Укол в язычный нерв

В современной стоматологии практически ни одна манипуляция не обходится без обезболивания, особенно если это касается лечения детей. Когда возникает необходимость какого-либо вмешательства в область нижней челюсти, нередко используется мандибулярная анестезия, которая позволяет эффективно блокировать нижнеальвеолярный и язычный нервы, предоставляя врачу полный доступ ко всем зубам нижнего ряда.

Однако осуществлять такое обезболивание может лишь опытный специалист, поскольку данная техника является достаточно сложной. Кроме того, перед ее проведением необходимо учитывать имеющиеся к ней противопоказания и максимально исключить вероятность развития осложнений.

Особенности мандибулярной анестезии

При введении анестезирующего лекарственного вещества в месте инъекции может ощущаться распирание и жжение. Эти симптомы, как правило, проходят в течение нескольких секунд. Данный метод обезболивания относится к сложным стоматологическим манипуляциям, поэтому его должен проводить врач с достаточным опытом и уровнем квалификации, знающий все анатомические особенности человеческого организма.

Мандибулярное обезболивание проводится в случае необходимости:

• устранения кариеса;
• эндодонтического лечения зубов;
• удаления зубов нижней челюсти, кист и опухолей;
• осуществления иссечения десневого капюшона, образовавшегося над зубом мудрости;
• шинирования челюсти в результате ее перелома;
• проведения секвестрэктомии и периостотомии нижней челюсти.

К каким зонам применяют?

Мандибулярная анестезия применяется для блокирования нервных импульсов различных областей. К ним относятся:

• язычный и нижнеальвеолярный нерв;
• подбородочная зона;
• пораженные зубы нижней челюсти;
• кожные покровы и слизистые оболочки щек и нижней губы;
• костная ткань альвеолярной стороны и нижней челюсти;
• слизистая оболочка подъязычной области и две трети передней части языка.

Обезболивающее действие в области резцов и клыка гораздо менее выражено, чем в остальных зонах. При осуществлении мандибулярной анестезии используется Новокаин, Лидокаин, Тримекаин либо Ультракаин.

Описываемый вид обезболивания часто применяется в детском зуболечении. Проведение этой процедуры у маленьких пациентов гораздо сложнее, чем у взрослых. Объясняется это неусидчивостью детей и нежеланием выполнять указания врача. На видео можно посмотреть, каким образом осуществляется данный вид обезболивания.

Техники проведения

Существует внутриротовая и внеротовая техники проведения данного типа анестезии. Первый вариант подразделяется на аподактильный метод (без пальпации) и пальпаторный (с пальпацией). Мандибулярное обезболивание аподактильным способом осуществляется следующим образом:

1. Пациент удобно устраивается в стоматологическом кресле с максимально широко открытым ртом.
2. В латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки вводится анестезирующее вещество. При этом ориентиром для введения иглы является пересечение нижней и средней трети указанной складки.
3. Шприц располагается на уровне противоположного первого моляра, его игла направлена в сторону нижнечелюстной ветви.
4. После введения игла проталкивается вглубь на 2-3 см до упора в костную ткань, затем в нее впрыскивается 1-1,5 мл обезболивающего средства.
5. Шприц переводится на противоположную сторону на уровень резцов, при этом игла вводится еще на 2 см и выпускается 1 мл анестезирующего раствора.
6. Дополнительно осуществляется инфильтрационная анестезия.

1. Врач пальцем нащупывает ретромолярную область и височный гребешок, которые служат ориентирами для ввода иглы.
2. Шприц располагается на уровне первого моляра, его игла направлена к внутренней поверхности нижнечелюстной ветви.
3. Инъекция осуществляется в боковом направлении от височного гребешка на 1 см выше окклюзионной поверхности последнего моляра.
4. Игла вводится на 2-3 см до упора в костную ткань и впрыскивается 1,5-2 мл обезболивающего препарата.
5. Шприц переводится в положение на уровне противоположных резцов и клыков. После ввода иглы еще на 1,5-2 см впрыскивается 1-1,5 мл анестетика.

Внеротовой способ мандибулярной анестезии имеет подскуловой, поднижнечелюстной и позадичелюстной вид. Подскуловой метод обезболивания делится на анестезию по:

При применении поднижнечелюстного метода обезболивания врач прикладывает указательный палец позади нижнечелюстной ветви, а большой – под ее углом. Игла вводится вперед на расстоянии 2 см от большого пальца, а затем продвигается вглубь на 3-4 см в направлении указательного пальца.

Позадичелюстной тип обезболивания предполагает инъекцию на глубину 1 см в область сосцевидного отростка височной кости. Эта техника в современной стоматологии практически не применяется, поскольку велика вероятность травмирования околоушной слюнной железы.

Осложнения

Мандибулярный способ купирования болевых ощущений в ряде случаев может приводить к различным осложнениям. К нежелательным последствиям этого вида анестезии относятся:

Из-за неправильного осуществления процедуры может обломаться игла шприца и застрять в мягких и сухожильных тканях. После предварительного рентгеновского исследования элемент инструмента удаляется путем оперативного вмешательства. Если фрагмент иглы врос в ткани и не доставляет пациенту дискомфортных ощущений, его можно не извлекать.

Рекомендации

Обезболивание вне зависимости от способа его осуществления для человеческого организма является определенным стрессом, последствия которого можно свести к минимуму при соблюдении определенных правил. После введения анестезирующего препарата пациент может ощущать головокружения. Чтобы избежать возникновения этого состояния рекомендуется вставать из стоматологического кресла как можно медленнее.

После процедуры обезболивания следует исключить из рациона слишком горячие блюда и спиртосодержащие напитки. Кроме того, запрещено массировать место укола. Полость рта следует несколько раз в день полоскать раствором соды и соли или каким-либо другим средством, назначенным врачом.

Противопоказания к мандибулярной анестезии

Осуществление данного вида анестезии в ряде случаев противопоказано. Применение такого купирования болевых ощущений запрещено при:

• патологиях печени;
• эпилепсии;
• нарушениях психики;
• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• болезнях кровеносной системы;
• бронхиальной астме;
• геморрагическом синдроме;
• инфицировании тканей в месте предполагаемой блокировки нервов;
• септикопиемии;
• аллергических реакциях на применяемый анестезирующий препарат.

При необходимости обезболивания беременной женщины назначение мандибулярного метода купирования боли осуществляется с учетом вероятной опасности для плода. Вопрос о том, насколько приемлем данный способ обезболивания, решается врачом в каждом конкретном случае на основании состояния здоровья пациента.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Терапия →
• Причины и методы лечения ятрогенных повреждений нервов при выполнении анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва

На следующий день после выполнения ресторативного лечения одного из зубов нижней челюсти пациентка пожаловалась на онемение языка на стороне проведения манипуляции. Нарушение чувствительности отмечалось на протяжении 12 недель после операции. Какова этиология заболевания, и каковы методы лечения и профилактики данного осложнения?

Если пациент после проведенного хирургического удаления третьего нижнего моляра нижней челюсти предъявляет жалобы на нарушение чувствительности языка на стороне манипуляции, то причина данного осложнения очевидна, и пациент должен был быть предупрежден о возможности возникновения данного осложнения при подписании информированного согласия на проведение хирургической манипуляции. Однако причина возникновения нарушений чувствительности после обычной окклюзионной реставрации зуба не столь очевидна. Кроме того, возникает вопрос: следует ли предупреждать пациента о возможности возникновения перманентных нарушений чувствительности как одного из осложнений лечения?

По данным Pogrel and Thamby, вероятность повреждения нервов при проведении местной анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва составляет порядка 1 случая на несколько десятков тысяч манипуляций (по данным литературы, от 26 762 до 160 571). На практике это означает, что работающий на полную ставку стоматолог как минимум раз в жизни столкнется с данным осложнением.

Возможные причины развития осложнения

Хотя точный механизм повреждения нервов остается предметом обсуждения, на данный момент по литературным данным существует три основные теории, объясняющие этиологию данного осложнения: механическая травма иглой шприца, интранейральная гематома и токсичность анестетика.

Однако в любом случае остается вероятность того, что игла повредит оболочку нервного пучка и самого нерва, особенно если игла вводится с усилием, что происходит, например, если пациенту приходится прилагать усилие для того, чтобы широко открыть рот, чтобы врач мог выполнить анестезию. Если нерв в области травмы идет фасцикулярно, что характерно для трети случаев анатомического строения язычного нерва проксимальнее языка, его травма может привести к полной анестезии отдела, иннервируемого его дистальной частью. Это объясняет, почему язычный нерв травмируется чаще, чем нижний альвеолярный нерв. Кроме того, язычный нерв чаще лежит прямо на пути введения иглы при проведении анестезии нижнего альвеолярного нерва (см. рис. 1).

Рис. 1. Путь введения иглы при проведении стандартной анестезии нижнего альвеолярного нерва.

Интранейральная гематома: согласно другой гипотезе, игла при введении может повредить кровеносный сосуд, питающий нервный пучок, что приведет к развитию гематомы. Геморрагическое содержимое гематомы механически сдавливает нервные волокна, становится причиной развития реактивного фиброза и образования соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему сдавливанию нервных волокон. Объём поражения в данном случае определяется объёмом сдавления тканей.

Токсичность анестетика: последняя и наиболее противоречивая теория повреждения нерва при проведении нижнеальвеолярной анестезии основывается на локальной токсичности вводимого анестетика. Впервые данная теория была высказана Haas and Lennon: согласно их данным, высококонцентрированные растворы таких анестетиков как артикаин и прилокаин обладают также сильным нейротоксическим действием. Возможные механизмы получения травмы нерва включают в себя интрафасцикулярную инъекцию и образование в окружающей нерв области токсичных ароматических спиртов.

Методы лечения

По данным клинических исследований, более чем в 85% случаев неврологические проявления повреждения нерва при выполнении нижнеальвеолярной анестезии купируются в течение 8 недель после травмы; наличие симптомов поражения нерва по истечении 8 недель говорит о плохом прогнозе развития заболевания. При наличии симптомов патологической чувствительности нерва пациентов следует наблюдать в течение 2 недель и, если за это время не отмечается никаких существенных улучшений, направить к челюстно-лицевому хирургу или к орофациальному специалисту по обезболиванию для проведения инструментального исследования нервной проводимости и выбора тактики дальнейшего лечения.

Медикаментозная терапия включает в себя антиконвульсанты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, спазмолитики и обезболивающие средства, эффективные при расстройствах чувствительности. Однако в ряде случаев пациенты с гипо- и дизестезией нуждаются в микрохирургическом лечении; оптимальный срок данного метода лечения - не позднее 3 месяцев после травмы. Впрочем, данный метод лечения требует проведения дополнительных клинических исследований.

Хотя данное осложнение встречается редко, важно помнить о нём при выполнении нижнеальвеолярной анестезии, а особенно при использовании высококонцентрированных анестетиков. Также важно вовремя распознать данное осложнение и направить пациента к соответствующему специалисту для выбора оптимальной тактики лечения.

Двигательную и чувствительную активность нервных рецепторов обеспечивает целая система нервных волокон, управляемых импульсами головного мозга. К числу жизненно важных структур относится языкоглоточный нерв, воспаление и защемление которого признано редкой патологией, сопровождаемой яркостью болезненных симптомов. Лечение неврологической патологии комплексное – медикаментозную терапию дополняют назначением физиопроцедур.

Анатомия и задачи

С точки зрения анатомического строения нервная ветвь имеет сложную структуру. Исток языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), представляющего собой IX пару черепных нервов, расположен в зоне 4-5 корешков продолговатого мозга. Выходя из переднего отдела яремного отверстия черепа, нерв утолщается, стремится к основанию черепа, минуя нижнюю поверхность височной кости. Далее его путь пролегает между внутренними частями сонной артерии и яремной вены, где он образует дугу, направленную вверх, которая вклинивается в корневую систему языка.

По мере продвижения языкоглоточного нерва к корню языка от него отходит ряд боковых ветвей:

• ветвь барабанного нерва, усиленного чувствительными волокнами сонного сплетения и лицевого нерва, формирует барабанный узел (исток малого каменистого отростка);
• ветви глоточных нервов, состоящие из 3-4 структур, направляясь к боковому краю глотки, соединяются с блуждающим нервом, образуют узел глоточного сплетения;
• тонкие лучи синусной (каротидной) ветви проникают в сонный синус через его стенку, погружаясь в толщу каротидной железы (сонный гломус);
• шилоглоточная ветвь стремится к одноименной мышце, проникая в ее структуру;
• отпочковываясь от основного ствола вблизи миндалин, языкоглоточный нерв короткими ветвями вклинивается в слизистую оболочку миндалин;
• заканчивается нерв язычными ветвями, пронзающими корневую часть языка и расходящимися по ней тонкими нитями, снабженными вкусовыми волокнами.

Соседство языкоглоточного нерва с блуждающим его аналогом реализует нёбно-глоточные рефлексы, но в большинстве случаев оборачивается их сочетанным поражением вместе с добавочными нервными отростками.

Языкоглоточный нерв принадлежит к числу смешанных структур. В составе сложного нервного разветвления присутствует несколько видов волокон, обеспечивающих определенные функции:

1. Благодаря двигательным волокнам запускается механизм поднимания глотки шилоглоточной мышцей по сигналу от центральной нервной системы. Комбинация двигательных и чувствительных волокон с блуждающим нервом образуют рефлекторную дугу глоточного и небного рефлексов.
2. Ветвь чувствительных волокон, пронизывающих слизистую оболочку миндалин, распространяется по глотке, мягкому нёбу, барабанным перепонкам, слуховой трубе и языку для обеспечения чувствительности в этих зонах.
3. Волокна, обеспечивающие вкусовую функцию, аналогичны чувствительным волокнистым структурам. Рецепторы формируют вкусовые восприятия передних и задних сегментов языка.
4. Ветвь парасимпатических волокон берет свое начало в нижней части вегетативного слюноотделительного ядра. Нервное ответвление обеспечивает функцию околоушной железы, поддерживающей регулярный процесс слюноотделения.

Патология, связанная с изолированным поражением языкоглоточного нерва, встречается редко. Заболевание сопровождается нарушением чувствительных, вегетативных и двигательных рефлексов с постепенным их угасанием на пораженной стороне. В случае двустороннего поражения нервной структуры в процесс вовлекаются блуждающий и подъязычный нервы, что заканчивается бульбарным параличом, имеющим неблагоприятный прогноз.

Клиническая картина

При развитии воспаления языкоглоточного нерва речь идет о синдроме невралгии, сопровождающимся яркими болевыми явлениями, другими признаками, характерными для поражения нервных рецепторов. Основываясь на причинах патологии, выделяют два направления ее развития – первичная невралгия (идиопатический тип) обусловлена влиянием генетической предрасположенности. Причина вторичной (симптоматической) формы связана с осложнением хронических заболеваний либо развитием аномальных изменений по месту расположения мозжечка или мозгового моста.

К наиболее частым причинам невралгии анатомического разветвления относят следующие провоцирующие факторы:

• инфекции, вызывающие поражение продолговатого мозга, расположенного в задней черепной ямке;
• заболевания, затрагивающие кровеносные сосуды, что приводит к недостаточному кровоснабжению тканей;
• черепно-мозговые травмы, патологии эндокринной системы, атеросклероз;
• появление опухолей, сдавливающих определенный участок нервной ветви, ситуации кровоизлияний в ткань мозга;
• вдыхание отравляющих паров (этилированный бензин) на производстве, что вызывает интоксикацию организма;
• развитие инфекционных патологий носоглотки (вирусных и бактериальных), нарушение целостности миндалин;
• злокачественные новообразования, затрагивающие глотку или гортань.

Признаки языкоглоточной невралгии могут стать следствием герпеса или гриппа – вирусная инфекция отрицательно сказывается на работе нервной системы. У пожилых людей, особенно у женщин во время менопаузы, старт болезни связан с обызвествлением шиловидного отростка, изменением его структуры. Причиной болевого приступа невралгии может стать аневризма либо расширение русла сонной артерии.

Признаки поражения языкоглоточного нерва аналогичны воспалению лицевого, что проявляется пароксизмальными спазмами языка, но только с одной его стороны. Особо резкую боль пациент ощущает, употребляя острые продукты.

Главным симптомом проблемы выступает боль. Она стартует в прикорневой части языка, постепенно захватывает область миндалин, распространяется по мягкому нёбу, продвигаясь к ушным структурам. Медицине известны случаи иррадиации болевого синдрома в глазную зону, нижнюю челюсть, шейный отдел. Болевой всплеск, длящийся 1-3 минуты, может вызвать употребление пищи, обжигающей язык, зевание, разговор.

Какими характерными симптомами проявляется языкоглоточный синдром:

• слабостью и головокружением;
• потемнением в глазах, потерей сознания;
• снижением показателей артериального давления;
• резким изменением вкуса – любой вид пищи кажется горьким;
• сбоем процесса выделения слюнной жидкости.

Проблема слюновыделения беспокоит сухостью во рту во время болезненного приступа, после его окончания развивается гиперсаливация (усиленное отделение слюны), которое все же меньше на пораженной стороне лица, чем с боку здоровой его зоны. Слюнный секрет, выделяемый железой, страдающей от языкоглоточной невралгии, отличается повышением вязкости. При некоторых обстоятельствах патологическое состояние может стать причиной шума в ушах, нарушения зрительного восприятия, депрессивных расстройств из-за ложного страха подавиться кусками пищи.

Пациенту, страдающему невралгией языкоглоточного нерва, спать приходится на здоровой стороне. Лежание на пораженном боку сопровождается болевыми приступами во время заглатывания слюны.

Проявления нервного заболевания развиваются из-за воспаления ветвей языкоглоточного нерва, что приводит к раздражению одной из них. Происходит угнетение центра сосудодвигательной активности, расположенного в головном мозге, а ее торможение заканчивается падением давления.

Течение патологии разворачивается по классическому сценарию – периоды обострения чередуются с длительными ремиссиями, продолжительность которых растягивается на 12 месяцев, а то и больше. Однако со временем приступы учащаются, сопровождаясь более короткими периодами ремиссии на фоне повышения интенсивности болевого синдрома. Возрастание болевого порога доводит больных до стона и крика с широко открытым ртом и потребностью к активному растиранию мягких тканей глотки под нижней челюстью.

С момента хронизации поражения языкоглоточного нерва болезненный синдром теряет периодичность, превращаясь в постоянное ощущение, которое усиливается во время разговора, глотания и жевания. Хроническая стадия заболевания проявляется снижением чувствительности по зонам – миндалины, задняя часть языка, нёбно-глоточный участок, область уха. Нарушения проявляются изменением вкусовых ощущений в прикорневой части языка и уменьшением объемов слюны. Течение симптоматической (чувствительной) невралгии отличается постепенным прогрессом расстройств, затрудняющих пережевывание пищи и ее глотание.

Диагностика

Некоторая схожесть невралгии языкоглоточного типа с аналогичной патологией лицевого требует особой тщательности в проведении диагностики. Для лицевой аномалии характерны непродолжительные болевые приступы с недолгими глотательными нарушениями. Отличительный момент связан с расположением триггерных точек: в случае воспаления лицевого нервного отростка боль локализуется по зоне каймы губ, при языкоглоточном синдроме болезненность ощущается по корню языка.

Критериями диагностики невралгии становится наличие следующей симптоматики, отмечаемой неврологом:

• приступообразных болевых явлений по зоне обеспечения нервной ветви;
• кашлевого рефлекса, обморочных состояний, слюнотечения;
• болевых ощущений в точке нижнечелюстного угла;
• развитие приступа, провоцируемого приемом горькой пищи.

Врач проверяет степень вкусовой реакции путем нанесения на язык пациента растворов различного вкусового плана. Для проверки глоточного рефлекса трубочкой из бумаги касается задней стенки зева, чтобы вызвать ответные глотательные движения либо кашлевой рефлекс. Путем прикосновения к мягкому нёбу инструментом проверяется наличие небного отклика – при отсутствии проблем нёбо поднимается вместе с его язычком. Если отсутствуют признаки описанных реакций, есть основания для подозрения невралгии языкоглоточного типа. Чтобы дифференцировать ее от патологии блуждающего нерва, нужны дополнительные исследования.

Первично обратившиеся больные с подозрением на воспаление языкоглоточного нерва подлежат тщательному обследованию после обзора подробностей клинических проявлений. Для уточнения причины патологического состояния пациенту назначают схему дополнительных обследований. Что входит в программу инструментальной диагностики:

• рентгенография обеих челюстей используют для выявления признаков гипертрофии шиловидного отростка, уточнения его размеров и состояния подъязычной связки;
• методом томографии (компьютерная и магнитно-резонансная) обследуют головной мозг, что помогает выявлению аномалий костных структур и воспалений в мягких тканях;
• по результатам электронейромиографии регистрируют повреждения языкоглоточного русла, отмечают нарушения, препятствующие нормальному проведению нервных сигналов;
• ультразвуковая диагностика головы и шейной зоны позволяет оценить состояние сонной артерии (сосуды), исключить атеросклероз, признаки аневризмы, кальцификации и других аномалий.

Перед выбором лечебной методики по поводу языкоглоточного синдрома следует убедиться в отсутствие других заболеваний – воспалений нервов лицевой зоны (тройничный, блуждающий и др.), глоссалгии (болезненность языка), заглоточной формы абсцесса, опухолей глотки.

Как проходит лечение

Обычно для купирования признаков языкоглоточной невралгии достаточно консервативной терапии, сочетающей прием лекарственных препаратов и назначением физиотерапевтических процедур. Лечение идиопатической патологии наследственного типа направлено на восстановление состояния здоровья больного. Для предупреждения приступов обострения приходится периодически корректировать выбранную схему терапии.

При подтверждении диагноза воспаления языкоглоточного нерва принято назначать следующие виды медикаментов:

Группы лекарств	Краткая характеристика лечебных мероприятий
Местная анестезия	Применяют растворы Лидокаина, Дикаина для аккуратного нанесения по прикорневой зоне языка при помощи массирующих движений
Препараты для обезболивания	Купированию мучительного болевого синдрома помогут инъекции новокаином (1-2% раствор) под корень языка, если местные анестетики не приносят облегчения
Анальгетики ненаркотического ряда	В группу входят средства нестероидного противовоспалительного типа для перорального либо инъекционного приема. Наиболее эффективные препараты Диклофенак, Спазмалгон
Противосудорожные лекарства	Таблетки на основе карбамазепина (Финлепсин) начинают принимать с минимальной дозы (50 мг) с постепенным повышением дозировки до исчезновения болевых всплесков
Линейка антидепрессантов	Назначение таблеток актуально для повышения порога болевого восприятия, уменьшения страха перед началом приступа, устранения признаков депрессии

Терапевтическую схему дополняют назначением нейролептиков (инъекции Аминазина), витаминно-минеральными комплексами, содержащими витамины группы В. Чтобы восстановить защитные силы организма, подключают прием иммуномодулирующих препаратов на натуральной основе (экстракт алоэ, корень женьшеня).

Для устранения мучительного болевого синдрома смазывают зев и корневую часть языка раствором кокаина (10 %). Процедура в течение 6-7 часов избавляет пациента от боли. При постоянной боли высокой интенсивности показана инъекция новокаина в корневую часть языка.

Физиотерапевтические методы помощи при поражениях языкоглоточного нерва применяют в дополнение к основному курсу лечения. К положительным эффектам процедур относится уменьшение болевых ощущений при сокращении частоты их появления за счет усиления кровотока в пораженных зонах. Физиотерапевтические методы также способствуют улучшению питания областей, не затронутых патологическими изменениями.

Из прогрессивных методов избавления от поражения языкоглоточного нерва применяют методику лазеропунктуры путем воздействия на точки биологической активности, соответствующие IX паре черепно-мозговых нервных окончаний. Продолжительность экспозиции не должна превышать 5 минут воздействия на одну точку на протяжении 10-15 сеансов. Лечебный эффект можно усилить приемами массажа, проводимого ежедневно по воротниковой зоне (до 12 процедур).

По случаю компрессии гипертрофированного шиловидного отростка, раздражающего окружающие ткани, пациенту показан оперативный вид лечения для высвобождения языкоглоточного нерва. С удалением части аномальной структуры устраняется внешняя причина, вызывавшая сдавливание нерва. Прогноз любого вида лечения в основном положительный. Не стоит забывать о мерах профилактики – защита от переохлаждений, отказ от слишком горячей или острой пищи, своевременное лечение ЛОР заболеваний, курсы витаминотерапии для повышения защитных сил организма.

Проведение стандартной мандибулярной анестезии не всегда обеспечивает достаточное обезболивание нижней че­люсти, что можно объяснить наличием дополнительной ин­нервации.

Зубы нижней челюсти могут получать дополнительную иннервацию от подъязычного, ушно-височного и верхних шейных нервов.

Подъязычная ветвь выходит из ствола нижнеальвеоляр­ного нерва приблизительно на 1 см выше нижнечелюстного отверстия и потому ее невозможно выключить обычными ме­тодиками. От ушно-височного нерва отходят разветвления к пульпе нижних зубов через отверстия в ветви нижней челюс­ти. Эта иннервация блокируется "высокой" анестезией по Гау-Гейтс (СА.Сода-Оасе?) иАкинози (Ю.Акшоз!).

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 225

Техника этой анестезии очень сложная и состоит в созда­нии депо анестетика рядом с головкой суставного отростка нижней челюсти.

1.Пациент широко открывает рот.

2.Врач проводит мысленную линию от угла рта к впади­не (ямке) около козелка уха. Это и есть плоскость, в которой будет продвигаться игла.

3.Иглу вводят со стороны противоположного клыка ниж­ней челюсти и направляют через медиальный нёбный буго­рок верхнего второго моляра, расположенного на стороне обезболивания.

4.Иглу вкалывают в слизистую оболочку (место укола иглы находится значительно выше, чем при обычной манди-булярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани к кости (к контакту с головкой суставного отростка) (рис. 102 А).

5.Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирацион-ную пробу и после инъекции все содержимое шприца посту­пает в мягкие ткани возле суставного отростка.

6.Пациентдолжен держать рот открытым на протяжении нескольких минут, до появления признаков анестезии ниж­ней чел ЮСТИ.

Рнс. 102, Положение иглы при "высоком" шокировании нижисаль-веолярного нерва. А — но методике Гау Гейтс. В — по методике Акм-

1(03(1

Эта методика известна как "методика закрытого рта" Ва-зирани-Акинози. Она проще, чем методика Гау-Гейтс и уни­кальна для внутриротовых анестезий, ибо не нуждается в со­прикосновении кончика иглы с костью. При этой анестезии депо анестетика также создают вблизи головки суставного отростка нижней челюсти.

Рот пациента закрыт. Карпульный шприц с иглой дли­ной 35 мм направляют параллельно к окклюзийнноЙ плос­кости верхней челюсти на уровне ее переходной складки, игла входит в ткани на 25-30 мм - между ветвью нижней челюс­ти и верхнечелюстным бугром. Медленно вводят 1,5-2 мл анестетика. Игла находится в крылочелюстном пространстве, что обеспечивает её контакт с ветвями нижнечелюстного не­рва (рис. 102, Б).

Методики Гау-Гейтс и Акинози представляют собой высо­кие методики проведения анестезии нижнеальвеолярного не­рва. При их применении блокируется и язычный нерв. Вдоба­вок методика Гау-Гейтс блокирует проводимость щечного нерва.

Методики Гау-Гейтс и Акинози нужно применять только тогда, когда другие методики обезболивания не дали результа­та, ибо они дают больше осложнений, чем другие виды манди-булярных анестезий. Чем глубже вводится игла, тем она ближе к верхнечелюстной артерии и крыловидному венозному спле­тению.

(//' ,1/1 у/'нр ни а'

1.Сужение верхнечелюстной артерии - вызывает боль и побледнение (ишемию) лица в участке его кровоснабжения.

2.Травма сосуда в крыловидном венозном сплетении -приводит к обширной гематоме.

Ментальная анестезия

Целевой пункт - подбородочное отверстие. Оно находит­ся на уровне середины альвеолы второго премоляра или на уровне межальвеолярной перегородки, между первым и вто­рым нижними премолярами и на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти (рис. 103, А).

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 227

Рис. 103.Ментальная анестезия:

Л 1 - положение иглы: / - при внутриротовом классическом мето­де, Я- при модифицированном методе ментальной анестезии;

А 2- положение ИГЛЫ при модифицированном методе ментальной анестезии (ув. 1:10);

/ - подбородочное отверстие, А- Б - путь иглы в мягких тканях;

Б - модифицированный метод ментальной анестезии. Иглараспо-ложена под углом 40-45° к кости;

В - зона обезболивания при ментальной анестезии

Инъекционный инструментарий (для проведения менталь­ной анестезии, обезболивания щечного и язычного нервов): карпульный или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 25 мм.

Внутриротовой классический способ ментальной анестезии с введением анестетика в подбородоч­ный канал, который направлен назад, наверх и наружу (рис. 103, А1).

Техника выполнения

1.При сомкнутых челюстях пациента щеку отодвигают в сторону.

2.Иглу вкалывают на несколько миллиметров выше пе­реходной складки на уровне середины коронки первого ниж­него моляра, продвигают на 8-10 мм вниз, вперед и ксреди-не - к подбородочному отверстию.

3.Вводят 0,5 мл анестетика и осторожно находят иглой вход в канал.

4.Попадание в канал ощущают по чувству "провалива-НИЯ". Иглу продвигают в канале на глубину 3 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболи­вание наступает через 3-5 мин.

5.Зона обезболивания: подбородок и нижняя губа на сто­роне обезболивания, премоляры, клык, резцы и альвеоляр­ный отросток в этом участке, десны с вестибулярной сторо­ны в области указанных зубов.

6.Продолжительность анестезии от 1,5-2 ч до 4-5 ч.

7.Осложнения: ранение сосудов с образованием гемато­мы, травмирование нервного ствола, образование зоны ише­мии на подбородке и в области нижней губы. В настоящее время эту анестезию применяют редко.

Модификация внутриротовой ментальной анестезии

Целевой пункт - устье подбородочного отверстия. Техника выполнения анестезии

1. Рот пациента полуоткрыт, нижняя губа отодвинута в
сторону.

2. Шприц расположен вертикально под углом 30-45° к кости.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 229

3. Иглу вкалывают на 2-3 мм ниже переходной складки,
между первым и вторым нижними премолярами, продвига-
ют на 9-10 мм вниз, к устью подбородочного отверстия, про­
водят аспирационную пробу, вводят 1-1,5 мл анестетика.
Обезболивание наступает через 3-5 мин (рис. 103, А2, Б).

В последние годы при применении современных сильных анестетиков мы проводили ментальные анестезии только по модифицированной методике, которую часто применяли для обезболивания первого и второго премоляров и при воспа­лительных процессах (периостите) нижней челюсти.

4. Зона обезболивания, продолжительность анестезии -
см. классическую ментальную анестезию.

5. Осложнения: в связи с введением анестетика в устье
подбородочного отверстая повреждения сосудов и нервов не
наблюдали.

Выключение щечного нерва

Целевой пункт: вестибулярная сторона ветви нижней челю­сти на уровне листанного края коронки третьего нижнего мо­ляра, где щечный нерв проходит поверхностно (под слизистой оболочкой) (рис. 104).

I. Техника анестезии

1. Пациент широко откры­
вает рот, щеку отодвигают в сто­
рону.

Рис. 104.Положение иглы: / -при обезболивании щечного не­рва; 2- при обезболивании языч­ного нерва на уровне середины коронки третьего нижнего моля­ра; 3 - обезболивание язычного нерва на уровне середины корон­ки клыка

2. Шприц держат верти­кально под углом 40-45° к ко­сти.

3. Иглу вкалывают в пере­ходную складку напротив дис-тального края коронки третьего нижнего моляра к кости, вводят под слизистую оболочку 0,5 мл анестетика (рис. 106, Б).

4. Зона обезболивания: слизистая оболочка щеки, десны от середины второго премоляра к середине второго моляра.

//. Проведение щечной анестезии с помощью пальпации (рис. 106, А)

Аналогично 1-му варианту.

Ногтевую фалангу указательного пальца левой руки раз­мещают в участке переходной складки напротив дистально-го края коронки третьего нижнего моляра, вкалывают иглу к кости, вводят под слизистую оболочку 0,5 мл анестетика.

Выключение язычного нерва

Целевой пункт: наиболее глубокая часть челюстно-языч-ной желобинки, на уровне середины коронки третьего нижне­го моляра и клыка, где нерв проходит поверхностно (рис. 105).

Техника проведения анестезин

1.Пациент широко открывает рот, язык отодвигают в про­тивоположную сторону.

2.Шприц держат под углом 30-45° к кости (рис. 105).

3.Иглу вкалывают в челюстно-язычную желобинку на уровне середины коронок:

а) третьего нижнего мо­
ляра;

б) клыка, на глубину 2-
3 мм, вводят под слизистую
оболочку 0,5 мл анестетика.

Рис. 105. Положение шприца и место укола при обезболивании язычного нерва на уровне сере­дины коронки клыка (Н. Evers, G. Haegerstam, 1990)

4. Зона обезболивания: а) укол на уровне третьего мо- I ляра - слизистая оболочка дна полости рта, передние 2/3 языка, десны с язычной стороны; б) укол на уровне клыка - обезболиваются дес­ны в области клыка и резцов. В области первого резца обез­боливание частичное за счет анастомозов.

Рис. 106.Обезболивание щечного нерва: А - с помощью пальпации. Палец находится от внешнего края ветви нижней челюсти, ноготь на уровне дистального края коронки третьего моляра, укол выполняют возле края ногтя; Б - аподактильным способом. Иглу вкалывают в переходную складку напротив коронки третьего нижнего моляра

5.Продолжительность обезболивания - 30-45 мин.

6.Осложнения:при обезболивании щечного и язычного нервов осложнений не наблюдали.