Топография подмышечного сосудисто нервного пучка

Топография подмышечного сосудисто-нервного пучка. Топография срединного нерва (n. medianus), лучевого нерва (n. radialis), подмышечного нерва (n. axillaris) в подмышечной области ( ямке ).

Топография срединного пучка (n. medianus) в подмышечной области ( ямке ). N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее.

Рис 3.10. Сосуды и нервы подмышечной ямки (по Неперу, с изменениями). 1 — clavicula et m. subclavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m. pectoralis major, 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. ciicumflexa humeri posterior; 7 — radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 — n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 — a. ciicumflexa scapulae; 16 — a, n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi; 18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis; 21 — a. subscapularls; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a, v. axillaris; 24 — plexus brachialis.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка).

Топография лучевого нерва (n. radialis) в подмышечной области ( ямке ). N. radialis. самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediates, n. ulnaris.

Топография подмышечного нерва (n. axillaris) в подмышечной области ( ямке ). N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в подцельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Границы (при отведенной руке): спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально — условная линия, проведенная на грудной клетке между указанными мышцами в том месте, где они отходят от груди; латерально — линия, соединяющая эти же мышцы на медиальной поверхности плеча.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции.

После удаления фасции открывается подмышечная впадина, представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю—большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю — подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную — передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную — медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный — ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний — грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно — латеральный — подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (1/2).
То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грудная мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа, снизу (9/10).
Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.

Его образуют: сверху — подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу — большая круглая мышца, с латеральной стороны — длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром. В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины или на уровне переднего края роста волос.
Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-грудной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена, выше и латеральнее ее — артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis — лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior — позади артерии и fasciculus medialis — медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и a. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет n. thoracicus longus.

Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие подмышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции

В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена. Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее — п. musculocuta-neus, сзади — пп. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii me-dialis. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие
участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 15. Кроме того, удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудистонервный пучок

Подмышечная артерия отдает здесь крупную a. subscapularis, которая вскоре делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. A. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью a. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis н thoracodorsalis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из n. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй — широкую мышцу спины.

Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.

Рис. 18. Сосуды и нервы подмышечном впадины, лопаточной и подключичной областей. Вид справа, сбоку и сверху (3/8).
С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены коша, подкожная клетчатка и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мышцами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви.
1 — a. axillaris; 2 — a. circumllexa humeri anterior; 3 — a. circumllexa humeri posterior; 4 — rr. subscapulares; 5 — a. thoracoacromialis; 6 — r. deltoideus; 7 — r. acromialis; 8 — a. thoracica suprema; 9 — rr. pectorales; 10 — a. thoracica lateralis; 11 — a. subscapularis; 12 — a. thoracodorsalis; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — a. profunda brachii; 15 — a. suprascapularis; 16 — a. collateral is ulnaris superior; 17 — a. transversa colli.

В лимфатические узлы подмышечной впадины оттекает лимфа от верхней конечности, от значительной части грудной клетки и от поверхностных слоев верхней части передней брюшной стенки. Подмышечные узлы располагаются в рыхлой жировой клетчатке и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем.

Среди nodi lymphatici axillares выделяют пять групп. В середине основания подмышечной впадины располагаются 1—10 (в среднем 3) nodi lymphatici axillares centrales. Часть этих узлов может располагаться поверхностнее подмышечной фасции под подкожной клетчаткой. В центральные узлы впадают поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и молочной железы.

Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (1/1,1).

Латеральнее центральных узлов вдоль медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка под нижним краем большой грудной мышцы лежат 3—7 nodi lymphatici axillares laterales, принимающие лимфу от верхней конечности. На задней стенке подмышечной впадины вдоль подлопаточных сосудов располагаются 2—12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В них впадают лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, плечевого сустава и часть сосудов задней области шеи. На медиальной и передней стенках подмышечной впадины до уровня верхнего края малой грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, принимающие лимфу от молочной железы, грудных мышц и от покровов переднебоковой поверхности груди и верхней части живота. У вершины подмышечной впадины в trigonum clavipectorale, соответственно первому и второму межреберьям, вдоль сосудисто-нервного пучка лежат 1—9 nodi lymphatici axillares apicales.
В эти лимфатические узлы оттекает лимфа от всех предыдущих групп узлов, а также от большой и малой грудных мышц и молочной железы. От узлов подмышечной впадины лимфа оттекает по truncus subclavius. Последний слева в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине — самостоятельно в левый венозный угол или левую подключичную вену. Справа в 4/5 всех случаев подключичный ствол одним, редко двумя устьями самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в 1/5 случаев сливается с яремным стволом, образуя ductus lymphaticus dexter.

Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа, снаружи.

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи.
Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

Промежутки между сосудисто-нервным пучком и стенками подмышечной ямы выполнены клетчаткой. Последняя может быть объектом хирургических вмешательств: во-первых, она удаляется вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами при операциях по поводу рака молочной железы, во-вторых, при операциях по поводу развивающихся в ней нагноительных процессов (флегмон, аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ранениях и травмах в клетчатке подмышечной впадины могут образовываться гематомы. С другой стороны, практический интерес представляют контакты клетчатки подмышечной ямы с соседними клетчаточными пространствами, так как гной (кровь) может распространяться в соседние области и образовывать затеки.

Клетчатка подмышечной впадины широко сообщается с клетчаткой соседних областей как по ходу сосудисто-нервных пучков области, так и путем непосредственного перехода в клетчатку соседних областей. По ходу подмышечных, а затем подключичных артерии и вены и плечевого сплетения клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой боковой области шеи и клетчаткой предлестничного и межлестничного промежутков. Вниз и латерально вдоль плечевых сосудов и срединного и локтевого нервов клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой передней области плеча, по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча — с клетчаткой задней области плеча. Через четырехстороннее и трехстороннее отверстия, расположенные в задней стенке подмышечной впадины, по ходу задней окружающей плечо артерии, подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии клетчатка подмышечной впадины соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства, задней поверхности лопаточной области и клетчаткой, лежащей под широкой мышцей спины. Клетчатка подмышечной впадины у задней стенки непосредственно переходит в клетчатку, расположенную между подлопаточной мышцей сзади и передней зубчатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка вершины подмышечной впадины сообщается с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей, а также с клетчаткой, находящейся в фасциальных влагалищах малой и большой грудных мышц.

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области(не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край т. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по IIIребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по- верхности плеча.

Проекцияподмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillaies, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасцияразвита слабо.

Собственная фасция,fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове- носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fas- cia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. Квнутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди, — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространствоподмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи- ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки,не путать с границами!) образованы:

— передняя —f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

— медиальная —f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

— латеральная —f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

— задняя —f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера, сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — п. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями.

Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Топография сосудисто-нервных образований

Различают 3 отдела подмышечной артерии:
1) выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale);
2) позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale);
3) ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale).

Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis - выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis.
Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок - латерально, медиальный пучок - медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены.
От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus.
Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка - n. nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего - другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего - nn. axillaris, radialis.
Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально - n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris.
От а. AXILLARIS ОТХОДЯТ: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris).
A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum.
Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Внешние ориентиры: m.pectoralis major, m.latissimus dorsi, m. coracobrachialis, волосяной покров.

Границы: по краям мышц, а латеральная - линия, через низшие точки этих мышц на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, ПЖК выражена слабо, много желез, nn.intercostabrachiales. Фасция в центре имеет большое количество отверстий, у границ -

более плотная. Ее положение придает области форму ямки (потому что к ее внутренней поверхности вдоль края m.pectoralis major крепится

грудиноключичная фасция). Передняя стенка ПВ - грудиноключичная фасция и малая грудная м., задняя - подключичная м., m.latissimus

dorsi, латерально - внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса, медиально -

стенка грудной клетки и передняя зубчатая м. В подмышечной впадине (ПВ): a.et v.axillaris, plexus brachialis и л\у.

Допография СНП на разных уровнях. Г)

Trigonum clavipectccale, A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, fascia clavipectoralis (v.cephalica, a.thoracoacromialis, nn.thoracales anteriores), v.axillaris. Здесь от подмышечная вена впадает в головную, от подмышечной артерии отходит a.thoracica suprema, идущая к первым м\р промежуткам, и a.thoracoacromialis, уходящая по фасции в субпекторальное пространство.

Trigonum pectorale A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, v.axillaris. Здесь от артерии отходит a.thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и n.thoracalis longus.

Trigonum subpectorale A.axillaris (наиболее поверхностно), v.axillaris, n.musculocutaneus (уходит в m.coracobrachialis), n.medianus, n.cutancu

Dfachii et antcbrachii medialis, n.ulnaris, n.radialis (на заднюю область плеча), n.axillaris (в4х стороннее отверстие). A. et v.axillaris et n.medianus - основной СНП, уходящий на плечо. N.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris вместе с основным СНП уходят на переднюю область

4-х стороннее отверстие - Сверху - подлопаточная м., снизу - широчайшая спины м. и большая круглая м., медиально - длинная головка трицепса, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Подмышечный нерв, пройдя через это отверстие, объединяется с a.circumflcxa humcri posterior и венами; вся эта братва уходит в составе СНП в поддельтовидное пространство. В области 4х стороннего отверстия от a.axillaris отходят аа. subscapularis (перевязку ниже отхождсния не делать!), circumflexa humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия у

латерального края лопатки поделится на a.circumflexa scapulae (уходит на заднюю поверхность лопатки через Зх стороннее отверстие) et

Зх стороннее отверстие. Сверху - подлопаточная м., снизу - широчайшая спины м. и большая круглая м., снаружи - длинная головка

Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудистопервиого пучка на разных уровнях. Кожа тонка и подвижна. М\у поверхностной и собственной фасцией проходят v.cefalica et v.basilica. V.cefalica - вдоль наружного края двуглавой мышцы в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении над собственной фасцией, и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica - несколько кнугри от sulcus bicipitalis medialis в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до границы нижней и средней трети медиальной поверхности плеча, где они скрываются под фасцию. Далее они лежат в собственном канале, образованном расщеплением собственной фасции и отделенной перегородкой от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы - ветви nn.cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и n.cutaneus brachii lateralis из n.axilaris (снаружи). Под собственной фасцией находятся мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.brachialis и biceps спереди) и основной сосудисто-нервный пучок (а. и w.brachialis и n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis, еще дальше внутри -n.ulnaris. М\у двуглавой и плечевой проходит n.musculocutaneus.

Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топография сосудов и нервов.

Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи - v.cephalica и n.cutaneus antebrachii

lateralis (из кожно-мышечного нерва), изнутри - v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М или И) (v.mediana

cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti). Лимфатические узелки на 2-3 пальца выше медиального надмыщелка. Собственная фасция

утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза). Под собственной фасцией лежат мышцы: латерально -

mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым нервом), медиально - (снаружи внутрь) - mm.pronator teres, flexor carpi radialis,

palmares longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв) и глубже них m.flexor digitorum superficialis

Дно ямки выполнено сухожилием m.bicipitis и широким концом m.brachialis. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая -

на tuberositas ulnae. Между сухожилиями двуглавой мышцы и tuberositas radii - bursa bicipitoradialis. M\y мышцами - 2 НСП.

1)Латеральный: п.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв выходит м\у 2главой и плечелучевой мышцами. Ниже или на уровне

латерального надмыщелка п.radialis делится на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (впереди от

головки лучевой кости лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный канал и идет на мышцы задней области предплечья).

Между этими ветвями - m.supinator.

2)Медиальный: у самого сухожилия 2главой мышцы лежит a.brachialis (с 2 венами), на 0,5-1 см кнутри n. medianus. Позади апоневроза

2главой или ниже его - плечевая артерия делится на плечевую и локтевую. Лучевая идет м\у m.pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая -

м\у поверхностными и глубокими сгибателями. От лучевой отходят a.reccurens radialis, из локтевой - a.interossia communis (потом делится на

переднюю и заднюю) и a.reccurens ulnaris. У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько лимфатических узлов. Срединный нерв

выходит из пределов локтевой области, располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

6. Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография основных сосудисто-нервных пучков переднего футляра на

Собственная фасция предплечья с межкостной перегородкой и костями образует 3 мышечных ложа: наружное, заднее и переднее. В

переднем - сгибатели и пронаторы; в заднем - разгибатели и супинаторы; в наружном - плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Латеральный СНП: лучевая артерия и 2 вены, а также поверхностная ветвь лучевого нерва - располагаются в лучевой борозде, образованной

в верхней трети плечелучевой мышцей латерально и m.pronator teres медиально, а в средней и нижней трети - плечелучевой мышцей и

m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней

трети. Тут он отходит кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный

слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти (анатомическая

Медиальный СНП: локтевая артерия, сопровождающие вены и локтевой нерв - располагаются в локтевой борозде, ограниченной латерально

m.flexor digitorum superficialis и медиально т.flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья,

располагаясь под m.pronator teres и m.flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает

локтевой борозды только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m.flexor carpi ulnaris, а на

границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем протяжении находится медиально от нее. Локтевой СНП лежит

глубже, чем лучевой: в средней трети он прикрыт латеральным краем m.flexor carpi ulnaris, а в нижней трети - наружным краем этой же

мышцы. На большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus, под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем -

на m.pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis, которая вскоре делится на

переднюю и заднюю. Задняя через отверстие в межкостной перегородке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней трети от

локтевого нерва берет начало ramus dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную

фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.

Поверхностный СНП: срединный нерв, vasa mediana. Срединный нерв в сопровождении срединной артерии (из a.interossia anterior),

располагается в верхней трети м\у головками m.pronator teres, а по выходу из промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь

спереди от нее. В средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке

футляра поверхностного. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в медиальной борозде,

образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus.

Глубокий СНП: a.interossia с венами и одноименным нервом идет по передней поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув

m.pronator quadratus, прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети

запястья и коллатерального кровообращения кисти при выключении основных стволов.

7. Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография

сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее - проекция локтевого СНП. Средняя кожная

складка - проекция лучезапястного сустава. Ладонная впадина - проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки тенара -

поверхностной ладонной дуги. Напротив межпальцевых складок - 3 подушечки - проекция комиссуральных отверстий апоневроза. В

бороздах между подушечками - проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки

ладони. Дистальная граница - основание концевых фаланг.

Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг- тяжи фасции к надкостнице и сухожильному влагалищу. Фасция запястья -