Материал для бактериологического исследования при менингите

При проведении бактериологических исследований на менингококк следует помнить о его нестойкости, чувствительности к малейшим отклонениям от температуры 36-37°С. Термостат должен быть хорошо отрегулирован, питательные среды перед посевом — прогреты в термостате в течение 30-40 мин, агаровые среды — свежими (приготовленными не ранее, чем за одни сутки до использования). Среды с посевами могут находиться вне термостата не более 30 мин.

Материалом для исследования на менингококковую инфекцию служит спинномозговая жидкость, кровь, носоглоточная слизь, иногда серозные выпоты, отделяемое петехий, а также образцы трупного материала.

Наиболее ответственными являются исследования при подозрении на генерализованные формы — менингококцемию и менингит.

а) Исследование СМЖ при подозрении на менингит:

Первый день. При подозрении на менингит основным материалом для исследования является СМЖ. Ее берут (желательно, до применения антибиотиков) с соблюдением всех правил асептики стерильной иглой, соединенной со шприцем, и немедленно засевают в питательные среды, а также делают мазок на стекле.

Одновременный посев СМЖ на сывороточный агар и обычный мясопептонный агар значительно облегчают дифференциацию выросших микроорганизмов и ускоряют их идентификацию.

Посевы помещают в сосуд (желательно, чтобы в нем содержалось 5-7% CO2) и инкубируют в термостате при 36-37°С 20-22 ч.

Мазок СМЖ фиксируют спиртом, окрашивают 1%-ным раствором метиленового синего и микроскопируют. В препарате бывают видны диплококки и единичные кокки, расположенные вне и внутри полинуклеаров. У фагоцитированных кокков заметна капсула в виде бесцветного ободка на фоне окрашенной протоплазмы фагоцита.

На этом этапе окраска по Граму не рекомендуется, так как применяющиеся реактивы сильно деформируют фагоциты, находящиеся в СМЖ. На основании микроскопии мазка в случае обнаружения каких-либо микроорганизмов возможна выдача предварительного ответа.

Второй день. Через 20-22 ч просматривают чашки с выросшими колониями. Из СМЖ возбудитель вырастает в чистой культуре, так как в норме в ликворе нет никакой микрофлоры. Из выросших колоний делают препараты-мазки, окрашенные но Граму в модификации Г.П. Калины. В препаратах-мазках культур у менингококков меньше выражена тенденция к образованию пар, они могут быть расположены беспорядочно и поодиночке (см.рис.13.2.2, цв. вкл.). Отмечается неравномерность окрашивания клеток — от бледно-розовых до ярко-малиновых.

С учетом сказанного дальнейшее исследование выросшей культуры производят в соответствии с ее морфологическими, тинкториальными и культуральными свойствами. Если в мазках из колоний выявлены грамотрицательные кокки, то проводят их идентификацию как возможных представителей рода нейссерий, прежде всего менингококка. Ставят пробы на оксидазу и каталазу, делают отсев в пробирку с сывороточным агаром для получения чистой культуры. Если число выросших колоний позволяет, возможен отсев с чашки прямо на среду для определения чувствительности к антибиотикам.

В тот же день производят высев из среды обогащения в чашки со средами того же состава, что и при посеве нативной СМЖ.

Третий день. Изучают выросшую чистую культуру. Убеждаются в отсутствии у нее пигмента; если надо, повторяют реакции на оксидазу и каталазу. Для окончательной дифференциации менингококка и непигментных нейссерий и моракселлы (в редчайших случаях способных вызвать менингит) производят отсев на питательный агар без сыворотки и для контроля — на сывороточный агар. Осуществляют посев для определения чувствительности к антибиотикам (если это не было сделано накануне). Учитывая быструю утрату капсул менингококками, определяют серологическую группу, не дожидаясь окончательных результатов идентификации; для определения серогруппы ставят реакцию агглютинации (РА) на стекле и, если возникает необходимость, — развернутую РА.

Посевы на среды для определения сахаролитических свойств у культур, выделенных из СМЖ, необязательны. При отсутствии в ликворе сопутствующей микрофлоры и ничтожной вероятности выделения прочих нейссерий данным тестом можно пренебречь.

Просматривают посевы в чашках, сделанные накануне из среды обогащения, и исследуют их по схеме 2-го дня. Если роста на чашках не выявлено, то пробирку со средой обогащения выдерживают в термостате 7 дней, делая контрольные высевы через день по указанной схеме.

Четвертый день. Окончательно изучают посевы, сделанные накануне. Убеждаются в отсутствии пигментообразования у изучаемой культуры и в ее неспособности расти на агаре без сыворотки, учитывают антибиотикограмму, выдают ответ о результатах бактериологического исследования. В случае отсутствия роста при посеве нативной СМЖ и высеве из среды обогащения выдачу окончательного ответа задерживают до получения результата (положительного или отрицательного) при высеве из среды обогащения после 7 дней инкубации.

б) Исследование крови при генерализованных формах. Независимо от того, имеются или не имеются признаки бактериемии при менингите, а также при подозрении на менингококкемию необходимо сделать посев крови.

Кровь (не менее 5,0 мл) берут из вены и засевают во флакон с 50 мл полужидкого питательного агара. Посев инкубируют в термостате в течение 7 дней, произведя высев через 24 ч и в случае отсутствия роста повторяя высевы через день на те же среды, что и при посевах СМЖ. Выросшую культуру (гемокультуру) изучают так же, как и культуру из СМЖ.


в) Исследование носоглоточной слизи. При генерализованной форме, у реконваллесцентов, назофарингите и подозрении на бактерионосительство у здоровых лиц (в окружении заболевших) исследуют слизь, взятую с задней стенки глотки.

Первый день. Материал берут натощак ватным тампоном, укрепленным на мягком проволочном стержне, изогнутом под углом 120°. Левой рукой берущий материал надавливает шпателем на корень языка, а правой — осторожно, не касаясь зубов и слизистой рта, заводит тампон за небную занавеску, прикладывает его к задней стенке глотки и выводит из ротовой полости, после чего удаляет шпатель. Материал немедленно засевают на питательную среду — 20%-ный сывороточный агар — в чашке Петри. Для подавления посторонней флоры (грамположительной) в среду рекомендуется вводить линкомицин. Наилучшие результаты можно получить при одновременном использовании двух сред — сывороточного агара с линко-мицином (его засевают первым) и сывороточного агара без антибиотика.

При невозможности немедленно посеять материал в связи с необходимостью транспортировки (более 3 ч) тампон с разогнутым стержнем погружают в транспортную среду — питательный бульон с линкомицином, из которой после доставки в лабораторию производят высев на сывороточный агар в чашку Петри. При транспортировке засеянных (агаровых или транспортных) сред не допускают их охлаждения.

Второй день. Через 22-24 ч инкубации посевов в термостате на поверхности среды вырастает большое количество разнообразных колоний — представителей нормальной микрофлоры. Колонии с признаками желтоватого пигмента, а также сухие и слизистые не исследуют. Для выделения чистой культуры отбирают колонии, подозрительные на менинго-кокковые. Их отсевают в пробирки или на сектора чашек с 20%-ным сывороточным агаром для менингококка.

Третий день. Выделенные культуры дифференцируют с видами нейссерий — постоянными обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, но сходными по ряду признаков с менингококком. Они также обладают оксидазой и каталазой, но, кроме глюкозы и мальтозы, могут разлагать другие углеводы и восстанавливать нитраты. Многие нейссерии — комменсалы носоглотки способны расти на средах без добавления сыворотки, чем они отличаются от менингококка. Их рост не подавляется линкомицином.

Помимо этого менингококк необходимо дифференцировать со сходной морфологически и культурально моракселлой (бранхамеллой) — комменсалом ротоглотки Moraxella (Branchamella) catarrhalis, отличающейся положительной реакцией на восстановление нитратов.

Выделенные культуры снова просматривают на предмет пигментообразования. Наличие пигмента лучше выявлять при дневном свете. Для дальнейшего изучения оставляют лишь культуры, дающие нежный сливной рост непигментированных колоний. Из отобранных культур готовят препараты-мазки, окрашенные по Граму в модификации Калины. Культуры, содержащие грамотрицательные парные и беспорядочно расположенные неравномерно окрашенные кокки оставляют для дальнейшего изучения при помощи следующих тестов: на оксидазу, на каталазу, на ферментацию глюкозы, мальтозы, лактозы, фруктозы, сахарозы, способность расти на бессывороточном агаре (того же состава, что и сывороточный) при 37°С и на сывороточном агаре при 22°С, возможен посев на сывороточный агар с желчью. Последние два теста имеют значение только при положительном результате: рост при 22°С и на среде с желчью не позволяет отнести выделенную культуру к виду N.meningitidis. При необходимости ставят тест на восстановление нитратов для дифференциации с бранхамеллой.

Каждая изучаемая культура отсевается в пробирку с сывороточным агаром, чтобы на следующий день иметь суточную культуру.

Четвертый день. Изучают посевы, сделанные накануне. Суточные культуры, идентифицированные как менингококк, подлежат серологическому группированию в РА в этот же день.

По результатам исследований выдается окончательный ответ о выделении или отсутствии менингококка в носоглоточной слизи обследуемого лица.

д) Исследование материала из петехий. При наличии кожных высыпаний — петехий можно сделать попытку обнаружения в них менингококка. Кожу вокруг петехий осторожно обтирают тампоном, смоченным в 70%-ном спирте. При наличии некроза материал можно взять прокаленной и остуженной бактериологической петлей непосредственно из некротизированных участков. Если кожа не повреждена, то из петехий берут смыв. Для этого тонкой стерильной иглой, соединенной со шприцем, в котором содержится 0,1-0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, прокалывают кожу, вводят в толщу петехии жидкость и отсасывают ее обратно.

Взятый из петехии материал немедленно засевают в чашку Петри на сывороточный агар с линкомицином для подавления кожной микрофлоры и, распределив его петлей по среде, делают посев этой же петлей на сывороточный агар в чашке.

Из оставшегося в игле экссудата можно приготовить препарат-мазок, который подсушивают, фиксируют и окрашивают но Граму в модификации Калины.

Мазок из экссудата петехии можно сделать путем отпечатка. Для этого поверхность петехии слегка скарифицируют прокаленной и остуженной петлей, после чего к петехии прикладывают плашмя стерильное предметное стекло. Мазок-отпечаток обрабатывают так же, как и обычный бактериологический мазок.

При микроскопии иногда удается увидеть парные и единичные грамотрицательные кокки, на основании чего возможна выдача предварительного ответа.

Засеянные среды инкубируют при 37°С 24 ч в атмосфере CO2 (при отсутствии роста — 48 ч). Выросшие колонии, подозрительные на менингококковые, отсевают и изучают по схеме, описанной для культур, выделенных из носоглоточной слизи.

д) Исследование трупного материала. Трупный материал для бактериологического исследования желательно брать в наикратчайший срок после гибели больного.

Для исследования берется кровь из сердца, СМЖ, гной с поверхности головного мозга или кусочки головного мозга при менингите, в случаях менингококкемии — кусочки паренхиматозных органов.

Кровь в количестве 5-10 мл берут стерильной пипеткой, соединенной с грушей, из правого сердца после его вскрытия скальпелем. 3-7 мл крови засевают во флакон с 50 мл полужидкого агара. Оставшуюся кровь используют для серологического исследования.

Гной с мозговых оболочек берут стерильным ватным тампоном и засевают на те же среды, что и СМЖ. Из гноя готовят мазки. Возможно приготовление отпечатков с поверхности мозговых оболочек.

Перед взятием материала из органов место разреза прижигают прокаленным шпателем. По участку прижигания делают разрез прокаленным и остуженным скальпелем, после чего из глубины разреза стерильным тампоном берут тканевую жидкость. Ее засевают на применяемые для выделения менингококка питательные среды. Отдельными тампонами берут материал для приготовления препаратов-мазков.

Культуру идентифицируют по той же схеме, что и при выделении менингококка из носоглоточной слизи.

Иногда культура дает реакцию агглютинации одновременно с двумя и более иммунными сыворотками (за счет общих антигенов бактериальной клетки). В таких случаях для точного выявления серогруппы ставят развернутую реакцию агглютинации в лунках полистироловых пластин, смешивая густые взвеси культуры с различными разведениями сыворотки (1:2; 1:4; 1:8 и т.д.). В каждую лунку вносят по капле одного из разведений сыворотки и по капле густой взвеси культуры; в контрольную лунку вместо сыворотки вносят каплю физиологического раствора. Пластины встряхивают в течение 1-2 мин, после чего в каждую лунку добавляют по 1 мл изотонического раствора натрия хлорида и учитывают результаты, начиная с контрольной лунки. Если в ней не отмечается спонтанной агглютинации, то серогруппу определяют в соответствии с той сывороткой, которая дала положительную реакцию при наивысшем разведении. Например, культура агглютинировалась сывороткой группы А при разведении 1:8, сыворотками групп В — 1:2 и С — 1:2. Следовательно, данная культура относится к серогруппе А.

При наличии типовых и субтиповых сывороток определяют антигены наружной мембраны путем ИФА.

ж) Сохранение и пересылка выделенных культур менингококка. Лучшим способом сохранения менингококковой культуры является лиофильное высушивание под вакуумом из замороженного состояния. При отсутствии такой возможности суточную культуру менингококка засевают в столбик полужидкого агара с добавлением 20% сыворотки и помещают в термостат. Через 22-24 ч инкубации появляется рост преимущественно в верхней части среды. На среду наслаивают 1,5-2 мл стерильного вазелинового масла и хранят культуру при комнатной температуре (не в холодильнике!). Из культуры можно производить неоднократные высевы. Ежемесячно ее обновляют.

Культуру в столбике можно транспортировать при условии предохранения от холода и от смачивания пробки. Сохраняющаяся на средах культура менингококка быстро утрачивает капсульный (группоспецифический) антиген, а также приобретает способность к росту на бессывороточных средах.

з) Определение чувствительности выделенных культур менингококка к антибиотикам. Для определения чувствительности менингококка к антибиотикам используют сухие стандартные агаровые основы — среду АГВ или агар Мюллера-Хинтона с добавлением 20% нормальной лошадиной сыворотки. Применяют метод серийных разведений или дискодиффузионный с использованием стандартных дисков. Определяют чувствительность менингококка к пенициллинам (начиная с оксациллинового диска, содержащего 1 мкг), левомицетину, цефалоспоринам 3-го поколения, фторхинолонам.

и) Экспресс-методы микробиологической диагностики менингококкового менингита. В СМЖ больного содержатся не только микроорганизмы, но их антигены и прочие компоненты клеток, особенно при массовой гибели менингококков под действием антибиотиков. В ликворе больного удается быстро обнаружить группоспецифический капсульный полисахарид при помощи гомологичных иммунных сывороток в реакциях преципитации, встречного иммуноэлектрофореза, а также с использованием коммерческих реагентов в реакциях коагглютинации (КоАг) и латекс-агглютинации (ДА) на стекле. Наиболее широкое применение получила реакция ЛА с набором фиксированных на частицах латекса антител к основным возбудителям гнойного менингита — менингококкам серогрупп А и С, H.influenzae, пневмококку, стрептококку группы В.

Реакция латекс-агглютинации, как и близкая к ней реакция КоАг, ставится на стекле в капле прогретой при 100°С СМЖ. Образование хлопьев на фоне просветления в капле ликвора с реагентом указывает на положительный результат. Время проведения реакции — 2-3 мин.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, выявление специфического антигена в СМЖ является таким же бесспорным подтверждением этиологии менингита, как и выделение из СМЖ бактериальной культуры.

Перспективным методом, не нашедшим пока еще применения в широкой практике, является обнаружение в жидкостях организма специфического генного материала при помощи ПЦР.

к) Серологическая диагностика менингококковой инфекции. Одним из методов подтверждения менингококковой природы генерализованной инфекции является обнаружение группоспецифических антител к капсульному полисахариду. Антитела появляются в конце первой недели болезни и сохраняются в течение всего заболевания. Образование антител к полисахаридам наблюдается при менингококовом назофарингите и бактерионосительстве, но их уровень ниже, чем при генерализованных формах. Для выявления антител к капсульным полисахаридам используют реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) или иммуноферментный анализ.

При менингококковой этиологии заболевания (менингит, септицемия) в парных сыворотках, из которых одна взята в первые дни болезни, а вторая — на 10-15-й день, отмечается нарастание в 4 раза и более титров антител к полисахариду менингококка той серогруппы, которая вызвала данное заболевание.

Массовые постановки РНГА на наличие антител к группоспецифическим полисахаридам используются эпидемиологами для выявления распространенности той или иной серогруппы среди населения (или в коллективе) в форме бактерионосительства.

РНГА ставят с коммерческими эритроцитарными диагностикумами, содержащими в качестве антигенов капсульные полисахариды менингококков серогрупп А, В и С. Для иммуноферментного анализа используют коммерческую тест-систему.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2019

При менингококковой инфекции

Показания. Обследование проводят с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям. С диагностической целью обследуют больных с клинически выраженной, стертой формой (назофарингит) заболевания и с подозрением на менингококковую инфекцию. По эпидемиологическим показаниям обследуют лиц, бывших в контакте с больными менингококковой инфекцией.

Аппаратура, инструментарий, медикаменты.

· исследуемый материал (ликвор, кровь, носоглоточная слизь, содержимое элементов сыпи);

· 70 % спирт, йодонат;

· набор игл. Лучше использовать стерильные иглы с коротким срезом, с мандреном, чтобы при высоком давлении спинномозговой жидкости избежать быстрого вытекания значительного ее количества и резкого падения давления. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка и выраженности подкожно-жирового слоя;

· ватные шарики, салфетки, пинцет, пипетка;

· ватный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке.

Техника выполнения

Исследование ликвора. Люмбальную пункцию проводят натощак в процедурном кабинете или операционной. Ребенка укладывают на столе набок. Помощник фиксирует его одной рукой, сгибая голову кпереди, другой – охватывает бедра, прижимает их к животу, выгибая спину кзади.

Пункцию обычно производят между 2 и 3 или 3 и 4 поясничными позвонками. Область прокола протирают 70 % спиртом, йодонатом. Нащупывают необходимый промежуток между остистыми отростками. Пальцами левой руки фиксируют нижележащий остистый отросток, а правой рукой вводят иглу строго саггитально по средней линии – у детей раннего возраста перпендикулярно линии позвоночника, а после 10-12 лет – с легким наклоном снизу вверх. Иглу вводят медленно, преодолевая кожу, межпозвоночные связки, твердую мозговую оболочку, после чего игла как бы проваливается в спинномозговой канал. Мандрен извлекается. Первую порцию ликвора (около 1 мл) берут в отдельную пробирку для общего ликворологического исследования. Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную пробирку. При взятии ликвора нельзя касаться краев канюли иглы, краев пробирки.

Спинномозговую жидкость, оставшуюся в пробирке, используют для посева на среду обогащения (полужидкий агар), которую помещают в термостат для культивирования микробов.

Культуру менингококков, выросшую на сывороточном агаре при температуре 37 о С, можно использовать для серологической идентификации менингококков в реакции агглютинации или преципитации, а также для определения лекарственной устойчивости.

Несколько капель крови, взятой стерильно (над пламенем горелки) засевают на чашки с вышеуказанными питательными средами, а затем на 0,1 % полужидкий агар в отношении 1:10. После суточной инкубации материал высевают на чашку Петри. При отрицательном результате рекомендуется инкубация в течение недели с ежедневными или через день высевами.

Исследование носоглоточной слизи. Слизь берут с задней стенки глотки натощак стерильным ватным тампоном, укрепленным на изогнутой под углом 120 о проволоке. Материал берут с обязательным надавливанием шпателем на корень языка. Тампон вводят концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2-3 раза по задней стенке. При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка, язычка.

Материал может быть засеян на месте его взятия на чашку Петри с питательной средой или погружен в пробирку с транспортной средой, средой обогащения. При посеве на чашку материал втирают по поверхности небольшого участка (1х2 см) среды всеми сторонами тампона, затем этим же тампоном засевают штрихами (с отрывом) по всей площади, отведенной для посева. Для подавления роста грамположительных кокков используют сывороточный агар с добавлением в него антибиотиков (ристомицина или линкомицина). Засеянные чашки доставляют в лабораторию в термостате при температуре 35-40 о С и немедленно помещают в термостат при температуре 37 о С.

Тампоны с исследуемым материалом погружаются в среду обогащения и с соблюдением температурного режима доставляются в лабораторию. Там они помещаются в термостат для подращивания флоры.

На следующий день чашки просматриваются визуально и под лупой-микроскопом. Для дальнейшего исследования на менингококки оставляют только непигментированные культуры, дающие нежный влажный рост. Из них готовят мазки, проводят микроскопию чистой культуры.

Исследование экссудата из элементов сыпи. Вначале обтирается кожа вокруг геморрагического элемента спиртом. Экссудат можно взять прокаленной и остуженной бактериологической петлей из некротизированных участков. При неповрежденной коже экссудат берут стерильной тонкой иглой, соединенной со шприцем, в котором имеется 0,1-0,2 мл физиологического раствора. Физраствор вводят в толщу элемента сыпи и отсасывают обратно.

Посев экссудата производят в чашки Петри с сывороточным агаром, содержащим антибиотики ристомицин или линкомицин. Из остатка экссудата готовят препараты – мазки.

Засеянные чашки инкубируют при 37 о С 24 ч (в случае отсутствия роста – 48 ч). Подозрительные на менингококки колонии отсевают и изучают под микроскопом.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции.

– свежее оболочечное или мозговое кровоизлияние;

– опухоль задней черепной ямки.

Естественные реакции на процедуру. После пункции в некоторых случаях наблюдаются явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц. Она обычно наступает на второй день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора, вследствие вытекания его через пункционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.

Возможные нежелательные последствия. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. Чтобы этого не случилось, жидкость следует выводить медленно, и не более 3-5 мл в зависимости от возраста больного и давления ее в спинномозговом канале.

Дата добавления: 2016-08-07 ; просмотров: 4716 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


– серьезное воспаление оболочек головного мозга, вызываемое различными бактериями. Как у взрослых, так и у детей основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae типа b (Hib).

Основное внимание в этом обзоре уделяется бактериальному менингиту, приобретенному вне лечебного учреждения (внебольничная форма); менингит также может быть приобретен в результате инвазивных процедур и травм головы, однако, нозокомиальный менингит выходит за рамки рассмотрения данного обзора.

Наиболее распространенной причиной бактериального менингита в США и во многих странах мира является S. pneumoniae. Однако после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) количество случаев инвазивной пневмококковой инфекции в Англии и Уэльсе сократилось на 32% по сравнению с исходным уровнем до введения PCV13.

В исследовании было приведено доказательство сопутствующего роста инвазивной пневмококковой инфекции у детей младше 5 лет, вызванной серотипами, не входящими в состав PCV13. В отличие от H. influenzae, которая, главным образом, является возбудителем заболевания у младенцев, S. pneumoniae (и N. meningitidis) может вызвать системную инфекцию в любом возрасте как у детей, так и у взрослых. Listeria monocytogenes является распространенной причиной бактериального менингита у больных, получающих иммуносупрессивные препараты, злоупотребляющих алкоголем и пациентов с сахарным диабетом. У новорожденных основными возбудителями бактериального менингита являются Escherichia coli и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B). Грамотрицательные кишечные палочки (например, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa) вызывают Патофизиология

Бактерии достигают ЦНС либо гематогенным путем (наиболее распространенный путь), либо путем прямого проникновения из смежного участка. Новорожденные могут заразиться патогенными микроорганизмами в результате соприкосновения с влагалищными выделениями матери при родах, через плаценту или же из окружающей среды.

Как только бактерии попадают в субарахноидальное пространство, они быстро размножаются. Бактериальные компоненты в цереброспинальной жидкости индуцируют выработку различных воспалительных медиаторов, что, в свою очередь, увеличивает приток лейкоцитов в цереброспинальную жидкость.Воспалительный каскад приводит к отеку головного мозга и увеличению внутричерепного давления, что способствует неврологическому повреждению и даже смерти.

Признаки и симптомы бактериального менингита зависят от возраста пациента. Клинически невозможно дифференцировать вирусный и бактериальный менингит. Диагноз подтверждается в ходе физикального обследования и по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР), бактериального исследования ликвора, взятого с помощью люмбальной пункции (ЛП), или бактериального исследования крови (если выполнение ЛП клинически небезопасно).

Классические симптомы менингита у детей и взрослых включают лихорадку, сильную головную боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, измененный психический статус, рвоту и судороги. У детей чаще наблюдаются судороги при заражении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b (Hib), чем в случае менингококкового менингита.

В раннем детском возрасте, у пожилых людей или больных с ослабленным иммунитетом часто наблюдаются атипичные клинические проявления. У младенцев признаки и симптомы могут быть неспецифическими и включать лихорадку, гипотермию, раздражительность, пронзительный мозговой крик, летаргию, отсутствие аппетита, судороги, апноэ и выбухание родничка. Часто у пожилых пациентов (>65 лет) единственным признаком менингита является дезориентация или нарушение психического состояния.

Необходимо тщательно изучить анамнез, чтобы исключить возможные вирусные инфекции, такие как энтеровирусы (например, другие больные дети или члены семьи) или вирус герпеса (например, высыпание на губах или генитальные поражениях). Следует изучить историю иммунизации против Hib, S. pneumoniae и Neisseria meningitidis.

После исследования состояния жизненно важных показателей и психического состояния необходимо изучить следующие признаки:


    Ригидность затылочных мышц
      Ригидность мышц затылка — сопротивление при наклоне головы к груди — является классическим признаком менингита. Присутствует у 84 % взрослых, однако может присутствовать только у 30 % детей.
    Сыпь
      Петехиальная или пурпурная сыпь обычно сопровождает менингококковый менингит. Хотя только в некоторых случаях у пациентов с лихорадкой и петехиальной сыпью в конечном счете обнаруживается менингококковая инфекция, полученные результаты должны быть срочно проанализированы с целю исключения менингококцемии и следует незамедлительно начать эмпирическую антибактериальную терапию, если не будет поставлен альтернативный диагноз.
    Папиллоэдема, выпуклый родничок у младенцев
      Присутствие этих признаков указывает на повышенное внутричерепное давление.
    Подтверждение первичного источника инфекции
      Пациент может также иметь синусит, пневмонию, мастоидит или средний отит.
    Паралич черепно-мозговых нервов (III, IV, VI)
      На это указывает проблематичность попыток двигать глазными яблоками, что, вероятно, связано с увеличением внутричерепного давления. Вследствие повышения внутричерепного давления и воспаления могут поражаться VII и VIII пара черепных нервов. Это повреждение может привести к парезу лицевой мускулатуры, нарушению равновесия и слуха.
    Симптомы Кернига и Брудзинского
      Положительные признаки являются показателями менингита, обычно наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых, но могут отсутствовать у 50 % взрослых. Симптом Кернига: когда пациент лежит на спине, а бедро согнуто под прямым углом, попытка разгибания ноги в коленном суставе вызывает сопротивление. Симптом Брудзинского: при сгибании шеи к груди происходит непроизвольное сгибание коленей и бедер либо пассивное сгибание ноги с одной стороны вызывает контралатеральное сгибание противоположной ноги.
    При подозрении на бактериальный менингит самым важным анализом является люмбальная пункция для получения ликвора. При бактериальном менингите давление спинномозговой жидкости обычно повышается (>40 см H2O). Количество лейкоцитов в ликворе повышается (обычно >1×10⁹/л [>1000 клеток/мкл]), из которых более 90% составляют полиморфноядерные лейкоциты. Концентрация глюкозы в ликворе по сравнению с сывороткой крови снижается, а содержание белка повышается. Если забрать ликвор у пациента, который еще не начал получать терапию, то при окрашивании по Граму и при бактериальном исследовании ликвора обычно удается выявить возбудитель. В 80% случаев бактериальное исследование ликвора показывает положительный результат. Однако диагностическая ценность этого анализа значительно ниже у пациентов, которые получили антибиотики до того, как был произведен бакпосев. Полисахаридные антигены серогрупп А, В, С, Y и W-135 можно обнаружить с помощью метода латексной агглютинации у 22–93% пациентов с менингококковым менингитом. Антиген может сохраняться в ликворе в течение нескольких дней, что делает этот тест информативным у пациентов, получавших антибиотики до момента забора диагностических образцов, а также для быстрого подтверждения предполагаемого диагноза менингококковой инфекции. В связи с тем, что полисахариды N. meningitidis серогруппы B перекрестно реагируют с полисахаридами Escherichia coli серотипа K1, у новорожденных результаты теста следует интерпретировать с осторожностью. Определение антигена в других биологических жидкостях организма, кроме ликвора (включая сыворотку или мочу) не рекомендовано из-за низкой чувствительности и специфичности. Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга.
    ПЦР-амплификация бактериальной ДНК, выделенной из крови и ликвора, более чувствительна и специфична, чем традиционные микробиологические методы. Это метод особенно эффективен для дифференцирования бактериального и вирусного менингита. Он также может быть информативен при диагностике бактериального менингита у пациентов, которые уже получили курс антибиотиков.
    Рутинный анализ крови: необходимо выполнить, включая развернутый анализ крови, электролиты, кальций, магний, фосфор и коагулограмму. Бактериологическое исследование крови: следует проводить у всех пациентов. Как и в случае с ликвором, на результат может повлиять предыдущая антибиотикотерапия. Например, положительные результаты бактериологических исследований крови были зарегистрированы только в 40–70% случаев клинически подозреваемой менингококковой инфекции. Сывороточный С-реактивный белок (CRP): его значение, как правило, повышается у пациентов с бактериальным менингитом. У пациентов, у которых окрашивание ликвора по Граму оказалось отрицательным , а дифференциальный диагноз — между бактериальным и вирусным менингитом, нормальная концентрация С-реактивного белка (CRP) в сыворотке крови исключает бактериальный менингит с достоверностью приблизительно 99%. Прокальцитонин сыворотки крови: имеет чувствительность 99 % и специфичность 83 % при использовании для распознавания бактериального и вирусного менингита. Поэтому нормальная концентрация прокальцитонина в сыворотке обычно исключает бактериальный менингит.
    Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга. Краниальная визуализация с помощью МРТ может использоваться для выявления основных патологий и осложнений, связанных с менингитом. Инфаркт головного мозга, отек головного мозга и гидроцефалия являются частыми осложнениями, особенно при пневмококковом менингите. Следует обращать внимание на наличие очаговой неврологической симптоматики.
    ≤5 или ≥65 лет
      Люди крайних возрастных групп обычно подвержены заболеваниям, что обусловлено ослабленным или сниженным иммунитетом. Особенно восприимчивы грудные дети и новорожденные.
    Места большого скопления людей
      Обеспечивает идеальную среду для распространения бактерий. Вспышки были зарегистрированы в общежитиях колледжей и в учебных лагерях для новобранцев.
    Не иммунизированные дети
      Высокий риск заражения Haemophilus influenzae типа b, пневмококковым или менингококковым менингитом.
    Аспления/гипоспленическое состояние
      Повышает риск генерализации бактериальных инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями, в частности, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae.
    Анатомические дефекты краниального отдела
      Врожденные или приобретенные анатомические дефекты краниального отдела могут увеличить риск заболевания бактериальным менингитом. При рецидивирующем менингите следует заподозрить анатомические дефекты.
    Кохлеарные импланты
      У реципиентов систем кохлеарной имплантации риск заболевания бактериальным менингитом значительно выше, чем у населения в целом.

Бактериальный менингит может стать смертельным в течение нескольких часов. Пациентов с подозрением на острый бактериальный менингит следует быстро госпитализировать и определить, нет ли клинических противопоказаний для проведения ЛП. Следует незамедлительно назначить противомикробные препараты. Если ЛП откладывают, поскольку требуется компьютерная томография, антибиотик следует ввести перед сканированием (но после забора образцов крови для бактериологического исследования). Когда идентифицируют конкретный микроорганизм и известны результаты чувствительности к антибиотику, лечение может быть соответствующим образом адаптировано.

При подозрении на бактериальный менингит следует как можно скорее назначить эмпирическую парентеральную антибактериальную терапию широкого спектра (лучше после того, как была выполнена ЛП).

В некоторых странах, если транспортирование в больницу откладывается, рекомендовано введение антибиотиков (например, внутримышечного бензилпенициллина, цефотаксима или цефтриаксона) на этапе первичной медицинской помощи. Хотя доказательства такого подхода неоднозначны.

Выбор эмпирического антибиотика зависит от возраста пациента и условий, которые могут спровоцировать у пациента менингит. Выбранные терапевтические методы должны быть достаточно широкими, чтобы охватить потенциальные патогенные микроорганизмы и другие причины заболевания для данной возрастной группы. В начале терапии следует предположить вероятную резистентность к противомикробным препаратам. Большинство схем эмпирической терапии включают цефалоспорин третьего или четвертого поколения плюс ванкомицин. Ампициллин добавляют в ситуациях, когда Listeria monocytogenes может быть вероятным патогеном (например, пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом и новорожденные).

Далее следует предлагаемая стратегия лечения, основанная на возрасте и конкретных предрасполагающих условиях.

    Возраст ≤ 1 месяц иммунокомпетентный пациент: цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин Возраст > 1 месяц и Возраст ≥ 50 лет или пациент с ослабленным иммунитетом: ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин.

Если цефалоспорин нельзя вводить (например, аллергия), альтернативные антибиотики включают карбапенем (например, меропенем) или хлорамфеникол. Для новорожденных можно использовать аминогликозид (например, гентамицин). Триметоприм/сульфаметоксазол являются альтернативой ампициллину (это не касается новорожденных).

Было показано, что дополнительная терапия дексаметазоном, назначенная до первой дозы антибиотиков и продолжающаяся в течение 4-х дней, улучшает исход заболевания. Как правило, дополнительный дексаметазон рекомендован всем взрослым и детям, которые были до этого здоровы и не страдали иммунодефицитом. Его не следует назначать пациентам с ослабленным иммунитетом и тем, кто уже получил антимикробную терапию. Существуют отдельные доказательства низкого качества, согласно которым дексаметазон может снизить смертность и избежать потери слуха у новорожденных. Однако, ввиду низкого их качества, в настоящее время кортикостероиды для новорожденных не рекомендованы.

Добавление кортикостероидов к антибактериальной терапии обусловливало незначительное снижение смертности, но при этом отмечалось значительное снижение показателей потери слуха и неврологических последствий. Однако потенциальная польза была доказана только для бактериального менингита, вызванного Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae. Существует мало доказательств в поддержку применения дексаметазона в случаях, вызванных другими бактериями (например, в случае менингококкового менингита); дексаметазон следует отменить, как только будет исключена инфекция H. influenzae и S. pneumoniae.

Анализ данных в подгруппах показал, что кортикостероиды снижают смертность при менингите, вызванном S. pneumoniae, но неэффективны при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа b (Hib) или Neisseria meningitidis. Кортикостероиды уменьшают тяжелую потерю слуха у детей с менингитом Hib, но не так эффективны у детей с менингитом, вызванном другими патогенами, а не Haemophilus.

После подтверждения диагноза (обычно в течение 12–48 часов после госпитализации) антибиотикотерапия может быть скорректирована в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Как правило, продолжительность антибиотикотерапии зависит от клинического ответа и микробиологического ответа ликвора после начала лечения. Поддерживающая терапия, например инфузионная, должна продолжаться.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.