Неотложная помощь при менингите у ребенка

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 1 до 10 дней

  1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
  2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;

  1. Менингококцемия типичная

через 5-15 часов:

  • экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
  • энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);

  1. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

  • обильная геморрагическая сыпь,
  • симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

  1. Менингококковый менингит:
  • общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
  • менингеальный синдром;

  1. Менингококковый менингоэнцефалит:
  • общемозговая и очаговая симптоматика;
  • менингеальный синдром;

  1. Смешанная форма:
  • Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.

Диагностические мероприятия

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

  1. Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);

  1. При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:
  • Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

  1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):
  • Анальгин 50% – 2 мл в/м +
  • Димедрол 1% – 1мл в/м +
  • Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

  • Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

  1. При ИТШ I степени:
  • Преднизолон – 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ II степени:

  • Преднизолон – 10 мг/кг (суточная доза – 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ III степени:

  • Преднизолон – 15 мг/кг (суточная доза – 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон – 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Гидрокортизон – 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);

  1. Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в;

    При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2

Определение
Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, передаваемое воздушно-капельным путем и протекающее в виде различных клинических форм, часть которых характеризуется стремительным развитием угрожающих жизни состояний и высокой летальностью.

Код по МКБ-10
А39 Менингококковая инфекция.

Классификация
Классификация по МКБ-10.
А39.0. Менингококковый менингит (G01).
А39.1. Синдром Уотерхауза — Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1).
А39.2. Острая менингококкемия.
А39.3. Хроническая менингококкемия.
А39.4. Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия).
А39.5. Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит — У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0). А39.8. Другие менингококковые инфекции [менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0)].
А39.9. Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь).
Z22.3. Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

Клиническая классификация
В РФ в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяют локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.
1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) острый назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная (менингит и менингококкемия).
3. Редкие формы:
а) менингококковый эндокардит;
б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
в) менингококковая пневмония;
г) менингококковый иридоциклит.

По течению менингококковая инфекция может быть легкой, средней
тяжести, тяжелой, очень тяжелой, молниеносной.

Диагностика
Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) у детей на догоспитальном этапе основывается на данных анамнеза и тщательном физикальном обследовании. В дебюте ГФМИ в большей части случаев не представляется возможным отдифференцировать менингококкемию от смешанной формы (менингококкемии + менингит). При развернутой клинической картине МИ имеет место сочетание общих инфекционных проявлений, признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и характерной экзантемы, представленной различными по величине элементами геморрагической сыпи. В зависимости от клинической формы заболевания могут выявляться симптомы септического шока (СШ), внутричерепной гипертензии (ВЧГ) изолированно или в сочетании, что требует проведения экстренных терапевтических мероприятий.

Менингококкемия
Менингококкемия встречается в 36–43% случаев генерализованной
менингококковой инфекции. Для нее характерно сочетание общего инфекционного синдрома с признаками синдрома системного воспалительного ответа (лихорадкой, тахикардией, тахипноэ), синдрома экзантемы и высокого риска развития септического шока. В 1–4% случаев заболевание протекает в фульминантной форме с развитием синдрома Уотерхауза — Фридериксена.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания
с внезапного подъема температуры тела до 38–40 оС, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, могут быть сильные боли в животе, боли в ногах. До появления характерной сыпи клиническая диагностика затруднена, возникшую симптоматику расценивают как проявления острой респираторной инфекции, гриппа. Для менингококковой инфекции характерна ригидность температуры тела к введению антипиретиков. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него снижается до нормальных или субнормальных значений, что не соответствует тяжести состояния ребенка и связано, как правило, с развитием септического шока.

Синдром экзантемы. Сыпь может появиться через 5–15 ч от начала заболевания и изначально может быть как геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы (от 1–2 мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию). Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. Наличие геморрагической сыпи на голове и лице является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о высоком риске летального исхода. В стадии высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими болезнями, характеризующимися геморрагической сыпью (табл. 1).

Бактериальные инфекции
Другие инфекции
Неинфекционные причины
Сепсис, вызванный
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes. Фарингит, вызванный стрептококком группы А.
Генерализованная
гонококковая инфекция
Вирусные
инфекции:
– энтеровирусные (Коксаки, ЕСНО-вирус и др.);
– вирус Эпштейна–Барр;
– цитомегаловирусная инфекция;
– атипичная корь.
Риккетсиозы.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор.
Паразитарные инфекции.
Малярия
Геморрагический васкулит.
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура. Тромбоцитопения
(при остром лейкозе). Гемолитико-уремический синдром.
Болезнь Мошковиц

Таблица 1. Заболевания, характеризующиеся геморрагической сыпью

Появление геморрагической сыпи связано с тромбозом сосудов микроциркуляторного русла кожи и периваскулярными кровоизлияниями. В области повреждения, а также в содержимом экстравазата, вышедшего через поврежденный сосуд, обнаруживают большое количество менингококков в составе эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбов. Тромбы могут возникать в различных органах. Помимо кожи, наиболее частыми местами локализации тромбов являются синовиальные оболочки суставов, сосудистые оболочки глаз, сосуды надпочечников и эндокард.
Специфической чертой менингококкового сепсиса является его быстрое прогрессирование с развитием септического шока и полиорганной недостаточности. Стремительное развитие ДВС-синдрома клинически проявляется кровоточивостью из участков инъекций, наличием легочного, маточного, желудочного кровотечений, в редких случаях — интракраниальными кровоизлияниями; при лабораторных исследованиях выявляют выраженную тромбоцитопению, признаки коагулопатии, обусловленной как потреблением факторов свертывания, так и потерями из-за развития синдрома текучих капилляров.

Септический шок. Диагностика шока должна быть выполнена согласно стандартам базисной и расширенной реанимации у детей, которые включают оценку показателей центрального и периферического кровообращения, дыхания и таких ключевых параметров, как сознание и диурез. Оценивают наличие и качественные характеристики следующих параметров:
„- частоту сердечных сокращений;
„- неинвазивное артериальное давление;
„- центральный пульс (есть/нет);
„- периферический пульс (есть/нет, наполнение/напряжение);
„- перфузию кожи (время наполнения капилляров, температуру и цвет кожных покровов);
„- перфузию ЦНС (в сознании, активен, отвечает на голос, отвечает на боль, нет ответа); перфузию почек (темп диуреза);
- мышечный тонус.
Критерии диагностики септического шока представлены в табл. 2.

Теплый шок
Холодный шок
Гиперемия кожи.
Горячие
дистальные отделы конечностей.
Озноб.
Лихорадка.
Тахикардия.
Артериальное
давление в пределах нормы или слегка снижено.
Пульсовое давление не изменено (используется для оценки сердечного выброса).
Олигурия.
Расстройства сознания (апатия, сомноленция), психомоторное возбуждение
Бледность кожи.
Выраженные нарушения микроциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные).
Тахикардия.
Гипотензия.
Олигоанурия.
Глубокие расстройства сознания
(сопор, кома)

Таблица 2. Клинические проявления септического шока

Смешанная форма (менингококкемия + менингит)
В 30% случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанием менингококкемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место признаки как менингита, так и менингококкемии.

На рис. 1 представлен алгоритм, с помощью которого можно определить доминирующий синдром (шок или повышение ВЧД) у ребенка с ГФМИ.



Рис. 1. Дифференциально-диагностический алгоритм доминирующего синдрома при генерализованной фульминантной менингококковой инфекции у детей

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации (С, 2++)
Всем больным с СШ необходима поддержка дыхания.
Если при дыхании атмосферным воздухом SpO2 менее 90–92%, необходимо проведение оксигенотерапии с использованием лицевой маски или назальных катетеров. Оптимальным считается уровень оксигенации при SpO2 92% и выше.
При угнетении сознания до комы, наличии признаков дислокации головного мозга (артериальной гипертензии на фоне брадикардии, наличии патологических типов дыхания, судорог) необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (используя воздуховод, ларингеальную маску, интубацию трахеи) и проведение искусственной вентиляции легких (мешком Амбу или с помощью системы Айра либо маской наркозно-дыхательного аппарата).

Поддержание системной гемодинамики (С, 2++)
Всем больным с СШ необходима поддержка кровообращения.
Обеспечение венозного доступа
Оптимальным венозным доступом для догоспитального этапа являются катетеризация периферической вены или венесекция.
При невозможности катетеризации периферической вены необходимо использовать внутрикостный доступ, эффективность которого соответствует традиционному венозному доступу.
Катетеризация центральной вены на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Волемическая поддержка
После обеспечения сосудистого доступа должна быть проведена болюсная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 10–15 мин; при отсутствии эффекта необходим повторный болюс физиологического раствора в объеме 20 мл/кг.
Если для восстановления циркуляторного статуса потребовалась инфузия жидкости в объеме 40 мл/кг массы тела, обязательным является проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Инотропная поддержка
При наличии шока, рефрактерного к инфузионной терапии, на догоспитальном этапе целесообразно начать введение инотропных препаратов. С этой целью можно использовать допамин в стартовой дозе 5 мкг/ (г×мин) с титрованием по конечному результату (С, 2++).
Использование адреналина и норадреналина требует установки доступа к центральным сосудам, поэтому их использование на догоспитальном этапе нецелесообразно.

Заместительная терапия глюкокортикоидами (С, 2++)
При терапии генерализованной фульминантной менингококковой инфекции всем пациентам необходимо введение глюкокортикоидов.
При клинической картине отека головного мозга или подозрении на него всем пациентам показано назначение дексаметазона в разовой дозе 0,6 мг/кг массы тела.
При септическом шоке показано введение гидрокортизона гемисукцината в разовой дозе 10 мг/кг массы тела.

Антибактериальная терапия (B, 1++)
При необходимости длительной транспортировки в стационар (>1 ч) антибактериальную терапию следует начинать на догоспитальном этапе.
Препараты выбора: левомицетин в дозе 25 мг/кг, цефотаксим в дозе 50 мг/кг, цефтриаксон в дозе 50 мг/кг. Все антибактериальные препараты вводят только внутривенно.

Симптоматическая терапия (C, 2++)
При наличии судорог на догоспитальном этапе используют диазепам (мидазолам) в дозе 0,15–0,3 мг/кг внутривенно болюсно.

Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар)
Все больные с ГФМИ и подозрением на нее подлежат обязательной экстренной госпитализации в инфекционный стационар либо в ОРИТ любого ближайшего многопрофильного детского стационара по жизненным показаниям.

Прогноз
Определяется особенностями течения заболевания и тяжестью состояния ребенка на момент обращения за медицинской помощью. При гипертоксической (фульминантной) форме крайне высок риск развития летального исхода.

Диагностика
В условиях СтОСМП диагностика ГФМИ у детей основывается на тех же принципах, что и на догоспитальном этапе. Основным отличием является возможность лабораторного экспресс-исследования, позволяющего оценить и выявить расстройства гомео- и гемостаза (коагулопатию) и признаки повреждения внутренних органов и систем.

Лечение
Приоритетным направлением на всех этапах терапии являются поддержание гемодинамики, газообмена и проведение церебропротекции независимо от того, что доминирует в клинической картине заболевания — шок или внутричерепная гипертензия.
Основными направлениями терапии в условиях СтОСМП являются обеспечение адекватного газообмена, коррекция нарушений гемодинамики, антибактериальная терапия с учетом принципа преемственности.
Первичная стабилизация состояния (первый час терапии в условиях стационара).

Задачи терапии.
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции.
Восстановление и поддержание адекватной циркуляции и перфузии.

Цели терапии (A, 1++).
Время наполнения капилляров — менее 2 с.
Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях.
Нормальная температура конечностей (теплые конечности).
Темп почасового диуреза — более 1 мл/ (кг×ч).
Ясное сознание.
Показатели артериального давления должны соответствовать возрастной норме (неинвазивное измерение АД достоверно только при наличии пульса на периферических артериях).
Нормальные показатели концентрации глюкозы.
Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция.
Минимально необходимый объем мониторинга.
Пульсоксиметрия.
Постоянный мониторинг электрокардиограммы.
Измерение артериального и пульсового давления.
Измерение пульсового и диастолического давления позволяет провести дифференциальную диагностику септического шока с низким (высокое пульсовое давление) и высоким (минимальное пульсовое давление) ОПСС.
Термометрия.
Контроль за почасовым темпом диуреза.
Мониторинг уровня гликемии.
Исследование кислотно-основного и газового состава крови.
Основные мероприятия интенсивной терапии, направленные на стабилизацию состояния ребенка с генерализованной менингококковой инфекцией, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Мероприятия интенсивной терапии

Система органов
Терапевтическое воздействие
Дыхательные
пути, дыхание
Максимально ранняя интубация трахеи и ИВЛ (С, 2++).
Показаниями к ИВЛ являются наличие одышки, значительная работа дыхания, признаки гипоксемии и гиповентиляции, угнетение сознания или комбинация всех названных признаков. При явных признаках ДН применения лабораторных и инструментальных методов диагностики следует избегать. Восполнение ОЦК, назначение центральных или периферических вазоактивных препаратов до или одновременно с
выполнением интубации и проведением ИВЛ (С, 2++).
Это связано с тем, что назначение гипнотиков и анальгетиков, необходимых для интубации трахеи, может привести к депрессии гемодинамики. В целях премедикации перед интубацией трахеи наиболее целесообразно использовать атропин, кетамин и бензодиазепины.
Кетамин и бензодиазепины также могут быть использованы и для дальнейшей седации и синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Назначение короткодействующих миорелаксантов может быть оправдано только в случае, если есть полная уверенность в возможности быстрой и безопасной интубации трахеи, а также при адекватной проходимости ВДП

После первичной стабилизации состояния в течение 30–60 мин в условиях СтОСМП всех детей с генерализованной менингококковой инфекцией переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При необходимости перевода ребенка из стационара в стационар межгоспитальная транспортировка должна осуществляться только специализированной реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.
При клинико-инструментальных признаках отека головного мозга и высоком риске прогрессирования внутричерепной гипертензии транспортировку осуществляют только с проведением искусственной вентиляции легких и на фоне глубокой медикаментозной седации.

Прогноз
Прогноз определяется особенностями течения заболевания и тяжестью состояния ребенка на момент обращения за медицинской помощью. При гипертоксической (фульминантной) форме крайне высок риск развития летального исхода.


Менингит – это опасная болезнь, которая проявляется в виде воспаления спинного и головного мозга. Она может появляться самостоятельно или быть осложнением другого процесса. Оказание экстренной помощи при менингите может не только облегчить состояние больного, но и спасти ему жизнь.

Если у пациента не скоротечная форма заболевания, то первая помощь и сестринский уход – это шанс вернуть человека к нормальной жизни.

Неотложная помощь при менингите


При инфекционном шоке лечение начинают с введения реополиглюкина внутривенно. Если на фоне такой терапии артериальное давление резко опустится, то нужно ввести раствор норадреналина. Если же давление повысится, то инфузия растворов кристаллоидного типа будет продолжаться.

Отёк мозга может начинаться и при нормальном давлении. В таком случае, в качестве первой помощи внутривенно вводят лазикс, а также эуфиллин. После чего, при необходимости вводят раствор натрия хлорида.

Если течение менигококкового менингита будет неосложнённым, то внутримышечно вводят лишь пенициллин. Чтобы купировать судороги и успокоить психомоторное возбуждение, нужно ввести диазепам внутривенно. Если это не поможет, то инъекцию через некоторое время повторяют, а после используют раствор глюкозы и натрия оксибутирата.

Больных менингитом сразу же госпитализируют в инфекционное отделение, где и проходит дальнейшее лечение.

План сестринского ухода

Сестринский уход при менингите – это проведение мероприятий по отношению к пациенту с целью обеспечить ему правильное лечение. В этот уход включено правильное питание по режиму, приём специальных лекарств, а также полноценный сон. Оказывают такие мероприятия медицинские сёстры.

План сестринского процесса, включает в себя следующие моменты:

  • Нарушенные потребности. Поддержание нормальной температуры. Соблюдение режима сна, питания, приёма лекарств. Сестра следит за безопасностью больного.

  • Проблемы настоящие. Вследствие заболевания может начаться головная боль, насморк, сухой кашель, слабость, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, лихорадка. Сестра облегчит состояние.
  • Проблемы потенциальные. Судороги, рвота, отёк мозга, токсический шок. В случае их возникновения, медсестра оказывает первую помощь и зовёт доктора.
  • Долгосрочная цель. Выписка пациента и его возвращение к привычной жизни с соблюдением рекомендаций врача.

Построение процесса

Также важно объяснить:

  1. Цель приёма лекарства.
  2. Побочные эффекты при их возникновении.
  3. Способ и время приёма лекарства.
  4. Правила хранения лекарства.
  5. Срок лечения.
  6. Последствия при несоблюдении рекомендаций.

Что входит в него?

Он включает в себя:


  • Обеспечение режима тишины.
  • Занавешивание окон плотными шторами.
  • Бережное переворачивание больного.
  • Проведение ежедневных обтираний тела при помощи воды.
  • Протирание кожи камфорным спиртом при наличии покрасневших участков.
  • Предупреждение болезненных ощущений, а также профилактика нарушений покровов кожи[A1].
  • Накладывание стерильных, сухих повязок при некрозе.
  • Обеспечение ухода за полостью рта (зубы, язык, десна).
  • Безболезненная подача судна.
  • Наблюдение за режимом мочеиспускания.
  • Создание комфортных условий пребывания в стационаре.
  • Вызов врача при появлении резких изменений в состоянии больного.

Сколько стоит в клиниках России?

Цена варьируется в пределах 1500-3000 рублей. Однако, нельзя сказать, что этот показатель точный. Во многом стоимость зависит от сложности ухода и от того, как долго больной находится под наблюдением.

Заключение

В заключении стоит отметить, что неотложная помощь при менингите и сестринский уход – это те вещи, без которых пациент не обойдётся. Всё это помогает облегчить состояние и даже спасти жизнь больному.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ EMERGENCY CARE

Циркуляция
Воспаление мягких мозговых оболочек может быть вызвано бактериальной, вирусной, спирохетозной, протозойной или грибковой инфекцией. Вирусные менингиты встречаются чаще других. Гнойный менингит в отсутствии немедленного интенсивного лечения может быстро привести к летальному исходу. Сифилитическая, туберкулезная, грибковая и протозойная инфекции наблюдаются редко, однако их частота растет в связи с распространением СПИДа.

Основные возбудители острого бактериального менингита :
Пневмококк (30 - 50 % случаев у взрослых, 10 - 20 % - у детей и около 5 % - у новорожденных). Повышают риск развития пневмококкового менингита : средний отит, пневмония, ликворея, серповидно-клеточная анемия, лимфогранулематоз, миелома, алкоголизм.
Менингококк - наиболее частая причина менингита у детей и подростков (25 - 40 %). У взрослых отмечается в 10 - 35 % случаев. Реже встречается у новорожденных. Характерны эпидемии.
Haemophilus influenzae тип В - наиболее частая менингеальная инфекция в возрасте от 2 месяцев до 3 лет (40 - 60 %). У взрослых встречается редко, за исключением лиц с подавленным иммунитетом, сахарным диабетом, алкоголизмом или с анатомическими нарушениями черепа (переломом, дермальным синусом).
Золотистый стафилококк чаще осложняет нейрохирургические операции и проникающие ранения черепа. Эпидермальный стафилококк - в 75 % случаев основная причина шунт-менингитов.
Грамотрицательные бактерии чаще являются возбудителями абсцесса мозга, эпидурального абсцесса. Сопутствуют нейрохирургическим вмешательствам и тромбофлебитам мозговых синусов и вен.
Listeria monocytogenes вызывает менингиты у пожилых лиц, иммуносупрессированных, алкоголиков и при диабете.
Основные возбудители асептического менингита: энтеровирусы (Коксаки и ECHO), арбовирусы, вирусы эпидемического паротита, вирусы лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса 2 типа и 1 типа, вирус ВИЧ. Реже причиной асептического менингита могут стать : аденовирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барра, вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, парагриппа.
Клинические признаки. Симптомы заболевания развиваются быстро (в 25 % случаев гнойных менингитов - молниеносное течение в течение 24 часов) или, как в случае туберкулезной или грибковой инфекции, в течение недель. Клиника заболевания складывается из симптомов раздражения мозговых оболочек, повышенного внутричерепного давления, а также септических симптомов. Могут развиться судороги и поведенческие нарушения.
Менингеальные симптомы : головная боль, усиливающаяся при движениях; светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптом Кернига - Брудзинского (могут быть слабо выражены у пожилых, маленьких детей); опистотонус.
Симптомы повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
Септические симптомы : лихорадка, артралгии, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, ДВС-синдром.
Кожная сыпь может сопутствовать менингитам, вызванным различными микроорганизмами (пневмококковым, гемофилюсным, стафилококковым и ECHO-вирусным), но геморрагическая пурпура характерна для менингококкового менингита (встречается примерно в 50% случаев).
Дополнительные методы исследования. Абсолютным показанием является люмбальная пункция с исследованием ликвора. При наличии очаговых симптомов ей должна предшествовать компьютерная томография. Ликвор собирают в три пробирки (по 4 капли в каждую) для : срочного мазка по Граму, окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, бактериологического и вирусологического анализа, определения уровня глюкозы. К специальным методам исследования ликвора относятся: латекс-агглютинация и коагуляционные пробы, выявляющие бактериальные антигены менингококков, пневмококков и гемофилюса; серологические реакции на сифилис; иммунологические пробы для выявления грибковых антигенов.
Анализ крови: клеточный состав, СОЭ, глюкоза, электролиты, мочевина. Посев крови (положителен в 40 - 60 % случаев при H. infl., meningococcus, pneumococcus). Серологическое исследование крови на боррелиоз, сифилис и риккетсиозы. Туберкулиновый тест. Толстый мазок крови на плазмодий малярии.

Возбудители инфекций ЦНС и изменения в ликворе

Менингит Микроскопия Биохимия
Гнойный Полиморфно-ядерные лейкоциты > 1000/мм 3
Микроорганизмы в мазке и культуре
Низкий уровень глюкозы (
Асептический Лимфоциты 50 - 1500 / мм 3
Микроорганизмов нет
Нормальный уровень глюкозы (или > 2/3 уровня плазмы).
Умеренное повышение уровня белка ( Туберкулезный
Лимфоциты >100/мм 3 (вначале могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты)
Микобактерии чаще отсутствуют, но могут быть выявлены при окрашивании на кислотоустойчивые бактерии (мазок лучше готовить из пленки)
Низкий уровень глюкозы (в 20 % случаев нормальный)
Высокий уровень белка (1 - 5 г/л)

Острый бактериальный менингит.
Специфическая антибактериальная терапия зависит от идентифицированного возбудителя :
1. При менингококковом и пневмококковом менингите - в/в 18 - 24 млн ЕД/сут бензилпенициллина за 4-6 введений; цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа, цефтриаксон 2 г/сут в/в или хлорамфеникол 4 - 6 г в день в/в при аллергии к пенициллину.
2. При менингите, вызванном H. influenzae, у взрослых - цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 12 - 18 г/сут за 4 - 6 приемов. Либо - ампициллин + хлорамфеникол 4 - 6 г/сут. У детей - цефотаксим 200 мг/кг/сут в/в за 4-6 введений или цефтриаксон 100 мг/кг/сут в/в (максимум 2 г/сут). Если выявлены ампициллинчувствительные бактерии - ампициллин 300 - 400 мг/кг/сут в/в за 4 - 6 введений. Дексаметазон 0,15 мг/кг в/в каждые 6 часов в первые 4 дня для снижения риска глухоты.
3. При менингите, вызванном грамотрицательными бактериями : цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа. При менингите, вызванным синегнойной палочкой или ацинетобактером, - добавить тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в и 8-10 мг интратекально.
4. При менингите, вызванным золотистым стафилококком, - нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа.
При бактериальном менингите неизвестной этиологии : взрослые - ампициллин 12 - 18 г/сут в/в или пенициллин 18 - 24 млн ЕД/сут в/в + цефотаксим или цефтриаксон; у детей - цефотаксим или цефтриаксон, как при H. Influenza. При аллергии к пенициллинам - хлорамфеникол. Новорожденные - ампициллин 100 - 200 мг/кг/сут в/в + гентамицин 5 мг/кг/сут в/в.
При туберкулезном менингите - рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид.
При грибковом (криптококковом) менигите - в/в амфотерицин и перорально фторцитозин.
Лечение вирусных менингитов обычно симптоматическое, за исключением герпетической инфекции, которая лечится ацикловиром (см. Энцефалит), и цитомегаловирусной инфекции, которая лечится ганцикловиром.

Прогноз зависит от причины менингита. Выживаемость хуже при пневмококковом менингите и выше при менингококковом и гемофильном. При бактериальном менингите отсрочка начала лечения сказывается на выживаемости.

ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Большинство вирусов, вызывающих менингит, могут привести к развитию энцефалита. Одна из наиболее частых причин вирусного энцефалита - герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1 и 2 типа). Другие причины : корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, бешенство, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна - Барра, цитомегаловирусом, арбовирусами. Растет число энцефалитов обусловленных ВИЧ-инфекцией.

Клинические признаки. Часто имеет место продромальное состояние, сопровождающееся головной болью, сонливостью, недомоганием. Постхинфекционный энцефалит (при кори, ветряной оспе, паратите, гриппе) развивается в течение 14 дней после начала инфекции.
Лихорадка 38 - 40 ° С.
Менингеальный синдром : головная боль, усиливающаяся при движениях головы, боли в пояснице, светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского; опистотонус.
Синдром повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
Очаговые неврологические симптомы : афазия, гемипарезы, поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковая атаксия, подкорковые автоматизмы.
Судороги. Психические нарушения.
Дифференциальный диагноз проводят с энцефалопатией, абсцессом и опухолью мозга.
Дополнительные методы обследования. Люмбальная пункция (ЛП) производится после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии. Результаты ЛП : содержание белка в ликворе повышено; лимфоцитарный плеоцитоз 10 - 1000/мм 3 .
Данные КТ : при герпетическом энцефалите может быть выявлен отек мозга в области височной и лобной долей. Для герпетического энцефалита характерны изменения электроэнцефалограммы : периодическая островолновая активность в височной доли на фоне локального или диффузного замедления ритма.
Вирусологические и иммунологические исследования ликовра и крови могут быть использованы для подтверждения диагноза.

Лечение. Вирусные энцефалиты, кроме герпетического, лечат симптоматически. Цель лечения - коррекция водно-электролитного баланса, адекватная оксигенация и терапия отека мозга.
Основа противоотечной терапии - осмотические диуретики. Возможен следующий режим назначения 20 % маннитола : 1 г/кг внутривенно в течение 15 мин, повторяя (если нужно) через 4 ч. Могут быть использованы также фуросемид и дексаметазон (кроме герпетического энцефалита) по 4 мг через 8 часов внутривенно.
При герпетическом поражении показано внутривенное капельное введение ацикловира по 5 - 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней.

Прогноз у большинства пациентов хороший, хотя неврологические нарушения могут сохраняться. Наиболее плохой исход наблюдается у больных с герпесным энцефалитом, уровень смертности при котором достигает 15 - 20 %.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.