Авторы головная боль напряжения

С головной болью напряжения (ГБН, тензионная цефалгия) на протяжении жизни встречается почти каждый человек. Головная боль напряженного типа – наиболее распространенный тип цефалгии. Точное объяснение ГБН сложное. Поэтому, в специализированной литературе для этого заболевания используется несколько терминов: психогенная, стрессовая, эссенциальная, идиопатическая, психомиогенная и др. Международное общество головной боли использует термин Tension Type Headache (TTH): ETTH – эпизодическая и CTTH – хроническая головная боль напряжения. ГБН – это тупая боль, связанная с усталостью, часто возникающая после перенесенного стресса. Обычно, она возникает спорадически, иногда переходит в хроническую форму, когда появляется почти ежедневно.

Причины

Причины развития головной боли напряжения не полностью определены, скорее всего, они связаны с несколькими факторами. Основа ГБН – увеличение сокращения мышц шеи и черепа, которые и вызывают неприятную головную боль. Проявление симптомов может спровоцировать недостаток сна, голод, стресс, работа в неудобном положении. Склонность к ГБН может быть в какой-то степени врожденной, это связано с определенным дисбалансом нейромедиаторов (это соединения, обеспечивающие передачу нервных сигналов между нейронами в человеческом мозге) в мозговых системах.

Механизмы, способные быть триггерами боли напряжения в голове, индивидуальны. Чаще всего, ГБН появляется вследствие воздействия следующих факторов:

стресс, тревога;
чрезмерное напряжение глаз;
плохая осанка (головная боль из-за мышечного напряжения, повышенной нагрузки на позвоночник);
усталость;
обезвоживание;
употребление алкоголя;
курение;
избыток кофеина;
нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
малоподвижный образ жизни;
длительное воздействие слишком резкого, яркого света;
воздействие определенных звуков, запахов.

Пусковым механизмом может быть не только сам стресс, но и его предчувствие, повторяющиеся конфликты и их ожидание. Провокационный момент – это чаще всего мелкие ежедневные заботы.

Иногда ГБН возникает при заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела, при вегетососудистых расстройствах, в период беременности. Все эти состояния связаны с определенными изменениями в организме, обременяющими его.

Тензионная цефалгия – это разновидность первичной головной боли (вместе с мигренью, кластерной болью). Это означает, что речь не идет о признаке другой физической болезни.

В международной системе классификации болезней (МКБ-10) ГБН имеет свой код:

G00-G99 – болезни нервной системы → G40-G47 – неврологические расстройства → G2 – головная боль напряжения – (Cephalalgia tensionalis).
Группа заболеваний – 125 – мигрень и другие синдромы головной боли.

Проявления и признаки

Клинические признаки и симптоматика ГБН – типичные: боль в основном двусторонняя, диффузная (возникает в височной части головы, справа и слева), исключительно локализуется в затылочной области, на макушке, в лобной части; боль тупая, стойкая, слегка колеблющаяся по интенсивности. Начало – постепенное, болевые ощущения усиливаются при движениях головы (в частности, при наклоне), при кашле. Этот феномен оценки отличает ГБН от мигрени, характерной сильной приступообразной болью, продолжающейся от часов до дней (30 минут – 7 дней), появляющейся, как ночью, так и днем.

Иногда проявляется легкая светофобия и фонофобия, но эти признаки возникают в исключительных случаях. Рвота отсутствует, тошнота возникает редко. Характерный признак – тревога, особенно при хронических состояниях, распространенные расстройства сна. Может возникнуть слабость, головокружение. Субъективные трудности не усугубляются физической активностью или алкоголем.

Согласно международной классификации, для определения ГБН она должна соответствовать некоторым критериям.

повторяющиеся болезненные эпизоды, длящиеся от минут до дней, легкой или средней интенсивности;
проявления – диффузные, не усугубляются при физической активности;
отсутствие тошноты, присутствие фонофобии или светобоязни (не обязательно);
количество случаев заболевания – >180 в год, или > 15 в месяц.

Хроническая тензионная цефалгия (Chronic Tension Cephalgia), напротив, превышает этот предел.

Диагностика

Пациент с подозрением на ГБН исследуется неврологом; диагноз основывается на информации о характере боли и отрицательных результатах дальнейших исследований. При повторяющихся проявлениях выполняется визуализация головного мозга. Но исследования с помощью КТ, МРТ при ГБН показывают отрицательные обнаружения. В ходе диагностики определяется повышенная чувствительность мышц при физическом обследовании (преимущественно на трапециевидных, затылочных мышцах, большой ромбовидной мышце). Принимается во внимание тахикардия и повышенная потливость.

Цель объективного обследования ГБН – исключение других возможных причин. Важно исключить вторичную цефалгию и болезнь, вызванную злоупотреблением медикаментами.

В период между приступами могут возникать аномалии некоторых электрофизиологических тестов – повышенная электромиографическая активность, изменения в периоде экстероцептивного демпфирования. Путем записи активности перикраниальных мышц в период проявления головной боли напряжения оценивается способность мышц к релаксации. Однако наиболее часто для установления диагноза используются изменения в некоторых рефлексах.

Терапевтические методы

Спорадическая и острая головная боль напряжения, лечение которой основано на приеме препаратов из группы анальгетиков, требует спокойствия, снятия стресса. При ГБН нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Напроксен) бывают более эффективными, чем Аспирин. Иногда они назначаются в комбинации с миорелаксантами.

При лечении простыми анальгетиками (Аспирин, Кофеин) необходима осторожность при повторении дозы из-за возвращения боли через несколько часов, особенно, у пожилых пациентов. У этих лекарств описывается привыкание к анальгетическому эффекту. Для депрессивных пациентов подходит Амитриптилин. В любом случае целесообразна краткосрочная терапия.

Гораздо тяжелее вылечивается хроническая головная боль напряженного типа. Необходимо исходить из тщательного исследования, разговора с пациентом, выявления причины, подробного объяснения текущего состояния и определения дальнейших процедур.

Используется комбинация психологической, физиологической, фармакологической терапии. Помогают релаксационные упражнения и биологическая обратная связь.

Физическая и психологическая релаксация (при регулярном применении этих методов) поможет предотвратить цефалгию, вызванную напряжением. Физическая терапия включают использование теплого обертывания для шеи и плеч, способствующего расслаблению мышц. Упражнения для этих мышц способствуют их укреплению, растяжению. Визуализационные тренировки помогут сосредоточить внимание на разных частях тела, способствуя релаксации, устранению напряжения, стресса.

Биологическая обратная связь (БОС, biofeedback) эффективна для мотивированных пациентов и при ГБН с мышечным сокращением. Эта релаксационная техника требует специальной подготовки, но помогает людям избежать повторяющихся головных болей напряжения. Терапевт прикрепляет электроды к коже, обнаруживая электрические сигналы от шейных и плечевых мышц. Затем он определяет, когда мышцы напрягаются, находит практичные способы их расслабления, прежде чем они стянутся настолько, чтобы вызвать цефалгию.

Чистая электростимуляция уменьшает только порог триггерных точек, но не влияет на общий порог боли.

Поддерживающая терапия включает авторелаксацию, аутогенную тренировку, применение тепла.

Проводить фармакологическое лечение следует с осознанием следующих фактов:

при применении анальгетиков быстро развивается привыкание к средствам этой группы; после облегчения боли следует прекратить прием лекарств;
кофеин часто поддерживает анальгетическую зависимость;
миорелаксанты не оказывают большого влияния на хроническую боль напряжения.

Можно использовать следующую терапевтическую схему:

простые анальгетики – ацетилосалициловая кислота, Парацетамол;
комбинированные анальгетики;
НПВС – Ибупрофен, часто в сочетании с ацетилосалициловой кислотой, Индометацином;
миорелаксанты – Мидокалм, Диазепам, Баклофен, Сирдалуд;
другие возможные методы лечения – Mg++, антигистамины, симпатолитики;
симптоматическая терапия – производные спорыньи, кортикостероиды, нейролептики, гипнотики, анксиолитики (бензодиазепины, Мепробамат).

Профилактически рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты и β-блокаторы. Начинать следует с минимальных доз Амитриптилина (10-25 мг), поскольку эта дозировка может быть достаточной. Если такая профилактика неэффективна, можно попробовать вальпроаты.

Другие поддерживающие методы – местное лечение болевых точек:

местный анестетик;
мятное масло; применение мятного масла обладает расслабляющим эффектом, действует на мышцы и психику.

В качестве альтернативной терапии можно попробовать гипнотическую анальгезию, упражнения с дыханием. Иглоукалывание (акупунктура) требует длительного лечения в течение 1-12 месяцев, только после этого времени снижается интенсивность, продолжительность, частота боли, необходимость приема анальгетиков.

антистрессовые процедуры (йога, медитация, регулярные упражнения);
психосоматическая медицина;
реабилитационные техники;
традиционная китайская медицина;
гомеопатия;
цветочная терапия Баха;
фитотерапия – Ginkgo biloba, Tanacetum parthenium, Valeriana officinalis, Matricaria recutita, Rosemarinus officinalis, Scutellaria baicalensis.

У детей

Цефалгия в возрастной группе 12-17 лет встречается у 56% девочек и 74% мальчиков, в среднем, 1 раз в месяц. В одном из исследований говорится, что от головных болей страдают 15-20% подростков.

Речь идет об одной из наиболее распространенных причин отсутствия детей в школе. Это – неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей. Восприятие боли зависит от личности ребенка, от ряда внешних психосоциальных, культурных факторов.

Специализированная помощь необходима, если боль возникает через регулярные промежутки времени, часто – раз в месяц и чаще, сохраняется долго.

Обратитесь к врачу, если ребенок нервный, страдает от рвоты, чувствует слабость, состояние сопровождается лихорадкой.

Если речь идет не о хронической проблеме со здоровьем, а краткосрочной головной боли напряженного типа, помочь ребенку избавиться от нее можно в домашних условиях:

оставьте ребенка отдохнуть в прохладном, темном, хорошо проветриваемом помещении;
приложите прохладную влажную ткань на лоб и глаза;
если боль не устраняется, дайте ему таблетку Парацетамола.

Лекарства для лечения ГБН у детей:

простые анальгетики, НПВС – помогут убрать острую боль (для детей подходит Парацетамол, Ибупрофен);
комбинированные анальгетики – более эффективные, но менее рекомендуемые для детей ввиду риска привыкания;
спазмолитики – детям противопоказан препарат Торекан (до 15 лет), потому что эта возрастная группа уязвима к неблагоприятным экстрапирамидным симптомам; для малышей 2-6-летнего возраста подходят прокинетические метоклопрамиды (Церукал) или препарат Протазин (их использование особенно подходит при тошноте в качестве сопровождающего симптома);
триптаны – селективные антагонисты 5-HT-рецепторов, рекомендуемые для детей старше 15 лет, доступные в виде таблеток, инъекций, назальных спреев.

Профилактическое лечение показано при хронических ежедневных головных болях напряжения, частота которых превышает 2 раза в месяц или тяжесть значительно снижает посещаемость и успешность в школе. Продолжительность профилактического лечения индивидуальна – обычно 6-12 месяцев. Чаще всего у детей используются следующие лекарства:

противосудорожные средства: Топирамат, Вальпроат, Габапентин;
трициклические антидепрессанты: Амитриптилин;
антигистамины – ципрогептадин гидрохлорид (Перитол);
блокаторы кальциевых каналов: Флунаризин, Верапамил;
ингибиторы карбоангидразы – Дилуран;
препараты, содержащие гинкго билоба: Танакан, Джинджио.

β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов у детей используются значительно реже, чем у взрослых пациентов.

Цель лечения ГБН у детей заключается в устранении возможных причин, улучшении качества жизни ребенка и его семьи.

Несколько советов

При частом возникновении головной боли напряжения (чаще, чем 1-2 раза в неделю) проблему следует лечить. Перед тем, как прибегнуть к помощи синтетических средство, можно попробовать народные терапевтические методы. Они эффективные и в качестве профилактики.

Дегидратация тела – причина ряда проблем со здоровьем, в т.ч. головной боли. Поэтому как в профилактических, так и в лечебных целях важно соблюдение питьевого режима. Лучше всего пить качественную воду, родниковую или минеральную, в чистом виде или разбавленную соками.

Прохладные компрессы – это хороший способ снижения лихорадки и облегчения ГБН. Намочите в холодной воде чистую хлопковую ткань, слегка отожмите, приложите к икрам ног, зафиксируйте повязками. Накройте ноги одеялом. Через 15-20 минут снимите компрессы. Если болезненность не уйдет сразу, повторите процедуру через час.

Лечиться можно путем использования льда, приложив его на лоб. Заверните кубики льда в полиэтиленовый пакет. Ледяные компрессы сужают кровеносные сосуды, предотвращают усиление и распространение боли.

Приготовьте чашку кофе, в которую отожмите сок 1 лимона, выпейте напиток. Этот метод творит чудеса – ускоряет кровообращение, благотворно влияет на мозговые кровеносные сосуды.

Природный ментол и хвойный экстракт положительно влияют на общее психическое состояние. Нанесите Францовку на виски и шею, аккуратно массируйте, оказывая легкое давление, или круговыми движениями, пока боль не уменьшится.

Намочите полотенце в горячей воде, слегка отожмите, оберните его сухим полотенцем. Приложите на лоб. Полотенце можно заменить бутылкой с горячей водой.

В 2 тазика налейте горячую и холодную воду. Затем поочередно окунайте ноги в горячую, затем в холодную воду – это поспособствует кровообращению, улучшит снабжение кровью всех частей тела, в т.ч. головы.

Эти травы содержат редкие масла, облегчающие болезненность. Свежие или сушеные листья орегано, майорана употребляйте в виде чая. Наслаждайтесь вкусным напитком, который можете подсластить медом, несколько раз в день.

Хорошее средство от цефалгии, вызванной стрессом и напряжением – это массирование висков лимонной коркой. Очистите лимон, отделите белую часть от желтой. Желтой коркой в течение 1-2 минут массируйте виски. Повторять процедуру можно несколько раз подряд.

Традиционной китайской медицине известны решения почти всех проблем со здоровьем. При тензионной цефалгии она рекомендует нажимать на виски пальцами 15-20 секунд. Повторите несколько раз подряд.

Достаточно спите, не пропускайте приемы пищи, не ускоряйте темп жизни, чтобы избежать стресса, напряжения, усталости.

Заключение

Часто возникающая ГБН указывает на то, что психическое здоровье человека не находится в хорошем состоянии. Если стресс-факторы не могут быть устранены, нужно изменить отношение к ним, чтобы стресс не приводил к напряжению, с которым тело не может справиться. Нужно также научиться расслабляться – это основной метод противостояния стрессовым факторам.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Классификация
Согласно международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), выделяют 3 основных подтипа ГБН [5].
1. Нечастая эпизодическая ГБН (НЭГБН) – менее 1 дня в месяц.
2. Частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) – от 1 до 14 дней в месяц.
3. Хроническая ГБН (ХГБН) – с частотой более 15 дней в месяц.
Подобное разделение ГБН связано с отличиями в патофизиологии, в степени влияния на качество жизни и с различными подходами к терапии. При эпизодической ГБН (ЭГБН) ведущее значение имеют периферические механизмы боли, для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Соответственно, у пациентов с ЭГБН используются только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН необходимо назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильного сбора анамнеза и оценки характеристик ГБ для постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, и подбора оптимальной терапии.
Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:
1. С вовлечением перикраниальной мускулатуры.
2. Без вовлечения перикраниальной мускулатуры.
При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН [5].

Основы патогенеза ГБН
Современные данные указывают на сложный мультимодальный патогенез ГБН с преимущественным вовлечением центральных ноцицептивных механизмов [6]. При этом внешние факторы, реакция мышечного напряжения в ответ на психоэмоциональный стресс, периферическая активация и сенситизация могут играть основную роль в развитии ЭГБН, в то время как нейробиологической основой хронизации ГБН является развитие центральной и периферической сенситизации, дисфункции ноци- и антиноцицептивных систем на фоне избыточной и длительной миофасциальной периферической стимуляции/активации и генетической предрасположенности [4, 7, 8]. В результате при ХГБН стимулы от перикраниальной мускулатуры, которые в норме не воспринимались как болевые, ошибочно интерпретируются как ноцицептивные. На основании широкого разнообразия частоты и интенсивности эпизодов ГБН не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента можно предположить, что механизмы боли, значимость периферических и центральных звеньев динамичны и меняются от приступа к приступу. Продолжительный и избыточный сигнал от перикраниальной миофасциальной ткани постепенно приводит к пластическим изменениям на уровне нейронов заднего рога (C2–3) и ядра тройничного нерва (V). В результате усиливается ноцицептивная стимуляция супрасегментарных структур и снижается эффективность ингибирующего контроля, что на фоне дисфункции лимбической системы и добавочной моторной коры приводит к дополнительной активации мотонейронов и еще большему мышечному спазму [3, 6].
Оценка болевых порогов показала наличие распространенной гипералгезии и снижение активности системы диффузного болевого ингибирующего контроля у пациентов с ХГБН. В исследовании с применением МР–морфометрии выявлено снижение серого вещества в структурах, участвующих в центральном болевом контроле, у пациентов с ХГБН, с прямой корреляцией от длительности заболевания [9, 10].
Данные клинических исследований указывают, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы оксида азота (NO-синтазы) вызывают регресс центральной сенситизации и эффективны при ХГБН. Кроме того, низкочастотная электрическая стимуляция также приводит к быстрому регрессу изменений, характерных для центральной сенситизации, и в настоящее время рассматривается как новый перспективный метод лечения ХГБН и других хронических болевых расстройств [3].
Таким образом, повышение чувствительности с развитием сенситизации как центральных, так, возможно, и периферических ноцицептивных звеньев играет ключевую роль в патогенезе ГБН.

Эпидемиологические аспекты ГБН
ГБ – одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу, при этом ГБН является самой частой формой среди всех первичных ГБ [11]. По данным Датского популяционного исследования, годовая распространенность ГБН в возрасте от 12 лет до 41 года составила 86% [12]. Некоторые авторы отмечают рост встречаемости ГБН среди населения [13].
Несмотря на общий высокий уровень распространенности ГБН, в большинстве случаев встречается НЭГБН, т. е. с частотой менее 1 раз в месяц. На основании критериев МКГБ-II (2004) установлена годовая встречаемость различных форм ГБН: НЭГБН – 63,5%, ЧЭГБН – 21,6% и ХГБН – 0,9% [12]. В более раннем североамериканском исследовании показана распространенность ЭГБН и ХГБН 38,3% и 2,2% соответственно [14].
При анализе гендерных отличий показано, что ГБН, особенно частыми эпизодическими и хроническими формами, чаще страдают женщины. По данным одного из наиболее обширных эпидемиологических исследований, распространенность ЭГБН в течение жизни у мужчин и женщин составляет 69% и 88% соответственно [15]. Статистически достоверно мужчины или не страдают ГБН, или имеют НЭГБН, в то время как женщины чаще подвержены ЧЭГБН и ХГБН [16].

Немногочисленны и противоречивы данные по зависимости распространенности ГБН от возраста. В одном популяционном исследовании показано, что наибольшая встречаемость ЭГБН отмечается на 4-м десятилетии жизни [14]. Датские специалисты установили, что частота ГБН с возрастом снижается [15]. Однако другие авторы отмечают сохранение высокой распространенности ГБН (от 20 до 30%) у лиц старше 60 лет [14, 17].
За счет широкой распространенности общее социально-экономическое бремя, вызванное ГБН, даже выше, чем мигрени [11]. В одном из популяционных исследований установлено, что пациенты с ЭГБН в среднем 9 дней в году не выходят на работу по причине ГБ и еще в течение 5 дней имеют выраженное снижение работоспособности, в то время как для ХГБН эти показатели достигают: 27 дней пропуска работы и 20 дней со сниженной эффективностью [14]. Особенно выраженное нарушение активности отмечается у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН и коморбидными нарушениями: депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированные расстройства [18].
Несмотря на высокую распространенность, только малая часть пациентов, преимущественно с ЧЭГБН и ХГБН, обращаются за медицинской помощью. В первую очередь это связано с тем, что большинство лиц имеют НЭГБН с частотой реже 1 раза в месяц, низкой интенсивностью, самостоятельным регрессом ГБ или высокой эффективностью простых безрецептурных анальгетиков и незначительным влиянием на качество жизни. Часть экспертов не рассматривают НЭГБН как заболевание и полагают, что это нормальная реакция организма на внешние факторы, не требующая специального медицинского внимания [19].

На практике при осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются триггерные миофасциальные точки. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период (рис. 1) [21, 22].
Методика пальпации достаточно проста, осуществляется 2-м или 3-м пальцем с оказанием устойчивого давления на мышцу с вращательным компонентом. Обычно проводят двухстороннюю пальпацию лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных и трапециевидных мышц.
Несмотря на логичность и простоту связи мышечного напряжения и болевого синдрома при ГБН, многочисленные данные указывают на незначительную роль периферического механизма в развитии и поддержании ГБН. Исследования, проведенные in vivo, показывают, что мышечный уровень воспалительных медиаторов и метаболитов при ХГБН соответствует норме как в покое, так и при статической нагрузке [23]. Концепция первоначального изменения болевых мышечных порогов как фактора риска развития ГБН также не нашла подтверждения. Интересны данные популяционного проспективного исследования с 12-летним периодом наблюдения пациентов с ГБН. В группе пациентов, у которых за период наблюдения развилась ЧЭГБН, отмечался нормальный уровень мышечного напряжения в начале исследования и достоверное его повышение в конце при отсутствии достоверных изменений уровня болевых порогов [24]. Это указывает, что повышение мышечной болевой чувствительности является следствием частоты эпизодов ГБ, а не каких-либо предрасполагающих факторов, включая генетические, что еще раз подтверждает современную концепцию о ведущей роли центральной сенситизации в развитии и поддержании частых и хронических форм ГБН.
Как известно, стресс и психоэмоциональное напряжение являются основными провоцирующими факторами при ГБН. Однако эти факторы имеют абсолютно схожую распространенность и значение при мигрени [25]. В одном исследовании установлено, что движения головой и в шейном отделе имеют достоверное значение для эпизодической ГБН, а пищевые триггеры, голод, резкие запахи более значимы для пациентов с мигренью [26]. Популяционные исследования показывают, что клинические признаки ГБН схожи у пациентов с мигренью и без, однако частота ГБН достоверно выше у лиц с мигренью [27].

Диагностика ГБН
Диагностика ГБН полностью основана на клиническом осмотре, детальном анализе анамнеза, жалоб пациента и клинических характеристик ГБ. Нет каких-либо дополнительных методов обследования или специфических тестов, подтверждающих диагноз ГБН. При постановке диагноза крайне важно полное соответствие клинических проявлений ГБН критериям МКГБ-III (табл. 1) и отсутствие изменений в неврологическом статусе [5]. Обычно при осмотре выявляются миофасциальные триггерные точки, повышенное напряжение и болезненность при пальпации перикраниальной и шейной мускулатуры. Однако эти проявления неспецифичны для ГБН и могут отмечаться при различных первичных и вторичных ГБ [28]. При наличии у пациента цефалгии, клинически схожей с ГБН, крайне важно уделить внимание временному параметру болевого синдрома. Нарастание частоты и интенсивности ГБ, хронический прогрессирующий паттерн ГБ требуют особого внимания врача для исключения вторичных причин симптомов.
Критерии диагностики МКГБ-III были разработаны для определения четких и понятных отличий между первичными ГБ: мигрень, ГБН, кластерная ГБ. Можно утверждать, что ни один из видов ауры и вегетативных краниальных проявлений не характерен для ГБН и, соответственно, наличие подобных симптомов у пациента является критерием исключения диагноза. Такие сопутствующие симптомы мигрени, как тошнота или рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам в большинстве случаев не встречаются у пациентов с ЭГБН. Клинические сложности заключаются в том, что фото- или фонофобия (только один из двух симптомов) не исключает диагноз ГБН, а при хронической форме ГБН может отмечаться легкая тошнота. Все это может приводить к значительным трудностям при проведении дифференциального диагноза между легкими приступами мигрени и ГБН.
Как уже говорилось, при стабильном паттерне ГБ в течение 6 и более мес. и нормальных данных неврологического статуса нет показаний для проведения дополнительных методов обследования, включая нейровизуализацию (МРТ и КТ головного мозга). Однако следует помнить основные клинические признаки, указывающие на необходимость детального диагностического поиска при неострых ГБ:
1. Необъяснимые отклонения в неврологическом статусе.
2. Атипичное течение ГБ, особенно прогрессирующий паттерн цефалгии.
Именно МРТ головного мозга с/без контрастного усиления и МР-ангиография показаны для проведения нейровизуализации у пациентов с подозрением на вторичный характер цефалгии. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) показано только в экстренной ситуации для исключения субарахноидального кровоизлияния в первые 3 дня заболевания.
В клинической практике основные диагностические сложности возникают, когда мы сталкиваемся с неполным симптомокомплексом ГБН, атипичными чертами заболевания или в случае сочетания признаков различных типов ГБ. Необходимо учитывать высокую значимость активного расспроса, т. к. зачастую при сборе только активных жалоб пациенты с ГБ сообщают не все симптомы.

Из редких причин, имитирующих ХГБН, следует помнить о синдроме внутричерепной гипотензии и хроническом менингите, которые могут проявляться клинически схожей ГБ.
Зачастую ХГБН сочетается с избыточным приемом анальгетиков и развитием лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Установление факта и уровня злоупотребления анальгетиками является критически важным для проведения эффективной терапии. При ЛИГБ необходима обязательная отмена препарата избыточного приема, т. к. только после этого возможно ожидать эффекта от проводимой профилактической терапии.

Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального напряжения и стресса, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка).

Читайте также: