вялотекущего воспалительного процесса, абсцессы, гипертоническая болезнь, отеки, сахарный диабет, диспепсия, стероидная глаукома, миопатия, псевдоревматизм, увеличение частоты переломов, остсопороз, артропатии;
- местные: локальная артролатия, постинъекционое воспаление сустава (после внутрисуставного введения), разрыв сухожилия, кожные изменения.
Кроме того, при введение кортикостероидов могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение температуры, тошнота, боли в области сердца, диспепсия. Болевая реакция, наблюдающаяся у 20% больных, является естественной реакцией тканей.
Противопоказания к применению кортикостероидов:
- абсолютные (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь II—III, активный туберкулез, психозы, кератит, сахарный диабет с явлениями декомпенсации;
- относительные (тромбофлебитическая болезнь или тенденция к тромбообразованию, гипертоническая болезнь в стадии компенсации, общие инфекции, беременность и состояние после родов, переломы длинных трубчатых костей, эпилепсия, туберкулез в стадии компенсации.
Нежелательно введение глюкокортикостероидов при наличии гнойничков, при повышенной кровоточивости, наличии гнойных осложнений в анамнезе.
Нужно избегать введения кортикостероидов под надкостницу, в толщу сухожилий. При инъекции больших доз в суставы нижних конечностей в течение 2—3 недель следует исключить большую нагрузку на сустав^ особенно по оси конечности.
Частота введения составляет не более 3—5 инъекций на курс. Повторный курс проводится не ранее, чем через 4—6 месяцев (желательно — не ранее 12 месяцев). Исключение составляет ревматоидный полиартрит, при котором поддерживающая доза может вводится через 3—7 дней без перерыва в лечении. Более частое введение способствует быстрому развитию деструктивных изменений в суставе.
Техника блокад с введенем кортикостероидов, как уже упоминалось, не отличается от техники анальгезирующих блокад. Гормоны вводят в межостистые связки, в межпозвонковые суставы, паравертебрально, в область передней лестничной мышцы, в область запястного и запирательного каналов; широко используют кортикостероиды при разрывах связок, сухожилий, при бурситах, синовитах, тендовагинитах; в послеоперационном периоде (с целью сокращения сроков восстановления функции сустава и предупреждения образования спаек).
Субдельтовидная блокада (рецепторная, в ткани сухожильно-периартикулярного комплекса). Применяется при плечелопаточном периартрозе. На середине бороздки между ключичной и акромиальной порциями дельтовидной мышцы, делается прокол кожи (рис. 3.5), игла вводится под дельтовидную мышцу по направлению к большому бугорку плечевой кости. Вводят 10—15 мг кеналога в 2—5 мл 0,5 — 1% раствора новокаина.

Блокада субакромиальной сумки (тканевая, в дистрофически измененные ткани). Показания — плечелопаточный периартроз II—III стадии. Пальпируется акромиальный отросток лопатки, от него отступают вниз 1 см и делают прокол кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы до ощущения характерного треска (далее иглу не вводят во избежании попадания в полость сустава). Вводят 2—3 мл раствора.
Блокада в область прикрепления мышц к внутреннему или наружнему надмыщелку плечевой кости (рецепторная, в сухожильные ткани). Показана при синдроме локтевого периартроза. Нащупывают вершину надмьпцелка, отступают от него дистальнес на 0,5— 1 см. Делают прокол кожи и подлежащих тканей до упора в кость. Вводят 12,5— 25 мг гидрокортизона в 2—3 мл раствора новокаина.
Блокада в область запястного канала (проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме запястного канала с явлениями нейропатии срединного нерва. Укол производится на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится на 1—1,5 см кнаружи от центра гороховидной кости под утлом 35—45° к плоскости предплечья до ощущения прокола связки, после чего игла продвигается еще на 5 мм. Вводят 12,5— 15 мг гидрокортизона.
Блокада в область канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы(проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы с явлениями нейропатии малоберцового нерва. Больной лежит на здоровом боку. Нащупывают головку малоберцовой кости и отступают от нее на 1,5—2 см. дистальнее. Делают прокол кожи, подкожной клетчатки и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Вводят до 10 мл раствора.
Блокада в область тарзального канала (рецепторная, тканевая, проводниковая). Применяют при синдроме тарзального канала с явлениями нейропатии подошвенных ветвей большеберцового нерва. Отступив от заднего края внутренней лодыжки на 1 см, делают прокол кожи, подкожной клетчатки и удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 3.6). Вводят 2—3 мл раствора.

3. Миорелаксирующив блокады.
Применяют для уменьшения патологически повышенного мышечного тонуса при спастических парезах (при последствиях инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, при детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и пр.). По локализации воздействия это претерминальные и проводниковые блокады, механизм действия основан на фармакологическом прерывании потока нервных импульсов к мышце. В качестве местно вводимых препаратов можно использовать спирт-новокаиновую смесь, ботулотоксин.
По М.О.Фридланду [1954], успешно применявшему метод закрытой перимускулярной алкоголизации для ослабления спастического напряжения
мышц, спирт-новокаиновая смесь готовится по следующему рецепту: Novocaini 1,0 (2,0) Aq.destillatae 20,0 Spiritum vini rectiflcati 95% 80,0 Согласно рекомендациям вышеуказанного автора, раствор вводят под фасцию мышцы в дозах не свыше 30 мл раствора на сеанс для нижней конечности и 20 мл для верхней конечности у взрослых и соответственно 15 и 10 мл у детей. Расслабление мышц наступает через несколько минут и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5—10 дней.
Существуют и другие модификации введения спирт-ново каиновой смеси. Так, по методике G.Jardine, J.Hariga, спиртоновокаиновую смесь (0,25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях) вводят в количестве 1—2 мл в двигательные точки мышц, 1—2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур; эффект блокад связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов [Демиденко Т.Д., 1989] Блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой [Гольдблат Ю.В., 1973].
Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы.
За рубежом для осуществления химического невролиза периферических нервов используют также фенол [Reeves К. et а!,1992]. К основным недостаткам блокад с фенолом относят частое возникновение дизестезий после блокады и толерантность больного.
Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представлят собой один из восъми ссротипов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах [O'Brain, 1995]. В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США) и Dysport (Великобритания). Содержание токсина в этих двух препаратов различно: ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг токсина, диспорт — 0,025 нг (одна единица соответствует LDS0 ДЛЯ самок — мышей Swiss-Webster весом 18—20 г). Токсичность (LDS0) для обезъян составляет при внутримышечном введении 39 ед/кг, при внутривенном введении — 40 ед/кг.
Препарат вводят в напряженную мышцу (в две—три точки, соответственно проекциям двигательных точек), желательно под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации иньекции. Рекомендуемые для иньекций мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата Диспорт указаны в таблице 3.2. Эффект появляется через 4—14 дней и продолжается 2—6 месяцев.
Следует избегать назначения более чем 250—300 единиц в течение одной сессии иньекций. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина

Таблица 3.2
Рекомендуемые для иньекций ботулотоксина мышцы и релаксирующие дозы препарата диспорт (по A. Langueny,1995)

Схема повышения мышечного тонуса	Мышцы	Дозы препарата Диспорт (в ед) в расчете на одну мышцу
Верхняя конечность
Приведение и внутренняя ротация плеча	Pectoralis major	350
Сгибание в локтевом суставе	Biceps brachii Brachioradialis Brachialis	500
Пронация предплечья	Pronators	200
Сгибание кисти	Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris	300
Сгибание пальцев	Flexor digitorum superf. Flexor digitorum prof.	250
Приведение первого пальца	Opponens pollicis	125
Нижняя конечность
Приведение бедра	Adductors	500
Сгибание в коленном суставе	Hamstrings	400
Разгибание в коленном суставе	Quadriceps femoris	1000
Подошвенное сгибание стопы	Gastrocnemius	1000
Сгибание пальцев стопы	Flexor digitorum longus	200

при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями иньекциями не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов типа баклофена.
Схема 3.1
Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость препаратов, выпускаемых на его основе. Для более обоснованного назначения препарата O'Brien [1995] рекомендует придерживаться алгоритма, представленного на схеме 3.3.