Европейские принципы ведения пациентов с головной болью

Головные боли – одна из наиболее часто предъявляемых жалоб в практике врача невролога. По данным Европейской Федерации Головной Боли цефалгии входят в десятку самых частых причин нетрудоспособности, что определяет социальный и экономический ущерб. В нашей стране существует Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ), задачами которого является повышение качества имеющихся знаний и объединение специалистов различных областей медицины и науки. Международное Общество Головной Боли выделяет около 160 видов цефалгий. Более актуальными для научного изучения являются первичные головные боли, так как они составляют львиную долю от всех цефалгий- 95-97%[5,7].

К первичным головным болям относят наиболее часто встречаемые формы, в соответствии с классификацией, разработанной Классификационным комитетом Международного общества головной боли, опубликованной в 2004 году и одобренной ВОЗ. 1. Мигрень; 2. ГБ напряжения; 3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии; 4. Другие первичные ГБ [6].

Сосудистая головная боль характеризуется спазмом и дилатацией артерий, недостаточностью тонуса вен, реологическими нарушениями с замедлением кровотока.
Головная боль мышечного напряжения – связанна с активацией передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, возникающим мышечным напряжением по сегментарному механизму.
Ликвородинамическая головная боль – является следствием повышения или понижения внутричерепного давления, дислокации интракраниальных структур на фоне изменений внутричерепного давления.
Невралгическая головная боль это раздражение нерва эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом, в антиноцецептивной системе образуются очаги патологической активности.
Смешанная головная боль – совокупность действия сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии.
Психалгия характеризуется отсутствием сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов; это дисфункция центральной антиноцицептивной системы связанная с нарушением обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС.
Мигрень – первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся односторонними приступообразными головными болями разной интенсивности, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. В списке заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию, мигрень находится на 19 месте согласно ВОЗ. Боль при мигрени давящего и пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы. Типичная локализация в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. Длительность болевого приступа у взрослых может варьировать от 3-4 часов до 3 дней. Атаки частотой 2-4 в месяц являются наиболее типичными. Для приступов мигрени характерны провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, голод, менструация, недосыпание или избыточный сон, изменение погоды, некоторые пищевые продукты и прием алкоголя [1,5].

В зависимости от наличия перед приступом мигренозной ауры мигрень делят на мигрень без ауры и мигрень с аурой.

Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Односторонняя интенсивная боль пульсирующего характера. Фотофобия и фонофобия, тошнота или рвота часто сопровождают болевой приступ.

Мигрень с аурой. Аура – предшествующий головной боли очаговый неврологический симптом. Аурой может быть помутнение зрения, зрительные, обонятельные ,вкусовые ,слуховые или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией.

Диагностические критерии для мигрени без ауры: Проявляющиеся симптомы, нельзя связать с каким либо заболеванием. Регистрация более пяти интенсивных приступов. Патологическая пульсация, совпадающая с пульсом сонной артерии. Продолжительность боли более четырёх часов. Присутствие тошноты, сопровождающейся рвотой; Односторонняя головная боль; Диагностические критерии для мигрени с аурой: Должно быть зарегистрировано минимально 2 случая ауры. Симптомы, соответствующие ауре сразу исчезают после окончания приступа. Симптомы не связаны с другим заболеванием. Приступы головной боли начинаются с аурой или в течение 60 минут после нее. Продолжительность симптомов от 5 до 60 минут[5].

Лечение. В момент приступа мигрени: неспецифические анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) НПВС (ибупрофен, диклофенак); комбинированные анальгетики; препараты спорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов – дигидроэрготамин, кофетамин); агонисты серотонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов – элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);

В межприступный период: антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота); антидепрессанты (амитриптилин); блокаторы b-адренорецепторов (метопролол, пропранолол); блокаторы кальциевых каналов (верапамил)[1].

Клиническая характеристика. Головная боль симметричная, сдавливающая, умеренной интенсивности, двусторонняя, непароксизмальная, монотонная, не сопровождается тошнотой и рвотой, может сопровождаться фото – и фонофобией. Связь с физической нагрузкой отсутствует. Также возможны болевые ощущения и напряжение в области затылка и шеи. При ЭГБН преобладают тревожные состояния, при ХГБН – депрессия. Чаще ГБН возникает у пациентов, деятельность которых связанна с эмоциональным напряжением и гиподинамией. Диагноз первичных форм ГБ основывается на данных жалоб, анамнеза и клинического осмотра[2,7].

Критерии диагностики ГБН (МКГБ-2, 2004):

• ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней;

• Как минимум два из следующих признаков:

1. двухсторонняя локализация

2.давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер

3.интенсивность умеренная – боль не усиливается при обычной физической активности

• Оба из следующих признаков: 1.отсутствует тошнота или рвота 2.только один из симптомов: фото- или фонофобия;

• ГБ не имеет связи с другими расстройствами[4,5,7].

Лечение ГБ напряжения. Основные принципы:

– лечение и профилактика: депрессии, тревоги;

– лечение и профилактика мышечного напряжения (перикраниальных мышц);

Немедикаментозными средства: регулярные физические упражнения и лечебная физкультура, физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия.

– нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол, кетопрофен);

– миорелаксанты (применяются при сочетании головной боли с напряжением перикраниальных мышц);

– антидепрессанты (при депрессивных расстройствах, подбирается индивидуально один из препаратов, курс лечения 3–6 мес, начало эффекта через 2 нед);

– анксиолитики (при тревожных расстройствах, индивидуально подбирается один препарат, курс лечения 1–3 мес).

Лечение кластерной ГБ: 1. Нестероидные противовоспалительные; 2. Триптаны (элетриптан, сумотриптан); 3.Глюкокортикоиды (применяются при лечении затяжного приступа кластерной ГБ или хронической формы); 4. Местные анестетики (закапывание в нос р-ра лидокаина); 5. хирургическое лечение[1,3].

Другие первичные головные боли

В каждом отдельном случае, при постановке диагноза первичная головная боль, следует опираться на анамнез, жалобы, данные физикального обследования, так же полезным является ведение дневника головной боли пациентом. Дополнительные методы исследования используются при подозрении на наличие органических нарушений. Лечение требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода.

Диагностика головной боли (ГБ) часто вызывает затруднения, особенно если у пациента имеется не один, а несколько типов цефалгии. Выявление всех типов ГБ — необходимая цель расспроса пациента, поскольку все они должны быть вынесены в диагноз, и лечебные рекомендации должны касаться каждой из разновидностей ГБ.

Расспрос пациента или клиническое интервью в первую очередь должно быть направлено на выявление основных характеристик цефалгии. К ним относятся частота, интенсивность, продолжительность эпизодов ГБ и сопутствующие симптомы. Кроме того, тщательный расспрос позволяет уточнить особенности течения ГБ в разные периоды жизни, наследственный анамнез, определить, что провоцирует болевые эпизоды, выявить коморбидные нарушения, ухудшающие состояние пациента, а также установить факторы, облегчающие ГБ. 1-2

Если в ходе клинического интервью врач заподозрил у пациента несколько типов цефалгии, следует подробно расспросить пациента о каждом из них (и все вынести в диагноз). В практике могут встречаться как сочетания 2 (реже более) первичных форм ГБ, так и комбинация первичных и вторичных цефалгий. Наряду с клиническими разновидностями ГБ в диагноз должны быть включены и коморбидные нарушения, особенно если они заметно нарушают качество жизни больных.

Примеры формулировки диагнозов у пациентов с несколькими типами ГБ и коморбидными нарушениями:

Мигрень с аурой. Головная боль, связанная с легкой травмой головы. Шейный мышечно-тонический синдром.
Частая эпизодическая ГБН. Головная боль, связанная с острым риносинуситом. Легкие когнитивные нарушения. Хроническая ишемия мозга.
Хроническая мигрень без ауры. Головная боль, связанная с избыточным употреблением комбинированных анальгетиков. Психовегетативный синдром с паническими атаками.
Цервикогенная ГБ. Головная боль, связанная с острой глаукомой. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

При наличии у пациента нескольких типов ГБ целесообразно предложить ему на протяжении 1–3 месяцев вести дневник ГБ, который широко применяется для более точной диагностики в специализированных центрах головной боли Европы и США. Анализ его данных позволяет врачу, во-первых, определить характеристики цефалгии, а следовательно, более точно установить диагноз каждого типа ГБ. А во-вторых, объективно оценить количество и кратность принимаемых пациентом обезболивающих препаратов, т.е. заподозрить/выявить лекарственный абузус. 2-3 Несомненна польза дневника ГБ и для пациентов: он помогает им научиться отличить один тип ГБ от другого и осознать реальный масштаб (риск) злоупотребления обезболивающими препаратами (пример диагностического дневника см. на стр. …).

Ниже приводим клинический пример сочетания у одного пациента 2 первичных форм головной боли — мигрени и ГБН.

Пациентка К., 38 лет, образование высшее, бухгалтер. Разведена, имеет 2 взрослых детей (дочь –18 лет, сын – 12 лет). Жалобы на частые эпизоды ГБ, повышенную тревожность, снижение настроения, раздражительность, дискомфорт и чувство напряжения в мышцах шеи и затылка.

При расспросе выяснилось, что у пациентки имеются 2 разных типа ГБ.

Первый тип ГБ. Приступы интенсивной пульсирующей боли (до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), чаще в левой половине головы или с обеих сторон, максимально выраженные в области глаза и виска. Боль сопровождается тошнотой, очень редко однократной рвотой, непереносимостью света и звуков, слабостью, иногда предобморочным состоянием. Боль и пульсация усиливаются при малейшей физической нагрузке и вдыхании табачного дыма. Во время приступа пациентка предпочитает (по возможности) находиться в постели в темной и тихой комнате. В последние полгода такие приступы возникают 2–3 раза в месяц. Среди провоцирующих факторов – голод, перемена погоды с пасмурной на солнечную, духота и прием алкоголя. В последнее время приступы стали хуже купироваться привычными комбинированными анальгетиками, поэтому пациентка начала принимать триптаны (суматриптан 50 или 100 мг). На их фоне приступ купируется в течение 1,5–2 часов. В месяц принимает не более 5 доз этого препарата.

Приступы ГБ впервые появились в 12-летнем возрасте. В начале заболевания они отмечались 1 раз в 2–4 месяца на фоне голода, переутомления или после пребывания в духоте. До 16 лет приступ облегчался или прекращался после сна. Подобные приступы отмечались у матери и дочери пациентки (с 8-летнего возраста). В последние 5 лет эпизоды ГБ у пациентки участились – после развода с мужем и длительной квартирной тяжбы. Тогда же впервые появились цефалгии 2-го типа и жалобы на повышенную тревожность, снижение настроения и раздражительность.

Объективный осмотр. Пациентка тревожна, при беседе несколько скованна. В неврологическом статусе органической патологии не выявлено: сухожильные рефлексы симметричные, ЧМН – без особенностей, чувствительных и координаторных расстройств нет, тазовые функции сохранны. При пальпации перикраниальных мышц выявлена выраженная болезненность и напряжение в мышцах задней поверхности шеи, жевательных и трапециевидных мышцах больше слева. АД 110/75 мм рт. ст. Доказанной соматической патологии нет.

Установление диагноза. Анализ клинической картины показал, что симптомы обеих форм ГБ полностью соответствуют диагностическим критериям мигрени и ГБН последней версии Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013 г.). В связи с отсутствием показаний (типичная клиническая картина = нет подозрений на симптоматический характер ГБ + отсутствие сигналов опасности) дополнительные методы исследования не проводились. 2,4

Полный диагноз (с учетом коморбидных нарушений). Мигрень без ауры. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения (ГБН) с дисфункцией перикраниальных мышц. Тревожно-депрессивный синдром.

Проведена поведенческая терапия: пациентке разъяснены доброкачественная природа, причины и механизмы обеих форм ГБ, нецелесообразность (неинформативность) дополнительных методов исследования; проанализированы провокаторы болевых приступов мигрени и ГБН, даны советы по избеганию триггеров, по способам преодоления стресса (психологическая релаксация, фитнес, водные процедуры). Разъяснена опасность и риск учащения ГБ при избыточном применении обезболивающих препаратов: число доз любых обезболивающих, принимаемых для купирования любых болевых эпизодов, не должно превышать 8–10 в месяц.
Мигрень. Учитывая частоту приступов (до 5 в месяц), показано профилактическое лечение бета-блокаторами или сартанами (метопролола тартратом 50–100 мг в cутки или кандесартаном 8–16 мг в сутки при контроле АД) в течение 4–6 месяцев. 3,5 В связи с низкой эффективностью простых и комбинированных анальгетиков для купирования приступов мигрени наряду с суматриптаном рекомендованы и другие триптаны (элетриптан и золмитриптан), а также препараты, содержащие эрготамин (Синкаптон, Номигрен).
ГБН. В связи с невысокой частотой эпизодов и эффективностью методов релаксации в их купировании, фармакопрофилактика ГБН не показана. 1,3,5 Для купирования болевых эпизодов значительной интенсивности рекомендованы простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен или флупиртин (Катадолон) не более 4 раз в месяц.
Коморбидные нарушения. Для коррекции тревожно-депрессивных проявлений целесообразно назначение растительных препаратов с противотревожным и антидепрессивным эффектами (Деприма форте, Гелариума, Персена, Релаксозана и др.). При их неэффективности назначаются антидепрессанты: пароксетин (Адепресс, Рексетин), флувоксамин (Феварин), эсциталопрам (Ципралекс), сертралин (Золофт), др. и/или нейролептики – тиоридазин (Сонапакс), алимемазин (Тералиджен), флупентиксол (Флюанксол), хлорпротиксен (Труксал) и др. в течение 3–6 месяцев.

Для коррекции шейного мышечно-тонического синдрома рекомендованы гимнастика на ШОП, постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны. При неэффективности немедикаментозных методов возможно назначение миорелаксантов (тизанидина, баклофена).

Показано динамическое наблюдение в течение 1 года; при необходимости – повторные курсы терапии и смена препаратов.

Представленный пример иллюстрирует сочетание у пациентки 2 первичных цефалгий: мигрени без ауры и эпизодической формы ГБН, которые появились в разные периоды жизни. Первые приступы мигрени (по всей вероятности, наследственного характера) возникли в препубертатном возрасте, были редкими, хорошо купировались сном и анальгетиками. Впоследствии на фоне эмоционального стресса приступы мигрени участились, присоединились эмоционально-личностные коморбидные нарушения; эффективность традиционных обезболивающих препаратов снизилась, и пациентка перешла на прием триптанов.

Второй тип цефалгий – ГБН – впервые возник на фоне эмоционального стресса 5 лет назад и сохраняется до сих пор во время эмоционального и позного напряжения. При выборе лечебной тактики приняты во внимание не только обе формы ГБ (даны рекомендации по купированию и профилактике болевых эпизодов мигрени и ГБН), но и коморбидные нарушения (тревожно-депрессивные проявления и шейный мышечно-тонический синдром). Такой подход позволит не только облегчить течение обеих форм ГБ и коморбидных расстройств, но и предотвратить дальнейшую хронизацию мигрени и ГБН.

2 Осипова В.В. Диагностика головных болей в амбулаторной практике: анализ ошибок и трудностей//Справочник поликлинического врача, №5, 2014, с. 4–7.

4 Evans R.W. Diagnostic testing for headaches. Med Clin North Am. 2001; 85(4): 865–885.

5 Артеменко А.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г. и соавт. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические рекомендации, №26, Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы, 2014, 28 с.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 29.09.2015 2015-09-29

Статья просмотрена: 301 раз

Головная боль напряжения (ГБН) является самой распространенной формой первичной головной боли. ГБН подразделяется на три подтипа соответственно частоте головной боли: нечастая эпизодическая ГБН (менее 1 дня с ГБ в месяц), частую эпизодическую ГБН (от 1 до 14 дней с ГБ в месяц) и хроническую ГБН (более 15 дней в месяц). Вследствие этого подразделения имеют место различия в качестве жизни между подтипами ГБ. Человек, испытывающий хроническую повседневную головную боль из месяца в месяц, инвалидизируется. И наоборот, мягкая головная боль один раз в месяц оказывает незначительное влияние на здоровье или функциональные возможности и только изредка требует врачебного вмешательства. Различается лечение подтипов ГБН: для эпизодической ГБН более подходит симптоматическое лечение, а для хронической — профилактическое.

Ключевые слова: головная боль напряжения, классификация, диагностика, лечение.

Введение.

Головная боль является одной из наиболее частых жалоб, с которыми больные обращаются к врачу.

ГБН встречается у большого количества людей и является частой причиной нарушения выполнения повседневных задач.

ГБН рассматривается как доброкачественная форма первичной головной боли и является самой частой по распространенности. Она может иметь различное течение и клинические проявления от редких эпизодов легкой или умеренной до хронической, практически ежедневной головной боли.

Вследствие того, что вначале ГБН имеет умеренный характер, пациенты не обращаются за медицинской помощью, а занимаются самолечением. Тем самым заболевание переходит в хроническую форму, приступы головных болей становятся частыми, и лишь тогда пациенты прибегают к помощи врача.

Хроническая форма ГБН это тяжелое заболевание, вызывающее значительное снижение качества жизни больного. А также негативное влияние оказывает частая эпизодическая ГБН, которая требует длительного и интенсивного лечения.

Классификация ГБН: [1]

Нечастая эпизодическая ГБН (менее 1 дня с ГБ в месяц):

Нечастая эпизодическая, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц
Нечастая эпизодическая, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Частая эпизодическая ГБН (от 1 до 14 дней с ГБ в месяц):

Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Хроническая ГБН (более 15 дней в месяц):

Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Возможная нечастая эпизодическая ГБН
Возможная частая эпизодическая ГБН
Возможная хроническая ГБН

Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН: [1]

По меньшей мере, 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих критериям B-D
Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней
Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1) двусторонняя локализация

3) интенсивность боли от легкой до умеренной, не нарушающая полностью обычную деятельность пациента

4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице)

Оба симптома из перечисленных ниже:

1) отсутствие тошноты или рвоты (возможно, снижение аппетита)

2) только фотофобия или только фонофобия

Наличие как минимум одного из перечисленных ниже факторов:

1) История заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму головной боли

2) История заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального обследования

3) У пациента наблюдается другой вид головной боли, но приступы головной боли напряжения являются самостоятельными и не связаны с ним по времени возникновения

Эпизодическая головная боль напряжения встречается у людей всех возрастов независимо от пола. Провоцирующими факторами являются: усталость, длительное эмоциональное напряжение, длительное напряжение мышц головы, остеохондроз, стресс.

Боль отличается постоянством и монотонностью, сдавливающим или стягивающим характером. Локализуется в затылочно-шейной области, часто становится диффузной.

Эпизодическая ГБН проходит после однократного или повторного приема простых анальгетиков.

Хроническая ГБН напряжения возникает на фоне продолжительного стресса и не проходит до тех пор, пока не будет устранена вызвавшая ее причина.

Пациенты с хронической головной болью испытывают тревогу и подавленность. Головная боль всегда двусторонняя и диффузная, но наиболее болезненная зона может мигрировать в течение дня. В основном головная боль тупая, средней степени выраженности, возникает в момент пробуждения и может длиться в течение всего дня, но не усиливается при физической нагрузке. Большинство пациентов описывают головную боль как ежедневную, непрекращающуюся в течение длительного времени с короткими интервалами ремиссий. Очаговая неврологическая симптоматика при этом заболевании не выявляется. Рвота, тошнота, фото- и фонофобия и транзиторные неврологические нарушения не характерны.

Обследование пациентов и постановка клинического диагноза.

Клинический диагноз ставится на основании двух принципов:

1) Анализ самонаблюдения пациентов за эпизодами, а также ведение ими дневников головной боли.

2) Детальный расспрос пациента, с целью выявления клинических признаков (сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр, получение сведений о предшествующем лечении, его эффективности, количестве принимаемой дозировки анальгетиков).

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (EuropeanFederatinofNeurological, SocietiesEFNS) нейровизуализация в случаях рецидивирующих головных болей требуется лишь в некоторых случаях:

 если характеристики головной боли атипичные

 при наличии эпилептических припадков

 при наличии неврологических признаков

 при наличии в анамнезе вируса иммунодефицита человека

 при наличии онкологических заболеваний или нейрофиброматоза [2]

Мануальная пальпация перикраниальной мускулатуры имеет большую клиническую ценность, но тем не менее в практике используется крайне редко.

ГБН связана между болью в голове и напряжением в мыщцах шеи, плеч, повышенной чувствительностью этих зон к боли при мануальной пальпации.

Принципы лечения ГБН.

Лечение подразделяется на:

 симптоматическое (купирование приступа головной боли)

Симптоматическое лечение направлено на быстрое облегчение боли и восстановление функционирования. А также на улучшение качества жизни больного. Целью лечения является — уменьшить количество приступов головной боли.

Препараты, используемые для профилактики головной боли:

 Антидепрессанты (Амитриптилин в дозе 75–150 мг/день)

 Миорелаксанты (тизанидин, баклофен)

Препараты для купирования приступа головной боли:

 Простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (Ацетилсалициловая кислота разовая доза варьирует от 150мг до 2 г, суточная — от 150 мг до 8 г, 2–6 раз в сутки; Ацетаминофен)

 Комбинированные анальгетики (Ибупрофен в дозе 400 мг с парацетамолом в дозе 1000 мг)

Для определения эффективности анальгетика Международная ассоциация головной боли рекомендует оценку анальгетического эффекта через 2 часа после приема. [4]

Следует отметить, что консультация пациента с головной болью должна включать элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенту необходимо сообщить об отсутствии у него серьезного заболевания, а также об оптимальных методах купирования приступов (ранний прием препаратов, когда боль еще слабая или умеренная), методах профилактики. Для контроля количества дней с головной болью рекомендуется ведение дневника головной боли [3].

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В.В. ОСИПОВА, д.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В статье освещены актуальные подходы к диагностике мигрени и способы эффективного купирования болевых приступов. Особое внимание уделено триптанам -- наиболее эффективным специфическим средствам для лечения мигренозных атак.

Мигрень -- одна из частых форм первичной головной боли, которая не связана с поражением мозга, мозговых сосудов и других органов и структур, расположенных в области головы и шеи. Мигрень встречается у 8--20% людей, чаще у женщин, и является второй по частоте после головной боли напряжения.

Диагностика мигрени, как и других первичных цефалгий, является клинической, т. е. базируется на жалобах, данных анамнеза, объективном осмотре пациента и не требует проведения дополнительных исследований [2, 3, 5]. Тщательный расспрос пациента -- основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии МКГБ-3 бета 2013 г. (табл. 1) [11]. К дополнительным признакам мигрени, не входящим в диагностические критерии, но существенно облегчающим постановку диагноза, можно отнести: положительный наследственный анамнез, осмофобию в приступе, сведения об облегчении течения мигрени во время беременности. У 10--15% пациентов за 5--30 мин до приступа возникает мигренозная аура -- комплекс неврологических, чаще зрительных симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной головной боли (мигрень с аурой).

В. Продолжительность приступов 4--72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) интенсивность боли от средней до значительной;

4) головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1) тошнота и/или рвота;

2) фотофобия или фонофобия.

Е. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше).

1. Персистирующая мигренозная головная боль продолжительностью менее 6 мес., не отвечающая на терапию.

2. Мигренозная головная боль, сочетающаяся с органическими неврологическими знаками, в том числе с отеком соска зрительного нерва, нистагмом, двигательными нарушениями или нарушениями походки.

3. Персистирующая головная боль, сочетающаяся с эпизодами нарушения сознания, дезориентации или рвотой.

4. Начало мигрени после 50 лет.

5. Нетипичная, пролонгированная или персистирующая аура.

6. Мигрень со стволовой аурой или гемиплегическая мигрень.

7. Мигренозная аура без головной боли (мигренозное сопровождение позднего возраста).

8. Нарастающая частота, интенсивность головной боли или изменение привычной клинической картины мигрени.

9. Строго односторонняя головная боль (без смены стороны боли).

10. Мигренозный статус.

11. Впервые возникшая или очень сильная мигренозная головная боль.

Мигрень нередко сочетается с коморбидными нарушениями, которые существенно нарушают качество жизни пациентов даже вне болевых приступов. Среди наиболее значимых коморбидных нарушений: эмоционально-аффективные расстройства (депрессия, тревога), психовегетативные нарушения, в том числе панические атаки, нарушение ночного сна, дисфункция перикраниальных мышц (шейный мышечно-тонический синдром) и сопутствующие головные боли напряжения. Выявление и лечение коморбидных нарушений -- важная цель терапии мигрени.

Во время расспроса пациента должны быть выявлены и возможные факторы, способствующие учащению приступов, т. н. факторы хронизации. Среди наиболее значимых -- большая частота приступов в начале заболевания (более 3 в месяц), психические нарушения (депрессия, тревожные и соматоформные расстройства), злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус), избыточный прием кофеина и ожирение [1,8]. Основные стратегии лечения мигрени приведены на рисунке 1.

Профилактическое лечение назначается врачом-неврологом индивидуально каждому пациенту. Превентивное лечение позволяет не только существенно снизить частоту, продолжительность и силу приступов, но уменьшить выраженность коморбидных нарушений, значительно повысить качество жизни пациента и, что наиболее важно, предотвратить хронизацию мигрени. Среди наиболее эффективных групп препаратов можно назвать бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), кандесартан [1, 6, 8, 9]. В последние годы для лечения тяжелой и хронической форм мигрени широко и успешно используются инъекции ботулинического токсина типа А в перикраниальные и шейные мышцы и методы неинвазивной и инвазивной нейростимуляции.

Купирование приступа. Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа (рис. 2) [6, 9]. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более 1 дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в том числе парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (внутрь или в виде свечей): напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак. При назначении терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной головной боли (при избыточном применении обезболивающих препаратов) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у больных с большой частотой мигренозных атак (≥10 в мес.). Кроме того, большинство НПВП повышают риск эрозивно-язвенного поражения ЖКТ.

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим, особенно при наличии тошноты и рвоты, показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание: метоклопрамид, домперидон за 30 мин до приема анальгетиков.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24--48 ч и более) показано назначение специфической терапии [6, 9]. Широко применявшиеся в прошлом эрготамин-содержащие препараты, обладающие вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки сосуда, в последнее время используются реже.

Наиболее действенными современными средствами, способными уже через 20--30 мин снять мигренозную боль, являются триптаны -- агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ1.

Обладая агонистическим действием в отношении постсинаптических серотониновых 5-НТ1В-рецепторов гладкомышечных элементов сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении интракраниальных кровеносных сосудов и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов.

Также триптаны являются агонистами серотониновых тормозных гетерорецепторов

5-НТ1D-типа, расположенных на окончаниях афферентных волокон тройничного нерва, иннервирующего церебральные сосуды. Активация этого типа рецепторов приводит к ингибированию выделения алгогенных и вазоактивных нейропептидов из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва и парасимпатических волокон лицевого нерва. Это приводит к уменьшению нейрогенного воспаления, боли, а также нормализации тонуса кровеносных сосудов.

Кроме того, триптаны обладают и центральным механизмом действия -- активируют центральные 5-НТ1D-рецепторы, расположенные в стволе головного мозга на чувствительных ядрах тройничного нерва. Эти препараты ингибируют выделение алгогенных нейропептидов из центральных окончаний тройничного нерва, тем самым тормозя проведение боли на уровне чувствительных ядер ствола. Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5-НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов приступов мигрени и обеспечивает эффективность триптанов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, фоно- и фотофобии [13].

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной головной боли и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при головной боли напряжения). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм головной боли чрезвычайно важным является способность пациента отличать приступ мигрени от других типов боли. Необходимо отметить, что Рапимед, как и другие триптаны, не предназначен для профилактики мигрени.

В целом триптаны хорошо переносятся. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных действий перед началом приема любого триптана пациент должен проконсультироваться со специалистом, а тот, в свою очередь, должен ознакомить пациента с противопоказаниями и возможными побочными действиями.

В заключение следует отметить, что своевременная и правильная диагностика, эффективное и своевременное купирование приступов, адекватное профилактическое лечение, сочетающееся с нелекарственными подходами и модификацией образа жизни пациента, позволяют значительно облегчить течение мигрени, улучшить социальную адаптацию и предотвратить хронизацию мигрени у большинства пациентов.

Источник: Медицинский совет, № 5, 2015

Читайте также: