Ацикловир при серозном менингите

Серозный менингит – поражение оболочек головного мозга, которое характеризуется серозным воспалительным процессом. Серозный менингит у детей и взрослых развивается при проникновении в организм вирусов, бактерий или грибков. В 80% клинических случаев причиной серозного воспаления оболочек головного и спинного мозга являются вирусы. Вирусному менингиту подвержены дети дошкольного возраста, школьники и взрослые. В Юсуповской больнице природу менингита выясняют с помощью современных лабораторных методов исследования спинномозговой жидкости, крови и других биологических материалов.

Для диагностики изменений головного мозга применяют инновационные методы исследования с помощью новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента, страдающего серозным менингитом, используют современные противовирусные и антибактериальные препараты, зарегистрированные в РФ. Неврологи учитывают чувствительность вирусов к лекарственному средству, реакцию организма пациента на противомикробную терапию. Редко серозный вирусный менингит регистрируется у взрослых.

Причины

Серозный вирусный менингит – инфекционное заболевание. В 75-80% случаев вирусный менингит обусловлен энтеровирусной инфекцией (вирусами Коксаки и ЕСНО). Реже причиной серозного менингита становится вирус эпидемического паротита, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), цитомегаловирус, вирусы герпеса и кори. ВИЧ-инфекция также может приводить к развитию вирусного менингита.

Вирусный менингит имеет сезонную заболеваемость, которая зависит от вида возбудителя. Большинство случаев серозного менингита приходится на летнее время. Для вируса эпидемического паротита характерен пик заболеваемости весной и зимой. Серозный менингит может быть не только вирусным, но и бактериальным (при сифилисе, туберкулезе), а иногда и грибковым.

Пути передачи

Симптомы

Для серозного менингита, как и для воспаления мозговых оболочек бактериального происхождения, характерны общие менингеальные признаки:

тошнота;
сильная головная боль;
повышение температуры;
многократная рвота.

Отличительными особенностями серозного менингита вирусного происхождения является очень резкое начало заболевания. Сознание нарушается незначительно. Когда выявляют серозный менингит, симптомы у детей могут быть мало выраженными. Такой менингит протекает недолго и имеет благоприятный исход. В большинстве случаев после серозного менингита не возникает осложнений.

При серозном воспалении развивается отек головного мозга. Нарушается отток спинномозговой жидкости. Отек мозга провоцирует повышение внутричерепного давления. В отличие от бактериального гнойного менингита, серозная форма воспаления не приводит к массивной экссудации нейтрофилов и клетки мозга не отмирают.

Со второго или третьего дня заболевания серозный менингит проявляется выраженным менингеальным синдромом. Обязательным признаком серозного вирусного менингита является лихорадка. У пациентов повышается температура до 40 градусов, затем через 3-4 дня снижается и через некоторое время вновь поднимается. Регистрируются 2 волны высокой температуры. При легком течении вирусного менингита это бывает не всегда.

Мучительная головная боль постоянно сопровождает пациента, страдающего вирусным менингитом. Она начинается с висков, усиливается при движении глаз, от яркого света и резкого шума. Такая головная боль тяжело купируется болеутоляющими препаратами.

Часто у детей кроме менингеальных симптомов проявляются признаки острой респираторной вирусной инфекции:

слизистые выделения из носа;
боль в горле;
кашель.

Повышается чувствительность кожи. Пациенты резко реагируют на громкие звуки, яркий свет, шум, прикосновения. Больному менингитом гораздо легче становится в тихом затемненном помещении. При этом ребенок в постели лежит на боку, голова запрокинута назад, колени прижаты к животу, руки прижаты к груди.

У грудных детей происходит напряжение и выбухание родничка, появляется симптом Лесажа – если малыша поднять вверх, держа под мышками, он подтягивает ноги к животу и сгибает их. При вирусном серозном менингите могут быть незначительные нарушения сознания (оглушенность или сонливость). Иногда развиваются признаки поражения черепно-мозговых нервов, появляются трудности с глотанием, двоение в глазах, косоглазие. Расстройства двигательной активности проявляются частичными или полными параличами.

У пациентов с серозным вирусным менингитом определяют следующие менингеальные признаки:

симптом Кернига – невозможность разогнуть согнутую под прямым углом ногу;
симптом Брудзинского: нижний (при попытке разогнуть одну согнутую ногу, происходит рефлекторное сгибание второй ноги), и верхний – при сгибании головы происходит непроизвольное сгибание нижней конечности.
симптом Бабинского – при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы наблюдается тыльное сгибание первого пальца.

Длительность серозного менингита составляет в среднем 10 дней.

Диагностика

Подтвердить или исключить диагноз серозного вирусного менингита можно только на основании результатов исследования спинномозговой жидкости. Ликвор получают с помощью люмбальной пункции. Ее выполняют при малейшем подозрении на вирусный менингит.

Противопоказаниями для спинномозговой пункции при серозном вирусном менингите являются:

инфекционно-токсический шок.
признаки вклинения головного мозга (сочетание артериальной гипертензии и брадикардии, нарастающая очаговая симптоматика, угнетение сознания, нарушение зрачковых реакций);
инфекционное поражение кожи и мягких тканей в области проведения спинномозговой пункции;
судорожный статус.

Цереброспинальная жидкость при серозном вирусном менингите всегда прозрачная, бесцветная. Ее давление достигает 300 – 400 мм. вод. ст. В ликворе определяется умеренное увеличение количества лимфоцитов (от 30 до 800 клеток в 1 мкл). В первые дни заболевания в спинномозговой жидкости могут определяться нейтрофилы, а со второго или третьего дня появляются лимфоциты.

Содержание белка может быть нормальным или сниженным, уровень сахара и хлоридов не изменяется. При медленном выпускании 3-6 мл спинномозговой жидкости во время первой пункции снижается внутричерепное давление, поэтому у пациентов уменьшается интенсивность головной боли и значительно улучшается самочувствие. В периферической крови наблюдается уменьшенное количество лейкоцитов, небольшое увеличение содержания нейтрофилов без существенного сдвига лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов. К началу второй недели заболевания в периферической крови увеличивается количество эозинофилов.

Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук

На долю вирусной природы воспаления мозговых оболочек приходится 80 % случаев. Серозный менингит чаще вызывается энтеровирусами. Болезнь наиболее характерна для детей, но в некоторых случаях вирусный менингит поражает и взрослых. Симптоматика серозной патологии не имеет отличительных особенностей по сравнению с другими формами.

Без назначения этиотропной терапии в более чем половине случаев менингит заканчивается летальным исходом. Инфекционная болезнь быстро приобретает тяжелое и осложненное течение. В 10% случаев смерть наступает на 1–2 день, даже при начатом лечении.

В Юсуповской больнице неврологи используют весь диагностический арсенал для выявления инфекционного заболевания. Основным методом обнаружения вирусного менингита у взрослых является анализ спинномозговой жидкости. С его помощью определяется возбудитель. Высокой информативностью обладают КТ и МРТ. Их результаты позволяют определить локализацию патологического очага в области мозга. На основании полученных данных подбирается этиотропная терапия. В зависимости от сопутствующих признаков подбирается симптоматическое лечение.

Лечение

Лечение серозных менингитов направлено на предупреждение или ограничение формирования необратимых повреждений головного мозга. Антибактериальные препараты в лечении серозных менингитов вирусного происхождения врачи не используют. К средствам, направленным на уничтожение возбудителей инфекции, относятся:

рекомбинантный α-интерферон (Виферон в свечах);
индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, неовир);
РНКаза;
внутривенные иммуноглобулины (интраглобин f в дозе 3 мл/кг в сутки), которые назначают со второго по пятый день заболевания или при тяжёлом состоянии пациента.

При тяжелом течении патологического процесса применяют глюкокортикоиды: преднизолон или дексазон в течение первых 2-3 дней болезни. Антибиотики назначают только при развитии бактериальных осложнений серозного вирусного менингита. При серозном менингите, вызванном вирусом герпеса, или Эпштейн-Барра, назначают ацикловир. В неспецифической и специфической противовирусной терапии нуждаются грудные дети и пациенты с ослабленным иммунитетом. Им внутривенно вводят иммуноглобулин.

Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики – фуросемид, лазикс, ацетазоламид. При выраженном отеке головного мозга стартовым препаратом является маннитол. С целью уменьшения проявлений интоксикации проводят инфузионную терапию. Объем вводимой внутривенно жидкости составляет 2/3 от физиологической потребности ребенка в воде. Он должен строго соответствовать количеству выводимой жидкости. Используют 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, альбумин, плазму. Вводят коллоидные и кристаллоидные растворы.

При температуре более 38 C применяют жаропонижающие средства – ибупрофен, парацетамол. Из противосудорожных препаратов вводят седуксен (реланиум), ГОМК (оксибутират натрия 20%). При стойком расстройстве сознания, некупируемых повторных судорогах, центральной гипертермии (повышении температуры) и артериальной гипертензии внутривенно вводят тиопентал натрия.

Применение барбитуратов требует перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Ее в Юсуповской больнице проводят с помощью аппаратов ИВЛ экспертного класса. Всем больным серозным менингитом показано раннее назначение препаратов, улучшающих метаболизм клеток центральной нервной системы. Неврологи применяют пирацетам, ноотропил, пикамилон. Ноотропы сначала вводят внутривенно, а затем пациенты принимают их через рот.

Уменьшению энергодефицита мозга и улучшению тканевого обмена при менингите способствуют аскорбиновая кислота, рибоксин. В тяжелых случаях заболевания назначают антиоксиданты (цитохром, цитомол). Средства, которые улучшают мозговое кровообращение, назначают всем пациентам с первого дня лечения. Препаратами выбора являются кавинтон (винпоцетин) и дипиридамол (курантил). Наиболее эффективно сочетанное применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов (инстенона и актовегина).

Последствия

Серозный менингит может иметь различные последствия. При появлении первых симптомов этого заболевания важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Лучше всего – вызвать карету скорой помощи.

Лечение серозного менингита в обязательном порядке должно проходить в условиях стационара. Самолечение недопустимо. Чем скорее будет оказана адекватная медицинская помощь, тем больше шансов на то, что последствия заболевания никогда не проявятся, либо будут минимальными.

В случаях, когда больной слишком долго оттягивал лечение, могут возникать следующие осложнения:

слепота;
глухота;
нарушения работы головного мозга;
нарушение функций речевого аппарата;
задержка в психомоторном развитии.

В медицинской практике при запущенной стадии серозного менингита в отсутствие лечения встречались параличи, комы и летальные исходы. Но это скорее исключение из правил. В большинстве случаев серозный менингит не так страшен, как, например, туберкулезный.

Даже при благоприятном лечении и прогнозе у пациента могут долго не проходить головные боли. Если после курса терапии боли сохраняются более 2 месяцев, то следует обязательно проконсультироваться с врачом. В случае необходимости возможно повторное обследование.

Профилактика

В период вспышек серозного менингита подросткам и маленьким детям нежелательно купаться в открытых водоемах. Всегда следует пить специально очищенную или кипяченую воду, соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть руки с мылом после туалета и перед приемом пищи. Также необходимо мыть овощи и фрукты перед употреблением, по возможности обдавать их кипятком.

Стоит внимательно относиться к любому вирусному заболеванию детей: острой респираторно-вирусной инфекции, гриппу, ветрянке, кори, эпидемическому паротиту. Следует максимально сократить контакт ребенка с грызунами и клещами, поскольку они считаются разносчиками вирусов. Для профилактики заболевания корью, эпидемическим паротитом, краснухой инфекционисты рекомендуют делать детям плановые прививки. Предупреждает менингит, вызванный вирусом гриппа, сезонная специфическая вакцинация.

Серозный менингит – это серозное воспаление, поражающее мягкую оболочку головного мозга, сопровождающееся образованием серозного экссудата, в состав которого входят некоторые элементы клеток крови и 2-2,5% белка.

Заболевание может как вызываться инфекционными агентами (грибы, вирусы, бактерии), так и носить асептический неинфекционный характер.

Воспалительный процесс при серозном менингите не приводит к некрозу клеток и не осложняется гнойным расплавлением тканей. Поэтому данное заболевание, в отличие от гнойного менингита, имеет более благоприятный прогноз.

Серозное воспаление мозговой оболочки чаще всего поражает детей в 3–6 лет. У взрослых серозный менингит диагностируется крайне редко, у пациентов 20–30 лет.

Причины и факторы риска

В 80% случаев причиной развития серозного менингита у взрослых и детей является вирусная инфекция. Возбудителями заболевания могут выступать:

Значительно реже к развитию серозного менингита приводит бактериальная инфекция, например, инфицирование пациента палочкой Коха (возбудитель туберкулеза) или бледной спирохетой (возбудитель сифилиса). Крайне редко заболевание имеет грибковую этиологию.

Серозный менингит инфекционной природы развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом, когда защитные силы организма оказываются не в состоянии справиться с патогенной микрофлорой.

Пути заражения могут быть различными (водный, контактный, воздушно-капельный). Водный путь передачи инфекции наиболее характерен для энтеровирусов. Именно поэтому серозные менингиты энтеровирусной этиологии в основном диагностируются в разгар купального сезона, т. е. в летние месяцы.

Своевременно начатое лечение серозного менингита обеспечивает быстрое улучшение состояния пациентов. Средняя длительность заболевания составляет 10–14 дней.

Развитие асептического серозного менингита не связано с какой-либо инфекцией. Причинами в данном случае могут стать:

системные заболевания (узелковый периартериит, системная красная волчанка);
кисты головного мозга;
опухоли головного мозга и его оболочек.

В клинической практике встречается и особая форма серозного менингита – менингит Армстронга (лимфоцитарный вирусный хориоменингит). Возбудителем является вирус, а резервуаром инфекции – крысы и мыши. В организм человека вирус проникает при употреблении продуктов и воды, загрязненных биологическими выделениями инфицированных грызунов (носовая слизь, каловые массы, моча).

Симптомы серозного менингита

Инкубационный период при вирусном серозном менингите составляет от 3 до 18 дней. Заболевание начинается с внезапного повышения температуры тела до высоких значений (40-41 °C). Появляются интенсивная головная боль и симптомы интоксикации, к которым относятся:

боли в мышцах и суставах;
общая слабость;
разбитость;
отсутствие аппетита.

При вирусном серозном менингите температурная кривая нередко носит двухфазный характер: температура тела держится на высоких значениях 3-4 дня, после чего снижается до субфебрильной (ниже 38 °С), а еще через несколько суток снова поднимается до 40-41 °C.

Головная боль носит постоянный характер и не купируется применением обычных обезболивающих средств. Она усиливается под влиянием внешних раздражителей (шум, резкий звук, яркий свет).

Другими симптомами серозного менингита вирусной этиологии являются:

тошнота;
многократная рвота, не приносящая облегчения;
гиперестезия (общая и кожная), т. е. повышенная чувствительность к раздражителям.

Вирусный серозный менингит у взрослых и детей во многих случаях сопровождается и появлением симптомокомплекса, характерного для ОРВИ (першение в горле, кашель, заложенность носа, конъюнктивит).

При поражении черепно-мозговых нервов появляются:

опущение верхнего века;
затрудненное глотание;
косоглазие;
двоение в глазах.

Характерным симптомом серозного менингита является выраженная ригидность (напряженность) мышц задней поверхности шеи, из-за чего пациент не может дотянуться подбородком до грудины.

У пациентов могут отмечаться сонливость, легкая оглушенность. Более тяжелые нарушения сознания, такие как сопор или кома для серозного менингита не характерны и при их наличии следует задуматься об ином диагнозе.

У детей на фоне заболевания развивается плаксивое и капризное состояние, могут наблюдаться судороги. При незакрытых родничках хорошо заметно их выбухание. Если ребенка поднять за подмышки и удерживать на весу, то он сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, притягивая их к животу. Это явление называется симптомом подвешивания или симптомом Лессажа.

Некоторые виды серозного менингита имеют особенную клиническую картину, рассмотрим их отдельно.

При этой форме в серозный воспалительный процесс втягивается не только мягкая мозговая оболочка, но и сплетения кровеносных сосудов желудочков мозга. Инкубационный период продолжается от 6 до 13 суток. Примерно у половины пациентов заболевание начинается постепенно. Возникает общее недомогание, боль и першение в горле, заложенность носа, повышается температура тела. Манифестация симптомов серозного менингита происходит только в момент второй волны повышения температуры тела. У другой половины больных заболевание возникает внезапно с резкого повышения температуры тела, цефалгии (головной боли), выраженной интоксикации и появления характерных для серозного менингита симптомов.

Серозный менингит, возбудителем которого является палочка Коха, возникает у пациентов, страдающих туберкулезом различной локализации (легких, гениталий, почек, гортани). Отличается подострым характером. Туберкулезный менингит начинается с продромального периода, который длится до 15-20 дней. Характерны для него:

снижение аппетита;
субфебрильная температура (37,5–38 °C);
умеренная головная боль;
повышенная потливость;
общая слабость;
снижение физической и психической трудоспособности.

Менингеальные симптомы развиваются постепенно. У некоторых пациентов отмечаются незначительный птоз, легкое косоглазие и снижение остроты зрения.

Если не будет проведена специфическая противотуберкулезная терапия, то со временем появляются очаговые неврологические симптомы (парезы, афазия, дизартрия).

У пациентов со СПИДом грибковый серозный менингит имеет скудные клинические проявления. Заболевание прогрессирует очень медленно, несколько недель. Температура тела обычно не превышает 38 °C, а головная боль носит умеренный характер. Внутричерепная гипертензия (ликворно-гипертензионный синдром) развивается не более чем у 40% пациентов. Менингеальные симптомы выражены слабо, а в ряде случаев вообще не определяются.

Серозное воспаление мозговой оболочки чаще всего поражает детей в 3–6 лет. У взрослых серозный менингит диагностируется крайне редко, у пациентов 20–30 лет.

Данная форма серозного менингита (парамиксовирусного) в три раза чаще поражает лиц мужского пола. В 80% случаев клиническая картина серозного менингита возникает спустя 1–3 недели от начала эпидемического паротита. В 10% симптомы серозного менингита предшествуют, а в оставшихся 10% развиваются параллельно с симптомами паротита.

Для парамиксовирусного серозного менингита характерно бурное начало. У пациентов быстро поднимается температура тела до высоких значений, возникает интенсивная головная боль, появляются тошнота, рвота, развивается ярко выраженный менингеальный синдром. Помимо этого, характерны:

судорожные припадки;
парезы;
атаксия (нарушение координации движений);
боли в животе;
признаки поражения черепно-мозговых нервов.

Проникновение вируса эпидемического паротита в другие органы сопровождается развитием аднексита, орхита, панкреатита.

Диагностика

Предположить наличие у пациента серозного менингита можно на основании характерной клинической картины, в особенности следующих признаков:

Для установления причины, вызвавшей развитие воспалительного процесса в мозговых оболочках необходимо собрать анамнез, обращая внимание на особенности начала болезни, наличие контакта с больными лицами.

В общем анализе крови при серозном менингите выявляют признаки воспалительного процесса, а именно лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Для выявления возбудителя проводят вирусологические исследования методами ИФА, РИФ, ПЦР, а также выполняют бактериальный посев отделяемого из носа и зева.

Подтверждение диагноза серозного менингита возможно по результатам лабораторного исследования цереброспинальной жидкости. Признаком серозного воспаления является повышенное содержание в ликворе белка. При туберкулезном и грибковом менингите в спинномозговой жидкости отмечается снижение концентрации глюкозы. Преобладание в ликворе нейтрофилов характерно для бактериального серозного менингита, если же заболевание имеет вирусную этиологию, то преобладают лимфоциты.

При сифилитическом и туберкулезном серозном менингите возбудителей выявляют путем микроскопии мазков спинномозговой жидкости, окрашенных особым образом.

В качестве дополнительных методов диагностики используют офтальмоскопию, RPR-тест (диагностика сифилиса), туберкулиновые пробы, ЭХО-ЭГ, МРТ головного мозга, электроэнцефалографию.

Серозный менингит необходимо дифференцировать с субарахноидальным кровоизлиянием, арахноидитом, клещевым энцефалитом, гнойным менингитом менингококковой, пневмококковой или любой другой этиологии.

Лечение серозного менингита

При подозрении на серозный менингит пациент госпитализируется. В стационаре начинают этиотропную терапию. При герпетическом менингите назначают ацикловир, при других видах вирусных менингитов – интерфероны. Если у пациента снижен иммунный ответ, то применяют иммуноглобулин одновременно с противовирусными препаратами.

Выявление возбудителя серозного менингита требует определенного времени. Поэтому после забора материала на бакпосев пациенту начинают вводить антибиотики широкого спектра действия.

Лечение серозного менингита, вызванного туберкулезными микобактериями, проводится противотуберкулезными препаратами.

Помимо этого, проводится посиндромная терапия. Для снижения температуры тела используют нестероидные противовоспалительные препараты. При повышенном внутричерепном давлении с целью дегидратации назначают мочегонные средства. Купирование судорожного синдрома требует применения вальпроевой кислоты, транквилизаторов. При выраженном интоксикационном синдроме необходимо проведение дезинтоксикационной терапии.

Для защиты клеток головного мозга от повреждения необходимо использовать нейротропные и нейропротекторные препараты (гидрализат головного мозга свиньи, витамины группы В, ноотропы).

Возможные осложнения и последствия серозного менингита

После перенесенного серозного менингита у части пациентов в течение нескольких месяцев сохраняются:

астения;
головные боли;
снижение концентрации внимания.

Постепенно эти явления проходят.

Воспалительный процесс при серозном менингите не приводит к некрозу клеток и не осложняется гнойным расплавлением тканей. Поэтому данное заболевание, в отличие от гнойного менингита, имеет более благоприятный прогноз.

Значительно серьезнее могут быть последствия серозного менингита туберкулезной этиологии. Несвоевременное начало специфической терапии заболевания приводит к хронизации воспалительного процесса, в тяжелых случаях больные погибают на 23-25 сутки от момента появления первых симптомов.

Прогноз

Своевременно начатое лечение серозного менингита обеспечивает быстрое улучшение состояния пациентов. Средняя длительность заболевания составляет 10–14 дней. В большинстве случаев серозный менингит заканчивается полным выздоровлением.

Профилактика

Профилактика развития серозного менингита включает:

здоровый образ жизни (правильное питание, занятия спортом, отказ от вредных привычек);
вакцинацию против туберкулеза, кори, эпидемического паротита;
адекватное лечение инфекционных заболеваний;
соблюдение требований личной гигиены.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Вирусный менингит представляет собой воспаление менингеальных оболочек, вызываемое различными вирусами и является основной причиной асептического менингита.

Многие вирусы могут вызвать вирусный менингит. Некоторые из этих вирусов широко распространены, но многие являются эндемичными по отношению к определенным географическим регионам. Человеческие энтеровирусы чаще всего вызывают вирусный менингит. Они делятся на 5 подродов, которые включают коксакивирусы, эховирусы и полиовирусы.

Вирус герпеса вызывает целый спектр заболеваний ЦНС, в том числе менингит, миелит и энцефалит. Вирус простого герпеса (HSV)-1 является наиболее частой причиной вирусного энцефалита в западных странах, в то время как вирус HSV-2 чаще ассоциируется с вирусным менингитом. Наиболее частым проявлением менингита является паротит, который встречается в 10% случаев, несмотря на то, что сейчас паротит регистрируется редко, благодаря вакцинации населения.

Арбовирусы вызывают неврологические поражения у людей во многих регионах по всему миру. Вирус Западного Нила появился в США в 1999 году и примерно у одного из инфицированных 150 человек развивались инфекционные заболевания, поражающие нервную систему, например, такие, как менингит или энцефалит. Реже арбовирусы, встречающиеся в Северной Америке, включают вирусы восточного и западного энцефалита лошадей, вирус La Crosse и энцефалит, вызываемый вирусом St. Louis. Вирусный менингит может проявиться в 10% случаев в виде ВИЧ-инфекции с серологической конверсией. Вирусный менингит редко проявляется в виде гриппа.

Энтеровирусы распространяются фекально-оральным путем. Не полиомиелитные энтеровирусы и арбовирусы первоначально реплицируются вне ЦНС в тканях, таких как мышцы, печень, дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт, а затем достигают ЦНС гематогенным путем. Пенетрация вируса через гемато-энцефалический барьер либо путем инфицирования эндотелиальных клеток, либо путем миграции лейкоцитов. Неясно, каким образом вирус простого герпеса проникает в ЦНС — путем гематогенного распространения или путем ретроградного распространения по периферическим нервам.

Проникая в ЦНС, вирусы распространяются через субарахноидальное пространство, что приводит к менингиту, и далее распространение идет по нейронам и глиальным клеткам и приводит к развитию энцефалита или миелита. Клеточный иммунный ответ на вирусную инфекцию в ЦНС заключается в накоплении лимфоцитов в спинномозговой жидкости и высвобождении воспалительных цитокинов, таких, как интерлейкин (IL)-6 и фактора некроза опухоли. Воспалительный ответ увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера, и это обеспечивает диффузию циркулирующих иммуноглобулинов в спинномозговую жидкость. О значении клеточно-опосредованного ответа по контролю инфекции свидетельствует увеличение числа и тяжести инфекции, вызываемой вирусом ветряной оспы и цитомегаловирусом (ЦМВ) у пациентов с нарушениями Т-клеточного ответа.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике вирусных менингитов играет энцефалит и бактериальный менингит. Изменение поведения предполагает наличие энцефалита и должно стимулировать проведение эмпирического лечения ацикловиром, а также дальнейшее тестирование, чтобы попытаться установить диагноз и причину заболевания. Отличить вирусный менингит от бактериального менингита бывает очень сложно. Если пациент очень болен, иммунокомпрометирован или получал ранее антибиотики, эмпирическая антибиотикотерапия необходима. Люмбальная пункция позволяет подтвердить диагноз вирусного менингита и требует прекращения приема антибиотиков. Если пациент чувствует себя хорошо, можно обойтись без антибиотиков до получения результата анализа спинномозговой жидкости.

Симптомы вирусного менингита похожи на бактериальный менингит и тщательно дифференцировать эти заболевания бывает сложно. Начало симптомов при вирусном менингите может быть внезапным или постепенным. Пациенты обычно жалуются на головную боль и могут также описывать фотофобию.ю миалгию или фарингит.

Дети — общий источник, особенно энтеровирусной инфекции, и поэтому может быть история контакта с детьми, будь то в семье или на работе. Тщательный сбор анамнеза в отношении путешествия помогает идентифицировать факт контакта с грызунами, москитами или клещами. Анамнез сексуальных отношений помогает выявить факторы риска недавней ВИЧ-инфекции или последнего эпизода генитального герпеса. Анамнез вакцинации необходимо знать для того, чтобы быть уверенным в отношении иммунитета к вирусу паротита.

Результаты физикального обследования при вирусном менингите могут быть такими же как и при бактериальном менингите и бывает сложно отличить эти два заболевания. Диффузная макулопапуллезная сыпь часто наблюдается при энтеровирусной инфекции, но может быть и при менингококковой инфекции. И наоборот, петехии подобные тем, которые наблюдается при менингококковом сепсисе могут быть и при энтеровирусном менингите.

Наличие герпетических поражений гениталий дает возможность предложить вирус HSV-2 в качестве этиологического агента; однако, большинство пациентов с доказанной вирусной (HSV-2) природой менингита не имеют поражений гениталий. Наличие остаточных корочек позволяет предположить вирус varicella zoster в качестве источника вирусного менингита. Признаки Кернига и Брудзинского встречаются нечасто при вирусном менингите.

Наиболее важное исследование — это исследование спинномозговой жидкости, его следует выполнять всем пациентам с предполагаемым менингитом. Если в анамнезе нет указаний на иммунокомпрометированное состояние, нет фокального неврологического дефицита и признаков нарушения сознания, нет необходимости выполнять КТ / МРТ головного мозга до проведения люмбальной пункции. Тем не менее, при наличии таких результатов, методы визуализации помогают исключить другие причины, такие как абсцессы или энцефалит. ЭЭГ рутинно не выполняют, но может предполагаться, если у пациента есть признаки энцефалита (диффузный/ фокальный неврологический дефицит).

При вирусном менингите, давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышено. Число лейкоцитов в СМЖ обычно от 10 до 500 на mm^3, но может быть нормальным. При ранней инфекции может наблюдаться преобладание нейтрофилов, но более типично — наличие лимфоцитов в первые 2 дня развития инфекции. В общем, уровень глюкозы в спинномозговой жидкости и соотношение СМЖ: уровень глюкозы в плазме нормально или незначительно снижено. Уровень белка в СМЖ обычно слегка повышен.

Бактериологический анализ и окрашивание мазков спинномозговой жидкости по Граму дает отрицательный результат. Трудно отличить вирусный менингит от бактериального (включая тот, который развивается при туберкулезе) на основе рутинного исследования СМЖ. Выделение вируса из СМЖ на культуре клеток требует времени и стоит дорого, и часто недоступно для большинства лабораторий. ПЦР позволяет определить энтеровирусы и герпес вирусы в спинномозговой жидкости быстрее, чем выращивание вирусов на культуре клеток и имеет большую чувствительность и специфичность. Тесты для вируса лимфоцитарного хориоменингита (LCMV) и многих арбовирусов не так широко доступны, и часто основаны на серологических методах исследования, а также амплификации нуклеиновых кислот. Установка диагноза вирусного менингита помогает более ранней выписке из госпиталя и прекращения приема ненужных антибиотиков.

Тестирование на ВИЧ рекомендовано во всех случаях менингита. Хотя ELISA четвертого поколения сократили интервал между началом инфекции и выявлением положительных антител до менее 1 месяца, может потребоваться дополнительное определение вирусной нагрузки, если подозревается сероконверсия ВИЧ, а серология на ВИЧ отрицательна.

Неотложные тесты, которые помогают установить диагноз бактериального менингита, включая исследование прокальцитонина и СРБ в сыворотке крови и СМЖ Низкий уровень лактата в СМЖ ( Факторы риска

Энтеровирусные менингиты часто развиваются в этой возрастной группе. Симптомы у детей обычно стихают в течение 1 недели; у взрослых продолжительность клинически выраженного заболевания больше.

Менингит может манифестировать в виде паротита в 10% случаев. Паротит сейчас регистрируется редко, поскольку население вакцинировано.

В регионах с умеренным климатом энтеровирусный менингит имеет выраженную сезонность с большей частотой случаев летом и осенью.

Инфекции арбовируса регистрируются чаще, если есть контакт с москитами или клещами.

Нарушения клеточно-опосредованного иммунитета связано с повышенным риском инфицирования цитомегаловирусом и вирусом ветряной оспы. Агаммаглобулинемия ассоциируется с хронической инфекцией, вызываемой эховирусом-11.

Клинические проявления вирусного менингита часто неотличимы от острого бактериального менингита.Если пациент сильно болен, иммунокомпрометирован или ранее получал антибиотики, эмпирическая антибактериальная терапия оправдана, так как задержка назначения антибиотиков связана с плохим исходом заболевания. Если пациент чувствует себя хорошо, можно обойтись без антибиотиков до получения результата анализа спинномозговой жидкости.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии зависит от возраста пациента, который определяет наиболее вероятные микроорганизмы. Хотя дополнительная терапия дексаметазоном, до приема антибиотиков, не показала значительного снижения смертности у пациентов с бактериальным менингитом, было доказано, что она снижает потери слуха и неврологические осложнения у больных, проживающих в странах с высоким уровнем дохода. Как правило, адъювант дексаметазон рекомендуется во всех предыдущих случаях и для не иммуносупрессированных взрослых и детей. Его не следует назначать пациентам, которые являются иммунокомпрометированными или пациентам в возрасте менее 3 месяцев.

Использование ацикловира помогает снизить тяжесть и продолжительность симптомов вирусного менингита, вызванного герпесом простого вируса или вирусом опоясывающего лишая. В проспективных рандомизированных исследованиях эффективность не установлена.

Прием антибиотиков может быть прекращен до подтверждения вирусной природы инфекции. Эти пациенты требуют поддерживающей терапии с адекватной анальгезией, использованием антипиретиков, антиэметиков при рвоте, внутривенного введения жидкостей при дегидратации. Антивирусные препараты рекомендованы при подтвержденной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, вирусом опоясывающего лишая или цитомегаловирусом.

Ацикловир или валацикловир обычно используют как терапию первой линии при герпесвирусной инфекции и опоясывающем лишае. Валацикловир лучше абсорбируется при пероральном приеме, но он стоит дороже. Фоскарнет используют при тяжелых инфекциях, устойчивых к акцикловиру.

При цитомеголавирусной инфекции, ганцикловир или валацикловир используют как терапию первой линии; терапия второй и третьей линии включает фоскарнет и цидофовир соответственно.

Рецидивирующий доброкачественный лимфоцитарный менингит (также известный как менингит Молларе) представляет собой редкое состояние, которое, как предполагают, имеет отношение к вирусной инфекции. Это заболевание обычно вызывает вирус простого герпеса типа 2, поэтому профилактическое лечение ацикловиром помогает снизить частоту обострений. Тем не менее, рандомизированное контролируемое исследование по вторичной профилактике валацикловиром у пациентов с первичным или рецидивирующим менингитом, вызванным вирусом HSV-2 не подтвердило наличие эффекта снижения риска рецидивов. В исследовании также было установлено увеличение риска рецидивов при лечении валацикловиром, поэтому в одной группе применение препарата было остановлено. Если проводится противовирусная терапия, она должна быть прекращена спустя 1 год лечения менингита Молларе в случае если менингит имеет тенденцию к разрешению. Решение о лечении должно приниматься специалистом.

Читайте также: