Задний сосудисто нервный пучок голени

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – "НеВА");

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;

4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Коленный сустав

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени

Границы (см. переднюю область голени).

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.

Канал ограничен:

1. спереди - m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.

2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).

Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

Regio cruris posterior

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, берется в складку. В подкожной клетчатке, в расщеплениях поверхностной фасции, располагаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные артерии образуют сплетение, от которого направляются веточки к коже, кожным нервам, клетчатке.

Рис. 164. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Рис. 165. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Рис. 166. Глубокие мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Подкожные вены области представлены vv. saphenae magna и parva и впадающими в них венами. V. saphena magna располагается позади медиального края большеберцовой кости в двух верхних третях области. V. saphena parva в 85% случаев является продолжением латеральной краевой вены стопы и в 12% случаев формируется несколькими венами тыла стопы и пяточной области, в 3% случаев может быть недоразвитой. Вена может быть двойной (9%) или иметь раздвоения (12%). В большинстве случаев (71%) на границе нижней и средней трети голени или на других уровнях v. saphena parva проникает в фасциальный канал (Пирогова), образованный расщеплением фасции голени и расположенный в борозде между головками икроножной мышцы, и направ яется вверх, где, достигнув подколенной ямки, вливается в v. poplitea. Анастомозы между подкожными венами в дистальных отделах голени преимущественно поперечные, в проксимальных — косые, восходящие в сторону v. saphena magna. Соединения подкожных вен с глубокими многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними и задними большеберцовыми венами, венами мышц и костей, чаще в нижней трети голени. V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с икроножными и задней большеберцовой венами, чаще в средней трети голени. Большинство же соединений с глубокими венами образуют не основные стволы, а притоки большой и малой подкожных вен.

Рис. 167. Поперечный распил ноги на границе колена и голени.

Иннервируют кожу задней области голени с медиальной стороны rami cutanei cruris mediales n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obturatorii. Сзади и с латеральной стороны кожу области иннервируют nn. cutanei surae medialis и lateralis и часто — продолжение n. cutaneus femoris posterior. Медиальный кожный нерв икры на голени располагается спереди (под) v. saphena parva, в борозде между головками икроножной мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкожную клетчатку, нерв на том или ином уровне соединяется с латеральным кожным нервом икры. Образуется икроножный нерв — n. suralis. Латеральный кожный нерв икры идет вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь в верхней и частично в средней трети голени под фасцией. Пройдя через фасцию на различных уровнях, нерв или сливается или отдает г. communicans peroneus к медиальному кожному нерву икры, образуя икроножный нерв.

Рис. 168. Поперечные распилы верхней (А) и средней (Б) третей голени.

По данным задний кожный нерв бедра иннервирует голень в 37% случаев, из них: в 24% случаев нерв достигает верхней и средней трети голени, в 6% — нижней трети, в 6% — латеральной лодыжки и в 1 % случаев — пятки. Икроножный нерв может формироваться от подколенной ямки (3%), где либо латеральный кожный нерв икры присоединяется к медиальному (2%), либо медиальный кожный нерв икры присоединяется к латеральному (1%) до уровня латеральной лодыжки (4%). Чаще же образование икроножного нерва происходит в средней трети (21 %), на границе средней и нижней трети (28%) и в нижней трети голени (16%). Редко латеральный нерв (5%) или медиальный (1%) кожные нервы икры отсутствуют или каждый из них, образовав на голени одну связь, самостоятельно достигает стопы (9%).

Fascia cruris в задней области голени в пределах заднего костно-фиброзного ложа образует два футляра: задний поверхностный, фиброзный, образованный сзади и с боков собственной фасцией и спереди поперечно расположенной глубокой фасцией голени, и передний глубокий костно-фасциальный футляр, образованный спереди задними поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и расположенной между ними межкостной мембраной голени, спереди и латерально — задней межмышечной перегородкой голени, сзади — глубокой фасцией голени. Глубокая фасция голени по краям прикрепляется к большеберцовой и малоберцовой костям, вверху она ограничивает вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в retinaculum mm. flexorum.

В поверхностном фасциальном ложе, покрытые собственными фасциальными футлярами, располагаются: сзади — икроножная мышца, спереди — камбаловидная мышца и между ними — подошвенная мышца. Между fascia cruris и икроножной мышцей находится рыхлая клетчатка, в которой позади латеральной головки икроножной мышцы идет n. cutaneus surae lateralis. Фасциальные футляры в местах соприкосновения с головками икроножной мышцы срастаются и образуют перегородку, с которой соединен футляр подошвенной мышцы. Последний в свою очередь соединен с медиальным краем футляра камбаловидной мышцы, в результате чего клетчаточная щель между головками трехглавой мышцы голени делится на внутренний и наружный отделы.

Рис. 169. Поперечные распилы нижней трети голени (а) и на уровне оснований лодыжек (б).

М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от fades poplitea бедренной кости. Камбаловидная мышца (m. soleus) начинается от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от linea m. solei на задней поверхности большеберцовой кости. Между верхними отделами обеих берцовых костей натянута сухожильная дуга arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тонкое, длинное сухожилие подошвенной мышцы присоединяется к ахиллову сухожилию и также прикрепляется к бугру пяточной кости. Между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени имеется рыхлая клетчатка.

В глубоком костно-фасциальном влагалище, разделенные отрогами глубокого листка фасции голени, располагаются, считая снаружи внутрь: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и стопы и позади и между ними — сосудисто-нервный пучок задней области голени.

Рис. 170. Подкожные сосуды и нервы голени; вид сзади.

М. tibialis posterior начинается от обращенных друг к другу краев берцовых костей и membrana interossea cruris. Направляясь вниз, мышца проходит под retinaculum mm. flexorum в костно-фиброзном канале позади медиальной лодыжки, проникает на стопу, где прикрепляется к клиновидным костям и бугристости ладьевидной кости.

М. flexor digitorum longus начинается от задней поверхности большеберцовой кости и глубокого листка фасции голени, направляется вниз, перекрещивает сзади сухожилие задней большеберцовой мышцы и позади него, пройдя под retinaculum mm. flexorum, проникает на подошвенную поверхность стопы, где делится на четыре сухожилия, прикрепляющихся к основаниям дистальных фаланг II—V пальцев.

М. flexor hailucis longus начинается от задней поверхности двух нижних третей малоберцовой кости от межкостной перепонки и задней межмышечной перегородки. Частично прикрывая собой сзади m. tibialis posterior, мышца направляется вниз, проходит под retinaculum mm. flexorum и на стопе прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.

Задняя большеберцовая, начальная часть передней больше берцовой, малоберцовая артерии, сопровождающие их вены и большой берцовый нерв располагаются в canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди — m. tibialis posterior, сзади — глубоким листком фасции голени и расположенной позади него m. soleus, вверху с медиальной стороны и в средней трети голени спереди — m. flexor digitorum longus, с латеральной стороны — m. flexor hailucis longus. Верхнее, входное отверстие канала спереди ограничивают покрытая фасцией m. popliteus, сзади — arcus tendineus т. solei. Через входное отверстие в канал проникают a. poplitea и n. tibialis. Через переднее отверстие в переднюю область голени выходит a. tibialis anterior и в обратном направлении идут две одноименные вены. Отверстие ограничено: сверху — нижним краем подколенной мышцы (сзади), сверху и с боков (спереди) — края больше берцовой и малоберцовой костей, образующих над отверстием articulatio tibiofibularis, снизу — membrana interossea cruris и начинающаяся от нее m. tibialis posterior. Нижнего отверстия как такового нет. Оно соответствует месту, где сосудисто-нервный пучок, покрытый глубоким и поверхностным листками фасции голени, выходит из-под медиального края m. soleus и располагается примерно на границе средней и нижней трети голени. В канале сосудисто-нервный пучок окружен клетчаткой и расположен в фасциальном футляре, связанном с фасциями окружающих его мышц.

Рис. 171. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Подколенная артерия на уровне нижнего края подколенной мышцы, реже выше или ниже него, делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. В среднем этот уровень располагается на 2,1 ±0,7 см ниже горизонтальной линии, проведенной через верхний край бугристости большеберцовой кости и наиболее выступающую в латеральную сторону часть головки малоберцовой кости.

A. tibialis anterior направляется вперед, вниз и латерально и через отверстие в membrana interossea проникает в переднее костно-фиброзное ложе голени. От артерии отходит непостоянная a. recurrens tibialis posterior, которая проникает под m. popliteus.

A. tibialis posterior является в большинстве случаев продолжением подколенной артерии, она направляется вниз к области позади медиальной лодыжки, по своему ходу отдавая более или менее равномерно от 17 до 45 мелких и крупных ветвей. Артерия может быть недоразвитой в 1,6% случаев, достигая лишь нижней трети голени, или в 2,4% случаев полностью отсутствовать, и ее могут замещать малоберцовая и передняя большеберцовая артерии. Наиболее крупная ветвь задней большеберцовой артерии — малоберцовая артерия. А. регопеа начинается ниже уровня верхнего края большеберцовой кости на 7,2—1,86 см. Она часто равна по диаметру задней большеберцовой артерии (27—37%) или даже может иметь больший диаметр (10,5—35,3%), чем задняя большеберцовая артерия. В 14% случаев она может замещать переднюю или заднюю большеберцовые артерии или обе одновременно.

Рис. 172. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Артерия направляется вниз и латерально н проникает в нижний мышечно- малоберцовый канал. Canalis musculoperoneus inferior ограничен сзади m. flexor hailucis longus, спереди — m. tibialis posterior и снаружи —- fibula. В канале а. регопеа часто отдает крупную г. perforans, которая через межкостную перепонку голени проникает в переднее костнофасциальное ложе голени, затем дает ряд мелких ветвей, после этого от нее ответвляется г. communicans к задней большеберцовой артерии, а она сама, выйдя между fibula и длинным сгибателем большого пальца из-под наружного края последнего, делится на rr. malleolares laterales и calcanei к латеральной лодыжке и пятке.

N. tibialis, располагаясь позади от сосудов, проникает в canalis cruropopliteus и идет вниз к медиальной лодыжке, находясь в большинстве случаев у задне-латерального края большеберцового сосудистого пучка или располагаясь между задними больше- и мало берцовыми сосудами. По отношению к задним большеберцовым сосудам в нижней трети голени нерв может располагаться также сзади или спереди, с латеральной или медиальной стороны от них. Ветви к мышцам отходят от нерва преимущественно в верхней трети голени и проникают в длинный сгибатель пальцев через задний или латеральный края мышцы; в заднюю большеберцовую мышцу нервные ветви вступают со стороны задней поверхности и в длинный сгибатель большого пальца стопы — со стороны медиального края этой мышцы.

Рис. 173. Топография сосудисто-нервного пучка задней области голени.

Определенный практический интерес могут представить данные о распределении в мышцах голени основных нервно-сосудистых ворот. Если разделить мышцу сверху вниз на четверти, то нервно-сосудистые ворота в мышцах голени будут располагаться следующим образом: в m. gastrocnemius — основные нервно-сосудистые ворота располагаются в 1-й четверти — в 97% случаев, во 2-й — в 12%; в m. soleus — в 1-й четверти — в 89%, во 2-й — 13%; в m. tibialis posterior — во 2-й — 71%, в 1-й — 61%, в 3-й — 53%, в 4-й — 21%; в т. flexor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й и 3-й — по 52%, в 4-й — 17%; в т. flexor hallucis longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 47%, в 4-й—13%; в т. tibialis anterior:—во 2-й — 72%, в 1-й — 63%, в 3-й — 40%; в т. extensor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й — 57%, в 3-й — 37%; в т. extensor hallucis longus — в 3-й — 68%, во 2-й — 32%, в 4-й — 6%; в т. peroneus longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 55%, в 1-й — 49%, в 4-й — 15%; в т. peroneus brevis — в 4-й — 66%, в 1-й и 3-й — по 49%.

Клетчаточное пространство, расположенное под глубоким листком фасции голени по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка вверху сообщается с клетчаткой подколенной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы, по ходу передней большеберцовой артерии и прободающих сосудов — с клетчаткой передней области голени.
Костную основу голени образуют большая и малая берцовые кости, диафизы которых соединены membrana interossea cruris.

Рис. 174. Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

Соединение костей голени осуществляется: между проксимальными эпифизами — малоподвижным больше- и малоберцовыми суставами, а дистально — межберцовым синдесмозом. Syndesmosis (articulatio) tibiofibularis образуют incisura fibularis большеберцовой кости и сочленяющаяся с ней выпуклость малоберцовой кости.

Суставные поверхности дистальных эпифизов обеих берцовых костей, соединенные фиброзной тканью, а спереди и сзади укрепленные связками — lig. tibiofibulare anterius и lig. tibiofibulare posterius, образуют суставную вилку голеностопного сустава.

Отношение мягких тканей к костям голени видно на распилах.

Надкостница костей обильно кровоснабжа-ется, получая сосуды от мышечных артерий прилегающих к надкостнице мышц и непосредственно от артерий голени. A. nutritia tibiae начинается от a. tibialis posterior, имеет диаметр, равный 0,3—1 мм.

Рис. 175. Глубокие мышцы голени и малоберцовые сосуды; вид сзади.

Она проникает в верхнюю половину большеберцовой кости голени обычно сзади, редко с медиальной и еще реже с латеральной стороны. A. nutritia для малоберцовой кости начинается от а. регопеа и проникает в среднюю часть кости со стороны ее задней поверхности.

Вены костного мозга диафизов большеберцовой и малоберцовой костей образуют состоящее из массы мелких переплетающихся вен сплетение, из которого возникают vv. nutriciae, сопровождающие артерию. Питательное отверстие большеберцовой кости располагается на 8—12 см ниже линии коленного сустава, на малоберцовой — соответственно на 15—20 см.

В иннервации надкостницы костей голени участвуют общий, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, но преимущественно большеберцовый нерв и его ветви (межкостный нерв голени, надкостничный малоберцовый нерв Раубера), веточки мышечных, суставных ветвей и периартериальных сплетений.

Подколенная ямка – центральная часть задней области колена. Имеет вид ромба, вытянутого вдоль оси нижней конечности.

· Сверху латерально – двуглавая мышца

· Сверху медиально – полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая мышца

· Снизу – две головки икроножной мышцы

· Дно в верхней части (выше мыщелков бедренной кости) – подколенная поверхность бедренной кости

· Дно в нижней части (на уровне мыщелков бедра) – капсула коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки и задние поверхности крестообразных связок, не покрытые синовиальной оболочкой

· Дно в нижней части (ниже мыщелков) – подколенная мышца, проксимальное межберцовое сочленение и верхнее – внутренний участок большеберцовой кости.

Содержимое подколенной ямки: жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Пути распространения флегмон:

Между глубокой фацией голени и камбаловидной мышцей

С подколенной мышцы гной стекает на камбаловидную мышцу; получается затек между глубокой и поверхностными головками трехглавой мышцы голени

По ходу передней большеберцовой артерии в ложе разгибательных мышц

По ходу задней большеберцовой артерии и нерва гной переходит под сухожильную дугу камбаловидной мышцы в глубокое фациальное ложе голени, а оттуда иногда на подошву

В канале приводящих мышц (вдоль влагалища бедренной артерии и вены)

Из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава в нижней трети бедра

Задняя область бедра (по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв)

Под поверхностным листком собственной фации голени, являющейся продолжением подколенной фации

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см производят посередине ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропитывании гноем клетчатки ее осторожно разделяют тупым путем. Гнойные затеки требуют дополнительных разрезов для дренирования.

Топография и проекционная линия для обнажения сосудисто-нервного пучка

Проекционныелинии
a. femoralis по линии Кэна – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра.

a. tibialis anterior – от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками.

a. dorsalis pedis – от середины расстояния между обеими лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Проекционные линии

n. ischiadicus – от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

a. tibialis posterior – от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.

Фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства голени. Топография сосудистых пучков голени. Верхний и нижний мышечно-малоберцовые, голеноподколенный канал, пяточный и лодыжковый канал. Их значения при распространении флегмон.

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

4. Собственная фасция (fascia cruris)хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В латеральном отделе голенинаходится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени

Послойная топография

1. Кожатонкая, подвижная.

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди- берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложеразделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Канал ограничен:

1. спереди- m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны- m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Нижнее выходное отверстие- это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

2. глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus. Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут рас-пространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus , располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).

Верхнее отверстиеограничено:

- Спереди – подколенной мышцей;

- Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;

Переднее отверстие(рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;

Нижнее отверстие:

- Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;

- Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.

Стенки канала образуется:

- Спереди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;

- Сзади – камбаловидной мышцей.

Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:

- Спереди – малоберцовой костью;

- Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.

Пяточный канал

Ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.

Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

Фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства стопы. Топография сосудисто-нервных пучков стопы. Пути распространения гнойных затеков с тыла стопы на голень. Принципы хирургического лечения.

Флегмоны тыла стопы

На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза.

Различают

медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца;

латеральное, содержащее мышцы V пальца;

среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец,

глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы.

На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные, межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу паравазальной клетчатки.

Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям по ходу сосудов.

Чрезвычайно важное значение имеет распространение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень.

Распространение затеков из среднего фасциального ложа подошвы (по В.Ф. Войно-Ясенецкому):

1 — через пяточный канал по сосудистому влагалищу;

2 — вдоль сухожилия сгибателей;

3 — через первый межпальцевый промежуток;

4 — вдоль сухожилия приводящей мышцы I пальца;

5 — вдоль червеобразных мышц

Диагностика флегмоны тыла стопы не представляет затруднений, так как имеются все локальные признаки гнойного воспаления.

Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Тыльные субфасциальные флегмоны вскрывают из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы.

Флегмоны такой локализации могут быть распространенными, с образованием гнойных затеков на голени.

Читайте также: