Как лечить кандидозный менингит

• Что такое Кандидозный менингит
• Что провоцирует Кандидозный менингит
• Патогенез (что происходит?) во время Кандидозного менингита
• Симптомы Кандидозного менингита
• Диагностика Кандидозного менингита
• Лечение Кандидозного менингита
• Профилактика Кандидозного менингита
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Кандидозный менингит

Что такое Кандидозный менингит

Кандидоз является, прежде всего, эндогенной инфекцией. Кандиды могут заселять кожу, слизистую ротоглотки, кишечник, и транслокация их происходит через эпителий кишечника. При подобном варианте диссеминации, через кишечник, возникает инвазия кандидами, в первую очередь печени, селезенки, легких. Другие входные ворота для кандид – венозные катетеры. Инфицирование катетеров происходит с кожи больного или через руки медперсонала. При этом пути диссеминации грибов органами–мишенями становятся, как правило, почки, сердце, легкие. Циркуляция кандид в крови проходит непродолжительное время, затем, повреждая эндотелий, они внедряются в органы, приводя к образованию небольших абсцессов.

Инвазия дрожжевыми грибами центральной нервной системы протекает в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга, нередко осложняя лечебный процесс у пациентов с вентрикуло–перитонеальными шунтами. Клинически проявляется менингитом, энцефалитом, абсцессами головного мозга, микотической аневризмой.

Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Кандидозный менингит характеризуется подострым или хроническим течением. Температура тела поднимается до 38°С. Больной малоподвижен и вял. Кожа бледная. Менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют.

Иногда кандидозный менингит выявляют случайно у больных с судорожным синдромом и прогрессирующей гидроцефалией. Спинномозговая жидкость опалесцирующая, вытекает под давлением, повышено содержание белка.

Наиболее частыми и опасными осложнениями при менингитах являются инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, отек и набухание мозга. Гораздо реже регистрируются эпендиматит, гидроцефалия, лабиринтит, глухота, парезы и параличи.

Клинические проявления кандидозного менингита неспецифичны, а при морфологическом исследовании ликвора друзы грибков или псевдомицелий обнаружить не удается. Природа заболевания часто устанавливается посмертно.

Достоверным диагноз считается при лабораторном выделении дрожжеподобных грибков (из язвенных поражений слизистых оболочек, гноя, желчи, а при кандидозном сепсисе - из крови и пунктатов закрытых полостей). Важно обнаружение грибков в гистологических препаратах, полученных при прицельной биопсии, повторное выделении одного и того же вида грибков с открытой пораженной поверхности, их антигенов в сыворотке крови. Положительными считаются высокие титры (1:160-1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни.

Кандидозный менингит дифференцируют от бактериального менингита, генерализованный кандидоз - от генерализованной формы бактериальной инфекции.

Показания к терапии кандидозного менингита
Терапия показана при наличии следующих признаков:
• изменения в клиническом и/или биохимическом анализе спинномозговой жидкости, подтверждающие воспаление;
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве спинномозговой жидкости.

Лечение кандидозного менингита проводят вориконазолом (дозы – как при кандидемии) или амфотерицином В (1 мг/кг) или липосомальным амфотерицином В (5 мг/кг) или флуконазолом (400–800 мг). Из–за возможности рецидивов лечение следует проводить длительно, не менее 4 недель. Отменять антимикотики следует при условии стерилизации спинномозговой жидкости, ликвидации всех клинических проявлений инфекции, отсутствии поражения вещества головного мозга (контрольная МРТ).

Следует учитывать, что стерилизация спинномозговой жидкости наблюдается раньше эрадикации инфекционного поражения паренхимы головного мозга. Терапия кандидозного менингита, ассоциированного с нейрохирургическим лечением, включает удаление инородного материала (катетеров, шунтов) и назначение антимикотиков.

Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

В работах ряда исследователей продемонстированы преимущества профилактического применения флуконазола (Микосист).

Неоправданное профилактическое применение антимикотиков больным с низким риском кандидозного менингита не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться побочными эффектами и индуцировать селекцию штаммов Candida spp., рефрактерных к противогрибковым препаратам.

Кандидозный менингит – это инфекционное воспалительное заболевание мягкой оболочки головного и спинного мозга, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб из рода Кандиды, которое характеризуется появлением неврологической симптоматики, фотофобии (боязни света), головной боли и геморрагической сыпи по всему телу.

Распространение

Заболевание распространено во всех странах мира, но с большей частотой встречается в странах Центральной и Южной Африки (Нигер, Нигерия, Чад, Судан, Замбия, Намибия, Ботсвана, Ангола). Это связано с жарким климатом и нарушением жилищно-бытовых условий проживания и личной гигиены населения.

Причины

Возбудителем заболевания является дрожжеподобный гриб из рода Кандиды.

Причиной, по которой данная инфекция может попадать в головной и спинной мозг и провоцировать такое тяжелое заболевание, может служить лишь стойкое нарушение иммунной системы, которое ведет к резкому снижению иммунитета.

Это могут быть врожденные иммунодефицитные состояния, вызванные наследственными заболеваниями органов иммунной системы:

• синдром Незелофа – недостаточность выработки Т-лимфоцитов, клеток иммунной системы;
• синдром Ди-Джорджи – врожденное отсутствие вилочковой железы (тимуса) – органа, который отвечает за формирование иммунитета на первых годах жизни ребенка;
• синдром Чедиака-Хигаши - полное отсутствие нейтрофилов – клеток иммунной системы;
• синдром Веста – резкое снижение выработки иммуноглобулинов класса А (IgA).

Симптомы и локализация

Кандидозный менингит локализуется в мягкой оболочке спинного и головного мозга, а также в спинномозговой жидкости.

Симптомы кандидозного менингита:

Диагностика

Первичный осмотр осуществляется в приемном покое врачом-терапевтом или хирургом общей практики, далее после взятия общеклинических анализов такие больные без промедления доставляются, учитывая степень тяжести, в неврологический стационар или в реанимационное отделение и наблюдаются невропатологом, нейрохирургом, анестезиологом и терапевтом.

После уточнения диагноза серологическими или микробиологическими методами пациентов консультирует и дополняет уже назначенное лечение врач-инфекционист.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови, для которого характерно увеличение лейкоцитов до 25*10 9 /л (при норме 4-9*10 9 /л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) до 60 мм/ч при норме от 1 до 15 мм/ч. Данные изменения в анализе свидетельствуют о наличии тяжелого воспалительного процесса в организме;
• общий анализ мочи, в котором будут наблюдаться увеличение клеток плоского эпителия и лейкоцитов, свидетельствующих об остром воспалительном процессе в организме;
• анализ ликвора, который можно получить при спинномозговой или люмбальной пункции.

Спинномозговая пункция: больного просят лечь на бок и обхватить руками согнутые ноги для того чтобы позвоночник приобрел вид дуги и межпозвоночные пространства расширились. В место между 2 и 3 поясничным позвонком вкалывают раствор новокаина или лидокаина для обезболивания. Спустя 5 минут в место между позвонками вводят пункционную иглу на 3-4 см до попадания в полосное пространство.

Изменения показателей ликвора при кандидозном менингите

Название показателя	Нормальное значение	Изменение при кандидозном менингите
Цвет и прозрачность	Бесцветная, прозрачная	Белесоватая, мутная
Скорость вытекания из пункционной иглы	40 – 60 капель за 1 минуту	90 – 110 капель за 1 минуту или струей
Давление	130 – 180 мм вод. ст.	250 – 500 мм вод.ст.
Цитоз (количество клеток в 1 мкл)	2 – 8	250 – 700 и более, но не свыше 1000
Лимфоциты	90 – 95%	80 – 100%
Нейтрофилы	3 – 5%	20 – 40 %
Белок	160 – 330 мг/л	1000 – 16000 мг/л
Глюкоза	1,83 - 3,89 ммоль/л	1,83 ммоль/л и ниже
Хлориды	120 - 130 ммоль/л	110 ммоль/л и ниже
Фибриновая пленка	Не образуется	Образуется

Серологические исследования: выявление в сыворотке крови повышения титра специфических антител, вырабатываемых в ответ на инфицирование кандидозной инфекцией. Выбор иммунологических реакций при кандидозном менингите довольно большой и включает в себя:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция);
• РА (реакция агглютинации);
• РНГА (реакция непрямой гемагглютинации);
• РСК (реакция связывания комплемента);
• ИФА (иммуноферментный анализ).

Микроскопическое исследование, материалом для которого является спинномозговая жидкость.

Лечение

Противогрибковые препараты:

• Амфолип по 400 ЕД на 1 кг массы тела 1 раз в сутки внутривенно капельно;
• Флуконазол (Микомакс, Нофунг) по 150 мг 2 раза в сутки.

Симптоматическое лечение:

• мочегонные препараты при повышенном внутричерепном давлении или при начинающемся отеке головного мозга – фуросемид по 40 мг в сутки внутривенно струйно;
• антиоксиданты – цитофлавин (витамин В₂ и РР) внутривенно капельно 1 раз в сутки;
• физиологический раствор с растворенным дофамином или добутамином по 200 мл внутривенно капельно;
• альбумин или плазма по 100-150 мл внутривенно капельно;
• реополиглюкин по 200 мл внутривенно капельно;
• стофантин по 100 физиологического раствора внутривенно капельно.

Прогноз и осложнения

Для жизни прогноз сомнительный, так как кандидозный менингит редко встречается как самостоятельное заболевание, а развивается на фоне других болезней, которые резко снижают иммунитет. Вследствие таких патологических реакций в организме не редко (около 85%) наступает смертельный исход.

К другим осложнениям кандидозного менингита относятся:

• гидроцефалия;
• отек головного мозга;
• паралич конечностей;
• глухота;
• слепота;
• эпилепсия;
• расстройство личности;
• слабоумие.

Грибковый менингит – это воспалительное заболевание мозговых оболочек, вызванное грибковой инфекцией.

Патология отличается тяжелым течением, медленным нарастанием симптоматики и обычно развивается у людей с иммунологическими нарушениями.

Болезнь считается крайне опасной и требует своевременной диагностики, а также незамедлительного медикаментозного лечения.

Общие сведения о заболевании

Микотический или грибковый менингит – редкая форма инфекционного поражения церебральных оболочек, которая встречается как у взрослых, так и у маленьких детей.

Возбудителями заболевания являются патогенные и условно патогенные грибы, проникающие в организм человека при вдыхании грибковых спор или алиментарным путем. Иногда грибы попадают сначала на кожу и вызывают микозы, а затем проникают в рот или нос при прикосновении к лицу.

Часто встречающимися возбудителями менингита выступают грибки рода Кандида, присутствующие в почве, овощах и фруктах. Причиной развития патологического процесса также становятся криптококки и кокцидии – они активизируются на фоне иммунодефицита и диссеминированной инфекции.

Причины менингита

Основными факторами, провоцирующими развитие грибкового менингита, становятся:

• снижение защитных функций организма;
• наличие злокачественных новообразований;
• ранее перенесенный менингит;
• сахарный диабет;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• бактериальный эндокардит;
• серповидно-клеточная анемия;
• длительный прием медикаментов;
• прохождение курса химиотерапии;
• врожденные мозговые деформации;
• несбалансированное питание и недостаток витаминов;
• злоупотребление алкоголем;
• прием наркотических веществ.

Классификация патологии

По течению заболевания грибковый менингит классифицируют на 3 вида:

• острый – характеризуется внезапным возникновением и быстрым развитием симптоматики. Патология встречается довольно редко и преимущественно при кандидозном поражении;
• подострый – наиболее распространенный вариант, который отличается постепенно прогрессирующим нарастанием симптоматики и способностью со временем переходит в хроническую форму;
• хронический – обусловлен умеренной выраженностью клинических проявлений. Неприятные симптомы при этом наблюдаются у инфицированного человека на протяжении 4 недель.

Симптомы заражения

Определить грибковый менингит можно по следующим симптоматическим проявлениям:

• спутанность сознания, лихорадка и озноб;
• сильная головная боль;
• тошнота и рвота;
• повышенное внутричерепное давление;
• светочувствительность глаз;
• непереносимость громких звуков;
• нарушение ритма дыхания;
• появление белых пятен на языке;
• повышение температуры тела до 37,5 градусов;
• боль в мышцах и суставах;
• судороги в руках и ногах;
• нарушение работы пищеварительной системы;
• повышенная утомляемость;
• снижение аппетита;
• сонливость и общая слабость;
• раздражительность и беспокойство.

Диагностика кандидоза мозга

При выявлении первых признаков грибкового менингита инфицированному человеку в первую очередь следует отправиться к узкопрофильному специалисту – неврологу или инфекционисту.

Для постановки точного диагноза доктор проведет визуальный осмотр, выяснит жалобы, оценит уровень сознания и обратит внимание на степень выраженности менингеальной симптоматики, после чего направит на прохождение дополнительных исследований.

Пациенту может потребоваться:

1. Люмбальная пункция – необходима для определения ликворного давления, оценки цвета и степени прозрачности ликвора. Данная методика позволяет выявить наличие грибковой инфекции в 50% случаев.
2. Лабораторные анализы – помогают обнаружить рост грибковых колоний, определить чувствительность патогенных микроорганизмов к антимикотическим препаратам и исключить бактериальную этиологию.
3. МРТ головного мозга – проводится для исключения сопутствующих церебральных поражений и различных осложнений.

Методы лечения у взрослых

Основу терапии у взрослых пациентов составляет использование антимикотических препаратов, способных устранить не только неприятные симптоматические проявления заболевания, но и прекратить жизнедеятельность грибков.

Для усиления действия медикаментов и ускорения процесса выздоровления также могут применяться эффективные народные средства, приготовить которые можно в домашних условиях.

Для борьбы с грибковой инфекцией больному выписывают:

1. Амфотерицин В – противогрибковый препарат, выпускаемый в форме суспензии для приема внутрь и раствора для инфузий. Активные компоненты, входящие в состав лекарства, оказывают фунгицидное и фунгистатическое действие, моментально воздействуют на патогенные грибки и провоцируют их гибель.
2. Вориконазол – таблетированный препарат широкого спектра действия из группы триазолов. Средство проявляет противогрибковую активность по отношению к разным видам грибов и способствует быстрому уничтожению патогенных микроорганизмов. Вориконазол имеет ряд противопоказаний, поэтому перед использованием препарата важно убедиться в их отсутствии.
3. Флуконазол – синтетический противогрибковый препарат в форме таблеток для лечения и профилактики кандидоза. Медикаментозное средство обладает высокоспецифичным действием в отношении грибковых ферментов и препятствует развитию инфекции.

Устранить симптомы грибкового менингита помогают:

1. Фенобарбитал – седативное, противосудорожное и снотворное средство, снижающее возбудимость нейронов эпилептогенного очага.
2. Диазепам – транквилизатор противосудорожного, анксиолитического, седативного и центрального миорелаксирующего действия.
3. Лоразепам – фармакологический препарат, обладающий большим спектром терапевтического действия. Средство применяется для терапии неврозоподобных состояний и различных расстройств.

Облегчить состояние инфицированного пациента можно при помощи рецептов альтернативной медицины, которые доступны каждому человеку.

Чтобы избавиться от проявлений кандидозного менингита, стоит воспользоваться одним из предложенных средств:

1. Клюквенный настой. 1 столовую ложку ягод растолочь, залить 200 мл кипятка и настаивать средство 5 часов. Добавить мед по вкусу и принимать по 50 мл три раза в день.
2. Отвар шиповника. 1 столовую ложку ягод шиповника залить стаканом воды и поставить емкость на средний огонь. Варить 5 минут после закипания, снять с огня, охладить и принимать 2 раза в день по 50 мл.
3. Мятный чай. 20 г свежих листьев мяты залить 250 мл горячей воды и дать напитку настояться 15-20 минут. Затем добавить одну чайную ложку жидкого меда, перемешать и выпить небольшими глотками. За день можно выпить не более двух чашек такого чая.

Особенности лечения у детей

При диагностировании кандидоза мозга у ребенка, маленькому пациенту показана госпитализация в медицинское учреждение, где его лечением займутся квалифицированные специалисты.

Лечение недуга, как и у взрослых, осуществляется путем приема антимикотических препаратов. Для устранения симптомов грибкового заболевания ребенку также может потребоваться внутривенное или внутримышечное введение противогрибковых средств.

Осложнения

Правильное лечение грибкового менингита поможет сохранить жизнь больному, однако, если заболевание перешло в запущенную стадию, а терапия не проводилась или была несвоевременной, существует высокая вероятность развития серьезных осложнений.

• обострение хронических заболеваний;
• нарушение сердечного ритма;
• расстройства чувствительности;
• центральные и периферические парезы;
• тяжелые нарушения сознания;
• корешковый синдром;
• задержка психического развития;
• внутричерепная гипертензия;
• глухота;
• инсульт;
• отек головного мозга;
• кома.

Профилактика и прогноз

Прогноз болезни зависит от таких факторов, как состояние иммунной системы инфицированного, его возраст и своевременность медикаментозной терапии. Если заболевание было выявлено на начальном этапе развития, а терапия была правильно подобрана, прогноз благоприятен.

Несмотря на то, что патология поддается хорошо лечению, примерно в 40% случаев у людей, перенесших грибковый менингит, наблюдается рецидив болезни. Хронический менингит необходимо лечить под строгим контролем врача, соблюдая стационарный режим и придерживаясь схемы лечения, установленной специалистом.

Избавиться от кандидоза мозга и его последствий гораздо сложнее, чем предупредить заражение, поэтому врачи рекомендуют проводить действенные профилактические мероприятия, направленные на повышение иммунитета и исключение провоцирующих факторов. Во избежание инфицирования следует:

1. Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением.
   
2. Для приготовления пищи и питья использовать только кипяченую воду.
3. Вести активный образ жизнь, заниматься спортом и закаливанием.
4. Соблюдать правила личной гигиены.
5. При необходимости принимать назначенные врачом витамины.
6. Регулярно сдавать анализы на вирус иммунодефицита.
7. Заниматься лечением любых заболеваний по мере их возникновения.

Грибковый менингит зачастую поражает людей, находящихся в эндемичных зонах распространения возбудителей, а также иммунокомпрометированных пациентов. Тем не менее, заниматься профилактикой заболевания должен каждый человек.

Если предотвратить заражение не удалось, не стоит дожидаться ухудшения самочувствия или начинать самостоятельное лечение – лучшим решением станет посещение врача, который назначит правильную терапию.

Болезни нервной системы

Общее описание

(В37.5+) Кандидозный менингит (G02.1*) — это воспаление мозговых оболочек в результате инвазии дрожжевых грибов в центральную нервную систему.

Кандидозный менингит встречается редко, в основном у новорожденных и недоношенных детей. Может появиться в качестве вторичного инфицирования после операций. На фоне иммунодефицита заболевание принимает агрессивное течение. В 60% случаев отмечаются гнойные воспалительные заболевания, длительное лечение антибиотиками.

Симптомы кандидозного менингита

Для кандидозного менингита характерно подострое или хроническое течение. Длительно сохраняется температура до 38 °С. Пациенты могут предъявлять следующие жалобы: головная боль, тошнота, иногда рвота, судороги в конечностях, шаткость при ходьбе.

При объективном осмотре выявляют субфебрильную лихорадку (60%), общемозговой синдром (70%), менингеальный синдром (45%), апатию/вялость (90%), анизокорию (20%), атаксию (50%), нарушение выполнения координаторных проб (40%), судорожный синдром (40%). Больной адинамичен, кожа бледная.

Диагностика

• Гемограмма (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево/нейтропения, незначительное повышение скорости оседания эритроцитов).
• Исследование ликвора (ликвор опалесцирующий или слегка мутноватый, цитоз 20-100х10/6л, нейтрофилы 30–90%; определение содержания кандидозного антигена — маннана).
• Серологическое исследование крови.
• Выделение культуры возбудителя (Candida spp.) при микроскопическом исследовании и/или посеве спинномозговой жидкости.
• Электроэнцефалография (эпилептиформная активность).
• Компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга (визуализация поражения головного мозга).

• Опухоли головного мозга.
• Бактериальный менингит.
• Абсцессы головного мозга другой этиологии.
• Гумма головного мозга.

Лечение кандидозного менингита

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводятся антимикотическая терапия, резекция пораженных тканей, удаление контаминированных шунтов, катетеров, коррекция внутричерепного давления.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Вориконазол (противогрибковое средство системного применения). Режим дозирования: в/в, насыщающая доза 6 мг/кг каждые 12 ч, поддерживающая доза (после первых 24 ч) — 3-4 мг/кг каждые 12 ч. Курс лечения не менее 4-х недель.
• Флуконазол (противогрибковый препарат). Режим дозирования: в первые сутки доза внутрь составляет 400 мг (8 капс. по 50 мг), а затем — по 200 мг (4 капс. по 50 мг) в сутки. При недостаточной клинической эффективности доза препарата может быть увеличена до 400 мг (8 капс. по 50 мг) в сутки. Курс лечения не менее 4-х недель.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, исследование ликвора.

Грибковый менингит — поражение мягкой и твёрдой мозговых оболочек грибковой инфекцией с развитием воспалительных изменений. Клиническая картина характеризуется подострым/хроническим течением с повышением температуры, головной болью, сонливостью, слабой выраженностью оболочечных симптомов. Диагностировать грибковый менингит позволяет неврологический осмотр, проведение люмбальной пункции, анализ цереброспинальной жидкости, выявление возбудителя в крови и ликворе. Основу лечения составляют противогрибковые фармпрепараты, применяющиеся в качестве монотерапии, комбинированного и антирецидивного лечения.

МКБ-10

• Причины грибкового менингита
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы грибкового менингита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение грибкового менингита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Грибковый (микотический) менингит – редкая форма инфекционного поражения церебральных оболочек. Патология встречается повсеместно, уровень заболеваемости одинаков для лиц обоих полов. Грибковый менингит поражает преимущественно иммунокомпрометированных пациентов и людей, находящихся в эндемичных зонах распространения возбудителей. Среди больных СПИДом грибковый криптококковый менингит диагностируется в 6-13% случаев. В эндемических областях выявляется большое количество инфицированных грибком, однако лишь у 1% возникает диссеминация возбудителя, которая в 35% случаев сопровождается поражением мозговых оболочек.

Причины грибкового менингита

Возбудителями заболевания являются различные патогенные и условно патогенные грибы. Проникновение в организм осуществляется воздушно-капельным (при вдыхании грибковых спор), алиментарным (при употреблении обсеменённой спорами пищи, воды) путями. Больной человек не является источником инфекции для окружающих. Самыми часто встречающимися возбудителями менингита грибковой этиологии выступают:

• Криптококки. Наиболее распространенный возбудитель — C. Neoformans. Выделяется в окружающую среду с птичьим помётом, присутствует на овощах, фруктах, в почве. Заражение происходит с пищей, при вдыхании частичек пыли со спорами. Подавляющее число случаев заболевания представляют больные СПИДом.
• Кандиды. Относятся к естественной флоре человеческого организма. Вызывают развитие инфекционных заболеваний только на фоне иммунодефицита. Обусловленные этими грибами менингиты составляют 15% всех кандидозных поражений ЦНС.
• Кокцидии. Среди возбудителей кокцидиоза наиболее распространён С. Immitis. Микоз наблюдается в эндемичных регионах США, Южной и Центральной Америки. Поражение оболочек мозга происходит на фоне диссеминированной инфекции чаще у пожилых, беременных, больных с иммунной супрессией.

В группу риска развития микотического менингита любой этиологии попадают лица с иммунодефицитными состояниями: новорожденные, больные ВИЧ-инфекцией, перенёсшие цитостатическую терапию по поводу трансплантации органа, онкозаболевания, пациенты с ХПН, сахарным диабетом, алкоголизмом, заболеваниями крови, лица старше 60 лет.

Патогенез

Попав в организм, возбудитель сталкивается с реакцией защитных иммунологических факторов, препятствующих развитию инфекции. На фоне сниженного иммунного ответа грибковые споры не уничтожаются, током крови разносятся в различные органы и ткани, где происходит развитие возбудителя. Занос спор в оболочки мозга становится возможным в связи с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, в норме обеспечивающего защиту мозговых тканей от проникновения циркулирующих в крови крупных молекул, в том числе различных инфекционных агентов.

Грибковый менингит сопровождается серозным воспалительным процессом. Происходит утолщение, помутнение оболочечных тканей, их поверхность приобретает мелкобугристый характер. Отмечаются петехиальные кровоизлияния. Воспалительный процесс может перейти на церебральное вещество с развитием энцефалита, на оболочки спинного мозга.

Классификация

В практической неврологии применяется разделение микотического поражения оболочек в зависимости от его уточнённой этиологии, особенностей клинического течения. В соответствии с видом возбудителя различают криптококковый, кандидозный, кокцидиозный, гистоплазменный, аспергиллёзный менингит. По течению заболевания грибковый менингит классифицируют на:

• Острый — характерно внезапное появление, быстрое развитие симптоматики. Встречается редко, преимущественно при кандидозной этиологии.
• Подострый — отличается замедленным дебютом с постепенно прогрессирующим нарастанием симптомов. Самый распространённый вариант. Впоследствии может переходить в хроническую форму.
• Хронический — симптоматика наблюдается более 4-х недель. Выраженность клинических проявлений умеренная.

Симптомы грибкового менингита

Начало заболевания обычно подострое (реже – острое), последующее течение хроническое. Основными симптомами становятся интенсивная головная боль (цефалгия), рвота, подъём температуры, анорексия, сонливость. У ряда пациентов цефалгия протекает с повторными, не приносящими облегчения рвотами. Температура тела держится на уровне 37,2-37,9 градусов, иногда достигает фебрильных значений. Отмечается потеря аппетита, возможно отвращение к пище. Больной вялый, много спит, быстро утомляется, выглядит заторможенным. Наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможны судорожные пароксизмы, беспокойство, расстройства сознания, очаговая симптоматика.

Отличительной особенностью является слабая выраженность менингеального синдрома, иногда — его полное отсутствие. Менингеальный симптомокомплекс — типичный признак поражения оболочек, включает напряжённость (ригидность) мышц затылка, специфическую позу больного, общую гиперестезию, тонические феномены, выявляемые в ходе осмотра. При подостром и хроническом течении грибковый менингит может не сопровождаться менингеальными симптомами, что значительно затрудняет диагностику.

Осложнения

В 40% случаев грибковый менингит протекает с внутричерепной гипертензией, усугубляющей цефалгию и вызывающей тошноту, рвоту. При распространении инфекционного процесса на спинальные оболочки возникает корешковый синдром, признаки поражения спинного мозга: периферические и центральные парезы, расстройства чувствительности. Переход инфекционно-воспалительного процесса на церебральные ткани сопровождается развитием очаговой симптоматики, тяжёлых нарушений сознания. Грибковый энцефалит опасен возникновением отёка головного мозга, комы, летальным исходом заболевания.

Диагностика

Диагностические сложности обусловлены стёртой симптоматикой, отсутствием ярко выраженного менингеального синдрома, наличием иммуносупрессии, затрудняющей иммунологическую диагностику заболевания. Постановка диагноза осуществляется с помощью следующих исследований:

• Неврологический осмотр.Невролог обращает внимание на наличие и степень выраженности менингеальной симптоматики, оценивает уровень сознания, выявляет очаговый неврологический дефицит, признаки поражения спинного мозга (если таковые имеются).
• Люмбальная пункция. Позволяет определить ликворное давление, оценить цвет, степень прозрачности ликвора. Последующее исследование цереброспинальной жидкости подтверждает лимфоцитарный плеоцитоз, уровень которого зависит от вида возбудителя, стадии болезни. Микроскопия мазков выявляет наличие нитей гриба в 50% случаев.
• МРТ головного мозга. Необходима для исключения сопутствующих церебральных поражений: туберкулёза, токсоплазмоза. Смешанная грибково-бактериальная, протозойно-грибковая инфекция встречается у иммунокомпрометированных больных.
• Лабораторные анализы. Направлены на верификацию возбудителя, определение его чувствительности к антимикотическим препаратам. Посев крови на стерильность, микробиологическое исследование ликвора позволяют исключить бактериальную этиологию, обнаружить рост грибковых колоний. Иммуноферментный анализ ликвора на наличие антимикотических антител по своей специфичности приближается к 100%, однако при иммунодефицитных состояниях может давать ложноотрицательные результаты.

Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным менингитом, туберкулёзным менингитом, вирусным поражением оболочек. В ряде случаев требуется дифференцировка с менингиомой, абсцессом головного мозга, церебральной опухолью.

Лечение грибкового менингита

Основу терапии составляет применение антимикотических фармпрепаратов. До получения результатов определения чувствительности лечение проводится эмпирически, затем — с учётом полученных данных. Используются следующие варианты терапии:

• Монотерапия. Осуществляется путём медленного внутривенного капельного введения. При криптококковой этиологии, жизнеугрожающем кандидозном менингите до получения данных о чувствительности кокцидий показан амфотерицин В. В других случаях хорошо зарекомендовал себя флуконазол. При наличии показаний возможно интратекальное введение препарата посредством люмбальной или вентрикулярной пункции. Фармакотерапия осуществляется длительно (1,5-2,5 мес.) до полной санации ликвора.
• Комбинированное лечение. Проводится амфотерицином в сочетании с флуконазолом, флуцитозином. Данная разновидность терапии считается эффективной у пациентов с криптококковой инфекцией без сопутствующей клиники ВИЧ. Оптимальная комбинация препаратов пока не найдена.
• Противорецидивная терапия. Необходима для профилактики рецидива болезни даже в случае полной санации ликвора от возбудителя. Препаратом выбора выступает флуконазол.

Параллельно проводится симптоматическая терапия. Купирование рвоты достигается применением противорвотных средств, внутричерепное давление снижается мочегонными препаратами, лечение судорожного синдрома проводится антиконвульсантами.

Прогноз и профилактика

До внедрения в медицинскую практику амфотерицина грибковый менингит в 100% случаев приводил к летальному исходу. Сейчас своевременно начатая, правильно подобранная терапия позволяет сохранить пациенту жизнь, добиться его выздоровления. Прогноз болезни зависит от возраста, состояния иммунной системы, своевременности терапии, скорости санации ликвора в ответ на проводимое лечение. Рецидивирующий грибковый менингит наблюдается в 40% случаев. В случае выздоровления возможны остаточные явления в виде стойкого повышения интракраниального давления, эпилепсии, нарушений когнитивной сферы.

У 50% выживших новорожденных отмечается гидроцефалия, у 56% – задержка психического развития, что обусловлено самим заболеванием и токсическим побочным эффектом антимикотиков. Первичные профилактические мероприятия заключаются в осуществлении мер по укреплению иммунитета, предупреждению распространения ВИЧ. Вторичная профилактика сводится к мониторингу санации цереброспинальной жидкости, адекватному противорецидивному лечению.