Головная боль из-за простагландинов

О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Цервикогенные головные боли (ЦГБ) — неспецифический симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном отделе. Впервые термин ЦГБ в международную практику ввели O.Sjaastad и соавт. в 1983 г. [1]. Среди хронических односторонних головных болей 15—20% составляют ЦГБ.

К источникам формирования ЦГБ относятся:

верхние шейные мышцы, сухожилия;
унковертебральные сочленения;
фасеточные суставы;
периост, связки;
диск СII—СIII;
вертебральная и внутренняя сонная артерии;
твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга.

Почему источник первичной боли, локализующийся в области шеи, приводит к головной боли? Впервые патофизиологическая модель, объясняющая боль при ЦГБ, была предложена F.Kerr в 1961 г. [2]. Этот парадокс объясняется конвергенцией между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов спинного мозга. Сенсорное ядро спинального тракта, содержащее ноцицептивные нейроны, простирается до сегмента спинного мозга, именно в этих сегментах также концентрируется болевая информация от афферентных волокон шейных нервов СII и СIII, иннервирующих структуры шеи. Таким образом, формируется тригеминоцервикальная система, которая служит анатомической и физиологической базой формирования ЦГБ. В 1997 г. получены убедительные нейрофизиологические доказательства, подтверждающие правильность гипотезы F.Kerr. P.Goadsby показал, что стимуляция большого затылочного нерва повышает нейрональную активность в обеих системах: цервикальной и тригеминальной [3].

Учитывая ведущую роль альгогенов, в том числе простагландинов, в патогенезе ноцицептивной боли, основным принципом обезболивания является ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС путем подавления синтеза и секреции альгогенов. Этому требованию наиболее полно отвечают ненаркотические анальгетики (класс нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП).

ЦГБ имеет ярко выраженные клинические особенности, позволяющие отличить ее от первичных головных болей (мигрень, головные боли напряжения и др.). Анагностические клинические маркеры ЦГБ могут быть резюмированы следующим образом:

1. Для ЦГБ характерна строго односторонняя локализация боли без смены сторон в отличие от мигрени, для приступов которой характерна смена сторон. Ранее унилатеральность ЦГБ считалась облигатным феноменом. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Вовлечение противоположной стороны не противоречит диагнозу. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. В дальнейшем на высоте приступа боль может распространяться на другую сторону, но все же доминируя на стороне возникновения.

4. Симптомы сопровождения (фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек) не являются характерными для ЦГБ. Возможно ощущение дискомфорта, вызванного светом и звуком. Этот феномен часто встречается также у пациентов с головными болями напряжения. Но у пациентов с ЦГБ проявления фото- и фонофобии более выражены на симптоматической стороне, т.е. в данном симптоме также прослеживается характерная для ЦГБ асимметрия. В то же время сочетание с головокружением является типичным для ЦГБ.

Односторонняя головная боль

Приступ боли начинается с шейно-затылочной области.
Симптомы болевого сопровождения включают головокружение, неприятные (иногда болевые) ощущения в области шеи, плеча.
Возможность воспроизведения приступа при механическом воздействии на структуры шеи.

Диагностика ЦГБ базируется не только на клинической картине, но и требует проведения специального обследования. С диагностической целью полезно производить пальпацию по ходу большого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы) на симптоматической стороне. Данная манипуляция может спровоцировать привычный приступ боли. Кроме того, используются вспомогательные диагностические тесты.

унилатеральные атаки головной боли без чередования сторон,
ипсилатеральную боль в плече или предплечье,
редукцию объема движений в шейном отделе позвоночника,
положительный эффект от блокады анестетика.

Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. В первую очередь следует исключать серьезные причины боли: опухоли, переломы, ревматоидный артрит. Чаще всего причиной ЦГБ является дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванные травматизацией и/или дегенеративным поражением позвоночника. Как правило, боль разрешается в течение 3 мес после успешного лечения основной причины, локализующейся в структурах шеи.

Существует множество способов лечения ЦГБ боли, однако наиболее часто прибегают к фармакологическому лечению.

Фармакологическое лечение
Избегание нагрузочных факторов
Транскутанная стимуляция
Постизометрическая релаксация мышц
Психотерапия

Блокада большого затылочного нерва
Применение ботулотоксина
Трансфораминальные и эпидуральные инъекции стероидов
Стимуляция дорсальных столбов

В отличие от первичных головных болей препаратами выбора при ЦГБ являются ненаркотические анальгетики. Попытки использовать антимигренозные препараты пока оказались недостаточно успешными. Исследования показали, что эрготамин практически неэффективен. Доказательное суждение об эффективности триптанов нуждается в проведении расширенных клинических исследований. Поэтому в свободной клинической практике предпочтение отдается НПВП. Человечество использует НПВП более 100 лет. Однако первый реальный прогресс в нашем понимании механизма действия НПВП произошел 30 лет тому назад, когда было выяснено, что эти многочисленные химически различные вещества редуцируют продукцию простагландинов.

Основные эффекты НПВП ассоциированы с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, который превращает арахидоновую кислоту, обязательный компонент мембраны любой клетки, в предшественник простагландинов. Благодаря этому эффекту НПВП достигается ограничение поступления ноцицептивной импульсации из фокуса повреждения в ЦНС. Идентифицированы две формы ЦОГ. Постоянно продуцируемая форма фермента ЦОГ-1 — один из основных ферментов организма, ответственный за физиологическую активность простагландинов и, соответственно, за многие физиологические процессы. Напротив, форма ЦОГ-2 продуцируется главным образом под воздействием повреждающего фактора, приводящего к воспалению, и отвечает за патологические простагландины, которые вызывают боль и лихорадку. Открытие и изучение характеристик ЦОГ-2 в начале годов вызвали многочисленные исследования, направленные на поиск селективных ингибиторов этой изоформы фермента. Ранжирование НПВП по селективности ингибиции ЦОГ-2 способствовало созданию новой классификации НПВП, которая позволяет клиницисту лучше осуществить индивидуальный выбор препарата. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид, набуметон) обладают наиболее оптимальным соотношением эффективность/переносимость.

Одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений, прогнозируемая длительность применения НПВП и спектр переносимости. Особенности клинической картины ЦГБ, характеризующейся приступами интенсивной боли часто на фоне постоянной фоновой головной боли и боли в шее, требуют обезболивание препаратом с быстрым выраженным анальгетическим эффектом, сохраняющимся длительное время. Этим характеристикам в полной мере отвечает нимесулид (торговое название Нимесил"). Нимесулид в дозе 100 мг реализует мощный анальгетический эффект через 30 мин сразу после приема, что способствует быстрому купированию болевой атаки.

Фармакокинетической особенностью нимесулида является быстрая абсорция. Прием пищи, пол, возраст не оказывают значимого эффекта на фармакокинетику нимесулида. Анальгетический эффект нимесулида обеспечивается его уникальным механизмом действия. Известно, что помимо ЦОГ-2-зависимого анальгетического эффекта некоторые НПВП влияют на синтез и активность других нейроактивных веществ, играющих определенную роль в восприятии болевого раздражения ЦНС (ЦОГ-независимый эффект). У нимесулида ЦОГ-независимая модуляция болевого восприятия вносит значительный вклад в анальгетическую эффективность. Нимесулид наряду с ингибированием ЦОГ-2 подавляет синтез свободных радикалов, протеолитических энзимов, цитокинов и гистамина. Влияние нимесулида на цитокины считается уникальным среди НПВП, именно этим его эффектом объясняется быстрота и сила анальгетического эффекта. Вместе с купированием атак головной боли НПВП воздействуют на причинный фактор ЦГБ, блокируя первичный ноцицептивный источник в шейном регионе. Продолжительность действия нимесулида (в течение 12 ч) способствует устойчивому блокированию первичного источника боли, что нивелирует риск хронизации боли. Стандартный режим дозирования составляет 200 мг/сут в 2 приема.

В среднем курс терапии ЦГБ составляет что делает приоритетным использование препаратов с минимальным влиянием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Поражение ЖКТ при применении НПВП является, пожалуй, наиболее распространенным и ярким из побочных эффектов и осложнений, связанных с применением этой группы лекарственных средств. Побочные эффекты со стороны ЖКТ наблюдаются примерно у 10—20% пациентов. Имеются различия в частоте и выраженности гастропатий, связанные с длительностью применения НПВП, уровнем использованных дозировок и другими факторами. Но эндоскопически выявляемые язвы желудка диагностируют приблизительно у 20% пациентов даже после кратковременного приема НПВП (недельный курс). Поэтому, планируя кратковременный курс терапии НПВП, нельзя пренебрегать спектром безопасности препарата. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от традиционных НПВП обладают высоким уровнем безопасности, подтвержденным многочисленными клиническими исследованиями, включавшими несколько десятков тысяч больных. Клинические исследования демонстрируют хороший профиль гастроинтестинальной толерантности нимесулида. Необходимо помнить, что нимесулид имеет ограничения по возрасту (противопоказан детям младше 12 лет).

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что в настоящее время выбор НПВП в основном обусловлен расчетом индивидуального риска развития побочных эффектов.

Хронические ЦГБ требуют использования комбинированной терапии. Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к дополнительному назначению психотропных средств. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение занимают антидепрессанты. Наиболее часто применяемая комбинация состоит из НПВП и антидепрессанта. Для лечения болевых синдромов наиболее доказанной эффективностью обладает амитриптилин. Безусловно, полезным считается использование психотерапии и практик, направленных на релаксацию шейных мышц. Купирование болевого синдрома не всегда означает полное исцеление больного, так как могут сохраняться латентные причины ЦГБ.

Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы — эффективная защита против рецидивов ЦГБ.

Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H et al. Cervicogenic headache: an hypothesis. Cephalalgia 1983; 3 (4):
Kerr FWL, Olafson RA. Trigeminal and cervical volleys. Arch Neurol 1961; 5:
Goadsby P, Knight Y, Hoskin K. Stimulation of the greater occipital nerve increases metabolic activity in the trigeminal nucleus caudalis and cervical dorsal horn of the cat. Pain 1997; 73 (1):
Sjaastad O, Fredriksen T, Pfaffenrach V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache 1998b; 38 (6):

Менструальная мигрень изучается на стыке двух специальностей: неврологии и гинекологии. С одной стороны, это гемикрании, связанные с менструальным циклом и днями месячных у женщин, с другой – вариант цефалгической формы предменструального синдрома. Поэтому, это даже заболевание более часто встречающееся в гинекологической практике, чем в неврологии.

Международное общество по головным болям проклассифицировало мигрень при месячных в отдельную форму. Катамениальная мигрень (менструальная) является мигренью без ауры, когда мигренозная головная боль возникает за несколько дней до месячных и сохраняется в течение всего периода кровянистых выделений при отсутствии подобных приступов в межменструальный период.

Ряд исследователей выделяют две подгруппы мигрени:

Истинная менструальная – исключительно связана с месячными;
Связанная с менструацией – в большинстве случаев цефалгия наблюдается в перименструальный период, но могут быть проявления и в другие дни цикл.

Причины мигрени при месячных

Мигрень при месячных объясняется следующими причинами:

Сосудистый компонент.

Непосредственно перед мигренозным пароксизмом отмечается выраженный вазоспазм сосудов головного мозга, затем разгорается приступ головной боли, который характеризуется уже вазодилатацией. Расширение сосудов способствует поступлению в ткани медиаторов боли: субстанция Р, брадикинин, простагландины.

Нервный компонент.

Причиной нарушения центральной регуляции является изменение обмена нейротрансмиттеров (норадреналина и серотонина) и опиоидных пептидов. Нарушение циркуляции норадреналина и серотонина (вовлечена ноцицептивная система, инфекционные причины патологии) приводит к изменению передачи информации между нервными клетками, а обмен опиоидных пептидов напрямую определяет порог болевой чувствительности (при мигрени болевая перцепция возрастает).

Вариации обмена серотонина определяют клинические формы головной боли. У пациенток, которые страдали данной патологией при месячных, максимальная концентрация серотонина приходилась на фазу овуляции. Во время приступа сначала его содержание в плазме крови возрастало, а затем снижалось.

Эндокринный компонент.

Существует мнение, что мигрень при месячных – это реакция организма, следствие неправильного ответа центральной нервной системы на физиологические колебания половых стероидов (особенно по отношению к эстрогену). Это подтверждает тот факт, что абсолютное содержание эстрогена и прогестерона не изменяется при возникновении головных болей при месячных.

Фундаментальные патофизиологические труды показали, что снижение половых стероидов в поздней лютеиновой фазе является инициатором ряда нейрогуморальных изменений и приступа головной боли при месячных. При этом, прием гормональных препаратов (экзогенное поступление эстрадиола) в перименструальный период довольно часто устраняет мигрень перед месячными. Гормональная теория происхождения данной мигрени подтверждается такими феноменами:

Цефалгии возникают у девочек в период менструаций.
Во время беременности и в период климакса отмечается уменьшение интенсивности и характера симптоматики.
Простагландиновый компонент.

На данный момент это одна из доминирующих теорий цефалгии при гемикрании. Простагландин Е2 объясняет патогенез цефалгии мигренозного характера, он сокращает сосуды в головном мозге и расширяет их за его пределами. Уровень простагландинов в эндометрии в пролиферативную фазу цикла резко возрастает, которые затем поступают в кровоток и участвуют в развитии приступа мигрени во время месячных.

Снижение концентрации яичниковых стероидов и наличие повышенного уровня простагландинов в перименструальный период способны делать организм более чувствительным к действию провоцирующих факторов (триггеров) во время месячных.

Симптомы менструальной мигрени

Мигрень при месячных может быть истинной и ассоциированной. Истинная менструальная форма заболевания начинается с дня первых кровянистых выделений и заканчивается их последним днем. Ассоциированная же форма характеризуется цефалгией и в перимеменструальные, и в другие дни. Помимо головной боли менструирующих женщин беспокоят симптомы, не имеющие отношения к болезни с аурой:

Расстройство психоэмоциональной сферы (раздражительность, плаксивость, тревожность, перепады настроения, рассеянность, инсомния);
Снижение физической активности (слабость, утомляемость, хроническая усталость);
Изменения со стороны органов чувств (снижение остроты зрения, чрезмерное реагирование на воздействие интенсивного звука, резкого запаха, яркого света);
Вегетативные нарушения (перепады артериального давления, тахикардия, повышенная потливость);
Функциональные изменения желудочно-кишечного тракта (тошнота, перерастающая в рвоту, снижение аппетита).

Состояние женщины помимо обычной головной боли в дни месячных усугубляется следующими симптомами:

Тупая боль в нижних отделах живота;
Нагрубание и болезненность молочных желез, увеличение их в размере;
Ноющая боль в пояснице, крестце;
Вздутие живота, метеоризм.

Лечение менструальной мигрени

В связи с этим алгоритм лечения пациенток с мигренью при месячных выглядит следующим образом:

Правильное питание. Исключаются из рациона все продукты, которые являются потенциальными триггерами мигрени.
Режим. Режим дня выстраивать таким образом, чтобы он не нарушал биологические ритмы женщины.
Расслабляющие методики, медитация, йога.
Сауна. В момент приступа мигрени и во время месячных противопоказана из-за риска возможных осложнений (инфекционные и геморрагические осложнения).
Массаж. Хороший отвлекающий эффект оказывают точечный и общий массаж. Во время массажа возможно воздействие на акупрессурные точки, оказывающий анальгезирующий эффект.
Акупунктура. Метод широко используется для снятия боли и в лечебных целях.
Фитотерапия. Для борьбы с мигренью используют свежий картофельный сок, отвар цветков лугового клевера, сибирской бузины, зверобоя.
Медикаментозное лечение. К лечению лекарствами следует прибегать, когда все другие методы оказались неэффективными, приступы повторяются, а боль не купируется.

Медикаментозное лечение менструально ассоциированной мигрени традиционно подразделяют на симптоматическое и гормональное. Симптоматические средства направлены на купирование проявлений, характерных для заболевания (в первую очередь, снятие головной боли). Гормональная терапия проводится для подавления овуляции и, следовательно, стабилизации уровней половых стероидов на стационарном уровне.

Как лечить и купировать симптомы мигрени, в первую очередь, устранить приступ менструальной головной боли можно использовать препараты:

НПВС (диклофенак, ксефокам, мефенамовая кислота);
Витаминотерапия (витамин Е, В6);
Гомеопатические препараты (мастодинон, агнукастон, нотта);
Β-адреноблокаторы (пропранолол);

Трициклические (амитриптилин, тианептин);
Четырехциклические (леривон);
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин);
Вегетотропные препараты (грандаксин).

В репродуктивном периоде гормональный уровень часто меняется, чтобы гормоны были на стабильном уровне, нужно убрать процесс овуляции. Для подавления овуляции возможен прием следующих препаратов:

Комбинированные оральные контрацептивы (хорошо зарекомендовали себя ярина, димиа, мидиана, которые обладают интиминералокортикоидной активностью);
Антигонадотропины (даназол, блокируют синтез ФСГ и ЛГ);
Агонисты гонадолиберина (бусерелин, диферелин, реализуют свое действие на уровне гипоталамуса);
Прогестины (препараты прогестерона: дюфастон).

Терапия, подавляющая овуляцию, основана на поддержании стабильного уровня половых стероидов на высоком уровне, тогда мигрень при менструации становится управляемой, приступы можно будет спрофилактировать. Данные средства принимать не рекомендуется женщинам, планирующим выполнение репродуктивной функции или имеющим другие причины. Если мигрень после месячных возникает на фоне низкого уровня эстрадиола, таким пациенткам тоже показан заместительный метод терапии.

Профилактика менструальной мигрени

Мигрень во время месячных должна предупреждаться, на современном этапе изучения проблемы достаточно информации, чтобы помочь пациенткам с мигренью, она показана при развитии более частых пароксизмов.

Диета должна быть обогащенной магнием (арахис, гречневая и овсяная каша, пшеничные отруби);
Употребление продуктов, богатых рибофлавином (витамином В2), – кедровые орешков, говяжья печень, семечки подсолнуха и кунжута;
Малосолевая диета;
Увеличение в рационе омега-3-жирных кислот (льняное семя и масло);
Питьевой режим (1,5-2 л чистой воды).

Профилактика проводится по следующим направлениям:

Ароматерапия (масло лаванды, перечной мяты, которые могут наноситься непосредственно на область висков);
Фитотерапия (пиретрум, имбирь, кориандр, готовятся отвары и настои);
Рыбий жир (влияет на деятельность нервной системы, нормализует психоэмоциональный фон).

Психотерапия (релаксационные методы, медитация, йога);
Физиотерапия (акупунктура, массаж, лечебная гимнастика).

Негормональная (топирамат, амитриптилин, пропранолол, верапамил, препараты магния, НПВС, триптаны);
Гормональная (коибинированные оральные контрацептивы, заместительная терапия эстрогенами).

Головная боль перед месячными: причины, лечение, профилактика

Мигрень у женщин: симптомы и лечение в домашних условиях

Мигрень на ранних и поздних сроках беременности: что можно и чем лечить?

Мигренозный инсульт: причины, симптомы, лечение, отличия от обычной мигрени

Почему болит голова при беременности? Причины, лечение и профилактика болей

С чем это связано? Слово — доктору медицинских наук, профессору кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, президенту Российского общества по изучению головной боли Гюзяль Табеевой.

Провоцирующий фактор

У женщин детородного возраста в отличие от мужчин в течение цикла уровень половых гормонов постоянно меняется. И эти колебания в сочетании с другими обстоятельствами в какой-то пиковый момент пробуждают к жизни мигрень.

У некоторых девушек этот тип головной боли появляется в самом юном возрасте, как только начинаются месячные. У других женщин — несколько позже, по мере накопления гинекологических проблем. Так, по данным исследований, мигрень чаще встречается у пациенток с эндометриозом, предменструальным синдромом, дисфункцией яичников, бесплодием. Гинекологические проблемы и головная боль как бы усугубляют друг друга. Поэтому требуют совместного лечения.

Боль по календарю

Одной из самых частых чисто женских типов мигрени является менструальная мигрень. В этом случае приступы всегда развиваются в один и тот же период — за два дня до месячных и в первые три дня кровотечения. А в другое время цикла головная боль отсутствует.

Эта мигрень чётко зависит от уровня половых гормонов. К концу второй фазы цикла у женщины снижается уровень эстрогенов и прогестерона. И чем более выражена эта динамика, тем чаще возникает мигрень. Следовательно, и лечится эта проблема возмещением недостающих гормонов.

С этой целью страдалице назначаются различные гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочные устройства, накожные пластыри, гормональные инъек- ции. Они сохраняют необходимый уровень гормонов в течение долгого времени без перерывов на месячные. Оральные контрацептивы в этом случае также принимаются непрерывно, например, в течение трёх месяцев подряд. При этом среди прочих средств предпочтение отдаётся монофазным препаратам.

Подобные назначения делают совместно два врача — невролог и гинеколог-эндокринолог. Предварительно пациентка проходит необходимые исследования органов малого таза, свёртывающей системы крови, печени и почек.

Без приступов

Гормональная терапия помогает сделать приступы более редкими и лёгкими, но не всегда позволяет полностью избавиться от головных болей.

Поэтому в схему лечения также входят специфические лекарства от мигрени — триптаны. Они подавляют приступ, действуя на сам механизм его развития. На сегодняшний день это самые эффективные средства от мигрени.

Несмотря на то, что в арсенале медицины есть много других обезболивающих — простые и комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, — справиться с менструальной мигренью им не под силу.

Долгожданное облегчение

В зрелом возрасте гормональная мигрень постепенно сходит на нет. В 40–50 лет, в период угасания функции яичников, она ещё может доставлять неудобства. И в этом случае приступы облегчают с помощью выше упомянутых препаратов‑триптанов, сосудистых средств или заместительной гормонотерапии.

Но с наступлением менопаузы болезнь обычно сдаёт свои позиции, и качество жизни женщины вновь повышается.

Если же приступы сохраняются или становятся тяжелее, причину этих явлений нужно искать уже в других областях, не связанных с гинекологией.

Головная боль при гормональных нарушениях у женщин

Головная боль при гормональных нарушениях у женщин изучена недостаточно.

Известно, что флюктуация уровня гормонов может вызывать или усиливать головную боль.

Так, например, у женщин приступы мигрени тяготеют к определенным дням менструального цикла [Stein G. et al., 1984].

Зависимость антиноцицепции от колебания уровня гормонов подтверждается работами E.U. Snowden с сотр. (1984).

Они наблюдали, что введение налоксона [10 мг внутривенно] в фолликулярной фазе менструального цикла снижает уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и пролактина, а в лютеиновую фазу он повышает уровень лютеинизирующего гормона и пролактина. Показано, что головная боль, вызываемая ингибиторами дофаминергических систем резерпином и сульпиридом, развивается при повышении уровня пролактина [Polled A. et al., 1982].

Значение нейроэндокринных сдвигов в генезе головной боли особенно отчетливо прослеживается на разных этапах репродуктивного периода у женщин. Так, мигрень чаще начинается в периоде полового созревания, ее проявления меняются во время беременности и отдельных фаз менструального цикла. Так называемый предменструальный синдром можно рассматривать как недостаточность адаптационных реакций на эндокринно-гуморальные сдвиги.

Женщинам с тяжелым предменструальным синдромом рекомендуют гормональное лечение: прогестерон по 10 мг в течение недели до начала менструаций или 17-оксипрогестерон пропионат по 1 мл 12,5% раствора [125 мг] внутримышечно на 19—20-й день цикла однократно, а при ановуляторном цикле — бисекурин [Гилязутдинова З.Ш., 1982]. Некоторые авторы настоятельно рекомендуют парентеральное введение гестагенных препаратов [Grume 1968].

Мы наблюдали хороший эффект прегнина по 0,01 г 3 раза в день внутрь, а при умеренно выраженном предменструальном синдроме головную боль удавалось предупредить нестероидными противовоспалительными средствами (бутадион, ибупрофен, индометацин) за 2—3 дня до обычного появления предменструальной головной боли.

Эффективность этих средств позволяет думать, что в генезе вазомоторной головной боли предменструального периода играет роль изменение уровня простагландинов.

Вазомоторная головная боль сопровождает аменорею центрального генеза после психических травм, инфекций или интоксикаций, когда угнетается нейросекреция гипоталамуса, подавляется гипофизарно-яичниковая функция и снижается уровень гонадотропинов и эстрогенов.

Мы наблюдали больную, у которой приступы мигрени сопутствовали беременности (в возрасте 22 и 32 лег). По окончании лактации приступы проходили. В возрасте 35 и 38 лет были длительные периоды аменореи.

В течение первого периода аменореи приступы мигрени удалось купировать кофетамином и межприступным приемом антагониста серотонина ноцертона. В течение второго периода эффект был получен от индометацина, диваскана и трентала. В обоих случаях приступы прекращались до восстановления менструаций. С ликвидацией психотравмирующих ситуаций аменорея проходила, меньше беспокоила головная боль.

Таким образом, несмотря на инициирующую роль психической травмы, приступы мигрени развертывались на фоне нейроэндокринной дисфункции, был повышен уровень пролактина [620 нг/л].

Повышение уровня пролактина, как правило, сопровождает синдром галактореи-аменореи [Chiari Н., Frommel Н., 1882], который развивается у 5% женщин после осложненных беременности и родов, а в некоторых случаях я при искусственном прерывании беременности [Серов В.Н., 1978]. З.Ш. Гилязутдинова (1982) указывает, что вариант галактореи-аменореи (синдром Форбса—Олбрайта), не связанный с беременностью, может развиться у женщин с преморбидной недостаточностью нейроэн-докринной регуляции после психоэмоционального стресса, длительного приема ингибиторов дофаминергических систем (нейролептики, резерпин, метилдофа) или оральных контрацептивов.

Клинически этот синдром проявляется прекращением менструаций, секрецией молока или молозива, увеличением массы тела. Выраженность каждого симптома может быть различной. При исследовании гормонального фона обнаруживается умеренная гиперфункция коры надпочечников, щитовидной железы, гиперэстрогенемия. Нервно-психические нарушения проявляются астеноневротическими симптомами, вегетативно-сосудистой лабильностью, тенденцией к повышению системного АД, а иногда гипоталамическими симпатоадреналовыми кризами. Головная боль отмечается у 85% этих больных [Серов В.Н., 1978].

Первая менструация через 2 мес. после родов, с тех пор в течение 2 лет менструации нерегулярные, с перерывами по 2—6 мес. За 2 года масса тела увеличилась на 18 кг, увеличились и приобрели отвислую форму молочные железы. При надавливании на железу из соска появляется молозиво. Значительное отложение жировой клетчатки на животе и бедрах. На коже живота бледно-розовые стрии. При неврологическом осмотре очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Глазное дно без изменений, рентгенограмма черепа без патологии; пролактин 157 мг/л.

В каждый период длительной аменореи учащаются приступы мигрени [по 1—2 в нед.]. Появилась межприступная боль по типу тяжести в теменно-затылочной области, присоединились приступы симпатоадреналового типа с ознобом, удушьем, субфебрилитетом, повышением АД, задержкой жидкости и последующей полиурией. Во время приступа диффузная пульсирующая головная боль. Если АД достигает 160/100 мм рт. ст., то бывает рвота.

Приступы мигрени удается облегчить или купировать кофетамином. Головная боль и другие проявления симпатоадреналового криза несколько ослабевают после инъекции но-шпы, анальгина и димедрола. От лечения гормонами больная отказалась. Лечение бромкриптином пришлось прервать из-за непереносимости препарата [однократная доза 1,25 мг вызвала сильную тошноту].

Таким образом, у женщины с конституциональной неполноценностью вазомоторной регуляции после осложненной беременности развились нейроэндокринные нарушения, синдром аменореи-галактореи, на фоне которого обострилась мигрень и начались гипоталамические кризы.

Лечение галактореи-аменореи включает гормональные препараты — эстрадиол дипропионат [по 1 мл 0,1 % раствора внутримышечно в течение 40 дней], витамин Е (по 50 мкг через день внутримышечно, на курс 20 инъекций), эстрогенно-гестагенные препараты — инфекундин или стедирил [по 1 таблетке в день в течение 21 дня] и снова спустя 5 дней после менструальноподобного кровотечения [Серов В.Н., 1978].

Полагают, что в половине случаев причиной галактореи-аменореи служат пролактиномы гипоталамо-гипофизарной области, но из-за малой величины их диагностика трудна даже при компьютерной томографии [Дедов И.И. и др., 1985].

Во всех случаях сочетания галактореи-аменореи с увеличением турецкого седла от гормональной терапии следует воздержаться, чтобы не ускорить рост опухоли. В последние годы прибегают к лечению ингибитором пролактина парлоделом [по 2,5 мг 2 раза в день], который снижает секрецию пролактина и предупреждает превращение микропролактиномы в макроаденому [Гилязутдинова З.Ш., 1982; Дедов И.И. и др., 1985].

При недостаточной эффективности гормонотерапии по поводу галактореи-аменореи неопухолевого генеза назначают рентгеновское облучение [1500—2000 Р] гипоталамо-гипофизарной области [Серов В.Н., 1978].

Нейроэндокринные расстройства после беременности и родов могут проявиться недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы (синдром Шихена). Снижаются функция коры надпочечников, щитовидной железы, экскреция гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, СТГ. Больные худеют, развиваются трофические нарушения, у 90% женщин отмечают аменорею. Нервно-психические проявления складываются из астеноневротических симптомов, раздражительности, снижения работоспособности. Снижается системное АД, преобладает гипотонический тип сосудистых реакций.

Головная боль развивается как церебральная ангиодистония гипотонического типа. Заместительная терапия включает гормоны коры надпочечников, эстрогены, тиреоидин, анаболические стероиды [Серов В.Н., 1978].

Аменорея сопровождает и эндокраниоз (синдром Морганьи— Стюарда—Мореля), который представляет собой обменно-гормональную краниопатию [Бухман А.И., 1975]. Гормональные нарушения возникают на почве гипоталамо-гипофизарной дисфункции, гипотиреоза и компенсаторного повышения активности коры надпочечников. Гиперостоз лобной кости достигает иногда 3 см, повышается внутричерепное давление, часто возникает гипертензионная головная боль.

Заболевание начинается у женщин в возрасте 20—40 лет, сопровождается ожирением, нарушением трофики, выраженной вегетососудистой дистонией с акроцианозом и частыми тромбофлебитами. Характерны астеноневротический симптомокомплекс и депрессия.

Для лечения назначают дегидратирующие средства, вазоактивные препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови, витамин Е, повторные курсы эстрогенгестагенной терапии, микроволновую терапию на гипоталамо-гипофизарную область [Гилязутдинова З.Ш., 1982].

Синдром аменореи в сочетании с разными типами сосудистой головной боли может быть при антифосфолипидном синдроме (см. выше).

Значительная гормональная перестройка сопровождает климактерический период . Симптомы климактерия появляются еще до менопаузы при нарушении нормальных циклов. Следовательно, в их происхождении главную роль играют колебания гормонального уровня, но не дефицит гормонов [Jaszman L. et al., 1969], а также колебания (чаще повышение) функциональной активности симпатоадреналовой системы [Molnar G.W., 1975].

Вегетососудистая дисфункция проявляется приливами, во время которых возникают ощущение жара, озноб, пятнистая гиперемия кожи лица и верхней половины грудной клетки, колебания системного АД (чаще повышение), тахикардия. Частота и продолжительность приливов весьма различны. Климакс считают тяжелым, если число приливов в сутки превышает 15 [Гилязутдинова З.Ш., 1982].

Головная боль у этих женщин имеет механизм регионарной краниоцеребральной ангиодистонии.

Психоэмоциональные нарушения в климактерии имеют много общего с синдромом предменструального напряжения: астеноневротические симптомы, смена настроения, склонность к депрессии, что объясняют снижением активности серотонинергических систем на фоне недостаточности секреции эстрогенов [Coppen A. et al., 1972]. В генезедепрессии нельзя не учитывать как психологического влияния климактерия (по обывательскому представлению, это признак старости), так и изменении сексуальности (в связи со снижением либидо и ухудшением качества полового акта из-за сухости влагалища)

Последнее особенно важно для женщин, привыкших к регулярной и активной половой жизни [Hallstrom Т., 1973] Можно полагать, что недостаточность серотонинергических систем, снижая активность антиноцицептивной системы, не только обусловливает склонность к угнетенному настроению, но и способствует возникновению головной боли.

Однако возрастная гормональная перестройка далеко не всегда сопровождается выраженной вегетососудистой дисфункцией. Клинический опыт показывает, что такая вегетативная дисфункция и невротические проявления чаще бывают у женщин с предшествующей недостаточностью нейрогуморальной регуляции и конституциональными особенностями личности [De Jong F.H., Sharpe R.M., 1976].

Поскольку гормональной основой климактерических нарушений является снижение уровня эстрогенов, патогенетическое лечение включает эстрогенные препараты. Терапия эстрогенами требует специального контроля и должна проводиться под наблюдением эндокринолога-гинеколога [Вихляева Е.М., 1978; Жмакин К.М., 1980].

Читайте также: