Топография сосудов и нервов височной области

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio temporalis) занимает боковые отделы свода черепа и ограничена снизу скуловой дугой, спереди наружным краем глазницы, сверху верхней височной линией и сзади контуром чешуи височной кости и ушной раковиной.

Содержание

1 Анатомия
2 Заболевания, повреждения височной области
- 2.1 Заболевания
- 2.2 Повреждения

Анатомия

Костная основа В. о.— височная ямка (fossa temporalis) — образована чешуей височной кости (pars sqamosa), частью теменной кости, большим крылом клиновидной (ala major ossis sphenoidalis) и скуловым отростком лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis). Кости B. о. тонкие, на их внутренней поверхности имеются борозды от ствола и ветвей средней менингеальной артерии (a. meningea media). От подвисочной ямки (fossa infratemporalis) В. о. отграничена подвисочным гребнем (crista infratemporalis) клиновидной кости. Через более тонкую, чем в других областях свода черепа, кожу В. о. контурируется проходящая впереди козелка поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis), к-рая может быть прижата здесь к скуловой дуге. В подкожной клетчатке В. о. между пластинками сухожильного шлема (galea aponeurotica) вместе с поверхностными височными сосудами проходит ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), обеспечивающий чувствительную иннервацию В. о. (рис. 1).

Этот нерв отходит от III ветви тройничного нерва (п. trigeminus), охватывает его корешками вблизи овального отверстия (foramen ovale) черепа, через к-рое проходит средняя оболочечная артерия, и, огибая височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis), идет в В. о. между наружным слуховым проходом и поверхностной височной артерией. В подкожной клетчатке передней половины В. о. разветвляется скуло-височный нерв (n. zigomaticotemporalis) из II ветви тройничного нерва, проникающий сюда через одноименное отверстие в наружной стенке глазницы. Здесь же от козелка к наружному углу глаза направляются скуловая и височная ветви лицевого нерва (n. facialis), обеспечивающие двигательную иннервацию лобной и круговой мышцы глаза, а в некоторых случаях — передней и верхней ушных мышц, идущих в виде отдельных пучков от сухожильного шлема к хрящам ушной раковины. Поверхностная височная артерия — ветвь наружной сонной артерии — на уровне скуловой дуги, а чаще на 2—4 см выше ее делится на лобную и теменную ветви, варьирующие по диаметру, числу отходящих от них ветвей и их анастомозов с ветвями наружной и внутренней сонных артерий. При окклюзии внутренней сонной артерии одним из путей восстановления мозгового кровообращения могут быть анастомозы лобных ветвей поверхностной височной и ветвей системы глазничной артерий. Поверхностные височные вены (vv. temporales superficiales) сопровождают одноименную артерию; они образуются из подкожных вен свода черепа, анастомозирующих через теменные эмиссарии с верхним продольным сагиттальным венозным синусом твердой мозговой оболочки (sinus sagittalis superior). Эти вены участвуют вместе с верхнечелюстной веной (v. maxillaris) в образовании зачелюстной вены (v. retromandibularis), формирующейся в околоушной слюнной железе.

Височный апоневроз является продолжением надкостницы и, начиная с середины наружного края глазницы, расслаивается на поверхностную и глубокую апоневротические пластинки. Заключенная между этими пластинками межапоневротическая жировая клетчатка В. о. снизу ограничена верхним краем скуловой дуги, а кпереди переходит на переднюю поверхность верхней трети скуловой кости.

Височная мышца (m. temporalis) заполняет одноименную ямку, причем ее веерообразно направленные волокна начинаются как от надкостницы, так и от глубокого листка височного апоневроза. Конвергируя книзу, мышечные волокна переходят в мощное сухожилие, прикрепляющееся к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти. У переднего края этой мышцы, охватывая его, поднимается в В. о. височный отросток жирового комка щеки. ВВ. о. непосредственно переходят клетчаточные пространства боковой области лица: на наружную поверхность височной мышцы поднимается рыхлая клетчатка из жевательно-челюстной щели, на внутреннюю поверхность этой мышцы переходит клетчатка из височно-крыловидной щели. Эта клетчатка распространяется кверху по ходу глубоких височных сосудов и нервов. Глубокие передний и задний височные нервы (nn. temporales profundi ant. et post.), обеспечивающие двигательную иннервацию височной мышцы, идут к ней от III ветви тройничного нерва. Одноименные глубокие височные артерии (аа. temporales profundae ant. et post.) отходят от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), лежащей в глубокой области лица на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы (m. pterygoideus ext.). Одноименные вены впадают в крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), расположенное вокруг челюстной артерии. Отводящие лимф, сосуды В. о. идут по ходу поверхностной височной вены и впадают в лимф, узлы околоушножевательной области лица (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi) и в позадиушные лимф, узлы (nodi lymphatici retroauriculares).

Заболевания, повреждения височной области

Среди заболеваний В. о. выделяют острые и хрон, воспалительные, в т. ч. и специфические заболевания, опухоли различных тканей, фиброзный остит. Из острых воспалительных заболеваний мягких тканей, помимо рожи, к-рая обычно распространяется с других отделов волосистой части головы, наиболее часто встречается глубокая флегмона В. о. В силу ее анатомических особенностей гной скапливается в замкнутом пространстве между костью и фасцией и нависает над скуловой дугой, не имея тенденции к распространению на свод черепа. Возможен прорыв гноя в подвисочную, крыло-небную ямку и к основанию черепа. Вскрытие флегмоны производят двумя разрезами: передним — несколько наклонным кпереди и задним — вертикальным, открывающим переднюю и заднюю часть фасциального мешка; при наличии гноя между костью и мышцей последняя должна быть осторожно отслоена от кости. Поперечный разрез не должен применяться, т. к. при этом можно пересечь идущие вертикально сосуды и нервы.

Остеомиелит височной кости встречается редко. Чаще он возникает в результате перехода воспалительного процесса с мягких тканей. Поражение внутренней пластинки височной кости опасно возможностью прорыва гноя в полость черепа. Большая вероятность перехода гнойного процесса на оболочки мозга существует при остеомиелитах после открытых переломов височной кости. Лечение должно быть активным — трепанация с удалением пораженной кости, постоянная аспирация гноя (см. Остеомиелит ).

Хрон, специфические воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис) поражают В. о. редко.

Из заболеваний В. о. невоспалительного характера заслуживают внимания фиброзный остит, фибромы, ангиомы. Фиброзный остит типа Реклингхаузена (см. Паратиреоидная остеодистрофия) встречается в двух формах — генерализованной с множественным поражением костей скелета и ограниченной, при к-рой поражаются только кости черепа. Заболевание встречается редко. Фиброзный остит черепа чаще всего локализуется в височной кости, переходя оттуда на теменную и скуловую кости. В В. о. появляется равномерная припухлость костной консистенции. Кость резко изменена, утолщена, превращена в спонгиозную массу, наружная и внутренняя пластики неразличимы. Такое строение кости дает характерную рентгенологическую картину с сетчатыми ячеистым рисунком. Заболевание необходимо дифференцировать с саркомой, для к-рой характерен более быстрый рост. При ограниченной форме фиброзного остита оперативное удаление пораженного участка кости с пластическим замещением дефекта может дать благоприятный результат. При обширных поражениях прогноз неблагоприятен.

В В. о. сравнительно часто встречается свисающая фиброма (fibroma pendula). Локализуются фибромы в толще кожи или разрастаются под ее поверхностью в виде бородавчатых мягких образований (рис. 2). Лечение сводится к удалению отдельных опухолей в пределах здоровых тканей.

Из ангиом покровов черепа наибольшее практическое значение имеют кавернозные ангиомы, которые прорастают в В. о. не только кожу, но и подкожную клетчатку, височную мышцу и могут распространяться до кости. В последнем случае происходит сообщение ангиомы с сосудами полости черепа и венозными синусами твердой мозговой оболочки. Ангиомы легко подвергаются травматизации, в результате к-рой возможно кровотечение, изъязвление, воспаление. Прогноз чаще неблагоприятный. Лечение гл. обр. хирургическое. План предстоящей операции помогает составить ангиография (см.). При небольших по размерам кавернозных ангиомах с хорошим результатом применяют лучевое лечение, введение в ангиому 96% спирта, криотерапию (см. Гемангиома).

Цирсоидная артериальная ангиома является сосудистой опухолью, состоящей из расширенных, извилистых узловатых артериальных стволов, которые непосредственно переходят в расширенные венозные коллекторы. Характерным для нее нужно считать наличие пульсации и сосудистых шумов: дующего — венозного и систолического — артериального. Эти ангиомы развиваются в области разветвления височной артерии и других ветвей сонной артерии и занимают иногда почти половину головы. Они вызывают боли невралгического характера (поражение и. auriculotemporalis) и очень тягостные для больных постоянные пульсирующие шумы. Лечение хирургическое в сочетании с лучевой терапией. Прогноз без оперативного вмешательства неблагоприятный (опасность кровотечения).

Послойно: кожа,. подкожная жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. височная фасция (или поверхностная пластинка височной фасции,. межапоневротическая клетчатка,. глубокая пластинка височной фасции) подагюневротическая клетчатка,. височная мышца,. надкостница..

Височная область:

1). Кожа– внизу тонкая, вверху – как в теменной обл-ти.

2). ПЖК– развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию,n.auriculotemporalisи ветви отn.infraorbitalis.

3). Поверхностная фасция– тонкая, явл-ся продолжением СШ.

4). Височный апоневроз( собственная фасция) – состоит из 2 листков:

а). поверхностный– крепится к передней пов-ти скуловой кости.

б). глубокий– к задней пов-ти скуловой кости.

М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).

5). Подапоневротическая клетчатка– лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит к жировой комок Биша.

6). Височная мышца– в ее толще проходятa.v.n.temporalesprofunda.

7). Надкостница– в нижней части области прочно связана с костью.

8). Височная кость– ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходитa.meningeamedia(при переломах часто повреждается).

Границы– контуры прикрепл. височной м-цы.

Кожа– вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы.

ПЖК– вверху – фиброз. тяжи, внизу – их нет, здесь рыхло.

СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.

Поверх. фасцияобразует футляры.

Собственная фасция– хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-тиoszygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-тиzygomat.) Между листками лежитзамкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен.

Подапоневротич. клетчатка– хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша.

Височная мышца– кровоснабжаетсяaatemp.profundaantetext, инн-цияntemporalisprofundus.

Подмышечная клетчатка– сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.

Височная костьвверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идетameningeamediaв своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомысмерть).

24 Топография щечной и околоушно-жевательной области лица

Область сосцевидного отростка:

1). Кожа– тонкая.

2). ПЖК– содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.

3). Собственная фасция– явл-ся продолжением СШ.

4). Надкостница– плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц, а рыхлая – в пределахтрепанационного треугольника Шипо (спереди ограничен задним краем слухового отверстия, сзади –cristamastoidea, сверху линия – продолжение скуловой дуги).

5). Сосцевидная часть височной кости – содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью.

Кпереди от ТТШ в толще кости проходит канал лицевого нерва, а кзади от него на внутренней пов-ти черепа проецируется сигмовидный синус.

Щечная область.

Кожа– нежная, тонк., подвижная. Ветви n. trigeminus (n. infraorbitalis)

ПЖК – мимч. м-цы, сосуды, ветви n. facialis – мимич. м-цы. СНП покрытыпов. фасцией(м-цы в неск. слоев).A. facialis (от a carotica ext) дает ветви – a palatina ascend., a mentalis (к губам), a angularis. В области носа естьretenasalis.V.facialis. При гное в обл. угла рта, носогуб. или щеч. складки, сначала флебит венытромбофлебит. Кровоток в обратном направлении, инфекция по ходу вверх. или ниж. глазнич. вены вsinuscavernosus. У больного – менингит, тромбоз синуса.

Собственная фасция. поверх. и глубок. листок. Пов. – влагалище для жир. комка Биша (плохо кровоснабжается), дает отроги к ниж. глазн. щели, в подапонввротич. кл. пр-во височной обл., на фасции щечно-глот, к окологлот. кл. пр-ву. Инфекцияглазнич. веныsinuscavernosus, в подапоневротическое пр-во виска, окологлот. пр-во (обшиный отек гортани, трахеи).

Fascia buccopharyngea. наm.buccalis, затем слизистая рот. обл. в преддверьи рта.

Через щеч. область идет проток околоушной ж-зы, он пронзает комок Биша, поэтому гной в spatiumparotidas. Сфинктер для протока – щечная м-ца. Проток в рот на уровне 1-2 кренного зуба.

Кожа, клетчатка

Кожа - в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе - кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая - кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий - к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки. Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки, который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки - sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

передняя группа - aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

боковая группа - a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерно меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами - на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

вены костей черепа (v. diploae)

внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

середина верхнеглазничного края - n. Supraorbitalis

наружный край глазницы - n. Zugomaticotemporalis

впереди козелка - n. auriculotemporalis

позади ушной раковины - n. auriculus magnus

середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром - n. occipitalis major et minos.

Особенности строения сосцевидного отростка:

трепанационный треугольник Шипо - расположен в переднее-вехнем участке

области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия - продолжение кзади скуловой дуги.

в толще сосцевидного отростка есть костные полости - cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость - пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

к задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы:

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая дуга, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна — Брюсовой см. методичку по проекциям В.П.Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

Мозговой отдел содержит 5 областей:

Топография лобно-теменно-затылочной области.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) – содержит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).

Особенности кровоснабжения:

Радиальный ход артерий.
Широким сеть анастомозов.
Сеть артерий и п/ж/к.
Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются – значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к – локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран – кожа с апоневрозом смещается на значительные расстояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.

Топография височной области.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхностный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и задняя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гематома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Поверхностная и собственная фасции — слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный Тр-к Шипо – используется для выполнения операции антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги. Спереди – наружный слуховой проход. Сзади – сосцевидный гребешок.

Некоторые области в лицевом отделе головы:

Топография околоушно-жевательной области.

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.

Послойное строение:

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заключающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу железы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.
Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, медиальная и латеральная крыловидные.

Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.
Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.
Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.

Операции на голове.

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

Наложение жгута.
Пальцевое прижатие.
Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.
Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего).

2) Из диплоических вен:

Втирание стерильного воска.
Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусачками Люера.

3) Из венозных синусов (1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спадаются ? быстрая и значительная кровопотеря):

При линейном рассечении синуса наложение шва.
Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой мозговой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).
Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и синусом).
Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхнего сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии нагноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или стамеской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют содержимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.
Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное венозное кровотечение.
Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.
Повреждение полукружных каналов.

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового черепа. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкостница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Выполняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опилок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловидной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распиливают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.

2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ? объема и ? давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического очага или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверливают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до размеров 6×6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому формирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил закулисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают перемычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва – внутридермальный шов Холстеда).
Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собственной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распространяться на заглоточное пространство. Техника : пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) производят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) ? v. ophtalmica superior ? v. angularis присоединяется v. supraorbitalis ? v. facialis присоединяется v. retromandibularis ? внутренняя яремная вена.

• Глубокая (2 пути):

Pl. pterygoideus эмиссарные вены ? пещеристый синус.
Pl. Pterygoideus ? v. facialis profundum ? v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной Тр-к), из-за отека может сдавливаться вена ? ретроградный ток крови ? распространение инфекции в пещеристый синус ? здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

Височная область:

1). Кожа – внизу тонкая, вверху – как в теменной обл-ти.

2). ПЖК – развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию, n.auriculotemporalis и ветви от n.infraorbitalis.

3). Поверхностная фасция – тонкая, явл-ся продолжением СШ.

4). Височный апоневроз ( собственная фасция) – состоит из 2 листков:

а). поверхностный – крепится к передней пов-ти скуловой кости.

б). глубокий – к задней пов-ти скуловой кости.

М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).

5). Подапоневротическая клетчатка – лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит к жировой комок Биша.

6). Височная мышца – в ее толще проходят a.v.n. temporales profunda.

7). Надкостница – в нижней части области прочно связана с костью.

8). Височная кость – ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходит a.meningea media (при переломах часто повреждается).

Границы – контуры прикрепл. височной м-цы.

Кожа – вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы.

ПЖК – вверху – фиброз. тяжи, внизу – их нет, здесь рыхло.

СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.

Поверх. фасция образует футляры.

Собственная фасция – хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен.

Подапоневротич. клетчатка – хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша.

Височная мышца – кровоснабжается aa temp. profunda ant et ext, инн-ция n temporalis profundus.

Подмышечная клетчатка – сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.

Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомы à смерть).

Топография щечной и околоушно-жевательной области лица

Область сосцевидного отростка:

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.

3). Собственная фасция – явл-ся продолжением СШ.

4). Надкостница – плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц, а рыхлая – в пределах трепанационного треугольника Шипо (спереди ограничен задним краем слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху линия – продолжение скуловой дуги).

5). Сосцевидная часть височной кости – содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью.

Щечная область.

Кожа – нежная, тонк., подвижная. Ветви n. trigeminus (n. infraorbitalis)

ПЖК – мимч. м-цы, сосуды, ветви n. facialis – мимич. м-цы. СНП покрыты пов. фасцией (м-цы в неск. слоев). A. facialis (от a carotica ext) дает ветви – a palatina ascend., a mentalis (к губам), a angularis. В области носа есть rete nasalis. V. facialis. При гное в обл. угла рта, носогуб. или щеч. складки, сначала флебит вены à тромбофлебит. Кровоток в обратном направлении, инфекция по ходу вверх. или ниж. глазнич. вены в sinus cavernosus. У больного – менингит, тромбоз синуса.

Собственная фасция. поверх. и глубок. листок. Пов. – влагалище для жир. комка Биша (плохо кровоснабжается), дает отроги к ниж. глазн. щели, в подапонввротич. кл. пр-во височной обл., на фасции щечно-глот, к окологлот. кл. пр-ву. Инфекция à глазнич. вены à sinus cavernosus, в подапоневротическое пр-во виска, окологлот. пр-во (обшиный отек гортани, трахеи).

Fascia buccopharyngea. на m. buccalis, затем слизистая рот. обл. в преддверьи рта.

Через щеч. область идет проток околоушной ж-зы, он пронзает комок Биша, поэтому гной в spatium parotidas. Сфинктер для протока – щечная м-ца. Проток в рот на уровне 1-2 кренного зуба.

Топография глубокой области лица

2.латеральная крыловидная мышца.

3.медиальная крыловидная мышца.

4.височно-крыловидное клетчаточное пространство.

5.межкрыловидное клетчаточное пространство.

Глубокий отдел лица

Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:

а) Височно-крыловидного промежутка.

б) Межкрыловидного промежутка.

в) Крылонебной ямки.

Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное венозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица

(особенно носогубного -треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.

Межкрыловидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с отходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.

крылонебная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.

Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.

Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области под фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.

Тригемино-симпатическая блокада по Жакову

М.П. Жаков - ивановский профессор,. 1953г, она проводится при ожогах,. флегмонах,. язвенных стоматитах и т.д. положительный эффект основан на воздействии на 2 и 3 ветви тройничного нерва, на крылонебный и ушной симпатические и симпатическое сплетение по ходу верхней челюстной артерии,. соединяющих слизистую полости рта,. носа и зубов с ЦНС ( эта связь блокируется введением 0,25% раствора новокаина ),. вкол проводится тотчас под скуловой дугой,. отступя 2,5см кпереди от наружного слухового прохода,. иглу продвигают на 3,5см перпендикулярно коже при ощущении провала при проколе апоневроза жевательной мышцы проведение иглы прекращается,. при обностороннем процессе блокада проводится с 2-х сторон,. вводится по 10 мл новокаина с каждой стороны..

Читайте также: