Травма нервов на уровне голени

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

• S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
• S54. Травма нервов на уровне предплечья.
• S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
• S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
• S84. Травма нервов на уровне голени.
• S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Что вызывает повреждение нервов конечностей?

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждения длинного грудного нерва (С₅-С₇)

Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Повреждения подкрыльцового нерва ( С₅-С₆)

Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

[7], [8], [9]

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆)

Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

[10], [11], [12], [13]

Повреждения кожно-мышечного нерва ( С₅-С₇)

Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

[14], [15], [16]

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈)

Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

[17], [18]

Повреждения срединного нерва

Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Повреждения локтевого нерва

Повреждения бедренного нерва

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

[33], [34]

Повреждения седалищного нерва (L₄-S₃)

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂)

[35], [36], [37], [38], [39]

Повреждения большеберцового нерва

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

• инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
• затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
• потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

• При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
• При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
• При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

Повреждения периферических нервовмогут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т. д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области карпального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва.

Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т. п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиника и диагностика

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v-Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v-Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва - "петушиная", или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся большеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Повреждения большеберцового нерва (Liv-SHI). Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства.

Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

Диагностика

● Опрос

Устанавливают время, обстоятельства и механизм травмы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, появившихся в конечности с момента ранения.

● Осмотр

Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может служить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца с ходом сосудисто-нервного пучка.

● Пальпация

Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова.

Боли в области послеоперационного рубца при пальпации связаны, как правило, с наличием регенерационной невромы центрального конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном анатомическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля).

Исследование чувствительности. При проведении исследования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

● Тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения комочком ваты или кисточкой.

● Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомендуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуемому дают задание определить укол словом "Остро", прикосновение - словом "Тупо".

● Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок - с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1-2°С.

● Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).

● Чувство дискриминации двух одномерных раздражений определяют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину дискриминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.

● Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого участка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть названы больным без контроля зрением.

● Суставно-мышечное чувство определяют путем придания суставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.

● Стереогноз: больной при закрытых глазах должен "узнать" предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносторонних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

● Электрофизиологические методы исследования

Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и уточняют диагноз.

Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости - реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобразные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здоровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из существенных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по использованию этого метода показали, что получаемые данные недостаточно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляци-онной электромиографией, включающей элементы электродиагностики.

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непроизвольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности - фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновременной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход импульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют функциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографическая регистрация потенциалов действия может представить важные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации.

58) SPINA BIFIDA, СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОСИТЕЗ, САКРАЛИЗАЦИЯ, ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ.

Spina bifida - неполное закрытие позвоночного канала. Под этим понятием объединяют различные виды аномалий позвоночника с дефектом центрального канала, через который могут выпячиваться оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки с образованием спинномозговой грыжи.

Самая тяжёлая форма - полное расщепление позвоночника на значительном протяжении, сочетающееся с другими пороками развития. Дети нежизнеспособны.

Частичное расщепление дужек позвонков часто проявляется образованием спинномозговых грыж с выпячиванием через расщеплённый позвоночник мозговых оболочек. Содержимым грыжи могут быть цереброспинальная жидкость, спинной мозг, элементы конского хвоста.

Для спинномозговых грыж характерно наличие выпячивания, чаще в поясничной области, округлой формы, эластической консистенции. Кожа над выпячиванием истончена, часто определяется симптом флюк-

туации. Возможно нарушение функций тазовых органов - расстройство дефекации, мочеиспускания, нарушение иннервации нижних конечностей. Для уточнения расположения расщепления и его протя- жённости проводят рентгенографию.

Лечение спинномозговой грыжи хирургическое, операцию выполняют в грудном возрасте.

Спондилолиз

Эта односторонняя аномалия позвоночника проявляется отсутствием сращения дужки с телом позвонка.

Частота спондилолиза колеблется от 2 до 7 %. У пациентов в возрасте до 20 лет спондилолиз встречается одинаково часто у мужчин и у женщин, после 20 лет — вдвое чаще у мужчин.

Клиника и диагностика.

Как правило, спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда отмечается умеренная болезненность в поясничной области, возникающая или усиливающаяся при сидении и вставании, движениях вбок. Может отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно поколачивание по остистому отростку L5 позвонка.

При рентгенологическом исследовании отмечают горизонтальное положение крестца, на снимках в косой проекции можно определить щель в области перешейка дужки позвонка. Не оставляют сомнений в диагнозе данные КТ и МРТ.

Лечение

При болевом синдроме показана магнитотерапия. Тяжелый физический труд запрещен.

Спондилолистез

развивается на фоне дефекта дужки позвонка и бывает врожденным (вследствие спондилолиза), приобретенным (из-за микротравм дужки с образованием дефекта) и

Клиника и диагностика.

Выделяют следующие симптомы спондилолистеза: самопроизвольные боли в пояснич-

но-крестцовой области, усиливающиеся при сидении и наклонах, болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков; увеличение поясничного лордоза,

горизонтальное положение крестца, выпячивание грудной клетки, а позднее и живота;

рования нестабильности позвоночника. При выраженной неврологической симптоматике важно установить проходимость субарахноидального пространства, особенно при наличии парезов. Для этого проводят ликвородинамические пробы, МРТ.

У детей спондилолистез встречается в 5 — 6% случаев и в основном характеризуется такими же симптомами, однако для детского возраста характерны также симптом Ротенпиллера (в отличие от нормы, при наклоне туловища в сторону не происходит расслабления мышц на стороне наклона) и симптом Томаса (при максимальном

сгибании одного бедра происходит сгибание другой конечности).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Повреждения большеберцового нерва

Анатомия. Большеберцовый нерв является ветвью седалищного нерва и в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже, но всегда в пределах верхней трети голени отделяются ветви к трем глубоким мышцам: задней большеберцовой, длинному сгибателю пальцев и длинному сгибателю I пальца.

В верхней трети голени нерв располагается кнаружи от большеберцовой артерии, в нижней трети — кнутри от нее.

Диагностика. При ранениях нерва на уровне подколенной ямки и верхней трети голени нарушаются чувствительность подошвенной поверхности стопы и функция задней группы мышц голени, а также мышц подошвенной поверхности стопы. При более низких ранениях страдают только мышцы стопы. При сопутствующем повреждении магистральных сосудов ранения сопровождаются массивным кровотечением.

Доступы. В области подколенной ямки большеберцовый нерв лежит над сосудами и легко обнажается из заднего доступа, который может быть продлен в дистальном направлении между головками икроножной мышцы. Выделение нерва в этой зоне следует проводить с максимальной осторожностью, чтобы не повредить его двигательные ветви.
В средней и верхней третях голени более предпочтительно использовать медиальный доступ, который позволяет обнажить нерв на протяжении всего сегмента.

Медиальный доступ проходит в средней трети голени на один поперечник пальца кзади от заднемедиального края большеберцовой кости, а в верхней трети — на два пальца (рис, 32.3.1, а). Скрытые сосуды и нерв, а также большую подкожную вену отодвигают кпереди. Медиальный край камбаловидной мышцы отсекают от большеберцовой кости на всем протяжении, а в верхней части рассекают медиальную часть сухожильной дуги. После этого в пространстве под мышцей находят хорошо заметный задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (рис. 32.3.1, б).

Тактика хирурга. В связи с тем, что нормальная функция ходьбы невозможна без сохранения чувствительности подошвенной кожи, восстановление большеберцового нерва при его повреждениях имеет большое значение.

Повреждения большеберцового нерва выше уровня отхождения основных двигательных ветвей. При травмах нерва в нижнем отделе подколенной ямки и(или) верхней трети голени основной задачей, которую должен попытаться решить хирург, является выделение концов нерва с сохранением всех неповрежденных двигательных ветвей.

Предпочтительно пользоваться медиальным доступом, открывающим перед хирургом большие возможности. После освежения концов нерва осуществляют его сшивание или пластику.

Хотя сгибание в коленном суставе позволяет значительно уменьшить диастаз между концами большеберцового нерва, этот прием целесообразно использовать лишь в ограниченном объеме, так как даже постепенное выведение голени в положение разгибания опасно: может произойти растяжение зоны неврального шва с блокадой регенерирующих аксонов либо образоваться сгибательная контрактура коленного сустава.

Повреждения большеберцового нерва в средней и нижней третях голени. В большинстве случаев нерв повреждается ниже уровня отхождения двигательных ветвей к икроножной мышце, когда подошвенное сгибание стопы сохраняется. С прогностической точки зрения, данная ситуация является относительно благоприятной.

В связи с тем, что функция мелких мышц подошвенной поверхности стопы практически не восстанавливается при любой технике наложения шва (пластики) большеберцового нерва, с практической точки зрения, его можно рассматривать как чувствительный нерв. Поэтому пластика большеберцового нерва направлена в этих ситуациях на восстановление чувствительности подошвенной поверхности стопы, и даже в поздние сроки она может дать вполне удовлетворительные результаты.

Тактика и техника восстановительных операций на большеберцовым нерве не имеют особой специфики. Отметим только, что в нижней трети голени при выраженных рубцовых изменениях тканей вокруг нервного ствола весьма сложно создать оптимальные условия для регенерации нервных волокон. Причина этого заключается в небольшом объеме мягких тканей в этой зоне и отсутствии значительных мышечных массивов, позволяющих при необходимости переместить мышечный лоскут в зону дефекта нерва.

Поэтому в подобной ситуации хирург вынужден пересаживать в зону неврального шва (пластики) хорошо кровоснабжаемые ткани в виде островковых лоскутов. Одним из вариантов такой операции является транспозиция тыльного лоскута стопы на центральной сосудистой ножке. Лоскут может включать фрагмент фасции, мышцы (короткие разгибатели пальцев стопы), а при необходимости — и кожный лоскут. Другая возможность — пересадка островкового лоскута из бассейна передних большеберцовых сосудов на периферической или центральной сосудистой ножке. Само собой разумеется, что эти операции допустимы лишь при сохранении (восстановлении) проходимости задней большеберцовой артерии, когда стопа имеет достаточное кровоснабжение.

Сочетание дефектов нерва с дефектами мягких тканей. В нижней трети голени дефект большеберцового нерва может сочетаться с дефектами мягких тканей. Данная ситуация, как правило, сопровождается Рубцовыми изменениями тканей в зоне поражения. В этом случае одним из максимально надежных вариантов пластики нерва является пересадка в дефект мягких тканей кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута, через ткани (или между слоями тканей) которого могут быть проведены невральные трансплантаты (некровоснабжаемые).

Повреждения малоберцового нерва

Анатомия. Общий малоберцовый нерв является ветвью седалищного нерва и отдает в пределах подколенной ямки латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь. Затем он проходит ниже головки малоберцовой кости и делится на поверхностную и глубокую ветви. Последние могут быть связаны между собой на всем протяжении голени.

Поверхностная ветвь снабжает ветвями обе малоберцовые мышцы и, спускаясь на стопу, иннервирует ее тыльную поверхность. Глубокая ветвь распадается на многочисленные ветви и иннервирует переднюю группу мышц сегмента.

Конечный отдел этой ветви содержит чувствительные волокна и иннервирует участок кожи на тыле стопы в области первого межпальцевого промежутка.

В верхней трети голени малоберцовый нерв проходит в мышечно-малоберцовом канале (между малоберцовой костью и двумя головками длинной малоберцовой мышцы). В средней трети голени он прободает длинную малоберцовую мышцу и располагается под собственной фасцией голени, затем перфорирует собственную фасцию сегмента. В его нижней трети нерв располагается поверхностно, на собственной фасции голени.

Диагностика. При травмах общего малоберцового нерва диагноз поставить легко, на основании отвисания стопы и особенно ее наружного края. Активное тыльное сгибание стопы невозможно. В дополнение к этому нарушается чувствительность кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней поверхности голени в нижней трети.

При более дистальных травмах имеются лишь нарушения чувствительности кожи.

Тактика хирурга. При первичных повреждениях общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки или на уровне головки малоберцовой кости в условиях резаной раны показано наложение первичного шва на нервный ствол.

При застарелых повреждениях в относительно ранние сроки может быть выполнена восстановительная операция (сшивание или пластика нерва). Однако отличительной особенностью общего малоберцового нерва считают относительно низкий уровень его регенераторных возможностей, который, по мнению многих хирургов, проявляется высокой частотой неудовлетворительных результатов восстановительных операций. В то же время отметим, что нарушения функции малоберцового нерва часто связаны со сдавлением нервного ствола гипсовой повязкой или сильными контузиями, консервативное лечение которых нередко малоэффективно, а оперативное лечение также не дает результата.

В этой ситуации широкое распространение получила операция подвешивания стопы путем пересадки сухожилий головок икроножной мышцы.

Техника операции. Срединным доступом по задней поверхности голени с переходом на доступ кнаружи от пяточного сухожилия (от уровня шейки малоберцовой кости до пяточного бугра) обнажают икроножную мышцу и поэтапно отделяют ее от камбаловидной мышцы. Сухожилие икроножной мышцы продолжается в виде поверхностного слоя пяточного сухожилия.

Последнее разделяют во фронтальной плоскости, и сухожилие каждой из головок проводят в подкожных каналах в направлении точек прикрепления сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц соответственно на наружном и внутреннем краях стопы (рис. 32.3.2, а). Далее из дополнительных разрезов на стопе сухожилия короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц выделяют, после чего сшивают их с перемещенными сухожилиями головок икроножной мышцы при среднем положении (90°) стопы.

Вариантом выполнения этой операции являются проведение через ладьевщцгую и V плюсневую кости прочных лавсановых лент и фиксация к ним перемещенных сухожилий головок камбаловидной мышцы (рис. 32.3.2, б).

При любой технике операции исключительное значение имеет прочность создаваемого сухожильного анастомоза, которая должна быть максимальной. Стопу фиксируют гипсовой повязкой под прямым углом на 6 нед. В дальнейшем пациент проходит курс реабилитации.