Топографическое взаимоотношение сосудов и нервов
Анатомо-топографические взаимоотношения кровеносных сосудов и нервов в различных частях тела и органа
Колоколова Анастасия Андреевна
доц. Мельников Игорь Иванович
Содержание
1. Различия в формировании, ходе, ветвлении и связях кровеносных сосудов и нервов……………………………………………………………………………3
3. Общее положение топографии кровеносных сосудов……………………….5
4. Основные принципы коллатерального кровообращения……………………6
Различия в формировании, ходе, ветвлении и связях кровеносных сосудов и нервов
Закономерности распределения артерий
1. Артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов.
2. Артерии делятся на париетальные (к стенкам полостей тела) и висцеральные (к содержимому их, т.е. к внутренностям).
3. Каждая конечность получает один главный ствол.
4. Артерии туловища сохраняют сегментарное строение.
5. Большая часть артерий располагается по принципу двухсторонней симметрии: парные артерии сомы и внутренностей.
6. Артерии идут вместе с другими частями сосудистой системы – с венами и лимфатическими сосудами, образуя общий сосудистый комплекс (пучок).
7. Артерии идут соответственно скелету, составляющему основу организма.
Форма ветвления бедренной артерии
А) Рассыпная форма ветвления
Б) Магистральная форма ветвления
Закономерности распределения вен
1. В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления действия силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях.
2. Венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное.
Большая ширина венозного русла по сравнению с артериальным обеспечивается большим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличие вен не сопровождающих артерии, большим количеством анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов наличием воротной системы в печени.
3. Глубокие вены, сопровождающие артерии, при своем распределении подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии, при этом в большинстве случаев одну артерию сопровождают две вены.
4. Вены идут по кратчайшему расстоянию, т.е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее.
5. Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах, объем которых изменяется, но располагаются в полостях с неподатливыми стенками и облегчают отток венозной крови. Этим объясняется обилие венозных сплетений вокруг органов малого таза, в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спиномозговой жидкости, и в других аналогичных местах при увеличении органов и сдавлении их стенки.
6. В полостях черепа, где мельчайшее затруднение венозного оттока отражается на функции головного мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления – венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочной.
7. К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах diploe – venae diploicae.
8. У человека в связи с вертикальным положением тела ряд вен имеют клапанны, особенно в нижних конечностях.
Закономерности распределения нервов
1. Соответственно группировке органов тела вокруг нервной системы нервы расходятся стороны о срединной линии, на которой располагается центральная нервная система.
2. Соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии нервы являются парными и идут симметрично.
3. Соответственно метамерному строению туловища нервы этой области сохраняют сегментарное строение.
4. Нервы идут по кратчайшему расстоянию от места выхода из спинного или головного мозга к органу.
Три закона Пирогова
Первый (основной) закон
Все сосудистые влагалища образованны фасциями мышц, расположенных возле сосудов.
Задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы.
Второй закон
Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам, то форма артериальных влагалищ представится призматической, а в поперечном разрезе – треугольной.
Третий закон
Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава.
Общее положение топографии кровеносных сосудов
Сосудисто-нервный пучок (нерв, артериальные и венозные стволы и лимфатические сосуды) представляет собой анатомически и функционально единое целое.
Между компонентами сосудисто-нервного пучка существует взаимосвязь: нервы обеспечивают иннервацию соседних артерий, вен и лимфатических сосудов, артерия снабжает перечисленные образования кровью, в вены и лимфатические сосуды происходит венозный и лимфатический отток из всего пучка в целом.
Различия во внешнем строении нервов, артерий и вен
1. Артериальный ствол в составе сосудисто-нервного пучка, как правило, имеет меньший диаметр, чем сопровождающая его вена, но более плотную и толстую стенку.
2. При повреждении просвет артерии зияет, впросвет вены чаще спавшийся.
3. На конечностях артерию сопровождают две вены.
4. Нервный ствол имеет более светлую окраску, никогда не спадается при сдавлении и не имеет пульсации.
Сосудисто-нервный пучок
1. Сосудисто-нервный пучок располагается на сгибательных поверхностях тела.
2. Крупные сосудисто-нервные пучки находятся в укрытых местах, в желобах и каналах, образованных костями, мышцами и фасциями.
3. На фасциях в местах, соответствующих межмышечным промежуткам и расположениям сосудисто-нервных пучков видны беловатые полоски.
У относительно крупных артерий, вен и нервов почти всегда есть собственные фасциальные влагалища разной степени выраженности, которые составляют единый комплекс с общими фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков.
Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, которая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 3.17).
N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа.
На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.
Рис. 3.17. Передневнугренняя поверхность плеча. 1 — v. brachialis; 2, 5 — a. brachialis; 3 — v. cephalica; 4 — n. musculocutaneus; 6 — a. profunda brachii; 7 — n. radialis; 8 — канал Пирогова; 9 — n. ulnaris; 10 —n. medianus; 11 — v. basilica; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis.
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.
В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии (перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.
В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.
С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей "лечебное дело" и "педиатрия" высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности "педиатрия" даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции.
Учебное пособие рекомендуется для студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.
Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы 1
Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 4
Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи 5
Лекция №4. Топографическая анатомия и операции на грудной клетке и органах грудной полости. 10
Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж 14
Лекция №6. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке 18
Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках 22
Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах 25
Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках 29
Лекция №10. Топографическая анатомия малого таза. операции на органах малого таза 32
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности 37
Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности 42
Лекция №13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях операции на сосудах 46
Лекция №14. Операции на костях и суставах. ампутации и экзартикуляции конечностей 49
Лекция №15. Эндохирургия как новая медицинская технология. понятие о трансплантации органов 52
Игорь Георгиевич Жук
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Введение
Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: "topos" – место, и "grapho" – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.
Ориентиры – постоянные для данной области образования.
1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)
2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.
Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу.
1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).
2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
4. Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
1. Должен быть радикальным.
2. Должен быть малотравматичным.
3. Должен быть, по возможности, бескровным.
4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.
Послойная топография
1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.
3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.
4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей "лечебное дело" и "педиатрия" высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности "педиатрия" даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции.
Учебное пособие рекомендуется для студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.
Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы 1
Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 4
Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи 5
Лекция №4. Топографическая анатомия и операции на грудной клетке и органах грудной полости. 10
Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж 14
Лекция №6. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке 18
Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках 22
Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах 25
Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках 29
Лекция №10. Топографическая анатомия малого таза. операции на органах малого таза 32
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности 37
Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности 42
Лекция №13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях операции на сосудах 46
Лекция №14. Операции на костях и суставах. ампутации и экзартикуляции конечностей 49
Лекция №15. Эндохирургия как новая медицинская технология. понятие о трансплантации органов 52
Игорь Георгиевич Жук
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Введение
Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: "topos" – место, и "grapho" – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.
Ориентиры – постоянные для данной области образования.
1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)
2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.
Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу.
1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).
2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
4. Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
1. Должен быть радикальным.
2. Должен быть малотравматичным.
3. Должен быть, по возможности, бескровным.
4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.
Послойная топография
1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.
3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.
4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.
1.Заслуги Н.И.ПИРОГОВА в формировании ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ как науки.
1)Главная заслуга Н.И.Пирогова в топографической анатомии.
Основоположником топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и принесли ему мировую славу. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1 “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” 2. "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая .
3. “Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях”. Только метод поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов замороженного трупа, впервые широко примененный Н. И. Пироговым, дал наиболее точное представление о действительных взаимоотношениях органов. Величайшеи заслугой Н И. Пирогова является то, что как в “Прикладной анатомии”, так и в “Топографической анатомии” он придал своим исследованиям анатомо-физиологичсское направление. Гениальная идея Пирогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Таким образом, Пирогов первым применил в большом масштабе эксперимент на трупе. Это явилось принципиально новым подходом в разрешении важнейших вопросов топографической анатомии и оперативной хирургии.
2)Научные методы изучения топографической анатомии, предложенные Н.И.Пироговым.
Метод инъекции. Ввести можно жидкое и газовое вещество (краски разноцветные) в мягкие ткани и любые полые анатомические образования.
3)Взаимоотношения стволов кровеносных сосудов и нервов с фасциями мышц. Первый закон Н.И.Пирогова. Его практическое значение.
Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренныхартерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.
4)Второй закон Н.И.Пирогова.
Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.
5)Третий закон Н.И.Пирогова.
Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, у основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.
2.Взаимоотношение СОСУДОВ и НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1)Взаимоотношения сосудистых и нервных стволов с фасциями.
Смотри первый закон Пирогова вопр.1 пункт 3.
2)Законы Н.И.Пирогова о фасциях. Практическое значение.
Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. " Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".
Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым. Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.
3)Прямой и окольный доступы для обнажения сосудов и нервов.
При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольнном - разрезы кожи проводят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.В этих случаях подход к артерии или нерву осуществляется через влагалище соседней мышцы, т.к. грань сосудистого-нервного влагалища является одновременно одной из стенок мышечного влагалища.
4)Преимущества и недостатки прямого и окольного доступов.
Окольный доступ используется для обнажения подмышечной артерии из-за опасности ранения одноименной вены, что может привести к воздушной эмболии. Также окольным доступом обнажают обычно плечевую артерию в средней трети плеча, т.к. если обнажать артерию по проекционной линии, то срединный нерв, лежащий спереди от артерии, вовлекается в дальнейшем в послеоперационную рубцовую щель.Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений.
Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции.Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна.
5)Понятие "оптимальный уровень" перевязки артериального ствола.
Перевязывать сосуд необходимо дистальнее места отхождения наибольшего количества коллатералей. Перевязывать между двумя лигатурами, пересекать адвентицию сосуда. Производить симпатэктомию для предотвращения спазма сосудов.
3.Различия во внешнем строении сосудов и нервов.
1)Крайние формы ветвления сосудов и нервов.
Если основныеартериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи местаотхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуетсямного анастомозов, говорят о рассыпной форме сосудов. Когда жесосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающего вторичные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о магистральной форме сосудов. Так, при рассыпной форме ветвлениябедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на рядветвей, причем и глубокая артерия бедра, и огибающая бедренную кость артерии(медиальная и латеральная), и первая прободающая артерия возникают изодного и того же источника — бедренной артерии. При магистральной форместроения ветви от бедренной аптерии отходят постепенно и последовательно.
2)Формы телосложения по В.Н. Шевкуненко, их характеристика.
По этой классификации выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный и средний тип – мезоморфный. Люди долихоморфного типахарактеризуются средним или выше среднего ростом, относительно длинными конечностями, узким туловищем и плечами, длинной узкой грудной клеткой, плоским или втянутым животом, слабым развитием мускулатуры и подкожного жира. Брахиоморфному типу присущи противоположные признаки - средний или ниже среднего рост, относительно короткие конечности при длинном туловище, которая широкая грудная клетка, выпуклый живот, хорошо выраженный подкожный жировой слой. При мезоморфном типе пропорции тела наиболее гармоничны, сильно развиты скелет и мускулатура, отложение подкожного жира умеренное.
3)Положение органов грудной и брюшной полости в зависимости от формы телосложения.
Для людей с брахиморфным типом характерны широкая и плоская дуга аорты.Сердце относительно больших размеров расположено поперечно благодаря высоко стоящей диафрагме. Это приводит к укорочению легких; у них косое высокое положение желудка, широкое внебрюшинное поле печени, высокое положение слепой кишки.петли тонкой кишки расположены преимущественно горизонтально, а для людей с долихоморфной, т.е. узкой и высокой, грудной клеткой - узкая и выпуклая дуга аорты.Их внутренности опущены, диафрагма расположена ниже, поэтому легкие длиннее, а сердце расположено почти вертикально,у них низкое горизонтальное положениежелудка, узкое внебрюшинное поле печени, низкое положение слепойкишки.
4)Типовая анатомия.
5)Основная заслуга В.Н. Шевкуненко и его школы в развитии типовой анатомии как науки.
За время руководства В. Н. Шевкуненко из его кафедры вышло свыше 450 научных работ, в числе которых 43 докторских и 34 кандидатские диссертации. Подробному изучению подверглись целые системы органов. Венозная система: система воротной вены, нижняя полая вена, вены верхних и нижних конечностей, вены головы и шеи, вены околобрюшинной клетчатки, вены спинного мозга, вены артерий и нервов. Также тщательно исследована периферическая спинальная и вегетативная нервная система: пояснично-крестцовое сплетение и нервы нижних конечностей, нервы брюшных стенок, плечевое сплетение и нервы верхней конечности, нервы головы и шеи, корешки спинного мозга и межкорешковые связи. Вегетативная нервная система изучена: вертебральный отдел, превертебральный отдел, источники нервного снабжения сосудов конечностей.Школой В. Н. Шевкуненко также изучена и костная система: плечевой сустав, тазобедренный, коленный, голеностопный.Тщательно изучена также мышечная система, фасции и клетчаточные пространства, топография внутренних органов.
В результате работ В.Н. Шевкуненко и его учеников значительно расширилось и изменилось понятие об анатомической норме: все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа и системы, необходимо рассматривать как нормальные. Норма должна рассматриваться как диапазон наблюдаемых анатомических различий (варианты нормы), границами которых являются крайние формы изменчивости. Таким образом норма- это подвижная, варьирующая величина. Индивидуальные анатомические различия детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды. В качестве примера можно привести широко известный факт о различиях в строении кровеносных сосудов человека. Изучение развития сосудистой системы свидетельствует о том, что на относительно ранних стадиях онтогенеза наблюдаются первичные сосудистые сети, которые на более поздних стадиях в результате сложных процессов редукции, преобразования и объединения мелких сосудов постепенно трансформируются в сравнительно крупные магистрали.
4.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ.
1)Понятие "коллатеральное кровообращение" Отличие от "магистрального".
Известно, что на своем пути магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно связаны между собой анастомозами. В случае перевязки магистральной артерии, кровь по боковым ветвям проксимального участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь по ним ретроградно к основному стволу и далее уже в обычном направлении. Так образуются обходные коллатеральные дуги (коллатерали).Коллатеральное (от лат. collateralis - боковой), или окольное, кровообращение - это кровообращение в обход основного магистрального сосуда по боковым, окольным сосудистым коллатералям и межсосудистым анастомозам.
2)Виды артериальных анастомозов.
Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные имежсистемные.
Внутрисистемные анастомозы(короткие пути) обеспечиваютсвязь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так.например, имеютсяанастомозы, между a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brachii; междуa. profunda brachii и a. recurrens radialis; между a. Collateralisulnaris superior и а.recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи можноотметить между a. profunda femoris и a. genus superior lateralis, а также a. Recurrenstibialis posterior, между a. genus descendens и a. genus superior medialis и др.
Межсистемные анастомозы(длинные пути) связывают ветвиразличных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабженияконечностей. Например, анастомозы между ветвями a. subclavia иa. axillaris через a. suprascapularis, анастомозы между ветвями a. iliaca interna иa. femoralis через a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis и др.
3)Методы хирургической коррекции нарушенного коллатерального кровообращения (операции на нервных стволах).
Необходимо учитывать, что при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла. Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Рекомендуют также проведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного эффекта можно добиться введением новокаина в периартериальную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.
Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхождения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока острый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.
4)Учение В.А. Оппеля о редуцированном кровообращении.
В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий", т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А. Оппеля перевязывать одноименную вену при лигатуре артерии было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе. Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Например, Лангенбек и другие хирурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре артерии. Но Оппель не просто повторил старое, а детально разработал данную идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Таким образом, происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам питания.
5)Понятие "оптимальный уровень" перевязки артериальных стволов.
Перевязывать сосуд необходимо дистальнее места отхождения наибольшего количества коллатералей. Перевязывать между двумя лигатурами, пересекать адвентицию сосуда. Производить симпатэктомию для предотвращения спазма сосудов.
перейти в каталог файлов
Читайте также:
