Топография межреберного сосудисто нервного пучка

В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра (рис. 7.4).

Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.

Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких пострадавших - эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.

Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья. При этом следует учитывать, что эффективная анестезия может быть достигнута только после прокола внутренней межрёберной перепонки.

Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Топография внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади рёберных хрящей и внутренних межрёберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2-4-го рёберных хрящей она располагается между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.

Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья - до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межрёберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже - кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (рис. 7.5).

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду - перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

В последнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их ветвей.

Выделенную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной) артерией (см. рис. 7.5). Эту операцию называют маммарно-коронарным шунтированием (когда советский хирург В.И. Колесов предложил и провел (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли a. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другим вариантом использования внутренней грудной артерии являются ее эксплантация (иссечение) и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортокоронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем аутовенозный шунт.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

Диафрагма (Diaphragma)

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы (рис. 7.6).

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, рёберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть - самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и частично от костной части

3-4 нижних рёбер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр (centrum tendineum) имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю рёберной дуги, на 1-2 см выше нее, по XII ребру и телам III-IV поясничных позвонков.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберья.

Правый купол расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

Спереди такие участки находятся между грудинной и рёбер- ной частями диафрагмы. Они называются грудинорёберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-рёберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-рёберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostal [Bochdalek] (рис. 7.7).

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еще несколько отверстий. Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с n. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и aa. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

Источник: The Netter Collection of Medical Illustrations, p.8

Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из XII грудных позвонков, XII пар ребер и грудины.

Стенки грудной клетки:

Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба,а так же задними отделами ребер от головки до их углов.

Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.

Боковые стенки образованы костной частью ребер.

Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.

Скелет грудной клетки,а — вид спереди. 1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярёмная

вырезка; 3 — рукоятка грудины; 4 — тело грудины; 5 — мечевидный отросток грудины; 6 — колеблющиесяребра (XI—XII); 7 — подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 — ложные рёбра ( VIII—X); 10 - рёберные хрящи; 1 1 - истинные рёбра (I-VII); 12 - ключица.

Топография межреберных промежутков.

Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки
:

I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;

II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.

1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;

5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;

9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка; 11 – pleura parietalis;

12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostalisexterni)идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostalesinterni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.

Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем. В нем расположены вена, ниже ее- артерия, еще ниже- нерв.

Задние межреберные артерии(IX-X пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра, двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis). Ветви:

· Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины

· Латеральная и медиальная кожные ветви (r. cutaneuslateralisetmedialis) идут к коже груди и живота

· Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammariilateralisetmedialis)

Передние межреберные артерииотходят от внутренней грудной артерии.

Венозный оттокпроисходит по одноименным венам.

Межреберные нервы(n. intercostalis) вначале идут, непосредственно прилегая к пристеночной плевре, а далее ложится в межреберную борозду. Ветви:

· Передние и латеральные кожные ветви (r. cutaneianterioresetlaterales)

· Мышечные ветви, иннервирующие межреберные мышцы

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.

В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Рис. 4. Топография межреберья

1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее -- артерия, а еще ниже -- нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние -- от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

Следующий слой грудной стенки -- внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.

Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.

Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.

В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа -- передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое--восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом--пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.

Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее

ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.

Обсуждено

На заседании кафедры

Протокол №_____________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения практических занятий со студентами III курса ФПИГ

По оперативной хирургии и топографической анатомии.

ТЕМА:Топография груди (thorax). Стенки грудной полости (cavum thoracalis): внешние ориентиры, проекции, слои и фасциально-клетчаточные (fascio-cellulosae) пространства (spatium). Межреберные (intercostalis) промежутки: топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков и внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna). Молочная железа (glandula mammae): кровоснабжение, иннервация, особенности лимфооттока, как путей метастазирования рака органа. Грудная полость(cavum thoracalis): плевра, ее отделы, границы и синусы. Легкие: (pulmon) зоны, сегменты и топография корней (radix) правого (dextra) и левого (sinistra) легкого (pulmon). Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma): проходящие через нее топографо-анатомические образования, слабые места. Топография средостения (mediastinum): классификации, хирургическая анатомия верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media) средостений (mediastinum) - фасций (fascii) и клетчаточных пространств (spatium cellulosae), сердца (cor) с перикардом (pericard), дуги аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami), артериальной связки (ligamentum arteriosum), верхней полой вены (v.cava superior), экстракардиальных нервных сплетений. Топография трахеи, лимфатических узлов, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica). Топография заднего (posterior) средостения (mediastinum): нисходящая аорта (aorta descendens), непарная и полунепарная вены (v.v,azygos et hemiazygos), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), пищевод (oesophageus), блуждающие нервы (n.vagus), пограничный симпатический ствол (truncus sympaticus) и чревные нервы (n.n.splanchnici mayor et minor).

Самостоятельно студенты должны изучить особенности топографической анатомии органов грудной клетки у пожилых людей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ОТВЕТА.

1. Стенки грудной полости (cavum thoracalis).

2. Топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков.

3. Топография внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna).

4. Топография молочной железы (glandula mammae).

5. Плевра, ее отделы, границы и синусы (pleura, pars, recessus pleuralis).

6. Топография легких (pulmon): зоны, сегменты и топография корней (radix pulmon).

7. Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma).

8. Топография средостения (mediastinum): верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media).

9. Хирургическая анатомия сердца (cor) с перикардом (pericard).

10. Топография аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami).

11. Топография верхней полой вены (v.cava superior) и непарной и полунепарной вен (v.v,azygos et hemiazygos).

12. Топография трахеи, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica).

13. Топография нисходящей аорты (aorta descendens), грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) и пограничного симпатического ствола (truncus sympaticus).

14. Хирургическая анатомия пищевода (oesophageus), блуждающих нервов (n.vagus).

15. Аппарат искусственного кровообращения.

II. Найти и уметь показать на трупе и скелете:

1. Сердце, легкие и его корни, трахею, пищевод и диафрагму (cor, pulmon et radix pulmonaris, traphea, oesophageus et diaphragma).

2. Средостение (mediastinum): верхнее, переднее, среднее и заднее (superior, anterior, media et posterior).

3.Дугу аорты и ее ветви (arcus aorticus et rami).

4.Перикард и его синусы (pericardii et recessus pericardialis).

5.Париетальную плевру и ее синусы (pleura parietalis et recessus pleuralis).

6.Верхнюю полую вену (v.cava superior) и образующие ее v.v.brachiocephalicae.

7.Грудину, ключицы, ребра, борозды и головки ребер (sternum, claviculae, costae, sulcus costae, caput costae).

8.Диафрагму (diaphragma) и топографо-анатомические образования, проходящие через нее.

III. Уметь объяснить:

1. Нарисовать условные линии.

2. Образование зон легкого.

3. Что такое сегмент легкого.

4. Кровоснабжение молочной железы.

5. Какая фасция образует капсулу для молочной железы.

6. Лимфоотток от молочной железы, как возможный путь метастазирования опухоли ее.

7. Границы средостений (верхнего, переднего, среднего и заднего).

8. Образование синусов плевры и перикарда.

9. Границы плевры: верхние, передние, нижние и задние.

10. Почему пункцию плевральной полости осуществляют по верхнему краю нижележащего ребра?

11. Какой синус перикарда пунктируется.

12. В каком синусе плевры скапливается патологическая жидкость.

13. Почему при бужировании пищевода при его стенозе можно повредить левое предсердие.

14. Топографию межреберного сосудисто-нервного пучка.

15. Значение отклонений пищевода (oesophageus) для хирургического доступа к органу.

16. Значение слабых мест диафрагмы (diaphragma).

17. Какие топографо-анатомические образования проходят через диафрагму (diaphragma).

ВОПРОСЫ.

Условные линии.

На грудной стенке проводятся условные линии, чтобы определить проекции органов грудной и брюшной полостей.

Linia mediana anterior (передняя срединная линия) проводится от середины яремной вырезки, по середине грудины (sternum), через пупок (umbilicalis) - к симфизу (symphisis).

Linia sterna is dextra et sinistra(правая и левая грудинные или стернальные линии) проводятся по правому или левому краю грудины (sternum).

Linia parasternalis dextra et sinistra(правая и левая окологрудинные линии) проводятся по середине расстояния между грудиной (sternum) и средне-ключичной линией (linia medio-clavicularis).

Linia medioclavicularis dextra et sinistra(правая и левая средне-ключичные линии) проводятся по середине ключицы (clavicula).

Linia axillaris anterior dextra et sinistra(правая и левая передние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от переднего края (margo anterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).

Linia axillaris media dextra et sinistra(правая и левая средние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от середины (media) подмышечной ямки (fossa axillaris).

Linia axillaris posterior dextra et sinistra(правая и левая задние подмышечные линии) проводятся по заднему краю (margo posterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).

Linia scapularis dextra et sinistra(правая и левая лопаточные линии) проводятся через нижний угол лопатки (angulus inferior scapulae), при опущенной руке.

Linia paravertebralis dextra et sinistra(правая и левая околопозвоночные или паравертебральные линии) проводятся по середине расстояния между позвоночной (linia vertebralis) и лопаточной (linia scapularis) линиями.

Linia vertebralis dextra et sinistra(правая и левая позвоночные или вертебральные линии) проводятся через поперечные отростки позвонков (processus transversus vertebrae).

Linia mediana posterior(задняя срединная линия) проводится по остистым отросткам позвонков (processus spinosus vertebrae).

Топография межреберных промежутков.

Межреберные промежутки выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi et interni), кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами и лимфатическими узлами.

M. m.intercostalis externi выполняют не весь межреберный промежуток, они доходят до реберных хрящей. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы заменены наружной межреберной мембраной (membrane intercostalis externi).

M. m.intercostalis interni также выполняют не весь межреберный промежуток. Спереди (anterior) они доходят до грудины (sternum), а сзади (posterior) достигают реберных углов (angulus costae).

Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной перепонкой (membrane intercostalis interna). Таким образом, кзади от углов ребер межреберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт мышцами, его отделяет от париетальной плевры только тонкая межреберная мембрана и внутригрудная фасция. Поэтому при воспалительных заболеваниях плевры в патологический процесс могут вовлекаться межреберные нервы с возникновением межреберной невралгии.

Ниже третьего ребра внутреннюю поверхность грудной клетки выстилает поперечная мышца груди (m.transversus thoracis). Глубже этой мышцы залегает внутригрудная фасция (f.endothoracica).

Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в костно-фиброзном влагалище, образованном:

· сверху (superior) – реберной бороздой на нижнем крае ребра (sulcus costalis, margo inferior

· спереди (anterior) – наружными межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi);

· сзади (posterior) – внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis interni).

В состав межреберного сосудисто-нервного пучка входят:

* передняя и задняя межреберные вены (vena intercostalis anterior et posterior), образующие единое

*передняя и задняя межреберные артерии (arteria intercostalis anterior et posterior), образующие

единое артериальное кольцо;

* межреберный нерв (n. intercostalis).

При этом сверху вниз элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: вена, артерия и нерв (vena, arteria, nervus).

Межреберные вены и артерии прикрыты ребром, а нерв выходит из под нижнего края ребра (margo inferior costae). По этой причине пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) всегда осуществляют по верхнему краю (margo superior) ниже лежащего ребра, чтобы не повредить межреберный нерв (n. intercostalis).

Межреберные нервы (n. intercostalis) являются спинальными нервами.

Передние межреберные артерии (arteria intercostalis anterior) являются ветвями внутренней грудной артерии (a.thoracica interna).

Задние межреберные артерии (arteria intercostalis posterior) являются ветвями грудной аорты (aorta thoracica), за исключением двух первых, a.a. intercostalis suprema, отходящих от truncus costaecervicalis из a.subclavia.

Передние межреберные вены вливаются во внутренние грудные вены (v.thoracica interna), а задние межреберные вены – в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены (v.v.azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).

Такое кровотечение трудно остановить, при этом перевязка сосудов не остановит кровотечение (лигатура соскользнет из-за связи адвентиции сосудов с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц), поэтому применяют только прошивание сосудов.

Кпереди от средней подмышечной артерии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из под края ребра и располагается в межмышечной клетчатке между ребрами (costar). Поэтому, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок, пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) выполняют между лопаточной и средней подмышечной линиями (linia scapularis et linia axillaris media)в VII – VIII межреберьях.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 739 | Нарушение авторских прав