Головная боль после витрэктомии

По окончании операции витрэктомия пациенту накладывают повязку на оперированный глаз, не допускающую попадание грязи. Следующим утром ее лучше снять, а веки (глаз трогать не нужно) обработать водным раствором 0.25% левомицетина или водным раствором 0.02% фурацилина, в котором смочен стерильный тампон. Дальше, носить повязку постоянно не рекомендуется, так как она ограничивает движения глаза.

В восстановительном периоде

Нижеследующие рекомендательные правила разработаны специально, они общие для всех. Однако, если наблюдаются индивидуальные особенности течения послеоперационного периода, лечащий врач разработает персональную схему лечения, составит график послеоперационных осмотров. Дальнейшие рекомендации необходимо уточнять у врача, при посещении клиники.

Режим . Он очень важен в послеоперационном периоде. Схему поведения пациенту объясняют сразу после витрэктомии, она касается первых послеоперационных дней и будет изменяться в последующий восстановительный период.

Гигиена . Допускать, чтобы в прооперированный глаз попадали вода и мыло нельзя, это необходимо учитывать при умывании. Голову мыть также нужно с большой осторожностью, наклоняя ее назад, а не вперед. При попадании воды в оперированный глаз, его необходимо по возможности быстро промыть водным раствором 0.02% фурацилина либо водным раствором 0.25% левомицетина.

Повязка . Она необходима только первые несколько суток, чтобы защитить глаз от пылевых частиц в воздухе. Кроме того, ее задача - предупредить негативное влияние яркого света. Повязка – эта своеобразная занавеска из 2х марлевых слоев, крепят ее с помощью лейкопластыря прямо перед глазом на лбу.

Острота зрения и необходимость в очках

На постепенное восстановление зрения после операции может уйти 2 – 3 месяца. В некоторых случаях, зрение повышается медленно в течение полугода. По наблюдениям, данный процесс более долгий у людей пожилых, а также пациентов, имеющих близорукость или сахарный диабет.

Период восстановления, реабилитации зачастую характеризуется разным зрением глаз. Поэтому требуются временные средства коррекции - очки или контактные линзы. Очки, необходимые для повседневной жизни, будут подобраны только к третьему месяцу восстановительного периода. Правда, эти сроки очень индивидуальны, особенно, если оперированный глаз единственный.

При постепенном восстановлении зрения, некоторые пациенты ощущают искажение линий видимых объектов либо их двоение. Подобные явления постепенно проходят в отдаленном послеоперационном периоде и, как правило, исчезают совсем.

Советы и рекомендации

Ограничения, обязательные в первые послеоперационные дни, в дальнейшем не актуальны. Однако, для сохранения зрения, пациенту стоит прислушаться к ряду полезных рекомендаций:

• Садиться за руль, пока глаз полностью не зажил, нельзя.
• Категорически нельзя тереть глаз и давить на него.
• Длительное зрительное напряжение при просмотре телевизора или чтении, обязательно чередовать с отдыхом для глаз.
• При выходе на улицу, в любую погоду лучше надевать солнечные очки, которые предохраняют глаза от вредных УФ-лучей.
• И обязательно приходить на осмотр врача по установленному графику.

Полезная информация

Если операцию закончили введением жидкого силикона, это нужно учитывать при подборе очков. Пока он в глазу, остроту зрения корректируют плюсовыми очками (обычно 4,0 - 6,0 дптр). Вещество извлекают из глазной полости, спустя два месяца после витрэктомии.

Пациентам следует помнить, что силикон в глазу, особенно в раннем послеоперационном периоде, нередко способствует ускорению катарактального процесса помутнения хрусталика, провоцирует повышение уровня ВГД.

О закапывании препаратов для глаз

Ускорение процесса восстановления, в послеоперационном периоде зависит от регулярного закапывания дезинфицирующих и противовоспалительных капель для глаз. Делать это нужно регулярно с соблюдением определенных правил:

Чтобы эффект от воздействия лекарственного препарата был максимальным, а его возможные побочные действия сведены к минимуму, необходимо легко подушечкой пальца помассировать область внутреннего угла глаза.

Несколько назначенных лекарственных препаратов, вносят с пятиминутным интервалом. Препарат для снижения уровня внутриглазного давления, целесообразно применять в последнюю очередь. После использования, пузырек плотно закрывают и хранят согласно указанным в инструкции требованиям.

Содержание статьи:

В глазных яблоках человека присутствует стекловидное тело, по своей структуре напоминающее гель: именно оно придает глазу шарообразную форму. Помимо этого существуют и другие функции этой составляющей человеческого глаза, например, преломление света, поступающего на сетчатку. Однако в случае возникновения некоторых патологий возникает необходимость удаления стекловидного тела или его части. Такая операция называется витрэктомия.

Витрэктомия является сложной хирургическое вмешательство, которое должно выполняться только хирургом-офтальмологом.

Проведение витрэктомии стало возможным примерно 50 лет назад, когда Роберт Махемер изобрел устройство, способное достичь заднего отдела глазного яблока и осуществить всасывание стекловидного тела. Более того, ученый предусмотрел возможность регулировать во время процедуры давление внутри глаза. Это был аппарат, с помощью которого была проведена первая в мире витрэктомия.

Первоначально эта процедура была направлена только на избавление стекловидного тела от помутнения. Однако впоследствии удаленную гелеобразную субстанцию стали заполнять другими веществами, таким образом возвращая глазу его изначальную форму. В настоящее время аппарат Махемера существенно модифицировали, и теперь существует возможность задавать устройству параметры разрезания, скорость всасывания стекловидного тела, точнее регулировать глубину погружения. С помощью этого пластическая хирургия глаза стала более эффективной.

При проведении данной операции врач удаляет из глазного яблока кровяные сгустки, рубцевания или другие возникшие дефекты, негативно влияющие на общее состояние глаза. Однако удаленная часть стекловидного тела заменяется специальными наполнителями. Это делается для нормализации внутреннего давления, во избежание повторных кровоизлияний и патологических новообразований. При восполнении природного объема стекловидного тела сетчатка возвращается в естественное положение – вплотную к глазу. Таким образом, удаление новообразований снижает напряжение сетчатки, а заполнение полимерами, смесью газов, водой или силиконовым маслом позволяет вернуть ее в оптимальное положение: без натяжения или провисания. В дальнейшем эти вещества рассасываются или удаляются, стекловидное тело разрастается до нормальных размеров, проблема уходит.

Показания к проведению

В настоящее время именно с помощью витрэктомии возможно вылечить тяжелые глазные патологии. Причинами для проведения операции могут быть следующие заболевания.

Виды операций

При витрэктомии может быть удалено либо стекловидное тело целиком, либо его определенная часть. Резекция области, в зависимости от местоположения вмешательства, может быть задней или передней.

Стекловидное тело состоит из коллагенов и гиалуронатов – солей гиалуроновой кислоты. Данные компоненты и придают этой области гелеобразную и пластичную структуру. Однако стекловидные зерна могут принять в себя только маленькую часть сцепления, поэтому стекловидное тело может частично переместиться в заднюю часть глаза. Это приводит к тому, что сетчатка рвется, или же образуется желтое пятно. В этом случае используется задняя витрэктомия.

Передняя витрэктомия может быть назначена, если стекловидное тело перетечет в переднюю часть глаза. Это может случиться при механическом повреждении глаза или патологии хрусталика. В некоторых случаях подобная утечка гелеобразного вещества происходит во время хирургических манипуляций, направленных на устранение катаракты. Таким образом, для минимизации опасности и повреждения глаза витрэктомия иногда проводится внепланово – в процессе основной операции.

Проведение операции

Выполнять операцию витрэктомию может только квалифицированный офтальмолог, так как процедура требует точных и аккуратных манипуляций. Проведение операции предусматривает следующие действия:

• Хирургом производится три маленьких разреза (чуть меньше 0,1 см). Микро надрезы делаются с внешней стороны глазного яблока, чтобы достигнуть стекловидного тела.
  
• В каждый из надрезов вводятся приборы необходимого размера: оптоволоконный световод для освещения сетчатки, канюля для введения необходимого полимера и создания нужного давления внутри глаза, а также витректор, который предназначен для отсоса стекловидного тела или полного его удаления.
  
• Производится удаление стекловидного тела или его части, при этом в глазное яблоко вводится смесь газов или силиконовое масло для фиксации сетчатки. Газ направляется к тканям сетчатки, способствуя ее регенерации. Силиконовое масло в дальнейшем необходимо удалить, поскольку самостоятельно оно не рассасывается. Для этого потребуется повторная операция. Врач решает, что использовать: смесь газов или силиконовый полимер.

Для операции не потребуется общий наркоз, будет достаточно местной анестезии. Длительность процедуры зависит от заболевания, обычно она продолжается не дольше двух часов. В некоторых случаях операция может быть незапланированной и проводиться в сочетании с другой.

Микроинвазивная витрэктомия

На сегодняшний день доступна операция микроинвазивная витрэктомия при которой не требуется ложиться в больницу. Микроинвазивная витрэктомия проводится с помощью трех проколов меньшего, чем при обычной операции диаметра – 0,3 – 0,5 мм. При этих миниатюрных проколах требуются соответствующее оборудование: специальные тонкие светильники, электро- или пневмо- витреотом, который отсасывает стекловидное тело в два раза медленнее по сравнению с не микроинвазивной операцией. Так же используется микроскоп.

Процедура проводится по аналогии с обычной операции, но ткани глаза повреждаются значительно меньше. Минимизация вмешательства позволяет делать процедуру быстрее и направлять больше усилий на устранение очага проблемы.

Преимущества микроинвазивных хирургических вмешательств:

• Улучшается качество процедуры и доступ к очагу поражения становится более точным.
  
• Менее травматичны по сравнению с обычными операциями.
  
• Не требуют госпитализации.
  
• Местная анестезия, не вредящая организму.
  
• Повязка с глаз снимается через день после операции.
  
• Практически полное отсутствие реабилитации.
  
• Может проводиться одновременно с другими вмешательствами.

Однако в большинстве клиник такая процедура стоит намного дороже обычной операции, поскольку используется более дорогостоящее и высокотехнологичное медицинское оборудование.

Реабилитационный период после витрэктомии

Реабилитационный период после витрэктомии сопровождается некоторыми трудностями. Сразу после операции глаз фиксируется повязкой, которая в большинстве случаев снимается на другой день. Необходимо пользоваться каплями для глаз в течение месяца после операции. Первое время будет некомфортно моргать: будет ощущение постороннего тела в глазу.

Эстетически операция тоже не пройдет бесследно: несколько дней глаза будет покрасневшими, а веки – отекшими. В противном случае существует риск повышения внутриглазного давления.

Первые десять дней не следует заниматься спортом или трясти головой, а в остальном можно продолжать жить обычной жизнью.

Если внутрь глаза был помещен пузырь из газовой смеси для фиксации сетчатки, то восстановление будет сложнее: потребуется практически постоянное поддержание головы в определенном положении, к примеру, сон на определенной стороне тела или головой вниз. Врач-офтальмолог в таком случае выписывает строгие указания, которые надо тщательно соблюдать. Не стоит пользоваться наземным транспортом, подниматься на высокие этажи или совершать авиаперелеты. Иначе повысится внутриглазное давление, и последствия будут плачевными.

Присутствие в глазе газовой смеси или полимера на основе силикона может частично ухудшить зрение, но после удаления данных веществ, оно постепенно нормализуется. Важно понимать, что реабилитация после такой тонкой процедуры является продолжительной, поэтому в полной мере оценить ее результаты будет возможно спустя месяц или больше.

В общем, глаз можно проткнуть в нескольких местах железками, что-то удалить внутри полости и сохранить при этом сам глаз, да еще и зрение улучшить.

Как потом с этим жить и почему от этого никто не застрахован – сегодняшний пост.

Глазное яблоко условно делится на два отдела – передний и задний, границей между отделами служит диафрагма из хрусталика и радужки.

Схема отделов глаза

Витрэктомия глаза может быть двух видов в зависимости от того, в каком объеме удаляется стекловидное тело — полностью или частично: тотальной (почти все стекловидное тело) и субтотальной или частичной (часть стекловидного тела). Частичная витрэктомия, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю.

Эта операция является важнейшим инструментом в наборе навыков хирурга, который оперирует передний сегмент глаза, но, чаще всего является незапланированным и нежелательным дополнением к хирургии катаракты.

Грыжа стекловидного тела

Витрэктомия, выполняемая при заболеваниях заднего сегмента, называется задней витрэктомией. Этот вид операции проводит специалист по хирургии сетчатки.

Что мы можем видеть при болезнях стекловидного тела и при каких заболеваниях

Ну конечно, чаще всего вот это мушки (стеклистые червячки), плавающие хлопья перед глазами или общий туман, пелену или шторку перед глазами, а также разнообразные артефакты – вспышки, молнии, искривления изображения, прерывистость линий или черное пятно перед глазом, как описано здесь.

А иногда мы не видим ничего – когда проблема находится на крайней периферии – тогда это задача доктора заглянуть через зрачок как в замочную скважину и рассмотреть глаз изнутри. Как это происходит описано тут.

Огромный спектр заболеваний требует проведения подобных операций – сразу с картинками томографии:

Сморщивание сетчатки из-за появления над ней плотного слоя стекловидного тела, сращенного с ней (появление эпиретинальной мембраны, эпиретинальный фиброз);

А также диабет глаза – когда в стекловидное тело прорастают ткани с сосудами, кровящие и сморщивающие структуры внутри, кровоизлияния в стекловидное тело (например, из-за травмы или гипертонии), внутриглазные инфекции, ретинопатия у недоношенных и довольно много других неприятных состояний.

Витрэктомия – инженерия процедуры

Операции по работе на стекловидном теле — разнообразные и сложные, высокотехнологичные. Почему? Потому что хирург работает на сетчатке глаза толщиной 100 микрон (1/1000 мм), через проколы размером 0,5-0,6 мм, на приборе со сложной оптикой, встроенным лазером и хитрой системой поддержания внутриглазного давления.

Ведь резонный вопрос напрашивается сам – если в глазу как минимум 3 дырки, то почему он не вытекает? Как можно увидеть что-либо в маленьком, темном внутри шарике размером около 24 мм, да еще и проводить какие-то манипуляции в течение нескольких часов?

Современные принципы витрэктомии были разработаны Робертом Макхемером в 1970 году. Machemer создал аппарат для всасывания, который стал первым устройством для проведения витрэктомии с закрытой системой, что было необходимо для контроля уровня внутриглазного давления в ходе операции. Это достижение было монументальным в офтальмологии, поскольку оно впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза!

Первоначально витрэктомия использовалась в основном для очистки стекловидного тела от непрозрачности, например крови. Но вся операция была настолько грубой, что часто тяжесть операции была выше пользы самой операции – отверстия для работы и инструменты были очень большими – целый 1 мм! И да, для сетчатки это много!

В современной офтальмологии технологическое развитие и усовершенствованная аппаратура позволяют использовать эту процедуру гораздо шире.

Витрэктомия – схематическое изображение

Все порты имеют клапаны, которые не позволяют вытекать жидкости из глаза, а сложная система подачи и контроля введения растворов поддерживает постоянное давление внутри глаза.

Это вмешательство сейчас является стандартной операцией для витреоретинального хирурга и может выполняться амбулаторно. Давно прошли те времена, когда впервые была введена витрэктомия 20 калибра. Теперь у офтальмологов есть 23, 25 и 27 калибровочные системы с улучшенными рабочими циклами и скоростями резания.

Эта процедура подразумевает под собой полное или частичное удаление стекловидного тела путем разрезания и высасывания его с помощью крошечных офтальмологических инструментов, которые вводятся в глаз. Хирургическое удаление стекловидного тела необходимо для беспрепятственного доступа к сетчатке. Хирургом вводятся в глаз гораздо более маленькие инструменты и удаляется рубцовая и патологически изменённая ткань, постепенно выравниваются отдельные участки. В ходе операции часто используется лазером, чтобы укрепить сетчатку в правильном положении.

Витрэктомия при отслойке сетчатки

Если осветить глаз изнутри, то просто так ничего увидеть будет невозможно. Поэтому для получения изображения используются сложные оптические системы линз, встроенные в головы современных микроскопов, а также специальные съемные оптические системы. Они дают прекрасный обзор, независимо от рефракции пациента, позволяют работать бесконтактно и с высоким увеличением.

В суперсовременные микроскопы встроены оптические томографы, чтобы не только видеть, но и получать оптические среды маловидимых структур – все это для повышения точности и контроля ручной работы витреоретинального хирурга.

Вся работа выполняется через зрачок, поэтому чем лучше он расширяется – тем больше обзор при работе хирурга. Роговица и хрусталик также должны быть прозрачны – иначе вся картинка будет смазана. Вот почему витреоретинальные операции часто сочетают с хирургией хрусталика – в том числе для улучшения условий для осмотра глазного дна. При непрозрачных средах можно использовать эндоскопы.

Витрэктомия (вид со стороны хирурга)

В некоторых случаях при работе удобнее работать с прямыми контактными линзами, установленными прямо на поверхность роговицы, например при работе в центральных областях роговицы – тогда изображение получается прямым и истинным.

Работа через контактную линзу

В большинстве случаев подходит местная анестезия в сочетании со специальными локальными блокадами, но в некоторых случаях, может потребоваться наркоз.

Удаление эпиретинальных мембран – что за тема? Как и для чего выполняется?

Эпиретинальная мембрана – конгломерат, состоящий из структур стекловидного тела, перерожденных и спаянных с внутренними слоями сетчатки. Она может как покрывало находиться на поверхности сетчатки, сморщивать ее, разрывать и натягивать, вызывая отслоение. Возникает при воспалении, травмах, отслоении, старении и прочих множественных состояниях глаза.

Варианты удаления эпиретинальных мембран

А вырастет ли новое стекловидное тело после удаления?

Удаляемое стекловидное тело, увы, не отрастает, а заменяется жидкостью, которая обычно вырабатывается глазом. Этот гель очень важен во время развития глаз, но не является необходимым для их здоровья или фокусировки после рождения. Так что, в случае необходимости, с ним можно расстаться без сожаления. Витрэктомией устраняются все имеющиеся рубцовые ткани — это позволяет вернуть сетчатку в ее нормальное физиологическое положение.

Чем заполняется глаз?

Удаленное стекловидное тело обычно заменяют специальными субстанциями с определенными свойствами. Среди основных требований к заменителям стекловидного надо выделить: высокую прозрачность (через него нужно хоть как-то видеть), стабильность и долговечность, определенную степень вязкости вещества; отсутствие токсичности и аллергенного воздействия.

Чаще всего в качестве замещающей стекловидное тело субстанции используют солевые растворы, перфторорганические соединения, силиконовое масло, искусственные полимеры. Солевые растворы и газы удалять не нужно, они постепенно исчезают сами по себе — после определенного времени их замещает собственная внутриглазная жидкость.

Длительность нахождения газов в глазу

Если в глаз был помещен газовый пузырь, то хирург может порекомендовать пациенту некоторое время держать голову в особом положении. С газовым пузырем или другим веществом в глазу зрение будет размытым и существуют определенные ограничения: пациенту не рекомендуется летать в самолете или путешествовать на больших высотах, пока пузырь газа не исчезнет.

А вот силикон в виде масла требует удаления – сам никуда из глаза не денется, пока не откачаешь. Срок использования силиконового масла ограничивается определенным количеством лет. Что касаемо применения искусственных полимеров, например, перфторорганики, то присутствие их в глазу не должно превышать 10 дней – потому как токсичны они.

И да, силикон через пару недель-месяцев удаляется из глаза с помощью другого, еще одного оперативного вмешательства. И для него опять же требуется полный набор инструментов, определяющих стоимость. Удаление силикона производится, как только заживает сетчатка.

Инструменты

В современных машинах для микроинвазивной витрэктомии инструменты продаются одноразовыми наборами (отсюда и высокая стоимость операции) – стоят эти комплекты дорого, но хирургу удобно – все стандартные инструменты под рукой.

В набор – pack входит:

Витреоретинальные пинцеты с разной рабочей длиной для нормальных и близоруких глаз.

Немного о безопасности витрэктомии — осложнения и последствия

Хотя результаты витрэктомии варьируются в зависимости от индивидуального состояния, большинство пациентов испытывают улучшение остроты зрения после этой процедуры. Однако гарантии, что, например, сетчатка снова не отвалится дать невозможно – такой риск всегда присутствует.

Операция считается безопасной в опытных руках, а в неопытные не советую попадать – можно совсем потерять зрение. Но даже при идеально проведенной с технической точки зрения операции существуют определенные риски. Некоторые из них включают отслоение сетчатки (5.5-10% случаев), появление отеков, рост новых кровеносных сосудов, инфекцию (около 0.039-0.07% случаев) и кровотечение (гемофтальм). Образование катаракты часто ускоряется у тех пациентов, которые ранее не оперировались по ее удалению.

Продолжительность операции варьируется от одного до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента. У меня иногда бывают пациенты, которых оперировать приходится по несколько часов! В определенных ситуациях врач может выполнить другую хирургическую операцию, например, удалить катаракту.

Витрэктомия в 86 % случаев через полгода вызывает катаракту у людей старше 50 лет, в 4 раза увеличивает риски глаукомы, в 5 раз риски отслойки сетчатки, может приводить к выпадениям в полях зрения. Поэтому делается только по показаниям.

КОГДА РАЗМЕР ВАЖЕН

Стилет и наконечники витреотомов в сравнении

Микроинвазивная закрытая задняя витрэктомия менее травматична, значительно снижает риск развития интра- и послеоперационного кровотечения, может проводиться в амбулаторных условиях, для этого не требуется госпитализация пациента в стационар. Она обычно проводится под местной анестезией с седацией (пациент бодрствует во время процедуры, но не ощущает боли, но видит выполняемую процедуру). Значительно уменьшена длительность реабилитационного периода.

Настоящее и будущее – конечно, роботы

На европейском офтальмологическом конгрессе в Париже в этом году представлена роботизированнная рука хирурга — она позволяет уменьшить тремор и повышает точность до непостижимую высоту!

Наступила эра цифровой визуализации в микрохирургии — с помощью 3D систем мы имеем возможность оперировать, глядя не в окуляры микроскопа, а в очках 3D на экран дисплея – это повышает эргономику и позволяет значительно (в 2,7 раз) увеличить глубину поля зрения врача в ходе процедуры, а также объемно детализировать для специалиста участок оперативного вмешательства. Используется комплекс в качестве дополнения к хирургическому микроскопу.

Система состоит из высокотехнологичной трехмерной камеры высокой четкости и станции, которая транслирует изображения, непосредственно в ходе операции или в записи. Благодаря использованию новой системы улучшается общая визуализация процесса операции – врач видит трехмерную картинку, может при необходимости увеличивать изображения на интересующем участке, накладывать фильтры для выделения определенных тканей и так далее. Это в итоге ожидаемо отражается на качестве хирургических манипуляций, в значительной мере повышает эффективность и безопасность операций, делает их более комфортными, как для пациента, так и самого хирурга.

Вывод

Витреоретинальная хирургия — это сложный комплексный, часто многоэтапный процесс, с трудом поддающийся стандартизации. В тяжелых случаях — это затратная хирургия продолжительностью до 2,5-3 часов.

Анатомия и физиология стекловидного тела

Стекловидное тело (corpus vitreum) – это гелеобразная субстанция, которая заполняет внутри наше глазное яблоко. По структуре оно представлено переплетающимися между собой микроскопическими коллагеновыми волокнами. В ячейках, образованных этими волокнами, находятся молекулы гиалуроновой кислоты, которые хорошо удерживают воду. Вода составляет 99% состава стекловидного тела.

Стекловидное тело по периферии имеет более плотную структуру, чем в центре. Стекловидное тело ограничено плотной гиалоидной мембраной, спереди она прилежит к хрусталику, сзади – к сетчатке глаза. В области зубчатой линии стекловидное тело достаточно плотно спаяно с пограничной мембраной сетчатки. Это так называемое основание стекловидного тела.

Стекловидное тело является светопроводящей структурой органа зрения. Через него лучи света проникают от хрусталика к сетчатке. Поэтому если в стекловидном теле возникает патология, ведущая к снижению его прозрачности, зрение человека будет ухудшаться.

Нарушение структуры и прозрачности стекловидного тела может происходить и после травм (попадание крови внутрь глазного яблока), попадания инородных тел.

При попадании клеток крови в стекловидное тело после отслойки сетчатки, в нем начинаются процессы пролиферации, формируются тяжи и патологические мембраны, тесно спаянные с сетчаткой. Эти мембраны имеют свойство сокращаться, что приводит к тракционной отслойке сетчатки, новым микроразрывам сосудов и новым пролиферативным процессам. Сетчатка сморщивается, на ней образуются складки, надорванный край заворачивается.

Поскольку наша сетчатка – это рецепторы, воспринимающие световые сигналы, такое состояние ее приводит к значительной потере зрения и даже к слепоте.

Особенно опасна отслойка сетчатки в области желтого пятна (это область сетчатки, отвечающая за цветовосприятие и предметное зрение).

В каких случаях применяется?

Метод применяется как для лечения заболеваний стекловидного тела, так и для извлечения его в процессе операций на сетчатке или лечения других патологий, связанных с этими тканями.

Заболевания глаз, для лечения которых может потребоваться проведение витрэктомии:

• Диабетическая ретинопатия
• Отслоение роговицы
• Ранение или травма глаза
• Макулярные отверстия, макулярная дегенерация с неоваскуляризацией и другие заболевания макулов
• Вторичные проблемы или воспаление глаза
• Патологии, связанные с высокой миопией
• Осложнения после операции по удалению катаракты
• Осложнения, связанные с увеитом

Зачем нужно удалять стекловидное тело

Исходя из вышеизложенного, удаление стекловидного тела необходимо в случае нарушения его прозрачности, а также для доступа к сетчатке и проведения необходимых манипуляций при ее отслойке.

Основные показания для витрэктомии:

1. Попадание крови в стекловидное тело (гемофтальм).
2. Травма глаза с гемофтальмом, попаданием инородных тел внутрь глаза, травматической отслойкой сетчатки.
3. Тяжело протекающее воспаление глазных оболочек (эндофтальмит, увеит).
4. Обширная отслойка сетчатки.
5. Центральная отслойка сетчатки при угрозе распространения на макулу.
6. Тяжелая пролиферативная ретинопатия с угрозой тракционной отслойки.
7. Вывих хрусталика или интраокулярной линзы (искусственного хрусталика) в стекловидное тело.
8. Макулярный разрыв.

Предварительные обследования

Перед операцией проводится полное офтальмологическое обследование и часто – УЗИ, для определения состояния глазных тканей.

Также могут быть добавлены и другие тесты:

• Оптическая когерентная томография (OCT): Сканер, который используется для захвата изображений различных слоев сетчатки с высокой четкостью.
• Флуоресцентная ангиография: Контрастный тест для обнаружения возможной потери жидкости или повреждения кровеносных сосудов сетчатки.
• Электрофизиологическое исследование глаза: Позволяет регистрировать изменения при электрической стимуляции глаза, помогает обнаружить. проблемы в сетчатке и при перемещении зрительного сигнала к коре головного мозга.

Для уточнения диагноза проводятся следующие обследования:

• Офтальмоскопия – осмотр структур глаза через зрачок. Офтальмоскопия бывает затруднительна при тяжелых травмах, при помутнении роговицы, при катаракте, при гемофтальме и выраженном помутнении стекловидного тела. В таких случаях исследование свето- и цветоощущения дает косвенное представления о функциональном состоянии сетчатки.
• Офтальмобиомикроскопия (исследование на щелевой лампе).
• Ультразвуковое сканирование глазных яблок. Определяет размеры глазного яблока, анатомическое соотношение внутриглазных структур. В-сканирование позволяет увидеть отслойку сетчатки и фиброзирование стекловидного тела.
• КТ глаза.
• Электрофизиологическое исследование сетчатки (ЭФИ). Регистрация потенциалов с рецепторов дает возможность судить о функциональном состоянии сетчатки.

Витрэктомия в большинстве случаев – операция плановая. За 10 – 14 дней проводится плановое предоперационное обследование (анализы общие и биохимический, коагулограмма, флюорография, электрокардиография, осмотр терапевта).

При сопутствующих хронических заболеваниях проводится осмотр соответствующими специалистами. Основная масса пациентов, направляемых на витрэктомию – это пациенты с тяжелой формой сахарного диабета и сопутствующей артериальной гипертензией. Они все осматриваются эндокринологом, который должен скорректировать им лечение для максимальной компенсации уровня глюкозы в крови.

При некоторых патологиях светопроводящих систем глаза проведение витрэктомии затруднительно. Например, при значительных помутнениях роговицы или хрусталика возможно предварительно провести удаление катаракты или кератопластику. Факоэмульсификация (удаление помутневшего хрусталика) с имплантацией искусственной линзы может быть проведена и одномоментно с витреоретинальной операцией.

При глаукоме назначают инстилляции растворов, снижающих внутриглазное давление, а также прием диакарба внутрь.

Также очень важно добиться стабильного снижения артериального давления до нормальных цифр.

Накануне дня операции назначаются капли с атропином для расширения зрачка.

1. При тяжелом общем состоянии больного.
2. Нарушении свертываемости крови.
3. Острых инфекционных заболеваниях.
4. Подтвержденной атрофии зрительного нерва (операция не даст эффекта).
5. Опухолевой природе патологии сетчатки.

В некоторых случаях необходимо проведение экстренной витрэктомии (например, кровоизлияние при тромбозе центральной вены сетчатки). Подготовка в таких случаях минимальна, но необходимо добиться адекватного снижения артериального давления и управляемой гипотонии.

Во время операции

Хирург выполняет три небольших микроразреза (менее 1 мм) в склере или во внешней стенке глазного яблока, через которые осуществляется доступ в полость стекловидного тела, куда вводятся тонкие инструменты для выполнения процедуры: волоконно-оптический световод, который освещает сетчатку, канюля для орошения и поддержания внутриглазного давления и витректор для разрезания и удаления стекловидного тела, соответствующие для каждого случая ножницы и пинцет.

Во время операции некоторым пациентам в полость стекловидного тела вводят газ, который постепенно проникает в ткани и способствует восстановлению сетчатки. В других случаях, по совету офтальмолога, вместо газа используется силиконовое масло, которое не впитывается естественным путем и впоследствии, через несколько месяцев, удаляется во время второй операции.

Витрэктомия проводится под местной анестезией и длится от одного до двух часов, в зависимости от патологии. Иногда она сочетается с другими параллельными процедурами, такими как операция по удалению катаракты или пересадка роговицы.

Оснащение для операции витрэктомии

Витрэктомия – это вид высокотехнологичной медпомощи. При проведении ее применяется сложное оборудование.

Для таких операций используется специальный операционный стол, очень устойчивый, с приспособлением для фиксации головы. Вокруг головного конца расположен подковообразный столик для расположения рук хирурга. Хирург оперирует сидя на удобном стуле, руки расположены на столике.

Весь контроль за операцией проводится через мощный операционный микроскоп.

Ноги хирурга также задействованы: одной ногой он управляет педалью микроскопа (регулируя увеличение), другая нога управляет педалью витреотома.

Витреотом – это микроскопический инструмент для рассечения стекловидного тела и его аспирации, а также сгустков крови, фибринозных мембран, инородных тел. Витреотом имеет вид трубки с режущим наконечником и отверстием для отсасывания и ирригации.

Для улучшения обзора через микроскоп применяются различные контактные линзы.

Применяются во время операции микрохирургические инструменты – ножницы, пинцеты, шпатели, диатермокоагуляторы, лазерокоагуляторы.

После операции

Обычно закрывающая глаз повязка снимается на следующий день. После операции пациент при моргании может почувствовать незначительный дискомфорт, похожий на присутствие инородного тела, также наблюдать покраснение глаз или отек век.

Пациент может поддерживать нормальный образ жизни без серьезных ограничений, хотя в первую неделю рекомендуется избегать выполнения резких движений головой и интенсивной физической нагрузки.

Следует принимать во внимание, что восстановление не является немедленным, и первые результаты видны через несколько недель или месяцев. В случаях введения газа или силиконового масла следует знать, что присутствие этих веществ временно ухудшает зрение, которое постепенно восстанавливается.

После обычной витрэктомии пациент обычно неделю находится под наблюдением врачей. При микроинвазивной технике возможно амбулаторное выполнение операции.

Давящую повязку через сутки можно снять. Несколько дней нужно будет крепить над глазом повязку-шторку, защищающую его от пыли, грязи и яркого света. Из ощущений возможны боли, которые можно снимать приемом обезболивающих препаратов.

Основные рекомендации после витрэктомии:

Сроки восстановления зрения разные у разных пациентов, колеблются от нескольких недель до полугода. Более длительны они будут у пациентов с близорукостью, с сахарным диабетом, у пожилых. На этот период возможно нужно будет подобрать временную коррекцию. Окончательную очковую коррекцию выполняют по окончании сроков реабилитации.

Степень восстановления зрения зависит от функционального состояния сетчатки.

Сроки нетрудоспособности после витрэктомии составляют около 40 дней.

Заменители стекловидного тела

В оснащении микроофтальмохирургов имеются специальные вещества, которые вводятся в полость глазного яблока после удаления измененного стекловидного тела. Заполнять полость нужно для поддержания нормального внутриглазного давления, а также для тампонады сетчатки после ее отслойки.

Используются для этих целей:

Солевые растворы и газы не требуют операции по их удалению, они через некоторое время рассасываются и замещаются внутриглазной жидкостью.

Перфторорганическая жидкость инертна, почти как обычная вода, но имеет более высокую молекулярную массу. Благодаря этому свойству она действует как пресс на область сетчатки.

Недостаток ПФОС в том, что ее нежелательно оставлять в глазу более 2-х недель. Этого времени обычно достаточно для полного приживления разрывов сетчатки. Однако самостоятельно она не рассасывается, а ее удаление требует повторной операции.

Иногда требуется более длительная тампонада глазного яблока, тогда используется силиконовое масло. Оно достаточно индифферентно для глазных структур, глаз после введения его начинает видеть почти сразу. Оставить силикон в полости глаза можно на несколько месяцев, иногда – до года.

Анестезия

Выбор анестезии зависит от предполагаемого времени оперативного вмешательства, общего состояния пациента, наличия противопоказаний и т.д. В зависимости от объема операции витрэктомия может длиться от 30 минут до 2-3 часов.

При длительной операции предпочтительна общая анестезия, так как при проведении таких сложных манипуляций на микроскопическом уровне необходима полная обездвиженность пациента.

Если предполагается меньшая продолжительность вмешательства (до 1 часа), а также при наличии противопоказаний к общей анестезии, выполняется местная анестезия:

• Внутримышечная премедикация седативным препаратом.
• Ретробульбарное введение местного анестетика за 30 -40 минут до операции.
• В течение всей операции периодически вводят смесь из фентанила и мидазолама (нейролептаналгезия).

Микроинвазивная витрэктомия

Самый современный метод витрэктомии – это метод в формате 25G. В этой методике используются инструменты диаметром 0,56 мм. Это обеспечивает малотравматичность операции, нет необходимости в наложении швов.

Разрезы не проводятся, доступ в глазное яблоко осуществляется с помощью проколов. Через них в полость глаза вводятся порты для инструментов: осветителя, ирригатора и для рабочего инструмента. Благодаря этим портам положение инструментов можно поочередно менять. Это важное преимущество, обеспечивающее полноценный подход во все зоны стекловидного тела.

После извлечения портов отверстия от них самогерметизируются, швы не накладываются.

Микроинвазивная методика расширяет показания для витрэктомии, позволяет проводить ее у пациентов, ранее считавшихся безнадежными. Малоинвазивная витрэктомия может проводиться в амбулаторных условиях – через несколько часов после операции пациента можно отправить домой.

Единственный минус – такая операция проводится только в некоторых крупных офтальмологических центрах.