Диагностика и лечение мигрени рекомендации российских экспертов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Представленные рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени составлены на основании принципов доказательной медицины. Наряду с международной классификацией мигрени последнего пересмотра, методами диагностики и диагностическими критериями различных форм мигрени в рекомендациях приведены основные сведения об эпидемиологии, патофизиологических механизмах, дифференциальной диагностике.
В работе приведен подробный алгоритм диагностики и ведения пациента с жалобой на головную боль. В случае типичной клинической картины мигрени, соответствующей диагностическим критериям и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ устанавливают диагноз одной из форм мигрени. При необходимости в диагноз включают актуальные коморбидные нарушения.
В статье детально представлены лекарственные препараты и их дозировки как для купирования приступов мигрени, так и для профилактического лечения, имеющие на основании РКИ уровень доказательности А, В или С. Рассмотрены основные принципы назначения профилактической терапии и рекомендуемые сроки. Помимо фармакологического лечения в статье обсуждаются наиболее эффективные немедикаментозные подходы к ведению пациентов с мигренью. Приводятся наиболее важные провокаторы мигрени, правила приема препаратов, прогноз, на основании которых строится поведенческая терапия заболевания.

Ключевые слова: мигрень, диагностика, классификация, формы мигрени, хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль, лечение приступа мигрени, профилактика мигрени, нелекарственные методы, нейростимуляция.

Для цитирования: Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. Краткие рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени. РМЖ. 2017;9:556-562.

Brief recommendations of russian experts on diagnosis and treatment of migraine
Osipova V.V. 1 , 2 , Filatova E.G. 3 , 4 , Аrtemenko А.R. 1 , Lebedeva Е.R. 5 , 6 , Azimova J.E. 7 , Latysheva N.V. 3 , 4 , Sergeev A.V. 1 , Amelin А.V. 8 , Koreshkina М.I. 9 , Skorobogatykh K.V. 7 , Еkusheva Е.V. 4 , Naprienko М.V. 3 , 4 , Isagulyan E.D. 10 , Rachin А.P. 11 , Danilov А.B. 3 , Kurushina О.V. 12 , Parfenov V.A .3 , Tabeeva G.R. 3 , Gekht А.B .2 , 13 , Yakhno N.N. 1

The presented recommendations of Russian experts on the diagnosis and treatment of migraine are based on the principles of evidence-based medicine. The recommendations provide the international classification of migraine, the latest revision, diagnostic methods and criteria for various forms of migraine, as well as basic information on epidemiology, pathophysiological mechanisms, differential diagnosis.
A detailed algorithm for diagnosing and managing a patient with a headache is given in the paper. In case of a typical clinical picture of migraine and the absence of suspicion of the symptomatic nature of the headache, a diagnosis of a form of migraine is established corresponding to diagnostic criteria. If necessary, the diagnosis includes topical comorbid disorders.
The article presents in detail the medicinal preparations and their dosages for both arresting migraine attacks and prophylactic treatment, having the A, B or C level of evidence on the basis of RCTs. The main principles of preventive therapy and the recommended terms are considered. In addition to pharmacological treatment, the article discusses the most effective non-pharmacological approaches to managing patients with migraine. The article considers the most important migraine triggers, the drug administration rules and the prognosis, on which the behavioral therapy of the disease is based.

Key words: migraine, diagnostics, classification, clinical variants, chronic migraine, medication overuse headache, acute treatment, migraine prophylaxis, non-pharmacological treatment, neuromodulation.
For citation: Osipova V.V., Filatova E.G., Аrtemenko А.R. et al. Brief recommendations of russian experts on diagnosis and treatment of migraine // RMJ. 2017. № 9. P. 556–562.

Представлены рекомендации по диагностике и лечению мигрени

А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) ≥15 дней в месяц ≥3 мес., отвечающая критериям В и С..
В. В анамнезе ≥5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B–D) и/или М с аурой (1.2 по критериям B–С).
С. ≥8 дней в месяц в течение ≥ 3 мес. соответствует 1 или более из следующих критериев:
– М без ауры (1.1 по критериям C и D) (табл. 1, правый столбец);
– М с аурой (1.2 по критериям B и С) (табл. 1, левый столбец);
– по мнению пациента, имелся приступ М, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина.
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке 1. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение.

Только для зарегистрированных пользователей

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра, МКГБ-3 бета, 2013, www.headache-society.ru, www.painrussia.ru, www.paininfo.ru, www.ihs-headache.org), мигрень относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи [6, 7].
В МКГБ-3 выделяют 3 основные формы мигрени: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ); а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М. Наиболее часто встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев).
М без ауры (ранее – простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами (табл. 1).

Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение М включает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческую терапию) [14].
Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и ВОП. Пациенты с тяжелым течением М, в т. ч. с ХМ, множественными коморбидными нарушениями, лекарственным абузусом оптимально должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ [21].
Лечение приступа направлено на уменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на восстановление общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно некомбинированные), триптаны, реже эрготамин-содержащие препараты (табл. 2, 3) [24–31]. Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (табл. 2).

Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития абузусной ГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).
У ряда пациентов может быть эффективен лорноксикам в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) [32].
При выраженной тошноте и рвоте за 10–15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств: метоклопрамида и домперидона, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов [33, 34].
Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладают специфические препараты – агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT1 триптаны (табл. 3), показанием к применению которых является купирование приступа М [24, 35–40]. Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой – в конце фазы ауры / в самом начале фазы ГБ. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов [23, 24, 27, 41]. При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес. высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.
Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в т. ч. инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в т. ч. в виде комбинированных средств [41, 42].
Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечение направлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов и рекомендуется в следующих случаях [7, 14, 34, 43–48]:
• ≥3 интенсивных приступов М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
• тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;
• неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
• хроническая М (число дней с ГБ >15 в месяц);
• выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) [18, 49];
• подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
• пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.
Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес. терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня [49–54] (табл. 4).

У пациентов с эпизодическими приступами М наибольшей эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), обладающие наряду с антидепрессивным и антиноцицептивным действием (уровень В). В частности, венлафаксин блокирует обратный захват наиболее важных болевых нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов и повышая болевой порог. Клиническими преимуществами в отношении антидепрессивного и противоболевого эффектов обладает пролонгированная лекарственная форма венлафаксина с постоянным и равномерным в течение 24 ч высвобождением активного вещества (Ньювелонг® 75 и 150 мг), что повышает приверженность пациентов к лечению [55, 56].
К препаратам, обладающим уровнем убедительности рекомендаций С, относятся: ацетилсалициловая кислота, коэнзим Q10, рибофлавин, габапентин и некоторые другие средства (табл. 4). В частности, показано, что особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, – идебенон (Нобен®), за счет восполнения кофермента Q10 оказывает положительный эффект на функцию митохондрий нервных клеток: восстанавливает синтез АТФ, увеличивает кровоснабжение и объем поступающего кислорода, в т. ч. в нейронах структур болевого матрикса. В клинических исследованиях длительная терапия идебеноном (в дозе 300 мг/сут на протяжении 4 мес. [57] и в дозе 90 мг/сут на протяжении 3 мес. [58]) приводила к достоверному уменьшению числа дней с головной болью в месяц, продолжительности приступов мигрени и интенсивности головной боли, а также потребности в приеме обезболивающих препаратов. Нобен® (в дозе 60–90 мг/сут на протяжении 3–4 мес.) может применяться как дополнительный компонент превентивной терапии М наряду с препаратами первого выбора (бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты), особенно у пациентов с сопутствующими легкими когнитивными нарушениями и снижением работоспособности.
Принципы профилактического лекарственного лечения М [5, 30]:
• Продолжительность курсового лечения – от 3 до 12 мес. (в среднем 4–6 мес. при М с эпизодическими приступами, 12 мес. – при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку.
• Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2-х или даже 3-х препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.
• При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).
• Препарат необходимо принимать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической дозы в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес. лечения в адекватной дозе, максимальный – через 2–3 мес.) или до появления побочных эффектов.
• Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.
• Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 мес. терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.
• Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (из-за неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).
• Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь исключить потенциальные триггеры приступов М и факторы хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).
Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень доказательности В-С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [6, 30, 59–63]. КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях необходимы консультация и наблюдение психиатра.
Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) [62]. Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) [25, 39, 48, 49].
Нейромодуляция. В качестве дополнительных методов лечения, в т. ч. при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможны транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) [14, 29, 50, 64, 65].
Поведенческая терапия является необходимым этапом эффективного ведения пациентов с М, должна проводиться во время беседы с пациентом и включать: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М, разубеждение в наличии органической причины ГБ и нецелесообразности дополнительных исследований, обсуждение роли провокаторов приступов и необходимости их избегать, факторов риска хронизации М (лекарственного абузуса, стресса, психических и других коморбидных нарушений), а также краткое обоснование выбора тактики лечения (механизмов действия назначенных профилактических средств).
Лечение ХМ. В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров ГБ; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.
Доказанной эффективностью при ХМ, в т. ч. у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа А (БТА) [52, 66–69]. Топирамат назначается длительным курсом (12 мес.) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг, до 100 мг/сут.
БТА связывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и, впоследствии, к центральной сенситизации. Препарат вводят внутримышечно в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis); суммарная доза на 1 процедуру составляет 155–195 ЕД [67, 70]. Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го мес. после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес.; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3-х повторных инъекций 1 раз в 3 мес. [68, 71].

Пациенты с М и другими первичными ГБ после назначения лечения должны находиться под наблюдением врача на протяжении 4–12 мес. (в зависимости от тяжести течения ГБ). Повторные визиты для оценки эффективности терапии должны проводиться 1 раз в 2–3 мес. У большинства пациентов своевременная и правильная поведенческая терапия, эффективное купирование приступов М и адекватное профилактическое лечение уже через 2–3 мес. позволяют существенно уменьшить число дней с ГБ, употребление обезболивающих препаратов, выраженность коморбидных нарушений и улучшить качество жизни [20, 72].

АГБ – абузусная головная боль

АСК – ацетилсалициловая кислота

БОС – биологическая обратная связь

ВАШ – визуальная аналоговая шкала боли

ВОП – врач общей практики

ГБ – головная боль

ГБН – головная боль напряжения

ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц

ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия

КГСП - кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP)

КН – коморбидные нарушения

КПТ – когнитивно-поведенческая терапия

ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль

МА – мигрень с аурой

МбА – мигрень без ауры

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКГБ-3 бета – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра

МТС – мышечно-тонический синдром

МФС – миофасциальный синдром

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

РКД – распространяющаяся корковая депрессия

рХМ – рефрактерная хроническая мигрень

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТВС - тригемино-васкулярная система

ТМО – твердая мозговая оболочка

ХГБН – хроническая ГБН

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ХМ – хроническая мигрень

ШОП - шейный отдел позвоночника

CGRP - кальцитонин-ген-связанный пептид (КГСП)

PREEMPT — Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени)

1. 2016 Клинические рекомендации "Мигрень" (Всероссийское общество неврологов, Российское общество по изучению головной боли).

Алгоритм лечения

Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов и профилактическое лечение .

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Основные цели лечения М: уменьшение частоты и тяжести приступов, коррекция КН, профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов.

Медикаментозная терапия

Рекомендуется лечение приступа для уменьшения интенсивности, длительности боли, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Лёгкий приступ – пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу; приступ средней тяжести – не может выполнять эти виды деятельности; тяжёлый приступ - необходим постельный режим.

Рекомендуется назначать при приступах легкой и средней тяжести простые анальгетики (НПВП, при необходимости противорвотные средства (таб. 7а и 7б).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Таблица 7а. Простые анальгетики, рекомендованные для купирования приступа М

Препарат

Доза, мг

Комментарий

Гастроэнтерологические побочные эффекты

Такие же, как и для АСК

Назначать с осторожностью, так как может вызывать почечную и печеночную недостаточность

Не рекомендуются для купирования приступов М: любые препараты на основе метамизола натрия (анальгина) в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, опиоидные анальгетики, и комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Выбор анальгетиков должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов;

лекарственные средства, относящиеся к НПВП, значительно различаются по своей активности и химической структуре.НПВП из различных химических групп более эффективны, чем группа салицилатов (АСК), которая, в свою очередь, более эффективна, чемпроизводные парааминофенола(парацетамол);
препаратом первого выбора считается ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;
лечение НПВП может применяться у пациентов с М при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); с увеличением частоты использования их эффект снижается и возникает риск ЛИГБ;
для контроля правильного использования обезболивающих препаратов целесообразно ведение дневника ГБ;
при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений.

Рекомендуется при выраженной тошноте и рвоте использование противорвотных средств (таб. 7б).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Антиэметики уменьшают гастростаз, обычно сопровождающий приступ М, и улучшают всасывание обезболивающих препаратов; назначаются за 10–15 минут до приёма анальгетиков.

Таблица 7б. Противорвотные средства, рекомендованные для использования во время приступа М

Препарат

Доза, мг

Комментарий

Побочные эффекты: дискинезия; противопоказан детям и беременным; обладает также анальгетическим действием

10, внутримышечно, внутривенно, подкожно

Побочные эффекты менее выражены, чем у метоклопрамида; может использоваться у детей.

Рекомендуется при тяжелых приступах М и значительной дезадаптации, а также при неэффективности простых анальгетиков (таб. 7а), применение специфических препаратов, к которым относятся триптаны (агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ₁) и эрготаминсодержащие средства.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуются в качестве наиболее эффективных средств триптаны (таб. 7в).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Таблица 7в. Триптаны, рекомендованные для купирования приступов М*

Препарат

Доза, мг

Таблетки 50 мг, 100 мг

Назальный спрей 20 мг

Суппозитории 25 мг

* В таблице 7в указаны триптаны, зарегистрированные в РФ.

Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов МбА.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Ранний прием триптанов способствует более эффективному купированию приступа: при более позднем приеме (более чем через 2 часа) начинается процесс центральной сенситизации, которая способствует продолжению приступа и снижает эффективность триптанов. При МбА триптаны следует принимать в самом начале (в первые 30 мин) приступа; при МА триптаны не должны назначаться во время ауры: если ГБ возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

Рекомендуется для успешного купирования приступов М соблюдать принципы применения триптанов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Принципы назначения триптанов включают:

поскольку триптаны показаны только для купирования приступов М, пациенты с сочетанием М и ГБН должны отличать приступы этих цефалгий друг от друга;
при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
повторное использование триптана возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует использовать более 2 доз триптанов в сутки;
при недостаточной эффективности триптана (остаточная ГБ или рецидив приступа), целесообразно сочетание триптана с НПВС (например, суматриптана с напроксеном);
для оценки эффективности триптанов их нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов;
при наличии рвоты предпочтительно использование триптанов в виде назального спрея или ректальных суппозиториев;
триптаны нельзя использовать больше 9 дней в месяц, чтобы избежатьзлоупотребления;пациентов с частыми приступами необходимо предупредить о возможном риске развития триптановой ЛИГБ.

Рекомендуется перед назначением триптанов проанализировать возможные противопоказания.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Основные противопоказания для назначения триптанов включают: возраст до 18 лет и старше 65 лет, ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в том числе инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака (в т.ч. в анамнезе), М со стволовой аурой и гемиплегическая М, неконтролируемая артериальная гипертензия, одновременный прием препаратов эрготамина, беременность и период лактации.

Рекомендуется элетриптан в качестве средства, обладающего наибольшей кардиобезопасностью.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2а)

По сравнению с другими триптанами элетриптан обладает минимальным констрикторным действием на коронарные артерии.

Рекомендуется при индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов применение производных эрготамина (алкалоидов спорыньи).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Рекомендуется профилактическое лечение пациентам, у которых наблюдается 3 или более интенсивных приступа ГБ в течение месяца и 8 или более дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М, а также пациентам с тяжёлыми и пролонгированными аурами, даже при небольшой частоте приступов.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Другие показания к профилактическому лечению М включают:

неэффективность или плохую переносимость препаратов для купирования приступов М;
хроническая М;
лекарственный абузус, ЛИГБ;
пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни;
подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

Рекомендуется оценивать эффективность лечения через 3 месяца после начала приёма препарата в рекомендованной дозе.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота приступов М сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется соблюдать принципы профилактического лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Принципы профилактического лечения М включают:

разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических препаратов (например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием, а антиконвульсанты воздействуют на один из главных механизмов М: снижают повышенную возбудимость коры головного мозга);
необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
следует начинать лечение с монотерапии; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2 или даже 3 препаратов, но в малых дозах;
необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
при отсутствии эффектав течение 2-3 месяцевследует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;
профилактическая терапия обычно длится 3-6 месяцев, затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку;
для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М;
при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, стараться выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант, у пациента с М и коморбидной депрессией);
необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).

Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антиконвульсанты и ботулинический токсин А (таб. 8).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики М

Читайте также: