В лечении невропатической боли может использоваться

Эффективное лечение невропатической боли в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Фармакотерапия является базисом лечебного процесса таких больных, но здесь необходим комплексный, мультимодальный подход. В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, созданные Российским обществом по изучению боли

Несмотря на достижения последних двух десятилетий, для практического здравоохранения диагностика и лечение невропатической боли (НБ) — боли, обусловленной заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы, — остается сложной задачей.

Частота встречаемости этого типа боли чрезвычайно высока и составляет в среднем, согласно новейшим эпидемиологическим исследованиям, 6–7% популяции. НБ связана со значительным экономическим бременем как для государства и системы здравоохранения, так и для общества и пациентов. Например, анализ прямых расходов на хроническую боль в спине продемонстрировал, что присутствие НБ в клинической картине этого состояния увеличивает расходы государства на 160% в год. В США было подсчитано, что ежегодные расходы государства и/или страховых компаний на одного больного с НБ невысокой интенсивности составляют порядка 3000 долл., а у пациентов с умеренной и высокоинтенсивной болью — 5700 и 8000 долл. соответственно. Помимо средств государства и страховых компаний, еще порядка 2500 долл. в год пациент тратит дополнительно из собственных средств. Очевидно, что расходы можно снизить, например, путем правильно подобранной фармакотерапии в комбинации с другими методами лечения, позволяющими значительно уменьшить интенсивность боли.

За последние годы было опубликовано несколько метаанализов и систематических обзоров, направленных на оценку эффективности и безопасности препаратов, применяемых для лечения НБ.

К сожалению, сегодня существует определенный разрыв между эффективностью препаратов для купирования НБ, показанной в ходе высокодоказательных контролируемых клинических исследований, и эффективностью этих же препаратов, наблюдаемой в обычной врачебной практике. В ряде исследований, проанализировавших схемы назначений у нескольких тысяч больных с НБ в Германии, Нидерландах, США и Канаде, было показано, что длительная (от 6 месяцев до 1 года) монои комбинированная фармакотерапия средствами с высоким уровнем доказательности (антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, опиоидные анальгетики) позволяла добиться успеха (30% снижение интенсивности боли), по разным данным, только у 18–30% больных .

Среди причин неуспеха лечения отмечают использование препаратов в более низких дозах и высокую частоту отмены фармакотерапии из-за побочных эффектов. К другим ограничениям системной фармакотерапии относят риск лекарственных взаимодействий, а также злоупотребления и зависимость от лекарств. Ограничивают терапевтические возможности и другие факторы, например необходимость титрования дозы, медленное наступление эффекта или самостоятельная отмена препаратов пациентами по причине недостаточной эффективности.

Характерно, что более выраженный болевой синдром, обусловленный неадекватной терапией, достоверно чаще приводит к ухудшению состояния здоровья в целом, нарушению функционирования организма, сопровождается значимыми нарушениями сна и выраженными тревожно-депрессивными расстройствами. Становится очевидным, что монои комбинированная фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения НБ, необходим комплексный, мультимодальный подход. Данный подход нашел отражение в ряде авторитетных международных и национальных рекомендаций лечения НБ, сформулированных в помощь практикующим врачам во всем мире.

В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению НБ, созданные Российским обществом по изучению боли. Данный документ представляет собой дополненную и обновленную версию рекомендаций, опубликованных в 2008 году. В рекомендациях представлена современная классификация причин, описаны клинические проявления как периферической, так и центральной НБ, а также особенности ее симптоматики при различных заболеваниях. Отдельное внимание уделено расстройствам, сопровождающим НБ (эмоциональноаффективные расстройства, нарушения сна). Для практического использования представлены основные принципы и современный алгоритм диагностики НБ, базирующийся как на выявлении качественных характеристик боли и позитивных и негативных сенсорных симптомов, так и на объективном подтверждении заболевания соматосенсорной нервной системы (ЭНМГ, УЗИ, нейровизуализация). Дополнительно публикуются вопросники для скрининговой диагностики НБ, описаны их основные достоинства и недостатки.

В рекомендациях изложены основные принципы и алгоритмы как фармакологического, так и нефармакологического лечения НБ.

С позиций доказательной медицины средствами первой линии терапии НБ являются:

• антидепрессанты — как трициклические (ТЦА),
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН — дулоксетин и венлафаксин),
• антиконвульсанты (габапентин (Тебантин®), прегабалин (Прегабалин-Рихтер), карбамазепин — только при тригеминальной невралгии),

Ко второй и третьей линиям относят:

• опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин),
• препараты для местного применения (пластыри с 5% лидокаином или 8% капсаицином), ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций).

В реальной практике при следовании рекомендациям необходимо принимать во внимание несколько основополагающих принципов.

Прежде всего терапия должна быть многокомпонентной. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы:

• терапия основного заболевания;
• фармакотерапия болевого синдрома;
• немедикаментозные методы лечения боли; малоинвазивные и хирургические методы терапии боли;
• терапия сопутствующих боли расстройств.

Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения:

• формирование адекватных ожиданий пациента от лечения;
• старт терапии следует начинать с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости;
• прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений терапии;
• достаточная длительность терапии;
• непрерывность и комплексность лечения.

При диагностике и выборе терапии НБ следует учитывать многокомпонентность болевого синдрома (наличие у одного и того же больного сочетания невропатической и ноцицептивной, а иногда и дисфункциональной боли). НБ нередко может существовать одновременно с ноцицептивной болью, наиболее известные примеры таких сочетаний:

• хроническая боль в спине с радикулопатией;
• боль при онкологических заболеваниях с поражением нервных стволов и сплетений;
• боль при травмах конечностей с повреждением периферических нервов;
• поражения нервов на фоне ревматоидного артрита и др.

В подобных клинических ситуациях стратегии фармакотерапии должны иметь два направления, одно из них — купирование ноцицептивного болевого синдрома, другое — невропатического. Принимая во внимание, что лечение ноцицептивной боли, например при хронической боли в спине с радикулопатией, потребует с высокой вероятностью длительного назначения НПВП, выбор препарата должен осуществляться с особой тщательностью и учитывать все возможные риски от такого назначения.

Другой важный момент, который следует учитывать при выборе терапии у пациентов с сочетанием невропатической и ноцицептивной боли, — наличие или отсутствие выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области. В этой ситуации в комплекс терапии могут быть включены миорелаксанты. К препаратам этой группы, зарегистрированным в России, относятся толперизон (Мидокалм®), тизанидин и баклофен.

Однако включение миорелаксантов в комплекс терапии сочетанной боли должно быть тщательно взвешено. С одной стороны, миорелаксанты усиливают эффект НПВП, с другой — у тизанидина и баклофена высокий риск лекарственных взаимодействий с другими средствами, влияющими на ЦНС.

Мидокалм® (толперизон) — препарат, не вызывающий седацию и имеющий низкий риск взаимодействий. Более того, в недавнем РКИ толперизон в комбинации с НПВП показал свое преимущество над монотерапией НПВП в отношении уменьшения боли и улучшения функциональных возможностей.

Еще один значимый аспект ведения пациентов с НБ в практике — подбор дозы препаратов и оценка эффективности обезболивающей терапии. Необходимо отметить, что оценивать эффективность препаратов первой линии терапии НБ следует только по достижении среднетерапевтической, а в ряде случаев максимальной дозы этих лекарственных средств.

Например, для габапентина (Тебантин®) эта доза, достигаемая путем титрации в течение 14 дней, равна 1800 мг в сутки. Зачастую по достижении меньшей дозы препараты первой линии отменяются как неэффективные и делается вывод о нечувствительности пациента к терапии.

Таким образом, эффективное лечение НБ в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Прежде всего индивидуализированная и всесторонняя оценка качественных характеристик болевого синдрома позволяет более точно понять как причину болевого синдрома, так и патофизиологические механизмы его развития и поддержания, являющиеся потенциальной мишенью для фармакотерапии.

Лечение невропатической боли — длительный процесс, требующий регулярного врачебного контроля и выполнения пациентом назначений. Как уже было сказано выше, фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения; необходим комплексный, мультимодальный подход в лечении пациентов с НБ.

Анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая боль – это патологическое состояние, при котором человек длительное время испытывает физические страдания. Она отличается от обычной боли тем, что вызвана повреждением одного из участков нервной системы. Дефектный участок посылает в мозг неправильные сигналы, на которые тот остро реагирует.

Например, больной сжал пальцами ложку, но из-за болезни мозг думает, что это какой-то острый или горячий предмет. Такое искажение восприятия приводит к тому, что пальцы начинают чувствовать покалывание или жар.

Этиология

Из-за дефектов в работе нервной системы снижается возбудимость на уровне периферического аппарата. При этом происходит активация структур, которые передают в мозг ошибочный сигнал о болевых ощущениях.

Причины нейропатической боли кроются внутри человеческого тела. Существует ряд инфекций и болезненных состояний, которые вызывают нейропатическую боль.

Вот некоторые распространенные причины и факторы нейропатической боли:

Разновидность нейропатической боли

В зависимости от интенсивности болевых ощущений и места их расположения выделяют следующие виды нейропатической боли:

1. Умеренная боль — жжение и покалывание возникает в верхних и нижних конечностях. Не причиняет физических мучений, но вызывает психологический дискомфорт своим постоянством.

2. Давящая боль — жжение или покалывание появляется в ногах. Нейропатия нижних конечностей без лечения прогрессирует и приводит к проблемам с походкой.

3. Кратковременные вспышки боли. Они ощущаются как резкий спазм, который через пару секунд перемещается в другой участок тела.

4. Повышение чувствительности кожного покрова. Физический контакт с любой поверхностью приводит к неприятным ощущениям и боли в месте прикосновения. Это вынуждает больного спать в одной и той же позе, а также отказаться от одежды из плотных тканей.

Различают две фазы нейропатической боли: острую и хроническую.

Острая фаза характеризуется приступами колющих ощущений, которые быстро проходят. Хроническая нейропатическая боль проявляется в виде легких покалываний в течение дня, которые ночью ведут к нарушению сна.

Согласно статистике, 7 человек из 100 страдают от того или иного вида нейропатической боли. За последние годы количество людей, имеющих данное заболевание, увеличилось. Это связано с тем, что усовершенствовались методы выявления и диагностики.

Симптомы

Нейропатическая боль сопровождается нарушением чувствительности кожи. Оно проявляется в виде болевых ощущений в ответ на раздражители, которые не вызывают подобной реакции у здорового человека.

В первом случае боль возникает из-за прикосновения к коже или надавливания на нее. Термическая аллодиния вызывается воздействием тепла или холода. Такое проявление нейропатической боли не устраняется анальгетиками и усиливается в ночное время.

Больной испытывает мучения, когда укрывается одеялом или носит одежду.

Помимо аллодинии, отмечаются следующие симптомы нейропатии:

• снижение мышечной силы. Без должного лечения мышцы со временем уменьшаются в объемах. С этим призвана бороться лечебная физкультура;
• беспричинные мурашки и онемения. Возникает чувство, будто по коже ползают насекомые;
• ощущение холода в руках и ногах. Возможно появление озноба;
• регулярное проявление болевых ощущений в течение полугода и больше;
• дискомфорт при осязании поверхностей предметов, снижение или повышение ее чувствительности. Со временем неприятные ощущения перерастают в полноценную нейропатическую боль.

Перечисленные факторы ведут к появлению вторичных симптомов. К ним относятся:

• стресс;
• бессонница;
• апатия;
• раздражительность.

Диагностика

Благодаря развитию скрининговых систем, нейропатическую боль можно выявить на ранних проявлениях. Невролог отмечает изменения рефлекторной деятельности, нарушение чувствительности кожного покрова, а также наличие трофических проблем. Необходимой процедурой для подтверждения диагноза является электромиография.

Этот метод диагностики проверяет правильность функционирования нерва. Его суть заключается в том, что к телу человека крепятся электроды, регистрирующие потенциалы мышц. Эти сигналы передаются на электромиограф, после чего обрабатываются компьютером и выводятся в виде изображения. По результатам электромиографии врач определяет, с чем связан болевой синдром: нервами, телами нейронов или мышечными тканями.

Также собирается информация о его заболеваниях, так как симптомы и лечение нейропатической боли зависят от причин болезни. Болевой синдром у детей оценивается при помощи специальных шкал. Они разграничивают эмоциональное состояние ребенка по его жалобам, выражению лица и издаваемым звукам (для младенцев). Эти показатели не подходят для взрослого пациента.

После того, как диагноз подтвердился, невропатолог назначает дополнительное обследование, которое призвано установить причину появления болей. Для этого применяется большой список методов и анализов, прохождение которых может занять длительный срок.

Лечение

Несмотря на то, что нейропатическая боль проявляется по-разному и имеет множество причин возникновения, алгоритмы лечения имеют схожие черты. Они сводятся к восстановлению нормальной деятельности мышечного или нервного волокна. Это необходимо, чтобы сигнал проходил по нему без задержек и деформирования.

От фактора, вызвавшего нейропатическую боль, будет зависеть подбор лечебного комплекса. Лечение нейропатической боли у взрослых имеет ряд особенностей. Оно направлено не только на снятие болевого синдрома, но также и устранение его первоисточника. Устранение нейропатии у детей требует тщательного подбора анальгетиков и во многом зависит от самооценки боли маленьким пациентом.

Сильнодействующие обезболивающие являются основным элементом на пути к выздоровлению. Опиаты – одни из самых эффективных анальгетиков. Они справляются с болезненными ощущениями любого рода. Однако такие препараты вызывают наркотическую зависимость, из-за чего врачи при возможности стараются обходиться без них.

Чаще всего назначается Лидокаин (Lidocainum) в форме мази или пластыря. Алгоритмы лечения нейропатической боли выстраиваются так, чтобы поддерживать не только физическое, но и психологическое здоровье пациента. С этой целью взрослым назначают антидепрессанты. Это успокаивающие вещества, которые снижают нервную возбудимость.

Для детей не предусмотрен прием подобных препаратов, их медикаментозный курс лечения содержит лишь анальгетики. При спазмах им назначают мышечные релаксанты.

Помимо перечисленных средств, может понадобиться дополнительный прием медикаментов против болезни, вызвавшей нейропатическую боль. Назначение лекарств происходит во время консультации с другими специалистами. При нейропатии нижних конечностей рекомендуется принимать витамины группы B в таблетках: они восстанавливают проводимость нервных путей.

Некоторым пациентам ошибочно выписывают нестероидные противовоспалительные препараты. Они неэффективны из-за особенностей работы нервной системы и не могут оказывать влияние на проблемные участки.

Важнейшим элементом немедикаментозного лечения является физиотерапия. Ее эффективность основана на улучшении кровообращения и снятии мышечного спазма. Использование физиотерапии облегчает состояние пациента в острых фазах.

Алгоритмы лечения нейропатической боли с помощью физиотерапии основаны на иглоукалывании, магнитотерапии и диадинамических токах. При наличии положительного эффекта в список необходимых процедур со временем вносятся массаж, лазеротерапия и лечебную физкультуру.

Для улучшения состояния нижних конечностей хорошо подойдут пешие прогулки на небольшие расстояния. Они должны совершаться в удобной обуви. Можно их совмещать с выполнением упражнений на открытом воздухе.

Важно! Применение народных методов не оказывает никакого положительного результата. Они не могут воздействовать на нервы, а значит – излечить. По этой причине нельзя заниматься самолечением нейропатической боли – это закончится отмиранием нерва. Допускается изготовление отваров целебных трав для общего успокоения организма. Перед его употреблением необходимо проконсультироваться с врачом, так как может возникнуть необходимость скорректировать курс лечения.

Нейропатическую боль не всегда можно устранить. В некоторых случаях нерв необратимо поврежден, хотя и сохраняет часть своих функций. Попытки восстановить его нормальную работу могут не только быть бесполезными, но и ухудшить состояние пациента.

В дополнение к основному комплексу лечебных мероприятий хорошо подойдет курортно-санаторный отдых. Часто такие поездки включают в себя грязевые ванны и психотерапию. Для взрослого человека будет лучше отказаться от алкоголя во время курортно санаторного лечения.

При отсутствии правильного лечения качество жизни больного значительно ухудшается. Простейшие действия вызывают затруднения, нарушается социальная жизнь. В тяжелых случаях человек из-за нейропатической боли становится неспособен обслуживать себя в быту.

Профилактика

Нейропатическая боль вызывается повреждением отделов нервной системы, которое не всегда можно предотвратить (например, в результате хирургического вмешательства). Более того, причины ее появления изучены не до конца. Поэтому конкретных профилактических мер против нее нет.

Есть лишь способы снизить риск развития нейропатической боли и выявить ее на ранних стадиях:

• отказаться от курения и чрезмерного употребления алкогольных напитков;
• исключить из рациона жирной и жареной пищи;
• регулярно заниматься спортом;
• своевременно проходить диспансеризацию;
• избегать травм конечностей, а также ожогов;
• принимать расслабляющие ванны для ног (минимум раз в неделю);
• время от времени самостоятельно осматривать конечности и проверять их чувствительность.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Общие принципы и подходы к терапии

к терапии
Нейропатическая боль – это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин (табл. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6–7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10–12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой – негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается полностью купировать болевой синдром. Нередко у таких пациентов нарушается сон, развивается депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большин­ство пациентов (около 80%) более года испытывают боль до своего первого обращения к спе­циа­листу. Ле­че­ние основного заболевания (что естественно является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.
В терапии нейропатической боли лучше всего ис­поль­зовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения.
Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Основные препараты и их характеристики приведены в таблице 2.
При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином. Счи­та­ется, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.
При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1–3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения ++оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7–дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость.
Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно–сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью.
На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (рис. 1). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.
В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании/токсикомании, за­бо­леваний печени и почек и т.д.), безуспешность/ус­пешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.
Лечение нейропатической боли – длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и от­слеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных не­желательных явлений (таких, например, как гепато– и гастро­ток­сичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.
Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%–го обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).
В таблице 3 приведены рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью. Эксперты этой федерации провели анализ всех клинических исследований по нейропатической боли, зарегистрированных в Кокрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 года. В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии.
Рациональная полифармакотерапия
Фармакотерапия при лечении нейропатической боли является основным методом лечения. Однако если на фоне монотерапии препаратами первого ряда не удается полностью купировать болевой синдром, то назначение комбинированной фармакотерапии позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений. Этот принцип получил название рациональной полифармакотерапии. Многие пациенты с нейропатической болью вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, несмотря на отсутствие доказательных исследований, подтверждающих пользу таких сочетаний. В последнее время в литературе стали появляться сведения об эффективности различных комбинаций уже известных лекарств. В одном рандомизированном плацебо–кон­тро­лируемом исследовании, было показано, что сочетание морфина и габапентина превосходит каждый из этих препаратов в отдельности по силе анальгетического эффекта. В другой работе, где участвовали 11 пациентов с нейропатической болью, рефрактерных к габапентину, было продемонстрировано превосходство сочетания габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.
Некоторые аспекты фармакотерапии
Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину).
В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серь­ез­­ные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Нельзя одновременно назначать препараты СИОЗС (например, флуоксетин или пароксетин) и СИОЗСН (например, дулоксетин), поскольку они метаболизируются при участии цитохрома P450, что повышает риск побочных реакций.
Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладает угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например,1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе.
Дифференцированная терапия
болевых синдромов
Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин, особенности которых обсуждались выше (рис. 2). В случае смешанных болевых синдромов, возможна комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов (рис. 3).
Таким образом, лечение нейропатической боли в настоящее время остается сложной задачей. Пред­став­ленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.