Дифференциальная диагностика отогенного менингита

Лекция № 10

Внутричерепные отогенные осложнения – распространение инфекции из уха в полость черепа.

Различные формы отогенных внутричерепных осложнений относятся к тяжелым, опасным для жизни заболеваниям и могут развиваться как осложнения острого или хронического гнойного среднего отита.

Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений:

1)чаще других встречается менингит,

2)на втором месте - абсцессы мозга и мозжечка,

На третьем - синусотромбоз и отогенный сепсис.

Самое частое осложнение в раннем и младшем детском возрасте - менингоэнцефалит.

ЭТИОЛОГИЯ:

· различные возбудители - стрептококки и стафилококки, реже пневмококки;

· анаэробы, грибковая флора;

· условно-патогенные микроорганизмы и сапрофиты кишечника, слизистых оболочек ВДП и кожи;

NB!В развитии отогенных осложнений важнейшую роль играет также реактивность организма в целом.

ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ инфекции из среднего уха в полость черепа:

1. Контактный путь или по продолжению – в результате разрушения костных стенок среднего или внутреннего уха возникает непосредственный контакт воспаленного очага с оболочками мозга. Встречается преимущественно у больных хроническим гнойным средним отитом.

1) Первый этап - развитие ограниченного воспаления на участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к пораженной кариесом костной пластинке, обращенной в полость черепа поверхности височной кости.

2) Второй этап - образование экстрадурального (или перидурального) абсцесса, т.е. скопление гноя между внутренней, обращенной в полость черепа, поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.

3) Третий этап - проникновение инфекции между твердой мозговой и паутинной (arachnoidea) оболочками с образованием субдурального абсцесса.

4)Заключительный этап - вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате чего развивается первоначально энцефалитическое размягчение вещества мозга, а затем формируется абсцесс мозга или мозжечка.

2. Гематогенный (метастатический) путь чаще бывает у больных острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в глубинные отделы мозга с током крови или лимфы, возможно развитие абсцесса на противоположной по отношению к больному уху стороне.

3. Периневральный (периваскулярный) путь – воспалительный процесс распространяется в подоболочечное пространство по анатомическим каналам височной кости. К нимотносятся:

· костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов,

· периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода,

· водопроводы преддверия и улитки.

NB!Важным условием, благоприятствующим распространению инфекции в полость черепа, является затруднение оттока гнойного отделяемого из барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка в наруж.слуховой проход.

Поэтому одним из главных патогенетических принципов лечения больного с внутричерепным осложнением является элиминация гнойного очага в ухе.

ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

Отогенный менингит – воспаление оболочек мозга ушного происхождения. Это наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже - острого среднего отита.

· первичный - из-за распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями;

· вторичный - следствие других внутричерепных осложнений: синусотромбоза, субдурального или внутримозгового процессов.

КЛИНИКА.

1. Общие симптомы - подъем температуры до 38-40°С, тахикардия, тоны сердца приглушенные, общее состояние тяжелое.

2. Менингеальные симптомы:

· выраженная головная боль;

· менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева);

· нарушение сознания (вялость, заторможенность при сохраненной ориентировке в месте, времени, собственной личности).

3. Очаговые симптомы - симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов.

· В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ от 30-40 мм/ч.

· Ликвор: высокое давление - от 300-600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет - часто вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ – многоплановое:

1)хирургическая санация очага;

· 2стр.

1)антимикробная терапия:

· Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД /мл. В сутки 12 000 000 пенициллина. Однако на практике обычно до 30 000 000 в сутки.

· Пенициллин необходимо вводить каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу.

2)Патогенетическая терапия:

· в/в маннитол по 30-60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия;

· в/в лазикс 12-14 мл в сутки;

· в/м 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния;

· внутрь или парентерально препараты калия (хлорид калия, панангин);

· дезинтоксикация: гемодез, глюкоза, Рингера-Локка, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота.

Дифференциальная диагностика отогенного и других менингитов

Симптомы	Отогенный менингит	Туберкулезный менингит	Цереброспинальный менингит
Начало	Острое, внезапное	Постепенное	Острое
Предшествующие болезни	Хронический или острый гнойный средний отит	Бронхоаденит, соответствую-щие изменения в легких, костях	ОРВИ
Температура	Высокая, постоянная	Субфебрильная	Высокая, ремитирующая
Ригидность затылочных мышц	Выражена резко	Выражена не резко	Выражена в начале заболевания
Симптом Кернига	Выражен резко	Постепенно нарастает	Выражен в начале заболевания
Головная боль	Постоянная, интенсивная	Умеренная, в виде приступов	Выражена резко
Рвота	Наблюдается относительно редко	Наблюдается часто	Наблюдается часто
Парезы черепно-мозговых нервов	Поражаются редко	III, VI, VII пары поражаются часто
Ликвор:
Цвет	Мутный, белесоватый иди зеленоватый	Бесцветный или опалесцирующий	Мутный
Давление (мм вод. ст.)	Повышено	250-500	Повышено
Цитоз 109/л;	1,0-15,0	0,2-0,7	Более 1,0-10,0
Цитограмма: лимфоциты, %%	0-50	40-60	0-60
Нейтрофилы %%	80-100	20-50	40-100
Пленка фибрина	Образуется редко	Наблюдается часто (40-50%)	Грубая в виде осадка
Флора	Редко стрептококки, стафилококки и др.	Туберкулезные палочки	Часто менингококк

АБСЦЕСС МОЗГА И МОЗЖЕЧКА

Абсцесс мозга и мозжечка – гнойник в мозговом веществе, локализованный в височной части большого мозга или в мозжечке. Могут быть множественные абсцессы. Нередко выявляют анаэробную инфекцию.

КЛИНИКА:

1. Начальная стадия (1-2 недели) - может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °С, рвотой, плохим самочувствием;

2. Латентная стадия - бедна симптомами - вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль.

3. Манифестная (явная) стадия - проявляется внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению. Общее состояние больного обычно ослабленное. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50-60 уд. в мин., реже - пульс ритмичный и напряженный. Лабильность пульса - от 60 до 120 уд. в 1мин. при стабильной температуре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, аритмия;

4. Терминальная стадия - грубые нарушения со стороны ССС из-за интоксикации, отека мозга с параличом сосудистого центра – кома.

Общемозговые симптомы - тошнота, нарушения сознания и психики. Головная боль - обычный и важный симптом, она может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной.

Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы абсцесса.

Связь менингита с ушным заболеванием устанавливается на основании клинического и рентгенологического исследования уха и височной кости, анализа анамнестических данных, общего обследования больного и отчасти микробиологического исследования. За последние годы эта часть диагностики стала также более трудной, чем раньше, особенно при остром среднем отите.

Назначение антибиотиков, как правило, быстро купирует острое воспаление среднего уха. Однако при отитах, перешедших в стадию нагноения или леченных недостаточными дозами антибиотиков без учета чувствительности возбудителей, эффект терапии снижается. В то же время симптоматика отита заметно затушевывается. Сглаженность симптомов может наблюдаться и при рентгенологическом исследовании сосцевидного отростка, в котором редко развиваются эмпиемы, а чаще обнаруживаются лишь отдельные разбросанные мелкие очажки нагноения (Розенвассер и Адельман).

Значительно меньше влияют антибиотики на картину хронических отитов, хотя и при них иногда изменяется характер отделяемого, которое теряет, например, дурной запах. Баструп-Мадсен и Норби (Bastrup-Madsen и Norby) указывают, что они в результате перечисленных затруднений иногда оперируют больного менингитом даже при отсутствии симптомов отита — мастоидита на основании либо исключения других возможных причинных очагов, либо отсутствия эффекта от противосептического лечения.

Значительные трудности возникают порой при дифференциальной диагностике между отогенным менингитом и менингитами другой природы, сопровождающимися отитами. Отличить отогенный менингит от эпидемического цереброспинального иногда удается на основании бактериологического исследования ликвора либо тщательно собранного анамнеза. Выявление продромальных состояний, предшествовавших развернутой картине заболевания, говорит в пользу связи менингита с ушным страданием, в то время как внезапное начало больше свойственно цереброспинальному.

