Антибактериальная терапия бактериальных менингитов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Бактериальные менингиты являются тяжелыми жизнеопасными заболеваниями, встречающимися у больных разных возрастных групп. В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) бактериальные менингиты относятся к нечастым инфекциям, однако, прогноз при этом заболевании неудовлетворительный. Ранняя диагностика менингита является определяющим фактором успешной терапии и улучшения прогноза у этих больных.

Этиология
В этиологии бактериальных менингитов преобладают Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae . Реже наблюдаются другие микроорганизмы: Enterobacteriaceae (чаще - Е. соli ), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Listeria monocytogenes, Salmonella spp. Имеются определенные возрастные особенности в структуре возбудителей менингитов.
У новорожденных в этиологии преобладают грамотрицательные бактерии (прежде всего, кишечная палочка) и стрептококки (прежде всего, Streptococcus agalactiae ), реже могут отмечаться листерии, стафилококки. У детей чаще встречаются менингококки и гемофильная палочка, у взрослых – менингококки и пневмококки.
Стафилококковые менингиты чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, после перенесенной черепно-мозговой травмы или в случае послеоперационного менингита. Кроме того, стафилококковый менингит может быть проявлением генерализованной стафилококковой инфекции, занесенной гематогенным путем из первичного очага – эндокардит, остеомиелит, пневмония.
Таблица 1. Этиотропная терапия бактериальных менингитов

Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия гнойных менингитов

* При широком распространении в регионе пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не рекомендуется.
** При подтверждении псевдомонадной этиологии следует добавить аминогликозид.
*** При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин в сочетании с гентамицином.

Пневмококки являются частыми возбудителями менингита у больных всех возрастных групп (за исключением новорожденных). Менингит может осложнять течение пневмококковой пневмонии, сопровождающейся бактериемией.
Pseudomonas aeruginosa является нечастым возбудителем бактериальных менингитов. Однако этот возбудитель имеет значение в случаях послеоперационного менингита, а также в редких случаях у новорожденных.
Listeria monocytogenes в этиологии бактериальных менингитов имеет небольшое значение. В редких случаях этот микроорганизм встречается при менингите у новорожденных. У взрослых листериозный менингит описан у больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (лимфоретикулярные заболевания, трансплантация органов, сахарный диабет, алкоголизм).

Клиническая картина
Классическими симптомами менингита, позволяющими заподозрить заболевание, являются лихорадка, головная боль, менингиальные симптомы и признаки нарушения деятельности центральной нервной системы (заторможенность или возбуждение, нистагм, нарушение сознания, судороги). В более поздние сроки развиваются признаки повышенного внутричерепного давления (гипертензия, брадикардия, кома). К сожалению, перечисленные ранние признаки бактериального менингита могут отсутствовать у больных, находящихся в ОИТ. Кроме того, тяжелая фоновая патология может маскировать симптоматику заболевания. Несмотря на относительную редкость данного заболевания, врачи в ОИТ должны быть насторожены в отношении возможного менингита, особенно у пациентов, госпитализированных в коматозном состоянии, перенесших черепно-мозговую травму и операцию на головном мозге.

Диагностика
Диагностика бактериального менингита основывается на данных исследования спинномозговой жидкости: при менингите наблюдается увеличение количества лейкоцитов, как правило, свыше 1000 в 1 мм 3 , причем в формуле превалируют нейтрофилы (обычно 80% и выше). В то же время в некоторых случаях острого бактериального менингита в ликворе могут преобладать лимфоциты, например, у новорожденных — при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, или у пациентов с менингитом, вызванном Listeria monocytogenes. Снижение концентрации глюкозы в ликворе (менее 40 мг/дл) и повышение уровня белка (100–500 мг/дл) также характерно для бактериального менингита.
Этиологическая диагностика бактериальных менингитов является определяющим фактором успешной терапии. Микроскопия и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости необходимо проводить у всех больных с подозрением на менингит. Результативность микробиологических методов возрастает, если больной не получал антибактериальную терапию.
Забор ликвора для микробиологического исследования осуществляют следующим способом. После тщательной обработки кожи в месте люмбальной пункции, с помощью стерильной иглы забирают 2 мл спинномозговой жидкости и помещают ее в стерильный контейнер. Пробы в лабораторию доставляют немедленно (в течение 5–10 мин). Информативным методом является окраска материала по Граму и определение наличия бактерий в спинномозговой жидкости и их вид (грамположительные или грамотрицательные), что может оказать помощь в ориентировочной оценке этиологии заболевания и выборе стартовой терапии.
Кроме традиционных методов микроскопии и выделения чистых культур в настоящее время доступны экспресс-методы, позволяющие в течение 1 ч выявить ведущих возбудителей менингита. К таким методам относится реакция латекс-агглютинации.

Лечение
При менингите антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше, и на первом этапе, до выделения возбудителя, речь идет об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе этиотропное лечение должно проводиться в соответствие с данными чувствительности выделенного возбудителя.
Средством выбора при менингококковом менингите до настоящего времени остается бензилпенициллин как препарат, обладающий высокой активностью в отношении этого микроорганизма, а резистентность практически не встречается.
При пневмококковом менингите стандартным препаратом также был бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивого к пенициллину. Было показано, что назначение бензилпенициллина при менингите, вызванном пенициллинрезистентными пневмококками, может сопровождаться неудачей в лечении. В этой связи при пневмококковой этиологии менингита препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения – цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативных средств (а также при высоком уровне устойчивости пневмококков к пенициллину) целесообразно использовать меропенем или ванкомицин.
При менингите, вызванном гемофильной палочкой, препаратами выбора являются цефтриаксон и цефотаксим. Применение ампициллина в этом случае должно быть ограничено, так как в последние годы отмечено увеличение частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы и проявляющих устойчивость к препарату.
При менингите, вызванном энтеробактериями ( Е. соli и другие) препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения. При выделении штаммов бактерий, резистентных к этим антибиотикам, следует назначить меропенем.
При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствительных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12–16 г в сутки; альтернативным препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин.
Менингит, вызванной синегнойной палочкой, встречается редко, однако протекает тяжело, с высоким уровнем летальности. Наиболее надежными режимами антибактериальной терапии являются цефтазидим или меропенем в комбинации с аминогликозидным антибиотиком.
Режимы этиотропной антибактериальной терапии менингитов и ориентировочная длительность лечения представлены в табл. 1.
На первом этапе лечения или при отрицательных результатах микробиологического исследования применяют эмпирический выбор режима антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей (табл. 2).
Препаратами выбора при менингите у взрослых и детей являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим), так как они в наиболее полной степени перекрывают спектр возможных возбудителей заболевания. У новорожденных и детей первого месяца жизни, а также у больных с тяжелыми дефектами иммунитета, цефалоспорины III поколения следует сочетать с ампициллином, так как они не обладают активностью в отношении листерий. В качестве альтернативы цефалоспоринам III поколения можно применять меропенем, причем последний обладает активностью в отношении листерий, поэтому его не надо сочетать с ампициллином.
В случае посттравматического или послеоперационного менингита оптимальным препаратом, наиболее полно перекрывающем спектр потенциальных возбудителей, является меропенем, эффективны также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим); при неэффективности к режиму монотерапии следует добавить ванкомицин. При высоком риске Р. aeruginosa следует использовать цефтазидим.
В случае неэффективности начальной эмпирической терапии менингита (при сохранении признаков бактериального воспаления мозговой оболочек), необходимо произвести еще одну попытку выделения микроорганизмов из спинномозговой жидкости, а в плане эмпирической терапии наряду с заменой стартового режима следует рассмотреть вопрос о присоединении противогрибковых препаратов.

ГлавнаяБолезни головного мозгаМенингит Антибиотики при менингите: перечень препаратов, показания, профилактика

Менингит – это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется возникновением воспалительного процесса в оболочках головного мозга. Патология имеет прогрессирующее течение и быстро приводит к возникновению осложнений. Поэтому при появлении симптомов заболевания требуется экстренное проведение лечения. Наиболее эффективным методом являются антибиотики при менингите, которые влияют на причину возникновения заболевания.

Как развивается менингит?

Менингит представляет собой инфекционное заболевание, этиологическим фактором в развитии которого является патогенные микроорганизмы. Частицы возбудителя проникают в кровеносное русло и через артерии доходят до головного мозга, где оседают на его оболочках.


Размножение патогена запускает активную реакцию местного иммунитета, что приводит к локальному отеку тканей и экссудации защитных элементов. Это способствует развитию воспалительного процесса, что внешне проявляется клинической картиной менингита.

Часто возникновение симптомов провоцируют вирусные инфекции. К ним относятся:

  1. Флавивирусы;
  2. Энтеровирусы;
  3. Цитомегаловирусы, вирус Эпштейн-Барра;
  4. В редких случаях – вирус иммунодефицита человека, вирусы энцефалита, простого герпеса, вирус варицелла-зостер.

Другим возбудителем заболевания является бактериальная инфекция, при этом в развитии патологии могут участвовать следующие микроорганизмы:

  1. Менингококки;
  2. Гемолитические стрептококки;
  3. Синегнойные палочки;
  4. Золотистый или эпидермальный стафилококк;
  5. Кишечная палочка;
  6. Нейссерии;
  7. Листерии.

Кроме того, из бактериальных возбудителей можно особо отметить патогенную микобактерию туберкулеза. Она проникает в ткани оболочек мозга из очагов в легких или других органах. Менингит такой этиологии отличается особенно тяжелым течением и достаточно плохо поддается лечению.

Бактериальная или вирусная инфекция проникает в организм на фоне угнетения активности иммунитета. Это состояние провоцируется факторами риска, среди которых можно выделить постоянные воспалительные процессы в организме, переохлаждение, неполноценное питание.


Особенно тяжело заболевание протекает у пожилых пациентов, а также в детском и подростковом возрасте.

Способы заражения

Распространение основных возбудителей заболевания происходит по аэрогенному механизму, воздушно-капельным путем. Переносчиком и распространителем патологии могут быть только больные люди или бактерионосители. У пациента с менингитом имеется кашель, при котором в воздух выделяются микрочастицы мокроты. Если рядом имеется незараженный человек, то в его дыхательные пути могут попасть эти элементы, содержащие менингокок или другие бактерии.


Несмотря на такой механизм передачи инфекции, риск заражения менингококком достаточно низкий. Микроорганизм воспринимается только с близкого расстояния в случае длительного или даже постоянного контакта. Особенно это касается пребывания в местах большого скопления народа. Поэтому пациенты, зараженные бактерией, должны обязательно изолироваться от других людей.

Чем лечить?

Основным методом лечения бактериального менингита является этиотропная терапия антибактериальными лекарственными средствами. Для купирования симптомов воспаления и подавления размножения микроорганизмов требуется массивное и длительное лечение антибиотиками. Если у пациента заболевание вирусной природы, то назначаются противовирусные препараты.

Помимо этиотропной терапии, направленной на устранение причины заболевания, больному назначается патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего состояния человека. С этой целью используются:

  1. Дезинтоксикационные растворы – препараты, снимающие симптомы интоксикации и способствующие снижению температуры;
  2. Стероидные противовоспалительные средства и диуретики – лекарства, необходимые для профилактики отека мозга;
  3. Противосудорожная терапия – препараты, купирующие тонико-клонические сокращения мышц.

По показаниям схема дополняется другими средствами, необходимыми для профилактики и лечения осложнения.

Антибиотики при менингите

Антибиотики составляют основу терапевтического воздействия при менингите. Они должны назначаться как можно раньше – сразу после установки предварительного диагноза. При этом до использования противомикробных средств необходимо взять кровь и спинномозговую жидкость на бактериологический анализ. Это исследование позволяет определить точного возбудителя заболевания и подобрать оптимальные препараты для его лечения.

Несмотря на высокую информативность бакпосева, сроки его выполнения достаточно продолжительные – результаты исследования будут готовы через несколько недель. Поэтому изначально антибактериальная терапия назначается эмпирическим путем – на основании предположения о возможной природе возбудителя. Подбор осуществляется на основании распространенности тех или иных микроорганизмов в регионе, а также особенностей клинической картины и состояния больного.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения менингита являются:

  1. Пенициллины – амоксициллин, амоксиклав, оксациллин, ампициллин;
  2. Карбапенемы – имипенем, меропенем;
  3. Ванкомицин и его аналоги;
  4. Аминогликозиды – амикацин, тобрамицин;
  5. Фторхинолоны – левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин.

Антибиотики при лечении менингита должны соответствовать нескольким условиям: быть малотоксичными, хорошо переноситься пациентом, иметь широкий противомикробный спектр. Важно учитывать и способность проникновения тех или иных препаратов через гематоэнцефалический барьер в сосуды головного мозга. Без такой активности антибактериальный препарат не будет работать в полной мере, и его действие не сможет полностью купировать размножение бактериальных микроорганизмов.

Другим важным свойством антибиотиков является удобство применения. Предпочтение отдается тем лекарствам, которые имеют продленное действие. Кроме того, наиболее оптимальными считаются средства с парентеральным (внутривенным) методом введения, что обеспечивает им быстрое воздействие.

Подобрать препарат, удовлетворяющий всем перечисленным требованиям, достаточно сложно. Однако оптимальным средством по данным показателям являются цефалоспорины третьего и четвертого поколений (цефтриаксон, цефазолин, цефпиром). Препараты вводятся 1 раз в сутки, они оказывают быстрое бактерицидное действие, купируя воспалительный процесс в мозговых оболочках. Цефалоспорины наиболее активны против менингитов, вызываемых менингококком, синегнойной палочкой, стрептококками, золотистым стафилококком и некоторыми другими палочками.


В качестве дополнительного препарата, расширяющего спектр действия цефалоспоринов, рассматривается ампициллин – лекарство из группы пенициллинов. Это лекарство особо хорошо ингибирует размножение листерий, которые часто могут способствовать развитию менингита. Средство рекомендовано для применения как у взрослых, так и у детей.

Альтернативными препаратами, используемыми при тяжелых бактериальных менингитах, являются лекарственные средства из группы фторхинолонов. В данную группу входят офлоксацин, пефлоксацин и ципрофлоксацин. Они активно проникают через гематоэнцефалический барьер в сосуды головного мозга и адсорбируются на мозговых оболочках. На фоне действия антибиотиков снижается выраженность воспаления и улучшается состояние пациента.

Фторхинолоны активны против следующих групп микроорганизмов:

  1. Стрептококки;
  2. Стафилококки;
  3. Синегнойная палочка;
  4. Кишечная палочка;
  5. Клебсиеллы.

Таким образом, ципрофлоксацин и офлоксацин работают как против типичной, так и против атипичной флоры. Это позволяет добиться оптимального эффекта от антибактериальной терапии.

Помимо внутривенного использования, лекарственные средства могут вводиться эндолюмбально – непосредственно в спинномозговую жидкость. Такой метод применяется при особо тяжелых формах заболевания, а также при наличии у пациента иммунодепрессии или при повторном случае менингита. Для эндолюмбального введения рекомендованы препараты из группы аминогликозидов – тобрамицин, амикацин. На фоне лечения достигается быстрое клиническое выздоровление.

Эффективность антибиотиков при менингите оценивается спустя 3-4 дня после начала лечения. Если у больного не снижается выраженность интоксикации и сохраняется риск развития осложнений, то препараты, назначенные ранее, заменяются на альтернативные. После проведения бактериологического исследования ликвора точно определяется возбудитель заболевания. Это дает возможность подобрать оптимальные антибиотики, которые точно будут подавлять размножение бактериальных частиц.

Профилактические меры

Для предотвращения бактериального менингита используется специфическая и неспецифическая профилактика. К специфическим мероприятиям относится вакцинация против пневмококка и менингококка. Она проводится в раннем возрасте, если у ребенка имеется высокий риск развития инфекционного процесса.

В спектр специфического воздействия входит постэкспозиционная химиопрофилактика – применение антибактериальных препаратов после контакта с больным, страдающим менингитом. Она предполагает однократное введение цефтриаксона (250 мг) или ципрофлоксацина (500-750 мг). Профилактика рекомендована тем пациентам, которые долго пребывали в одном помещении с инфицированным – в интернатах, казармах, больницах.


К мероприятиям по неспецифическому предотвращению менингита относится:

  1. Своевременное лечение простудных и вирусных патологий;
  2. Профилактика переохлаждений;
  3. Нормальное полноценное питание с достаточным поступлением витаминов и необходимых минеральных веществ;
  4. Адекватная физическая нагрузка;
  5. Использование маски в случае контакта с больными.

Перечисленные мероприятия способствуют поддержанию нормальной активности иммунитета. Благодаря хорошей работе защитной системы организма снижается риск развития инфекционного процесса.

Таким образом, менингит – это острое заболевание, которое требует проведения массивной антибактериальной терапии.


Лечение менингита является достаточно сложной задачей, поэтому оно проводится исключительно под контролем специалистов в стационарных условиях.


Елена Першина

Обращайтесь ко мне по любому интересующему вас вопросу.


Причины бактериального менингита

При наличии противопоказаний к люмбальной пункции эмпирическую антибактериальную терапию проводят антибиотиками, к которым чувствительны микроорганизмы, наиболее часто вызывающие бактериальный менингит у детей и взрослых. Изменения тканей головного мозга выявляют с помощью современных методов нейровизуализации. Врачи индивидуально подбирают дозы препаратов в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания и наличия осложнений.

Бактериальный менингит у людей разных возрастных групп вызывают многие микроорганизмы. У новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни основными возбудителями являются:

  • кишечная палочка;
  • стрептококки;
  • стафилококки;
  • листерии;
  • клебсиеллы;
  • энтеробактерии.

У детей в возрасте от трёх месяцев до 5 лет наиболее часто менингиты вызывают менингококки, пневмококки, гемофильная палочка (в странах, где не проводится плановая вакцинация от гемофильной инфекции, в том числе в РФ). У детей старше пяти лет и у взрослых подавляющее число менингитов обусловлено менингококками и пневмококками. При вторичных менингитах наиболее часто возбудителями менингита являются пневмококк, стафилококк, кишечная палочка и синегнойная палочка.

Первичные менингиты развиваются у изначально здоровых детей. Вторичные менингиты возникают:

  • при наличии первичного гнойного очага гнойного в организме;
  • вследствие открытой черепно-мозговой травмы, сопровождающейся истечением спинномозговой жидкости;
  • в случае осложнённого течения нейрохирургических операций.

В большинстве случаев первичных бактериальных менингитов у детей входными воротами инфекции являются носоглотка и бронхи. Заболевание часто развивается на фоне прорезывания зубов, после перенесенной вирусной инфекции. Выброс микробных токсинов вызывает в детском организме системную воспалительную реакцию. На её фоне повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что обуславливает вторжение микроорганизмов в центральную нервную систему. Попадая в субарахноидальное пространство, бактерии активно размножаются. Этому способствует полное отсутствие в центральной нервной системе механизмов противоинфекционной защиты – антител, иммуноглобулинов и комплемента.

Бактерии и их токсины активируют выработку эндотелием мозговых капилляров большого числа противовоспалительных веществ, которые определяют остроту и выраженность воспалительных реакций в головном мозге. В ответ на воспалительный процесс повышается внутричерепное давление. Это приводит к нарушению кровотока и обмена веществ в мозговых тканях. Избыточная продукция ликвора при его пониженном обратном всасывании приводит к нарастанию внутричерепного давления и отёку головного мозга. Мозговая ткань страдает от недостаточного поступления кислорода, снижения уровня глюкозы и повышенной концентрации молочной кислоты. Происходит гибель нейронов. Возникает паренхиматозное повреждение мозга – наиболее серьёзное последствие бактериального менингита. Оно проявляется двигательными, чувствительными расстройствами, нарушением интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер.

Симптомы бактериального менингита

Бактериальный менингит характеризуется сочетанием общеинфекционной симптоматики, менингеального и общемозгового синдромов. Реже встречаются очаговые неврологические симптомы. Классическая триада симптомов бактериального менингита у детей и взрослых представлена сочетанием лихорадки, ригидности мышц затылка и нарушения сознания.

У детей с бактериальным менингитом имеются различные высыпания на кожных покровах. Сыпь в дебюте заболевания может быть, как изначально геморрагической, так и пятнисто-папулёзной, что часто расценивается врачами как аллергическая реакция на приём лекарственных препаратов. В течение последующих нескольких часов на коже появляются геморрагические элементы различного размера и формы от одного или двух мелких пятен до массивной, звёздчатой распространённой сыпи, элементы которой имеют склонность к слиянию.

Менингеальный синдром представляет собой группу симптомов, которые обусловлены раздражением или воспалением оболочек головного и спинного мозга. Он включает общемозговые и менингеальные симптомы. Общемозговые признаки проявляются:

  • интенсивной распирающего характера головной болью;
  • гиперестезией (повышенной кожной чувствительностью);
  • повторной рвотой;
  • нарушением сознания.

В дебюте заболевания у детей отмечается возбуждение, которое затем сменяется оглушением, сопором и комой. В течение первых 24 часов от начала заболевания у половины детей развиваются судороги. Менингеальные симптомы представлены:

  • ригидностью затылочных мышц (ребёнок не может пригнуть голову к груди из-за напряжения мышц - разгибателей шеи);
  • менингеальной позой, при которой пациент лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами;
  • симптомом Кернига – невозможностью разгибания в коленном суставе ноги, которая согнута в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к четвёртому месяцу жизни);
  • нижним симптомом Брудзинского (при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, к животу непроизвольно подтягивается другая нижняя конечность);
  • средним симптомом Брудзинского (при надавливании на лобок пациента, который лежит на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах).

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста ребёнка. У половины детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении мозговых оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удаётся. У детей старше шести месяцев клиническая картина заболевания более отчётливая. Те или иные менингеальные симптомы определяются практически у всех детей старше одного года.

Очаговые нарушения могут быть обусловлены инфарктом, тромбозом мозговых синусов, отёком мозга, ликворологическими нарушениями, субдуральным выпотом. Из черепных нервов в патологический процесс чаще вовлекаются слуховые, глазодвигательные, лицевые, и вестибулярные. Мышечный тонус у больных бактериальным менингитом в начале заболевания обычно понижен. Глубокие рефлексы высокие, часто неодинаковые с обеих сторон, отмечается двусторонний симптом Бабинского. Если пациент находится в коматозном состоянии, тонус мышц и рефлексы могут исчезать.

Диагностика бактериального менингита

Подтвердить или исключить бактериальный менингит можно только на основании анализа результатов исследования спинномозговой жидкости. При поступлении ребёнка в клинику неврологии сразу же делают люмбальную пункцию и отправляют ликвор в лабораторию. Спустя 2-3 часа получают результаты бактериоскопии и назначают антибактериальную терапию. Если имеются противопоказания к спинномозговой пункции, антибиотики подбирают эмпирическим путём. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются:

Спинномозговую пункцию проводят только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний. У новорожденных детей бактериальный менингит может быть заподозрен при наличии более 20 клеток в одном микролитре цереброспинальной жидкости. При выраженных клинических проявлениях заболевания наличие менее 20 клеток в 1мкл ликвора не исключает диагноза менингита при обнаружении в спинномозговой жидкости возбудителя.

У детей старше одного месяца предполагают бактериальный менингит при выявлении более 5 клеток в 1 мкл, либо одного нейтрофила в микролитре ликвора при обнаружении в цереброспинальной жидкости возбудителя. Для бактериального менингита характерно повышенное количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости, уровня белка и повышенного ликворного давления более 200 мм водного столба. Невысокое увеличение количества клеток при наличии в спинномозговой жидкости бактерий встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Лечение бактериального менингита

Пациентам, у которых причиной бактериального менингита являются менингококки, в качестве препаратов первого ряда используют цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин, ампициллин. При развитии септического шока предпочтение отдается цефалоспоринам. Для лечения пневмококкового менингита назначают цефотаксим или цефтриаксон. В качестве альтернативных антибиотиков используют цефепим, меронем, хлорамфеникол. Если в регионе проживания пациента циркулируют штаммы микроорганизмов, устойчивые к пенициллину, назначают цефалоспорины третьего поколения в сочетании ванкомицином или рифампицин.

Антибактериальную терапию менингита, вызванного гемофильной палочкой, проводят ампициллином, цефотаксимом, цефтриаксоном, хлорамфениколом. Эффективными антибиотиками, воздействующими на золотистый стафилококк, является оксациллин и метициллин. При необходимости в схему лечения добавляют рифампицин.

Длительность антибактериальной терапии устанавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от возбудителя инфекционного процесса, особенностей течения заболевания и наличия осложнений. Если заболевание протекает без осложнений, средние сроки антибиотикотерапии составляют при менингококковом менингите – 7 дней, пневмококковом – от 10 до 14 дней, гемофильном – от 7 до10 дней, листериозном – 21 день.

Антибактериальную терапию менингита неустановленной природы начинают не позже одного часа после поступлений ребёнка в стационар. Детям младше трёх месяцев в течение 14 дней вводят цефотаксим + ампициллин (или амоксициллин), детям старше трёх месяцев – цефтриаксон 10 дней. Если ребёнку не исполнилось 3 месяца, глюкокортикоиды не назначают. Детям старше трёх месяцев одновременно с первой дозой антибиотика вводят дексазон 0,15 мг/кг массы тела ребёнка.

Основными целями инфузионной терапии при бактериальном менингите являются:

  • поддержание объёма циркулирующей крови;
  • обеспечение адекватной тканевой перфузии головного мозга;
  • коррекция нарушений свёртывающей системы крови (при необходимости), анемии.

При проведении инфузионной терапии у детей, страдающих бактериальным менингитом, используют изотонические растворы (раствор натрия хлорида 0,9% с 5% глюкозой или 5% декстрозой, раствор Рингера). У детей первых месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида сочетают с 10% глюкозой. Применяют многокомпонентные препараты (цитофлавин, содержащий рибоксин, янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид).

При развитии судорог детям назначают диазепам. Если в течение 3-5 минут отсутствует эффект, препарат вводят повторно или используют мидазолам. При развитии у ребёнка судорожного статуса показано парентеральное введение конвулекса, депакина. Если эпилептическая активность сохраняется, детей переводят на искусственную вентиляцию лёгких и вводят внутривенно натрия оксибутират или натрия тиопентал. При появлении первых признаков бактериального менингита у ребёнка звоните по телефону Юсуповской больницы.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.