Основные принципы дифференциальной диагностики различных менингитов

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 29 Января 2014 в 09:31, реферат

Менингит.docx

Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом, а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек - лептоменингитом.

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - нейтрофилы. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный - является осложнением инфекционного заболевания (общего или локального). При распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга - конвекситальные менингиты). В зависимости от темпа начала и течения заболевания выделяют: молниеноносные, острые (вялотекущие) менингиты, подострые и хронические; а по степени выраженности клинической картины - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные (менинго-, пневмо-, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, торулезный и др.) и протозойные менингиты (токсоплазмоз, малярия и др.).

Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек: гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный; контактный - распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.

При открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей.

Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии. Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита, ангины), бронхов (при бронхите), желудочно-кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенном распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков черепных и спинномозговых нервов также имеют свои особенности клинических проявлений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. Диагноз менингита устанавливают на основании сочетания трех синдромов:

воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Наличие одного из них не позволяет достоверно диагностировать менингит. Например, оболочечные симптомы могут быть обусловлены раздражением оболочек без их воспаления (менингизм). Увеличение количества клеток в цереброспинальной жидкости может быть связано с реакцией оболочек на опухоль или излившуюся кровь. Диагноз уточняют на основании визуального исследования цереброспинальной жидкости, а также бактериологических, вирусологических и других методов диагностики инфекционных заболеваний с учетом эпидемиологической обстановки и особенностей клинической картины.

Из общеинфекционных симптомов характерны озноб, жар, обычно повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Частота сердечных сокращений в ранней стадии может быть замедлена, однако по мере прогрессирования болезни появляется тахикардия. Дыхание учащается, нарушается его ритм.

К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, светобоязнь, менингеальная поза, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др. Начальным симптомом является головная боль, которая нарастает в своей интенсивности. Она вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и их сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и раздражения барорецепторов в результате повышения внутричерепного давления. Головная боль интенсивная и имеет распирающий, разрывающий характер. Она может быть диффузной или локализоваться больше в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею и вдоль позвоночника, иногда распространяется и на конечности. Уже в ранней стадии могут наблюдаться тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне усиления головной боли. У детей часто, и реже у взрослых, развиваются судороги. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания развивается сонливость и сопор, которые затем могут перейти в кому.

Менингеальные симптомы проявляются рефлекторным напряжением мышц вследствие раздражения мозговых оболочек. Наиболее часто выявляются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. При тяжелом течении менингита голова запрокинута кзади, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, обнаруживается опистотонус (менингеальная поза больного). Нередко наблюдаются тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге), болезненность глазных яблок при надавливании и движениях глазами, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные предпочитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате.

На глазном дне могут выявляться венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. При тяжелом течении заболевания зрачки обычно расширены, иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения глотания, парезы и параличи конечностей с мышечной гипотонией, знаком Бабинского, дискоординация движений и тремор указывают на поражение не только оболочек, но и вещества мозга, что наблюдается в конечной стадии болезни. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно, однако выраженные психические расстройства могут способствовать развитию задержки или недержания мочи.

Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек. При менингитах ликворное давление чаще повышено. Низкое давление бывает при обструкции ликворных путей обычно в области основания черепа.

Развивающийся рубцово-спаечный процесс в субарахноидальном пространстве может вызвать частичный или полный его блок. При визуальной оценке ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим (при серозных менингитах) или мутным и желтовато-зеленым (при гнойных менингитах). Определяются увеличение количества клеток (плеоцитоз) и изменение их состава: при гнойных менингитах - нейтрофилы, при серозных - лимфоциты. Содержание белка в норме или слегка увеличено. Для идентификации микроорганизмов используются окраски по Граму, по ЦилюНильсену или флюоресцирующая окраска (при подозрении на туберкулезный менингит), иммунологические методы, а также тесты, позволяющие отличить бактериальные менингиты от вирусных (полимеразно цепная реакция и т.п.).

Менингиты бактериального происхождения обычно характеризуются острым началом, выраженными менингеальными симптомами и клеточной реакцией в ликворе с преобладанием полинуклеаров. Важным исключением является туберкулезный менингит, который развивается более постепенно и характеризуется мононуклеарным плеоцитозом. Уровень сахара при большинстве бактериальных менингитов снижен, а белка - умеренно повышен. Другие формы менингитов, вызванные вирусами, спирохетами, риккетсиями, грибами и простейшими, менее ярки по своим проявлениям, чем острые бактериальные менингиты. Клинические их признаки вариабельны, в цереброспинальной жидкости цитоз чаще мононуклеарный, уровень сахара снижен не так резко.

В старческом возрасте менингиты обычно протекают атипично: головные боли незначительны или отсутствуют, симптомов Кернига и Брудзинского может не быть; часто наблюдаются дрожание конечностей и головы, психомоторное возбуждение или апатия, сонливость.

К раздражению мягкой мозговой оболочки могут приводить различные заболевания, имеющие хроническое течение, например леченый туберкулезный менингит, сифилис, токсоплазмоз, лептоспироз, бруцеллез, лимфогранулематоз, саркоматоз, карциноматоз мягкой мозговой оболочки, саркоидоз. Клинические проявления при этом весьма схожи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ

Под менингитом понимают обычно воспаление мягкой мозговой оболочки (Leptomeninx = Pia mater и бессосудистая Arachnoidea с ликворопроводящим субарахноидальным пространством). Воспаление твердой мозговой оболочки (Dura mater) известно как пахименингит.

Наиболее частыми причинами менингита являются инфекционные заболевания, но менингит или менингизм развивается при интракраниальной локализации экстрамедуллярных очагов патологического кровообразования при лейкозах, при метастазах опухолей, при сосудистых катастрофах, васкулитах, побочном действии таких препаратов, как котримаксозол и некоторых антиревматических.

В 90% всех случаев менингит развивается как вторичный в результате поступления бактерий гематогенно или лимфогенно из первичного очага (инфильтрат в легком, эпиглоттит, отит). Менингит при менингококкцемии – типичный пример вторичного менингита. Вторичный менингит чаще всего развивается у новорожденных (особенно у недоношенных), при аномалиях развития мозга и ликворопроводящей системы, при травмах черепа и покровных тканей, рино- и/или отоликворее, при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, опухолях ретикулоэндотелиальной системы, заболеваниях иммунной системы, цитостатической терапии и лучевой терапии черепа. В 80% случаев вторичный менингит протекает с осложнениями.

О первичном менингите говорят в случаях непосредственного гематогенного или лимфогенного поступления возбудителя без предшествующего заболевания (менингококковый менингит при капельной менингококковой инфекции). Осложнения первичного менингита наблюдаются не чаще, чем в 20%. Чем младше и чем старше пациент, тем выше вероятность осложнений и тем они выраженнее.

Известна сезонность менингитов. Гнойные бактериальные менингиты чаще встречаются осенью, зимой и ранней весной. Серозные вирусные менингиты – летом. Лептоспирозные – летом и ранней осенью. Боррелиозный (лаймовский) менингит чаще обнаруживается с апреля по октябрь.

С поражением преимущественно конвексных отделов мозга по типу чепчика протекают менингиты, вызванные пневмококками, гемофильными и коли-палочками. С преимущественным поражением базальных отделов мозга протекают менингиты, вызванные микобактериями туберкулеза, боррелиями, стрепто-/стафилококками, менингококкоками, бледными спирохетами, криптококками, а также при опухолях области III желудочка.

Клинически менингит проявляется головной болью, ригидностью затылочных мышц (болезненность затылочных мышц при наклоне головы вперед, при боковых движениях головы болезненности обычно нет), повышением температуры, тошнотой, рвотой, светобоязнью, диплопией, гиперестезией. Неврологические проявления сводятся к нарушениям координации, тремору, сужению сознания вплоть до комы (чаще – при гнойных менингитах), делирию с цветистым бредом при вирусных серозных менингитах (30% всех случаев), расширению вен глазного дна и к застойному соску зрительного нерва, анизокории с измененной реакцией на свет. Наблюдаются парез отводящего нерва, повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия (табл. 1). Соотношение симптомов и их выраженность варьируются и определяются степенью поражения менингеальной оболочки и этиологическим фактором, а также возрастом больного. Так, судороги типичны для менингитов, вызванных стафилококками, пневмококками, стрептококками, гемофильной палочкой, кишечной палочкой. У новорожденных и недоношенных клиника менингитов нечеткая, маскируется мышечной дистонией постгипоксического генеза.

Биохимические и микроскопические исследования ликвора, определения уровня давления позволяют во многих случаях поставить правильный диагноз. Высокий цитоз за счет нейтрофилов с большим содержанием белка и низким уровнем глюкозы, мутным ликвором, высоким уровнем С-реактивного протеина (более 0,4 мг/л) свидетельствует о бактериальном поражении мозговой оболочки или об опорожнившемся абсцессе мозга. Значительная клеточность за счет мононуклеаров с высоким уровнем белка и низким или нормальным содержанием глюкозы говорит в пользу микобактериальной или криптококковой природы, об опухолевых метастазах или лейкемоидной инфильтрации. Два последних варианта подтверждаются предшествующими состояниями и цитологически. Значительный плеоцитоз за счет мононуклеаров, слегка повышенное содержание белка при нормальном или сниженном уровне глюкозы соответствуют так называемым серозным менингитам. В начале серозных менингитов в ликворе могут преобладать полинуклеары, а мононуклеары появляются в течение ближайших 3 дней.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бойко С.С.

В статье приведен краткий обзор эпидемиологической ситуации по некоторым менингеальным инфекциям , обобщенный алгоритм дифференцирования менингитов различной этиологии, краткое обсуждение лабораторных методов диагностики

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бойко С.С.

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF MENINGHITES OF DIFFERENT ETIOLOGY

The article provides a brief overview of the epidemiological situation for some meningeal infections, a generalized algorithm for differentiating meningitis of various etiologies, and a brief discussion of laboratory diagnostic methods

УДК 616.831.9-002.1+579.61 ББК 56.12

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: raser92@mail.ru

В статье приведен краткий обзор эпидемиологической ситуации по некоторым менингеальным инфекциям, обобщенный алгоритм дифференцирования менингитов различной этиологии, краткое обсуждение лабораторных методов диагностики.

Ключевые слова: неврология, дифференциальная диагностика, менингеальные инфекции, менингит, менингеальный синдром.

Актуальность. Клинические и лабораторные аспекты дифференциальной диагностики менингитов в практической деятельности врача любой специальности сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Пристальное внимание данным нозологическим единицам уделяется в связи с тем, что являясь не так широко распространёнными

санитарно-эпидемиологического благополучия населения Челябинской области в 2017 году", ".зарегистрировано 18 случаев

менингококковой инфекции, показатель заболеваемости составил 0,54 на 100 тыс. населения, что ниже уровня прошлого года на 30% и средне российского - на 9%. Все случаи являются генерализованными формами, при работе в очагах по контакту и обследовании с профилактической целью выявлено 4 случая бактерионосительства", ".заболеваемость энтеровирусной инфекцией в 2017 году по сравнению с 2016 годом выросла в 7,58 раза и составила 24,16 на 100 тыс. населения (2016 г. -3,19; 2015 г. - 1,06)", а ".удельный вес энтеровирусного менингита в структуре заболеваемости энтеровирусной инфекции составил 46,6% (372 случая)" [8], что подтверждает важность изучения проблемы дифференциальной диагностики менингитов не только в целом по стране, но и для нашего региона.

Цель работы. Структурировать подход к проведению дифференциальной диагностики менингитов, расширить о них представление, провести анализ спектра возбудителей и оценить возможность комплексной

Материалы и методы. Ретроспективный анализ теоретических и практических материалов на базе источников медицинской литературы, статистических данных

государственных докладов за 2017 год. Критериями отбора стали методические рекомендации, помогающие критически оценивать публикации [4].

Результаты исследования. Прежде всего, стоит определиться с такими понятиями, часто встречаемыми в литературе, как "менингит", "менингизм", "менингеальный синдром". Менингеальный синдром - комплекс симптомов, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга. Данный синдром чаще всего характеризуется воспалительным процессом, ".. .вызванным различной микробной флорой (менингит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин "менингизм". В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы)" [1].

Информация о заболеваемости

бактериальными гнойными менингитами (БГМ) по России является приблизительной, так как обязательно регистрируются только

генерализованные формы менингококковой инфекции, при которых гнойный менингит развивается у 90% больных. За последние 10 лет в России заболеваемость БГМ находится в пределах 0,58-1,87 на 100 тыс. населения и зависит от года и региона. К сравнению, заболеваемость серозными вирусными менингитами только энтеровирусной группы - в пределах 2,94-6,31 на 100 тыс. населения, что уже на этом основании выводит категорию менингитов вирусной этиологии на первое ранговое место по частоте встречаемости [7, 9, 10, 12, 13].

Клинически все формы менингитов можно охарактеризовать следующими симптомами: общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными.

1. Симптомы общемозговые: головная боль распирающего характера, диффузная, локализация - лоб, затылок. Головная боль возникает вследствие раздражения мозговых оболочек (в частности ветвей V и X пар черепных нервов и волокон симпатической нервной системы). Она также связана с воздействием эндо- и экзотоксинов и развитием внутричерепной гипертензии (возрастание продукции ликвора и нарушение его оттока). При раздражении триггерных зон, локализующихся на дне ромбовидной ямки, возможно появлении рвоты.

2. Симптомы общеинфекционные: общая слабость, утомляемость, раздражительность, возрастание температуры тела, гиперемия лица,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево, брадикардия (возможна тахикардия и аритмия), учащение частоты дыхательных движений (при тяжелом течении - дыхание Чейн-Стокса).

Клинические симптомы поражения центральной нервной системы при энтеровирусном менингите (в расчете на 150 пациентов) [14]

в) гнойный менингит- начинается остро с резкого озноба и повышения температуры тела до 38 - 40 о С, только примерно у половины больных за 1-5 дней появляются продромальные симптомы назофарингита. Характеризуется выраженной общей слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, сильной головной болью, не снимающейся обычными анальгетиками. Выделяют менингеальную триаду:

1) головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся преимущественно в лобной или лобно-теменной областях.

2) рвота - появляется внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит больному облегчения

3) температура - повышается внезапно, среди полного здоровья, не склонная к спонтанному снижению и держится весь период разгара заболевания на высоких значениях.

Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость или выбухание родничка. Для больных менингитом характерна ”менингеальная поза” - пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу, типичны фотофобия, гиперестезия, гиперакузия.

При прогрессировании заболевания - нарастающие расстройства сознания, неадекватность пациента, сопор, мозговая кома, тонико-клонические судороги, склонные к повторению, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

В течение 3 – 4 суток болезни отсутствие адекватной терапии может привести к дислокационному синдрому и гибели больного из-за расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности по причине развития терминальной стадии синдрома отека и набухания головного мозга – фазы вклинения.

В остром периоде нередко признаки поражения вещества головного мозга (пирамидная симптоматика, поражение III, IV, V, VI пар черепных нервов), обусловленные расстройствами кровообращения смешанного генеза (отек, в том числе воспалительного происхождения, эмболическая ишемизация и др.) в периоболочечных участках мозговой ткани. Однако эти признаки на фоне терапии обратимы.

б) менингококковый менингоэнцефалит- в отличие от менингита, поражается вещество головного мозга, при этом отмечаются проявления со стороны черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, стробизм, снижение зрения, глухота. В некоторых случаях течение заболевания осложняется эпендиматитом, который характеризуется мышечной ригидностью, нарастающим отёком головного мозга.

в) менингококцемия -характерна высокая степень интоксикации. Заболевание возникает остро с подъёма температуры, как правило, на фоне полного здоровья. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, часто артралгиями. Появляется полиморфная сыпь геморрагического характера. В начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, а затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия. Первично-геморрагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, свидетельствуют о тяжести процесса. Чаще всего сыпь появляется на нижней половине туловища, мошонке, ягодицах. Для тяжёлых случаев менингококцемии типична бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При несвоевременной помощи элементы сыпи приобретают звёздчатый характер, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна. Тяжёлые случаи менингококцемии осложняются инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).

г) сочетанная форма - менингококцемия + менингит -при такой форме у пациента есть как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).

Диагностика: эпидемиологический анамнез, клиника, лабораторные исследования - ОАК (гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ), люмбальная пункция и исследование ликвора (“молочный характер”), бактериологическое исследование слизи из носоглотки (берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии; стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать шпателем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка), крови и спинномозговой жидкости (при генерализованных формах), серологические методы экспресс-идентификации (ко-агглютинация, реакция латекс-агглютинации).

При локализованных формах - госпитализация по эпидпоказаниям, лечение среднетерапевтическими дозами АБ (пенициллин, макропен, эритромицин) с последующим бактериологическим контролем. Больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

При генерализованных формах - обязательная госпитализация.

1. На догоспитальном этапе при подозрении на менингит: преднизолон в дозе 60 - 90 мг, лазикс 40 мг, по показаниям – противосудорожные препараты (реланиум).

2. Показания к госпитализации в ОИТАР: клинические (быстрая отрицательная динамика заболевания; уровень комы

реферат Дифференциальная диагностика менингитов Тип работы: реферат. Добавлен: 30.03.2014. Год: 2014. Страниц: 10. Уникальность по antiplagiat.ru:

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - нейтрофилы. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный - является осложнением инфекционного заболевания (общего или локального). При распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга - конвекситальные менингиты). В зависимости от темпа начала и течения заболевания выделяют: молниеноносные, острые (вялотекущие) менингиты, подострые и хронические; а по степени выраженности клинической картины - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные (менинго-, пневмо-, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, торулезный и др.) и протозойные менингиты (токсоплазмоз, малярия и др.).

Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек: гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный; контактный - распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.
При открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей.
Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии. Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита, ангины), бронхов (при бронхите), желудочно-кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенном распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков черепных и спинномозговых нервов также имеют свои особенности клинических проявлений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. Диагноз менингита устанавливают на основании сочетания трех синдромов:
общеинфекционного;
оболочечного (менингеального);
воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

БМ обычно приходится дифференцировать с заболеваниями, которые клинически проявляются сходными симптомами. К ним относятся все заболевания, протекающие с менингизмом, пищевые токсикоинфекции, субарахноидальные кровоизлияния, вирусные менингиты и др.

Явления МЕНИНГИЗМА характерны для заболеваний, которые могут протекать с нейротоксикозом: грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз, дизентерия и сальмонеллёз, тифы и некоторые другие. Диагноз ставится после исследования ликвора: при менингизме показатели ликвора нормальные или даже слегка сниженные из-за разведения ликвора, а во время пункции давление повышено. После пункции явления менингизма быстро купируются.

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ схожи с начинающимся менингитом вследствие острого начала заболевания, рвоты, высокой температуры и выраженной интоксикации. Правильно заподозрить токсикоинфекцию позволяют следующие симптомы: тошнота предшествует рвоте, рвота вначале той пищей, которая явилась причиной заболевания (иногда после приема этой пищи дети успевают поесть ещё 1-2 раза, и тем не менее недоброкачественные продукты присутствуют в рвотных массах), рвота обычно приносит облегчение, боли сначала в эпигастрии, а потом – вокруг пупка или по всему животу, урчание (чаще, при пальпации) живота, усиление перистальтики кишечника, появление поноса спустя несколько часов – 1-2 суток от начала заболевания, тахикардия соответствует повышению температуры, а артериальное давление снижается. Менингиальные симптомы отрицательные. С другой стороны, если у ребёнка с подозрением на пищевую токсикоинфекцию расстройство стула отсутствовало или имела место лёгкая диспепсия (1-2 раза), да ещё после того, как мама ставила жаропонижающие свечи, следует очень внимательно наблюдать за такими детьми и даже пунктировать с диагностической целью в сомнительных случаях (особенно, когда не было ожидаемого эффекта от инфузионной терапии) в том числе и при отсутствии менингиальных знаков.

Сложнее бывает распознать менингит при осложнении его субарахноидальным кровоизлиянием (такие формы иногда называют геморрагическим менингитом). В этом случае помогают резкое увеличение содержания в ликворе нейтрофилов (соотношение лейкоцитов и эритроцитов в ЦСЖ и крови отличается) и, иногда, положительные результаты бактериологического исследования.

Одной из наиболее частых патологий, требующих дифференциальной диагностики с менингитом, является обострение ХРОНИЧЕСКОГО АРАХНОИДИТА на фоне какого-либо инфекционного заболевания, чаще всего ОРВИ. Дело в том, что при таком сочетании имеют место лихорадка, симптомы интоксикации (из-за ОРВИ или другого сопутствующего инфекционного заболевания), признаки внутричерепной гипертензии и микроорганических неврологических нарушений (из-за арахноидита). Помочь в постановке диагноза могут данные анамнеза (указание на черепно-мозговую травму или перенесённую ранее нейроинфекцию; аналогичные эпизоды заболевания, уже имевшие место у больного ребёнка), невыраженные воспалительные изменения в периферической крови (отличие картины крови при ОРВИ и БМ всем хорошо известны). Окончательно установить диагноз удаётся после исследования ликвора. Проведение компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга (иногда под маской хронического арахноидита скрывается объемный процесс головного мозга) окончательно позволяет поставить диагноз арахноидита.

Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными менингитами энтеровирусной этиологии, так как у этих больных в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофиллезом, а в ликворе двух-трехзначный цитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов в первые 2 суток болезни. Динамическое наблюдение за клинической картиной болезни и вирусологическое обследование позводлит окончательно решить вопрос об этиологии менингита. Аналогичные изменения в ликворе могут иметь место в первые 1-2 суток и менингите паротитной этиологии. Однако они встречаются реже и выражены в меньшей степени (уровень нейтрофилов не превышает 70-75%).

Дата добавления: 2015-08-17 ; просмотров: 2307 . Нарушение авторских прав