Туберкулезный менингит у новорожденных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Туберкулезный менингит - воспаление мягкой мозговой оболочки вызываемое микобактериями туберкулеза, заболевание патогенетически вторичное. Вследствие массивной бациллемии специфическое воспаление развившееся в любом органе, преимущественно в легком, вызывает общую неспецифическую и местную специфическую сенсибилизацию организма.

Как правило, туберкулезный менингит локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания основание головного мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга.

На фоне общей сенсибилизации организма его развитие идет в два этапа.
На первом этапе гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения, которые наряду с эндотелием капилляров мозговых оболочек служат анатомическим субстратом гемато-энцефалического барьера.
Второй этап - ликворогенный, когда туберкулезные микобактерии из сосудистых сплетений по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вследствие изменения сосудов вызывают резкую аллергическую реакцию, которая и проявляется клинически как острый менингеальный синдром, то есть развивается базилярный менингит.

(А.В.Васильев.,2000г.; Беркос К.П., Царева Т.И,1965; Бондарев Л.C., Расчунцев Л.П., 1986; Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И.,1962.;Гаврилов А.А., и др. 2001;Гаспарян А.А., Маркова Е.Ф. 1990 г)

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

٭٭٭ С постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР (при положительном результате посева).

Дополнительные диагностические исследования в стационаре

Показания для консультации специалистов:
- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики,
- окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,
- инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

Жалобы и анамнез: на головную боль, повышение температуры, рвота. Возможны снижение аппетита и массы тела. Начало постепенное с нарастанием симптомов интоксикации и нарушения самочувствия. Наличие контакта с больным туберкулезом, МЛУ ТБ.

Симптомы туберкулезного менингита: характерна триада симптомов - головная боль постепенно усиливающаяся постоянного характера, повышение температуры, рвота–центрального происхождения и без предварительной тошноты, после которого не наступает облегчение. Наличие менингеальных симптомов – ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. Расстройство ЦНС, в виде вегетативных нарушений, нарушение сознания, наличие патологических рефлексов. Постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки – флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара – симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары – положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.

Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма.
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора.
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная, иногда наблюдается отрицательная анергия при милиарном процессе.

Туберкулезный менингит относится к тяжелейшим формам туберкулеза и часто приводит к развитию слепоты, потере слуха, формированию параличей или тяжелых психических нарушений.

Туберкулезные менингиты у детей регистрируются гораздо чаще, чем у взрослых. Максимальный риск развития заболевания наблюдается у новорожденных и детей младше пяти лет.

Эффективной мерой профилактики развития заболевания является вакцина БЦЖ. В связи с этим, в развитых странах с высокими показателями проводимой плановой вакцинации эта разновидность менингита встречается редко (у невакцинированных пациентов).

Следует отметить, что туберкулезный менингит при ВИЧ , вторичных иммунодефицитах, а также у ослабленных больных часто заканчивается летально.

Туберкулезный менингит – что это

Туберкулезный менингит – это инфекционное воспаление мягких оболочечных структур мозга, вызываемое туберкулезными микобактериями.

Заболевание, чаще всего, является вторичным, то есть развивается на фоне легочных форм туберкулез, туберкулеза костной ткани. Первичное инфицирование микобактериями мозговых оболочек встречается редко.

Код туберкулезного менингита по МКБ10 –А17.

Этот вид менингита у взрослых, практически, не встречается (исключение составляют невакцинированные от туберкулеза лица, пациенты с ВИЧ, истощенные больные со слабым иммунитетом).

По формам туберкулезный менингит разделяют на:

• базилярный (наиболее распространенная форма заболевания, составляющая около девяноста процентов от всех туберкулезных менингитов);
• менингоэнцефалитический;
• спинальный.

Справочно. Базилярные туберкулезные менингиты головного мозга встречается чаще, чем поражение спинного мозга. В большинстве случаев, ТМ поражает ткани основания головного мозга (от тканей зрительного перекреста до продолговатого мозга).

При базилярной форме клиническая картина заболевания складывается из классического менингеального синдрома (рвота, головная боль, симптомы Кернига) и симптомов поражения черепных нервов.

В некоторых случаях, базилярные менингиты могут протекать со стертой клинической картиной (слабо выраженный менингеальный синдром без признаков поражения черепных нервов).

Реже регистрируют спинальные (спинномозговые ТМ) и менингоэнцефалитические формы туберкулезного менингита.


Менингоэнцефалитические (менинговаскулярные) формы проявляются сочетанием классической менингеальной симптоматики и признаками очаговых поражений вещества головного мозга. Отмечается нарушение восприятия речи, параличи, односторонние нарушения чувствительности.

При спинальных формах заболевания поражаются ткани, оболочки или корешки спинного мозга. Основными проявлениями являются недержание кала и мочи, а также паралич нижних конечностей.

Последствия

Важно. Туберкулезный менингит относится к наиболее тяжелым вариантам прогрессирования туберкулеза и считается основной причиной смертности от туберкулеза среди пациентов детского возраста.

Также заболевание часто приводит к тяжелой инвалидизации пациента.

Основными осложнениями туберкулезного менингита являются:

• полная либо частичная потеря зрения или слуха;
• односторонние параличи;
• грубые психические нарушения;
• развитие эпилептических припадков;
• развитие спаек в корешках спинного мозга;
• хронические головные боли или боли в спине;
• нарушение интеллекта.

Туберкулезный менингит у детей – это тяжелая форма туберкулеза, при которой поражаются оболочки спинного и головного мозга. В большом числе случаев заболевают дети из туберкулезных семей, особенно от туберкулезных матерей. В своем облике эти дети несут черты так называемой хронической туберкулезной интоксикации. Лишь в грудном возрасте туберкулезным менингитом поражаются видимо здоровые дети. Конституциальные свойства в силу биохимических особенностей организма облегчают или затрудняют активацию туберкулезного процесса и предопределяют форму генерализации. Так, астеники особенно предрасположены к туберкулезному менингиту.

Причины возникновения

Возбудитель туберкулезного менингита – бацилла Коха, обнаруживается в милиарных туберкулах, в субарахноидальном экссудате и в цереброспинальной жидкости. Инфекция проникает в ЦНС двумя путями – гематогенным и лимфогенным. В обоих случаях в организме имеется первичный туберкулезный очаг, чаще всего в легких (первичный очаг), из которого инфицируются лимфатические сосуды и железы (первичный комплекс). Если первичный комплекс не зарубцовывается, то рано или поздно содержание пораженных лимфатических желез прорывается через измененную легочную вену в кровь, с током которой бациллы уносятся и могут фиксироваться в любом месте организма, образуя там новый метастатический туберкулезный очаг. В этом периоде генерализации туберкулезной инфекции (вторичная стадия) могут инфицироваться непосредственно гематогенным путем мягкие мозговые оболочки, за что говорит частое одновременное существование милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Предрасполагающим моментом в этиологии туберкулезного менингита является возраст больного. Наиболее ранние случаи туберкулезного менингита в грудном возрасте наблюдаются в возрасте 3 месяцев; с 6 месяцев он встречается очень часто. Наибольшая смертность от туберкулезного менингита падает на возраст от 2 до 6 лет; от 6 до 10 лет она медленно убывает, причем с 10 лет это убывание совершается очень быстро. Оба пола поражаются туберкулезным менингитом в равной степени.

Другие моменты, благоприятствующие генерализации и вызывающие в частности туберкулезный менингит, следующие:

• острые инфекционные болезни, понижающие общую сопротивляемость организма и вызывающие состояние анергии, например тяжелая гриппозная инфекция;

• болезни, сопровождающиеся исчезновением из крови антител против туберкулеза (например, корь, коклюш), за что говорит отрицательная туберкулиновая реакция;

• механические моменты, например кашлевые толчки при коклюше, травматическое повреждение туберкулезного очага, омытые движения в суставах, пораженных туберкулезом, операции на костях и железах при туберкулезном процессе в последних;

• время года, которое имеет влияние да частоту заболевания туберкулезным менингитом – наблюдается кумуляция случаев к концу зимы и в начале весны.

Симптомы и клиническая картина

Развитие и начало туберкулезного менингита всегда постепенное. Ему предшествует у детей продромальная стадия, характеризующаяся главным образом психическими симптомами. У ребенка резко меняется характер, он становится вялым, раздражительным, плаксивым, пугливым, перестает играть. Более взрослые дети жалуются на устрашающие кошмары, говорят во сне, скрежещут зубами по ночам.

Дети от 6 лет и старше жалуются на головную боль, которая часто локализуется в затылке; отмечаются головокружение, боли в разных частях тола, упадок аппетита, частые запоры, небольшое повышение температуры; вес ребенка падает или остается долгое время без прибавления. Внешне дети также изменяются – бледнеют, имеют усталый вид, быстро утомляются и рано ложатся спать, долго и беспокойно спят. Вышеперечисленные симптомы у детей могут наблюдаться в течение недель, реже месяцев. Усиление и кумуляция означенных симптомов указывает на развивающийся туберкулезный менингит или милиарный туберкулез. В этих случаях появляется рвота, обычно струей, рвота часто повторяется, апатия нарастает, иногда появляются приступы общих судорог, температура повышается. У грудных детей часто наблюдаются поносы с зелеными испражнениями, в некоторых случаях поносы вызываются осложняющими картину кишечными язвами.

В начальном периоде туберкулезного менингита могут наблюдаться ремиссии с улучшением объективных симптомов на несколько дней, за которыми следует снова ухудшение, появляются легкие приступы затемнения сознания, парезы глазных мышц или других черепно-мозговых нервов (лицевой нерв).

Пульс в этом периоде обнаруживает небольшую аритмию, причем частота его может быть не изменена.

У грудных детей изолированная форма туберкулезного менингита встречается реже, чем милиарный туберкулез с поражением мягких мозговых оболочек. Роднички уже в ранней стадии заболевания у грудных детей несколько напряжены, иногда выбухают. При поясничном проколе уже в этой стадии ясно обнаруживается повышение давления, легкий лимфоцитоз, увеличение белка и глобулинов. Сахар обычно в это время еще не исчезает. При стоянии в жидкости образуется нежный сгусток фибрина. Отмечаются ригидность затылочных мышц и симптом Кернинга. Одновременно с этими явлениями или несколько позже развивается общая гиперестезия органов чувств. Двигательные явления раздражения разнообразны. На первом месте стоят автоматические и псевдоспонтанные движения, которые обнаруживаются чаще всего во время полубодрственного состояния ребенка. Эти движения состоят в сосании, жевании, чмокании губами, скрежете зубами, щелкании языком, зевании. Ребенок часто садится в кровати, зевает, иногда испускает громкий отрывистый крик. На общем фоне разлитой гипертонии в конечностях и туловище наблюдаются смешанные тонические и клонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Иногда уже в ранней стадии заболевания развиваются менингеальные контрактуры.

У более взрослых детей контрактура брюшных мышц выражается ладьеобразной формой живота. У грудных детей, например, иногда наблюдается вздутие живота вследствие метеоризма. Клонические судороги наблюдаются реже. Иногда они выражаются клоническими подергиваниями отдельных мышц или групп мышц. Наблюдаются припадки джексоновской или общей эпилепсии.

Так как туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек выражено преимущественно на основании мозга, то почти всегда уже в начале заболевания наблюдаются параличи нервов основания. Также рано устанавливается при туберкулезном менингите помрачение сознания.

Частота пульса подвержена чрезвычайно большим колебаниям. У детей раннего возраста пульс может доходить до 130-140 ударов в минуту. В большинстве случаев преобладает склонность к замедлению пульса. Пульс сильно учащается при каждом движении, боли, аффектах и т. д. Дыхание часто неправильное. Замедление пульса в конечных стадиях заболевания переходит обычно в учащение. Частота пульса идет сначала параллельно температуре до определенного дня, когда иногда, почти внезапно, развивается замедление его (раздражение блуждающего нерва) до 50-60 ударов в минуту. Наступление этого замедления пульса имеет прогностическое значение, так как в среднем оно наступает за неделю до смерти, хотя летальный исход может в таких случаях наступить через 1-2 дня и, напротив – через 2 недели. Замедление пульса у грудных детей может только намечаться или совершенно отсутствовать по той причине, это у грудных детей внутричерепное давление сравнительно мало повышается вследствие незакрытая родничков, кроме того, что торможение со стороны блуждающего нерва у грудных детей еще не выработалось.

В этой стадии редко отсутствует повышение температуры, которая имеет ремитирующий характер и колеблется от 38-39,5°С, хотя в некоторых случаях во время всей болезни или частично температура остается нормальной. Чаще всего такое течение болезни наблюдается у грудных детей. В редких случаях наблюдается субнормальная температура, иногда же за несколько дней до смерти температура сильно повышается.

Во внутренних органах у детей при туберкулезном менингите изменений обычно не наблюдается. Иногда обнаруживаются местные изменения в легких или явления милиарного туберкулеза; довольно часто констатируется увеличение селезенки; на дне глаза часто существуют застойные соски, иногда туберкулы в сосудистой оболочке .

Туберкулезные поражения кожи, костей, суставов обычно при туберкулезном менингите не обнаруживаются. Это обстоятельство объясняется тем, что явления вторичного туберкулеза выражают повышенную чувствительность организма к туберкулезной инфекции, в то время как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез являются гистологическим выражением относительного иммунитета и установившейся аллергии в нервной системе.

Изменения крови у детей не представляют ничего характерного для туберкулезного менингита; обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов. При поясничном проколе в начальной стадии обнаруживается: повышение давления, лимфоцитоз, увеличение белка и глобулинов; при стоянии жидкости образуется нежный сгусток фибрина.

Вышеописанная стадия болезни без резких границ переходит в следующую стадию, в которой преобладают параличи, прежде всего черепно-мозговых нервов, в частности глазодвигательных – косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва. В нижних конечностях парез маскируется контрактурами и ригидностью. Иногда обнаруживаются гемипарезы и парапарезы. Сопорозное состояние становится глубже, вскрикивания и беспокойство реже, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, выбухание и напряжение родничков становятся резче вследствие повышения внутричерепного давления.

Зрачки в начале туберкулезного менингита очень широки благодаря общему раздражению и повышению тонуса всей нервной системы. При этом расширение зрачков может быть настолько выражено, что сужение сфинктера зрачка происходит только в незначительной степени. То же наблюдается и при болевом раздражении. Когда сознание все больше падает, то влияние психорефлекса на зрачок ослабевает, и зрачок суживается, как во сне. В некоторых случаях зрачок находится все время в состоянии движения – то суживается, то сокращается – психорефлекторное беспокойство зрачка.

В ближайшие дни параличи нарастают, становятся общими, произвольные движении исчезают, сухожильные и кожные рефлексы потухают. Развивается коматозное состояние, иногда судорожные припадки. Дыхание становится поверхностным, иногда принимает характер чейн-стоксовского. Наблюдается сильнейшее истощение, за которым следует летальный исход. Последняя стадия болезни продолжается редко больше 2-3 дней. Продолжительность всего заболевания трудно определить, так как точное начало заболевания ускользает от наблюдения. В среднем продолжительность туберкулезного менингита – от 2,5 до 3 недель, хотя бывают случаи более раннего смертельного исхода, так же как и более позднего – около 4 недель, редко больше.

В некоторых случаях наблюдается атипичное острое начало заболевания, которое дебютирует иногда эпилептиформными судорогами, часто в форме джексоновской эпилепсии с выраженным парезом одной половины тела. В этих случаях имеет место необычная локализация процесса на выпуклой поверхности мозга, главным образом в двигательной области, причем постоянная кумуляция раздражения разрешается эпилептиформным припадком.

Течение заболевания неправильное, оно не укладывается в схематическое деление на стадии раздражения и параличей. Чаще всего двигательные явления раздражения и параличи существуют одновременно, тесно переплетаясь и незаметно переходя друг в друга. Некоторые случаи менингита, особенно те, в которых менингит является одной из локализаций милиарного туберкулеза, протекают чрезвычайно быстро, в то время как другие текут очень медленно.

Патологическая анатомия

В свежих случаях в мягких мозговых оболочках макроскопически обнаруживаются многочисленные сероватые милиарные и субмилиарные туберкулы, располагающиеся обычно вдоль сосудов по извилинам, особенно в области fossae Sylvii, более многочисленные на основании, чем на выпуклой поверхности. Отмечается гиперемия и легкое помутнение мягких мозговых оболочек. В более старых случаях обнаруживается казеозно-творожистый распад туберкул. В субарахноидальных пространствах обнаруживается серо-фибринозный или фибринозно-гнойный экссудат; чисто гнойный экссудат редко встречается и бывает обычно при смешанной инфекции. Нередко в мягких мозговых оболочках обнаруживаются островки в виде неправильной формы казеозно-творожистых пластинок. В tela choroidea, сосудистом сплетении и эпендиме желудочков обнаруживаются подобные же милиарные туберкулы; в более давних случаях наблюдается внутренняя гидроцефалия.

Патологический процесс, как правило, переходит с мягких мозговых оболочек на вещество мозга – кору, стенки мозговых желудочков. Извилины и борозды от давления экссудата очень уплощены. Туберкулы образуются частью вокруг сосудов, частью в перегородках паутинной оболочки. Они состоят из больших светлых эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов, которые располагаются главным образом на периферии, часто они преобладают над другими формами.

Переход на вещество мозга происходит вдоль сосудов. Изменения сосудов следующие:

• ограниченные туберкулы в интиме;

• диффузные туберкулезные эндартерииты и эндофлебиты;

• своеобразные гиалиновые и фиброзные изменении средней и внутренней оболочки сосудов.

Как следствие вышеописанных изменений сосудов происходят тромботические размягчения и аневризматические выбухания сосудистых стенок; на почве туберкулезных эндофлебитов развиваются тромбофлебиты с последующими размягчениями, геморрагическими и кольцевыми кровоизлияниями в мозговой ткани.

Диагностика

Диагноз туберкулезного менингита у ребенка ставится на основании клинического характера, изменений жидкости и всего течения болезни: медленное, постепенное начало заболевания, внезапная рвота струей без напряжения, на фоне изменения общего состояния и характера ребенка, поносы или запоры, менингеальные контрактуры, напряжение и выбухание родничков, лимфоцитоз жидкости и образование пленки, исчезновение сахара в жидкости.

Поскольку у детей туберкулезный менингит обычно является вторичным по отношению к туберкулезу легких, выполняется рентгенография грудной клетки и магнитно-резонансная томография. Исследования показывают изменения, которые являются следствием туберкулеза. Кроме того, проводится туберкулиновая проба.

Отличить эпидемический менингит от туберкулезного часто очень трудно. В пользу серозного менингита говорят высокая температура, явления повышенного внутричерепного давления (застойный сосок, рвота), наличие эпидемии менингококкового менингита, течение болезни с ремиссиями и склонность к выздоровлению, благоприятное действие лечения. Гораздо труднее распознать туберкулезный менингит у грудных детей, у которых он часто развивается внезапно, сопровождается высокой температурой вследствие обильной миллиаризации. Раннее возникновение симптомов гидроцефалии (заметное расхождение швов и развитие венозной сети на голове) говорят за эпидемический менингит. Рано наступившее общее беспокойство, вскрикивание ребенка и запрокидывание головки говорят в пользу эпидемического менингита. Частая и упорная рвота, сопровождающаяся поносами, говорит за эпидемический менингит, туберкулезный же обычно сопровождается запорами.

В дифференциально-диагностическом отношении важно, что у грудных детей при пищевых токсикозах нет повышения внутричерепного давления, роднички втянуты, в то время как при менингитах вообще, при туберкулезном в частности, они обычно выбухают.

Тиф в отношении общего состояния, температуры, пульса может быть смешан с туберкулезным менингитом. За тиф говорят: увеличение селезенки, сухие губы, красный тифозный язык, розеолы, вздутие живота, положительная реакция Видаля. Вышеперечисленные симптомы при туберкулезном менингите отсутствуют.

Лечение

Лечение детей с туберкулезным менингитом специфическое, противотуберкулезное. Оно зачастую является длительным, длящимся несколько месяцев. Среди противотуберкулезных препаратов можно выделить: рифампицин, изониазид или стрептомицин.

Раннее начало правильного лечения обещает полное выздоровление, не оставляя никаких следов заболевания. Однако поздняя терапия не может предотвратить постоянные изменения в мозге или мозговых оболочках.

Менингит – воспаление оболочек головного мозга, вызванное бактериями, грибками, вирусами. Он бывает первичный, т.е. возникающий как самостоятельный процесс, так и вторичный, на фоне другого заболевания.

Одним из вторичных воспалений является туберкулезный менингит.

Туберкулезный менингит — что это такое?

Воспалительное заболевание оболочек головного мозга, возникающее при наличии очага туберкулеза в организме, называют туберкулезным менингитом. Как правило, он является вторичным.

Существует 3 клинических типа данного заболевания:

1. Туберкулезный менингоэнцефалит.
   Самая тяжелая форма. Локализация воспаления происходит на оболочках основания мозга, далее переходит на его вещество, сосуды. Значительно выраженные изменения и высыпания бугорков отмечается в эпендиме желудочков мозга, на сосудистых сплетениях, в подкорковых структурах.
   
   Помимо явных менингеальных расстройств, присутствуют очаговые симптомы: парезы и параличи конечностей, гиперкинезы, судороги. Характерны расстройства черепно-мозговой иннервации, сознания, вегетативные расстройства, гидроцефалия. Изменения в составе ликвора более выражены, чем при других формах данной болезни.
   Протекает заболевание тяжело, с обострениями. Стабилизация общего состояния и отсутствие менингеальных симптомов наблюдается только через 4-5 месяцев. Лечения требует длительного, 12-14 месяцев, в отдельных случаях дольше. Исход болезни не всегда благоприятен, все зависит от того, насколько быстро началось лечение.
2. Базилярный или базальный.
   
   Эта форма встречается чаще всего. Локализация воспаления в основном находится на оболочках основания мозга.
   Характерны мозговые и менингеальные симптомы, нарушение сухожильных рефлексов, черепно-мозговые иннервации. Болезнь протекает обычно без обострений и осложнений, исход благоприятный.
3. Спинальный или цереброспинальный.
   Встречается редко. В начале характерна симптоматика, свойственная поражению мягких мозговых оболочек.
   
   Далее, из-за распространения воспаления на корешковые участки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в груди, позвоночнике.
   При прогрессировании появляются расстройства в тазовой области: сначала задержка, а потом недержание мочи и кала. Могут наблюдаться периферические моно- и парапарезы, параличи. Симптомы в начале слабо выражены, выявляется болезнь не сразу, это осложняет лечение.

У данного заболевания делится на два этапа:

1. Развитие туберкулеза после попадания возбудителя заболевания в организм.
2. После развития основной болезни, инкубационный период менингита составляет от 5 до 7 дней.

Причины и группы риска

Как передается заболевание? Туберкулез способен поражать различные части и системы организма. При проникновении микобактерий этого заболевания в оболочки мозга, возникает менингит.

Наибольший риск заболеть у детей до 5 лет, подростков, пожилого населения, людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы туберкулезного менингита

Течение болезни разделяется на три периода:

1. Продромальный. Наступает после инкубационного, длится от 2 до 6 недель.
   Признаки:
   • утомляемость;
   • раздражительность;
   • ухудшение сна, аппетита;
   • боль в голове, которая становится сильнее к вечеру;
   • повышение температуры;
   • рвота.
2. Раздражения.Добавляются менингеальные симптомы:
   • 
     скованность затылочных мышц – ригидность;
   • поражение черепного нерва – косоглазие, двоение в глазах, отсутствие четкости зрения;
   • расстройство пищеварение;
   • повышенное потоотделение, увеличение количества слюны;
   • нестабильное артериальное давление;
   • нарушения в дыхательной системе;
   • светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезия кожи;
   • подъем температуры до 40 градусов.
3. Терминальный или угнетения.
   Характерно:
   • спутанность сознания;
   • температура достигает 41-42 градусов или падает до 35;
   • частота пульса до 200 ударов в минуту;
   • параличи, парезы;
   • кома.

Если болезнь перешла в период угнетения, чаще всего больного спасти уже нельзя. Человек умирает от того, что парализуются дыхательный и сосудодвигательный центры.

Дифференциальная диагностика

Лабораторно исследуют общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Далее берется люмбальная пункция, проба на туберкулез (Манту), делается КТ, МРТ.

При диагностировании прежде всего необходимо исключить другие виды менингита, которые предположительно могут быть у больного туберкулезом, менингизм, заболевания смешанных этиологий – туберкулезной и менингококковой и т.д.

Изучается анамнез, выраженность менингеальных симптомов, показатели туберкулиновых проб, наличие и сроки вакцинации БЦЖ, ревакцинации. Окончательный диагноз возможен после анализа спинномозговой жидкости, исследования глазного дна, КТ и МРТ, рентгенографии.

Количество спинномозговой жидкости при данном заболевании всегда повышена в 4-6 раз, глобулиновые реакции явно положительные, процентный уровень сахара пониженный, содержание белка повышено.

Особым признаком туберкулезной этиологии является лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз. Наблюдается характерное выпадение через 12-24 часа фибринозной пленки, в которой обнаруживаются туберкулезные палочки.

Подробнее про сбор ликвора читайте в этой статье.

В сосудистых сплетениях и в веществе мозга туберкулезные бугорки не всегда видны. Отмечается набухание головного мозга, его отек, расширение желудочков мозга, вентрикулит, эпендиматит, периартериит, эндартериит.

Последний располагается в виде муфт из лимфоидных и эпителиоидных клеток вокруг сосудов, в которых возможно образование тромбов. Недостаточная терапия ПТП, как и поздняя диагностика, ведут к развитию фибропластических процессов.

Лечение туберкулезного менингита

Фтизиатр совместно с неврологом проводит диагностику и назначает курс лечения этого заболевания. Оптимальным считается применение препаратов изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Если применение средств дает должный эффект, через 2-3 месяца дозу изониазида снижают, этамбутол и пиразинамид отменяют. Прием препаратов длится не меньше 9 месяцев. Параллельно этому необходимый комплекс лечения назначается неврологом.

• дегидратационная терапия – фуросемид, ацетазоламид, маннитол, гидрохлоротиазид;
• дезинтоксикационная – инфузии декстрана, солевых растворов;
• глютаминовая кислота;
• витамины С, группы В;
• в тяжелых состояниях – глюкокортикоидная терапия.

При наличии парезов добавляется неостигмин, АТФ, а в случае атрофии зрительного нерва – никотиновая кислота, папаверин, гепарин, пирогенал. Постельный режим продолжается около двух месяцев, к концу третьего месяца пациенту позволяют ходить. Массаж и ЛФК рекомендуются не раньше 4-5 месяца заболевания.

Туберкулезный менингит лечат строго под контролем специалистов. Народных или альтернативных средств лечения не существует, потерянное на них время способно усугубить состояние больного.

Реабилитация

Больным с парезами и параличами назначают массаж и ЛФК уже через 5 недель после снятия острых симптомов. Для восстановления нервно-мышечной проводимости внутримышечно вводят прозерин, перорально – дибазол. Также рекомендуются физиотерапевтические назначения, витаминотерапия.

После прохождения полного курса лечения, больной направляется в специализированный санаторий на 3 месяца и дольше для долечивания и реабилитации. В дальнейшем возможно придется проходить противорецидивные курсы, сроки которых зависят от рекомендаций врача.

Осложнения

С момента появления менингеальных симптомов до десятого дня важно диагностировать болезнь и начать активную терапию. В таком случае нежелательных осложнений практически не бывает.

При запоздалом лечении основными остаточными явлениями будут:

1. понижение четкости зрения;
2. судорожные припадки на фоне эпилептического синдрома;
3. расстройства психического статуса;
4. когнитивные нарушения;
5. параличи и парезы;
6. слепота;
7. умственная неполноценность.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания включает:

• предупреждение контактов с больными туберкулезом;
• соблюдению правил гигиены;
• вакцинацию и ревакцинацию.

Вторичная включает в себя профилактические курсы изониазида в течении 2-3 месяцев.

Заключение

Туберкулезный менингит – серьезное заболевание, которое успешно диагностируется и лечится. Начать лечение нужно своевременно, чтобы избежать нежелательных осложнений. При появлении какого-либо симптома менингита, особенно при наличии очага туберкулезной инфекции у больного, обращение в медицинское учреждение должно быть незамедлительным.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.