Обнаружение очагов нагноения вне височной кости может иногда вызвать подозрение в отношении метастатического характера менингита. При наличии туберкулезных изменений в легких, лимфатических узлах или костях всегда должна возникнуть мысль о возможности специфической природы поражения мозговых оболочек. К сожалению, клиническая картина и изменения спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите протекают не всегда достаточно типично.

Классическое течение этого заболевания, распадающееся на три фазы — продромальную, явную менингитическую и паралитическую, и свойственная ему картина ликвора, находящегося под высоким давлением, светлого, с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом и дающего выпадение тонкой пленки, являются далеко не обязательными.

Изменения, свойственные отогенному менингиту, могут порой наблюдаться и при туберкулезной природе страдания, что подтверждают наблюдения В. К. Сулрунова. Применение стрептомицина может сделать спинномозговую жидкость как при отогенном, так и при туберкулезном менингите почти нормальной и перевести процесс в латентную форму, которая еще не означает истинного излечения.

Иногда с менингеальной симптоматикой могут протекать и другие отогенные внутричерепные осложнения. Труднее всего решить при этом вопрос, является ли менингит единственным осложнением отита или существует наряду с другими. Данные клиники и исследования ликвора сравнительно редко дают в этом отношении убедительный ответ. В результате эта часть диагноза иногда устанавливается лишь при оперативном пособии или при дальнейшем динамическом наблюдении.

Хирургическое вмешательство сравнительно легко позволяет обнаружить экстрадуральный абсцесс или септический тромбоз сигмовидной пазухи. К сожалению, оно дает менее надежные представления при абсцессе мозга или субдуральном нагноении. Применение в этих случаях электроэнцефалографии пока еще не дало достаточно ясных опорных пунктов для дифференциального диагноза. Изменения электрической активности мозга позволяют, правда, нередко отличить диффузное поражение мозговых оболочек от ограниченных очагов воспаления в центральной нервной системе (Н. М. Асписов, А. В. Жукович), но мало помогают при одновременном существовании этих процессов.

Причины

Заболевание является негативным последствием отита хронического или острого характера. В большинстве случаев возбудителями гнойного менингита являются стафилококки, пневмококки и стрептококки. Как правило, патология развивается на фоне хронического отита. Острая форма заболевания наиболее часто приводит к воспалению мозговых оболочек у детей, что обусловлено анатомическими особенностями их организма.

Процесс развития патологии может быть лабиринтогенным и тимпагенным. В первом случае возбудитель заболевания (менингита) проникает из внутреннего уха в субарахноидальное пространство. О тимпагенном процессе принято говорить в том случае, когда проникновение инфекции к оболочкам мозга происходит посредством естественных отверстий, которые предназначены для кровеносных сосудов. Кроме того, на фоне воспалительного процесса может начаться разрушение костной ткани. Следствием этого является образование новых отверстий, которые служат дополнительными входными воротами для инфекции.

Существует 2 вида отогенного менингита:

1. Первичный. Характеризуется переходом воспалительного процесса сразу на мозговые оболочки. Инфицирование происходит контактным или гематогенным путем.
2. Вторичный. Отогенный менингит в данном случае является следствием иных осложнений. К таковым относятся: абсцесс тканей мозга, синус-тромбоз.

У маленьких детей отдельно выделяют менингизм. Это патологическое состояние, характеризующееся раздражением оболочек мозга, которое возникает на фоне заболеваний среднего уха. При этом у ребенка есть непосредственные связи между органом слуха и полостью черепа (например, незаращение щели между чешуей височной кости и пирамидой).

В Международной классификации болезней (МКБ-10) отогенному менингиту присвоен код G00.

Особенности течения патологии

В зависимости от скорости развития недуг может быть:

• Молниеносным. Характеризуется появлением выраженной симптоматики в первые несколько дней или даже часов после вовлечения в патологический процесс мозговых оболочек.
• Острым. В этом случае развитие отогенного менингита происходит практически бессимптомно на фоне имеющегося среднего отита.
• Хроническим. Как правило, заболевание является следствием острого процесса при отсутствии адекватного лечения последнего.
• Рецидивирующим. Непродолжительные периоды ремиссии сменяются обострениями.
• Атипичным. Данная форма недуга характеризуется стертой симптоматикой.

Чтобы не допустить перехода заболевания в тяжелую форму, необходимо при появлении первых тревожных признаков обращаться к врачу.

Симптомы

В клинической картине отогенного гнойного менингита принято различать общие проявления инфекционной патологии, менингеальные, мозговые и очаговые.

Практически во всех случаях заболевание начинается с повышения температуры тела до высоких значений. Так как отогенный гнойный менингит является следствием отита, повышение температуры чаще всего берет начало от субфебрильных показателей. Температура тела носит постоянный характер, ее колебания небольшие и составляют не более 1 °C. Реже начало развития патологии носит менее острый характер, при котором сохраняются субфебрильные или даже нормальные показатели температуры.

К общим проявлениям инфекционной патологии также относятся:

• Изменения со стороны работы сердечно-сосудистой системы. Степень их интенсивности напрямую зависит от выраженности интоксикационного процесса. Как правило, у пациентов наблюдается тахикардия.
• Учащенное, но при этом ритмичное дыхание.
• Сухость языка. На нем может быть обнаружен налет.
• Бледность кожных покровов.
• Тяжелое общее состояние больного. Лишь в 3 % случаев самочувствие пациента можно охарактеризовать как удовлетворительное.

К менингеальным симптомам относятся:

• Головная боль. Данный признак часто сопровождает отит. В связи с этим необходимо обратить внимание на изменение характера болезненных ощущений. При отите она локализуется в заушной, височной и затылочной зонах. Симптомом отогенного менингита является диффузная головная боль. Она носит интенсивный характер и как бы распирает изнутри. В некоторых случаях она иррадиирует в позвоночник и шею.
• Тошнота. Подобный признак выявляется в 90 % случаев. У трети пациентов отмечаются приступы рвоты, не связанные с употреблением пищи. Как правило, она возникает при усилении выраженности головной боли. Об этом следует помнить, чтобы не принять рвоту за признак отравления.
• Ригидность затылочных мышц. Является одним из основных менингеальных симптомов. Проявляется уже в первые сутки, в последующие дни его выраженность становится ярче. Если попытаться нагнуть голову человека вперед, можно обнаружить напряжение задних мышц шеи. Самостоятельно больной также не может дотянуться до груди подбородком. При этом отмечается запрокидывание головы. При попытке совершить ею любое движение возникает резкая боль.
• Симптом Кернига. Человек в расслабленном положении должен лежать на спине. Необходимо взять его ногу и согнуть ее под прямым углом. На фоне раздражения и натяжения нервных корешков конечность очень сложно выпрямить обратно в коленном суставе.
• Верхний симптом Брудзинского. При резком сгибании головы происходит рефлекторное подтягивание нижних конечностей к животу. Если согнуть руки в локтевых суставах, приподнимаются плечи.
• Нижний симптом Брудзинского. Если расслабленную ногу больного согнуть, другая также рефлекторно изменит свое положение.
• Скуловой симптом Бехтерева. Не всегда проявляется однозначно. Его суть заключается в следующем: если легонько поколачивать специальным молоточком по скуловой дуге, происходит резкое усиление головной боли.

• Вялость.
• Заторможенность.
• Непродолжительный сопор (одна из форм нарушения сознания).
• Оглушенность.
• Психоэмоциональная нестабильность.
• Делирозное состояние. Редкий и тяжелый симптом отогенного менингита. При его наличии показан прием психотропных препаратов. Его длительность составляет 2-3 суток, при этом в дальнейшем происходит полная амнезия того, что происходило в данный промежуток времени.

Наличие очаговых симптомов требует проведения дифференциальной диагностики отогенного менингита от абсцесса мозга. К данным признакам относятся: незначительные изменения глазного дна, сдвиги в составе крови и цереброспинальной жидкости.

Диагностика

Менингит - это заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременности обращения к специалисту. При ухудшении самочувствия (особенно на фоне имеющегося отита острого или хронического характера) необходимо вызвать бригаду скорой помощи или прибыть в медицинское учреждение самостоятельно.

При отогенном менингите в истории болезни пациента должны быть отражены результаты следующих исследований:

1. Анализ крови. При наличии патологии происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Также резко увеличивается показатель СОЭ. Во всех случаях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.
2. Анализ спинномозговой жидкости - основной метод диагностики менингита. Подтвердить подозрения относительно наличия заболевания возможно уже на этапе внешнего осмотра биологического материала. Даже при слабо выраженном помутнении принято говорить о плеоцитозе. Это состояние, при котором в цереброспинальной жидкости повышается уровень клеточных элементов. При гнойном отогенном менингите их концентрация может превышать 600*106/л. Информативным показателем является уровень лейкоцитов. Если нейтрофильные клетки крови преобладают, это свидетельствует о прогрессировании патологии. При увеличении количества эозинофилов и лимфоцитов принято говорить о стабилизации процесса. Кроме того, при отогенном менингите повышается показатель давления спинномозговой жидкости и уровень белка, происходит уменьшение хлоридов и сахара.
3. КТ и МРТ.

Важно провести дифференциальную диагностику. Отогенный менингит (в отличие от цереброспинального эпидемического) развивается в большинстве случаев медленно. Постепенно начинают проявляться менингеальные симптомы, с течением времени их интенсивность возрастает. При этом общее состояние больного не всегда соответствует выраженности течения воспалительного процесса.

У детей на фоне гнойного среднего отита иногда развивается молниеносная форма недуга. В подобных случаях дифференциальная диагностика проводится с туберкулезным, серозным вирусным и цереброспинальным эпидемическим менингитом.

Оперативное лечение

При наличии даже малейшего подозрения на патологию пациента госпитализируют в стационар. В первую очередь при лечении гнойного отогенного менингита проводится хирургическая санация очага поражения. Элиминация является главным мероприятием. Она проводится независимо от степени тяжести состояния больного и изменений, происходящих в ухе.

Противопоказаний к операции нет. Хирургическое лечение отогенного гнойного менингита осуществляется даже при очень тяжелом состоянии пациента. Это обусловлено тем, что остающийся очаг патологии является постоянным источником болезнетворных микроорганизмов, которые непрерывно проникают в подоболочечное пространство. При этом усиливается выраженность интоксикационного процесса.

Кроме того, в большинстве случаев отогенный менингит - не единственное осложнение, возникшее на фоне среднего отита. В некоторых случаях патология сочетается с тромбозом синусов и абсцессами. Наличие подобных осложнений выявляется, как правило, только в процессе хирургического вмешательства. При ЛОР-осмотре обнаруживаются лишь незначительные изменения, которые в большинстве случаев не соответствуют действительной степени разрушения. Истинная картина наиболее часто выявляется во время проведения хирургических мероприятий.

При отогенном менингите проводится расширенная санирующая операция уха. Помимо стандартного объема вмешательства производится обнажение твердой оболочки мозга в зоне крыши сигмовидного синуса и сосцевидного отростка. При подозрении на наличие абсцесса задней черепной ямки врач получает доступ к медиальной стенке антрума.

Медикаментозная терапия

Одновременно с хирургическим вмешательством проводится лечение отогенного менингита препаратами.

Терапевтическая схема включает следующие пункты:

1. Прием антибактериальных средств.
2. Дегидратация.
3. Дезинтоксикация.
4. Прием или введение препаратов, предназначенных для уменьшения степени проницаемости гематоэнцефалического барьера.
5. Симптоматическая терапия.

Медикаменты назначаются исключительно врачом, он же определяет эффективную дозировку и способ применения. Наиболее целесообразно проводить лечение антибиотиками на начальной стадии развития патологии. Это объясняется тем, что эффективность от препаратов в этом случае выше, так как формирование гнойных очагов еще не завершилось, и они легче поддаются терапии.

Патогенетическая терапия подразумевает проведение следующих мероприятий: уменьшение проницаемости гематоэнцефалического барьера, дезинтоксикацию и дегидратацию. Длительность лечения напрямую зависит от общего состояния пациента.

Симптоматическая терапия проводится по показаниям. Если общее состояние больного ухудшено, назначаются тонизирующие медикаментозные препараты, сердечные глюкозиды и аналептики.

Прогноз и возможные осложнения

Для того чтобы не допустить развития негативных последствий, необходимо своевременно обращаться к врачу. Некоторые осложнения менингита отогенной формы представляют угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. В связи с этим заниматься самолечением недопустимо. В лучшем случае смажется клиническая картина, что сделает постановку диагноза затруднительной, в худшем - наступит летальный исход.

Основные осложнения менингита отогенного характера:

• Частые приступы головной боли.
• Церебрастенический синдром.
• Сниженная концентрация внимания.
• Повышенная степень утомляемости.
• Психоэмоциональная нестабильность (плаксивость, капризность, раздражительность).
• Повышенная двигательная активность.
• Суетливость.
• Вялость.
• Слабоумие.
• Заторможенность реакций.
• Ухудшение зрения.

Опасным осложнением заболевания является отек мозга. На фоне развития данного патологического процесса происходит сдавливание жизненно важных центров. Отек острой формы возникает через 2-3 дня после начала заболевания, при молниеносном менингите - спустя всего несколько часов.

При своевременно начатом лечение прогноз в большинстве случаев благоприятный. Согласно статистике, около 15 % случаев отогенного менингита завершаются летальным исходом.

После выздоровления у пациентов чаще всего обнаруживается астения, тугоухость, некоторые очаговые признаки слабой выраженности. К тяжелым последствиям также можно отнести глухоту, эпилепсию, гидроцефалию, деменцию и амавроз. Но стоит отметить, что в настоящее время они диагностируются крайне редко.

Первая помощь

При появлении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Не рекомендуется самостоятельно принимать жаропонижающие средства и иные медикаменты. До приезда специалистов необходимо обеспечить больному покой.

Абсолютно все пациенты с подозрением на менингит госпитализируются в стационар в инфекционное отделение. Если состояние больного крайне тяжелое или он находится в коме, его помещают в реанимационную палату. Также допустима госпитализация в неврологическое отделение.

После этого врачи в экстренном порядке осматривают пациента и осуществляют забор биоматериала (кровь и спинномозговую жидкость). На основании результатов исследований составляется максимально эффективная схема лечения. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

Профилактика

Отогенный менингит - следствие острого или хронического среднего отита. При наличии данного заболевания органа слуха необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача. Адекватная и своевременная терапия снижает риск развития менингита до минимума.

Специфическим профилактическим мероприятием является вакцинация. Необходимо прививаться от менингококковой и пневмококковой инфекции, паротита, краснухи, кори и гемофильной палочки. Кроме того, важно регулярно проводить мероприятия, направленные на укрепление защитных сил организма.

В заключение

Отогенный менингит - это гнойное воспаление оболочек головного мозга. Заболевание является осложнением среднего отита острого или хронического характера. Патология может протекать по-разному. Также недуг характеризуется многообразием клинических проявлений. В связи с этим при возникновении тревожных признаков необходимо обратиться к врачу. При выраженном ухудшении самочувствия рекомендуется вызвать бригаду скорой помощи. Исход заболевания напрямую зависит от того, насколько своевременно было начато лечения. В лучшем случае наступает выздоровление (но при этом сохраняется риск возникновения негативных последствий), в худшем - летальный исход.

В последние десятилетия стал наиболее частым из отогенных внутри черепных осложнений. Он может возникнуть как осложнение острого или хронического среднего отита или явиться исходом другого отогенного осложнения (абсцесса мозжечка, тромбоза сигмовидного синуса, гнойного лабиринтита).

Клиническая картина характерна: острое начало, боли в области уха, быстро переходящие в сильную головную боль, сопровождающуюся гиперестезией (светобоязнь, раздражает малейший шум, включенный свет), судорогами, рвотой.

Резко выражен менингеальный синдром (при отсутствии предвари-тельной антибиотикотерапии).

Отмечается ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.

У грудных детей отмечается выпячивание родничков.

Температура поднимается до 40 о и выше.

При исследовании крови отмечаются гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ.

Для подтверждения диагноза необходимо произвести люмбальную пункцию. Она дает возможность отличить гнойный менингит от явлений менингизма, которые могут наблюдаться при остром среднем отите. При менингизме симптоматика схожа с симптомами отогенного гнойного менингита, но отсутствуют изменения клеточного состава и биохимических показателей в спинномозговой жидкости. Отмечается только лишь повышение давления в субарахноидальном пространстве (ликвор вытекает частыми каплями или даже струей)

При отогенном гнойном менингите ликвор мутный, желтоватого или зеленоватого цвета, содержание белка увеличивается до 1 – 3% и более, реакция Панди и Аппельта резко положительная, отмечается снижение содержание сахара и хлоридов. В 1 мм ликвора обнаруживаются сотни и тысячи нейтрофильных лейкоцитов, иногда количество клеток не поддается подсчету. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости высеиваются различные гноеродные бактерии.

Результаты люмбальной пункции облегчают дифференциальную диагностику отогенного, гриппозного, менингококкового и туберкулезного менингита.

Дифференциальная диагностика важна, так как при менингококк-цемии, гриппе нередко наблюдаются симптомы острого отита. Любой больной с хроническим средним отитом может заболеть гриппозным, менингококковым менингитом, а при наличии хронического туберкулез-ного очага в организме – туберкулезным менингитом.

При гриппозном менингите: ликвор прозрачный, бесцветный, содержание белка слегка повышено, содержание сахара в пределах нормы, умеренный лимфоцитоз (800-1000 лимфоцитов в 1 мм 3 ). Данные анализа ликвора следует сопоставлять с клинической картиной.

Для гриппа характерно поражение верхних дыхательных путей, кровянистые пузыри на барабанной перепонке и коже слухового прохода. Менингеальные симптомы выражены умеренно, нарушения функций черепно-мозговых нервов отсутствуют. Отмечается лейкопения.

Менингококковый менингит: ликвор по биохимическим показа-телям и клеточному составу сходен с ликвором при гнойном отогенном менингите, но при бактериоскопии ликвора обнаруживаются грамотрица-тельные менингококки, расположенные попарно в макрофагах. Этот ме-нингит начинается остро, с поражения дыхательных путей, признаки острого отита могут появиться одновременно или через некоторое время, после возникновения менингеального синдрома. Характерны розеолезные или геморрагические высыпания на коже. У половины больных на 4 – 5 день болезни появляются герпетические высыпания на лице.

Туберкулезный менингит:ликвор опалесцирующий, бесцветный или слегка ксантохромный, содержание сахара и хлоридов резко снижено, цитоз умеренный, (300 – 600 клеток в 1 мм 3 ), с преобладанием лимфоцитов. При стоянии на холоде через 12 – 24 часа выпадает нежная фибриновая сетка у мениска жидкости.

Начинается постепенно, с постепенным нарастанием менингеальных симптомов, поражением черепно-мозговых нервов. Сознание сохранено. При клиническом обследовании обнаруживаются признаки туберкулеза легких или (реже) почек.

Клиническое течение отогенного менингита отличается большим разнообразием и зависит от вирулентности возбудителя и состояния имму-нореактивности организма.

Выделяют: острую, молниеносную, рецидивирующую и стертую формы заболевания.

В последнее время участились случаи молниеносной формы течения заболевания, развивающейся и протекающей очень бурно и часто заканчивающейся через несколько часов или нескольких дней гибелью больного. На вскрытии обнаруживают гнойное воспаление мозговых оболочек и резко выраженный отек полушарий и ствола мозга.

Чаще наблюдается и отогенный диффузный гнойный менинго-энцефалит (его называют флегмонозным менингоэнцефалитом). Процесс характеризуется прогрессирующей гнойной инфильтрацией оболочек и вещества мозга с образованием участков размягчения и распада.

Обе эти формы заболевания являются следствием срыва иммуно-реактивности организма.

Хирургическое лечение отогенного гнойного менингита включает расширенную мастоидэктомию, если источником внутричерепной инфекции источником является острый средний отит (рис.14). Если гнойный менингоэнцефалит возник вследствие хронического гнойного эпитимпа-нита, выполняют расширенную общеполостную операцию (рис. 15). Широко обнажается твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок, удаляются участки кариозной кости, вскрываются экстрадуральные абсцессы. При необходимости (в связи с появлением признаков отека ствола мозга) резецируется верхняя грань пирамиды. Заушная рана ведется открыто; производится смена тампонов с растворами антибиотиков.

Назначается и активная противовоспалительная, дегитрационная и дезинтоксикационная терапия.

|	следующая лекция ==>
IV. Отогенный абсцесс мозжечка	|	VI. Отогенный арахноидит головного мозга

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет