Тактика на догоспитальном этапе при менингитах
У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей страдающих диспепсией, гипотрофией, и при наличии густого гноя на конвекситальной поверхности мозга этого симптома не обнаруживается.
Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:
- оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
- синдрома интоксикации;
- синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.
В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.
Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.
К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.
Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.
| Клиническая форма | Типичные жалобы | Характерное начало | Выраженность менингеальных симптомов | Общеинфекционные симптомы | Изменения сознания |
|---|---|---|---|---|---|
| Гнойные (менингококковый,пневмококковый,стафило-стрептококковыйи др.) менингиты | Быстро нарастающая головная боль, тошнота,озноб, рвота | Острое. Возможен короткийпродром (несколько часов) | Резкая с нарастанием в первые часы и сутки | Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб,гиперемия кожи | Оглушённость,сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации |
| Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хариоменингит и др.) | Головная боль, озноб,тошнота, реже рвота | Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств | умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия | Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.) | Обычносомноленция, режеоглушённость,сопор, бред |
| Туберкулёзный менингит | Утомляемость,анорексия, потливость,тошнота, несильная головная боль | Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое | Незначительная вначале с постепенным нарастанием | Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации | Сознание сохранно, нарушено при неблагоприятном течении |
| Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях | Несильная головная боль | Различное | Умеренная | Зависит от основного заболевания | Нет. Исключение составляют крайне тяжёлые формы |
Симптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.
Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.
Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Симптом Гийена — сдавливание четырех мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.
Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.
Головной и спинной мозг покрыты мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми оболочками. Мягкая оболочка, или сосудистая, прилежит вплотную к поверхности мозга, заходя во все углубления, а паутинная, или арахноидная, покрывает головной мозг общим чехлом.Обе оболочки объединяются общим названием leptomeninx (лептоменинкс). Образующиеся между двумя оболочками пространство носит название подпаутинного (субарахноидального). Местами оно расширено, имеет довольно значительные размеры. Ввиду того, что субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой, или цереброспинальной, жидкостью (ликвором), эти расширенные полости получили название цисцерн.
| Показатели | Нормальный ликвор | Менингизм | Серозно-вирусный менингит | Серозно-бактериальный менингит | Гнойно-бактериальный менингит | Субарахноидальное кровоизлияние |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Цвет и прозрачность | бесцветный, прозрачный | бесцветный, прозрачный | бесцветный, прозрачный или опалесцирующий | бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий | белесоватый или зеленовато-бурый, мутный | кровянистый, при отстаивании ксантохромия |
| Давление (в мм вод. ст.) | 130—180 | 200—250 | 200—300 | 250—500 | повышено | 250—400 |
| Скорость вытекания жидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин) | 40-60 | 60-80 | 60-90 | струей | в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима | больше 70 или струёй |
| Цитоз (кол-во клеток в 1 мл) | 2-8 | 2-12 | 20-800 | 200—700 (800—1000) | > 1000 | |
| Цитоз | 0,002-0,008 | 0,002-0,008 | 0,02-1,0 | 0,2-0,7 | 1,0-15,0 | в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12 |
| Цитограмма: | ||||||
| Лимфоциты, % | 90-95 | 90-95 | 80-100 | 40-60 | 0-60 | с 5—7-го дня преобладают лимфоциты |
| Нейтрофилы, % | 3-5 | 3-5 | 0-20 | 20-40 | 40-100 | — |
| Белок: в мг/л | 160—330 | 160—450 | 160 и более до 1000 | 1000-3300 | 660-16000 | 660-16000 |
| Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта) | — | — | + (++) | +++ (++++) | +++ (++++) | +++ |
| Диссоциация | нет | нет | клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная) | умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация | клеточно-белковая на высоком уровне | нет |
| Глюкоза | 1,83-3,89 | 1,83-3,89 | > 3,89 | снижено значительно | снижено умеренно | |
| Хлориды: (ммоль/л) | 120—130 | 120—130 | > 130 | снижено значительно | снижено умеренно | |
| Фибриновая (фибринная) плёнка | не образуется | не образуется | в 3-5 % случаев | в 30-40 % случаев | грубая, чаще в виде осадка | редко |
| Пункция | выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту | приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни | приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни | дает выраженный, но кратковременный эффект | приносит умеренное и кратковременное облегчение | приносит значительное облегчение |
Для подтверждения диагноза менингита используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки и спинномозговую жидкость.
Техника забора и транспортировки материала. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться и транспортироваться при t 37С не более 1 часа, так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.
Бактериоскопический метод: окраска клиторовых мазков по Граму или метиленовым синим.
Бактериологический метод: выделение чистой культуры на средах с добавлением нормальной лошадиной сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота и её идентификация по биохимической активности, антигенной структуре.
Метод культивирования. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окрашиванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни. Культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. При культивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями можно выделить возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори. Также с помощью метода кокультивирования можно выделить вирус краснухи.
Титр антител можно определять в спинномозговой жидкости. Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в спинномозговой жидкости, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в СМЖ и сыворотке.
Если ИССТ (индекс соотношения специфических антител) больше либо равно 1,5, то это указывает на более высокое относительное содержание специфических иммуноглобулинов в СМЖ, чем в сыворотке, и тем самым — на инфекцию ЦНС. Исследование динамики титра антител в парных образцах СМЖ и сыворотки может дополнительно подтвердить связь антител с инфекцией ЦНС. Чувствительность ИССТ можно повысить путём его соотнесения с показателями состояния гематоэнцефалического барьера. ИССТ позволяет уточнить диагноз, но лишь на поздних стадиях болезни, когда в достаточном количестве вырабатываются противовирусные антитела. Электрофорез в агарозном геле или изоэлектрофокусирование гамма-глобулинов СМЖ позволяет выявить олигоклональные иммуноглобулины. Иммуноглобулины появляются при целом ряде вирусных инфекций ЦНС.
В результате иммунологических исследований в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антигены вирусов или антитела, методом ПЦР — наличие вирусной нуклеиновой кислоты. Картина крови в большинстве случаев мало характерна.
Методом ИФА проводят обнаруживание антигенов возбудителя в кале, моче, слюне. Также экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР).
Врачебная тактика на догоспитальном и госпитальном этапе
Для облегчения своевременной диагностики и предотвращения развития серьёзных осложнений менингита используются диагностические алгоритмы.
Характерной особенностью при многих гнойных менингитах является короткий начальный период заболевания, в среднем от момента начала заболевания до появления оболочечных симптомов проходит 24 часа.
Ранние признаки менингита могут быть выявлены в первые часы и в первые сутки. К ним относятся головные боли, преимущественно в лобных отделах и глазных яблоках, быстро нарастающие, распирающего характера и сопровождающие тошнотой и рвотой; нередко заболевание начинается остро — с внезапного озноба или чувства жара с повышением температуры тела. К наиболее ранним симптомам относятся болезненность при пальпации глазных яблок через закрытые веки. Появление менингитической позы свидетельствует о длительности болезни более суток. Часто при менингококковом менингите обнаруживается герпетическая сыпь на лице; уже в первые часы появляется звёздчатая геморрагическая пятнистая или розеолезная сыпь — при менингококцемии или при сочетании её с менингитом.
Установить окончательный диагноз менингит и дифференцировать гнойный от серозного без исследования ликвора невозможно. Этот факт подчеркивает абсолютную необходимость немедленной госпитализации больных при малейшем подозрении на менингит. Безотлагательной диагностической процедурой является люмбальная пункция.
- макроскопическая оценка выводимого при люмбальной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии ликвора в пробирке);
- микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия, содержание белка, содержание сахара и хлоридов);
- специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).
Больные генерализованными формами менингококкового менингита или с подозрением на них подлежат экстренной госпитализации в специализированное отделение инфекционной больницы врачебной бригадой скорой медицинской помощи. При наличии признаков ИТШ — реанимационной бригадой. При прогрессирующем ухудшении состояния больного показана госпитализация его в ближайшее отделение реанимации и лишь после стабилизации состояния — перевод в профильный стационар.
Основные клинические симптомы
Инкубационный период от 1 до 10 дней
- Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
- Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;
- Менингококцемия типичная
через 5-15 часов:
- экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
- энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);
- Менингококцемия молниеносная:
в течение нескольких часов:
- обильная геморрагическая сыпь,
- симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):
ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;
ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;
ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;
- Менингококковый менингит:
- общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
- менингеальный синдром;
- Менингококковый менингоэнцефалит:
- общемозговая и очаговая симптоматика;
- менингеальный синдром;
- Смешанная форма:
- Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.
Диагностические мероприятия
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);
- При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:
- Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);
- Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С):
- Анальгин 50% – 2 мл в/м +
- Димедрол 1% – 1мл в/м +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:
- Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);
Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При ИТШ I степени:
- Преднизолон – 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;
При ИТШ II степени:
- Преднизолон – 10 мг/кг (суточная доза – 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
- Дексаметазон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
При ИТШ III степени:
- Преднизолон – 15 мг/кг (суточная доза – 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
- Дексаметазон – 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
- Гидрокортизон – 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);
- Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);
- Этамзилат натрия – 500 мг в/в;
- Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в;
-
При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2
Менингококцемия - одна из форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризующаяся острым началом, подъемом температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпаниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена.
Клиническая диагностика
Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40° С, при шоке - температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, бледность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.
При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая форма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика инфекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока:
I степень (компенсированный шок): состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД - нормальное или снижено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются метаболическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.
IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические судороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).
Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие возможность развития гипертоксических форм менингококцемии:
- ранний возраст детей - до 1 года;
- быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами;
- преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;
- низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;
- отсутствие лейкоцитоза в крови;
При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедленно на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотложных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больного и транспортировки.
Неотложная помощь:
1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, проведение оксигенотерапии.
2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и назначить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточной) из расчета по преднизолону;
при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);
при II степени шока - 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);
при III степени шока - 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокортизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по сравнению с преднизолоном).
При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизолон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.
3. При выраженных расстройствах периферического кровообращения начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоростью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.
4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится катетеризация подключичной вены и начинается в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
5. При необходимости может быть проведена дополнительно венесекция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.
6. Через центральную вену после введения допамина вводят коллоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плазмы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии - альбумин.
7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, раствор Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.
8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключительных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.
9. При отеке - набухании головного мозга:
- маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат - со скоростью 12-20 капель в мин;
- раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;
- 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;
- 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 года - 0,2 мл/кг в/м;
- при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.
10. Показание для проведения ИВЛ - явления инфекционно-токсического шока II-III степени.
При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адреналин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!
Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара после проведения неотложных мероприятий.
БИЛЕТ № 12
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
от 25 декабря 2008 г. N 375
Тактика и объем оказания скорой неотложной помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе
Основные направления терапии генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе:
- применение ГКС для предупреждения ИТШ,
- уменьшение симптомов внутричерепной гипертензии (ВЧГ),
- купирование судорожного синдрома.
Объем и характер медикаментозной терапии определяется наличием или отсутствием инфекционно-токсического шока и его степени выраженности (см. табл. 1)
Алгоритм оказания скорой неотложной помощи детям с генерализованными формами менингококковой инфекции
Тактика ведения пациента на догоспитальном этапе
- Повышение температуры тела до 39-40С;
- Выраженные симптомы интоксикации (вялость, отсутствие аппетита);
При развитии менингита: рвота, головная боль, нарушение сознания, менингеальные симптомы.
А. Контроль за состоянием сознания, кожных покровов, АД, ЧДД, ЧСС, мочеиспускания и почасового диуреза.
Для жителей г. Калининграда:
дети до 5 лет - в детское инфекционное отделение МУЗ "Центральная городская больница" г. Калининграда,
дети старше 5 лет - в ОСГУ "Инфекционная больница Калининградской области"
Для жителей Калининградской области:
- в инфекционное отделение ближайшего ЛПУ.
1. Литическая смесь:
Метамизол натрий (анальгин), 50% р-р, в/м 0,1 мл/год жизни
+ Папаверин, 2% р-р, в/м детям до 1 года 0,1-0,2 мл, >1 г. - 0,1-0,2 мл/год жизни +
+ Хлоропирамин (супрастин), 2% р-р, 0,1 мл/год жизни.
2. Преднизолон в/м или в/в 2-З мг /кг, однократно.
3. При подозрении на менингит и выраженном менингеальном синдроме:
Фуросемид в/м 1-2 мг/кг, однократно
4. При выраженном возбуждении и судорогах:
Диазепам, 0,5% р-р, в/м, 0,07-0,1 мл/кг, однократно.
МИ с ИТШ I степени:
- ребенок возбужден, неадекватно реагирует на осмотр;
- Распространенная геморрагическая сыпь на туловище;
- Пульс слабый, тахикардия;
- АД - норма или повышено
- почасовой диурез нормальный
A. Контроль сознания, АД, ЧДД, ЧСС, мочеиспускания и почасового диуреза, характера сыпи.
Б.Обеспечение венозного доступа и начало инфузионной терапии
B. Ингаляция кислорода
Для жителей г. Калининграда:
дети до 5 лет - в детское инфекционное отделение МУЗ "Центральная городская больница" г. Калининграда,
дети старше 5 лет - в ОСГУ "Инфекционная больница Калининградской области"
Для жителей Калининградской области:
- в инфекционное отделение ближайшего ЛПУ.
Д. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния во время транспортировки через 30 мин повторно вводят ГКС и инфузионные лекарственные средства (ЛС) в том же объеме.
Е. Сообщить в детскую поликлинику по месту жительства о случае МИ.
1. Литическая смесь в/м (см. выше)
2. ГКС (в дозе, эквивалентной 10 мг/кг преднизолона):
Преднизолон в/в 5 мг/кг
+ Гидрокортизон в/в 20 мг/кг, однократно.
3. Восполнение ОЦК:
Гидроэтилкрахмалы (инфукол, рефартан, стабизон, и т.п.) 6-10% р-р 10-15 мл/кг или
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в капельно 10 мл/кг/ч в течение 30 мин, однократно
МИ с ИТШ II степени:
- Состояние очень тяжелое;
- кожные покровы бледные, конечности холодные;
- Температура м.б. снижена;
- Ребенок возбужден, неадекватно реагирует на осмотр;
- Распространенная геморрагическая сыпь на туловище;
- Пульс слабый, тахикардия;
- почасовой диурез - снижен;
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Читайте также:
