Головная боль потеря ликвора

Остеопат Гуричев Арсений Александрович

Фото: Tommi Selander

Один из частых видов головной боли, это ликвородинамические головные боли. В этой статье мы не будем рассматривать ликвородинамические боли, требующие хирургического лечения: шунтирующих и декомпрессионных нейрохирургических операций.

Внутричерепное давление зависит от того сколько крови приходит в голову, сколько крови выходит из головы, сколько ликвора (спинномозговая жидкость) продуцируется в головном мозге, сколько ликвора выводится, и насколько в данный момент мозг насыщен жидкостью (и кровью в сосудах и ликвором).

Приходит в череп кровь по артериям (сонным и позвоночным), выходит по венам (в основном по внутренним ярёмным), ликвор продуцируется в боковых желудочках головного мозга, частично всасывается в венозную систему мозга, частично выходит в спинной мозг. И головной и спинной мозг снаружи также омываются ликвором, часть ликвора выходит по нервам из головного и спинного мозга в участках с продолжающейся твёрдой мозговой оболочкой.

Ликвор = спинно-мозговая жидкость – биологическая жидкость, которая защищает головной и спинной мозг механически, то есть мозг плавает в ликворе, окружен им со всех сторон; приносит нервным клеткам питательные и необходимые вещества; выводит продукты обмена мозга (своеобразная мозговая канализация); выводит, доставляет из мозга в туловище и конечности по пространствам вокруг нервов, выходящих из мозга, активные вещества; обеспечивает гомеостаз – постоянство среды по содержанию катионов и анионов для ткани мозга; является буфером в системе кровь – мозг, являясь частью гемато-энцефалического барьера.

Увеличение притока крови, или продукции ликвора, депонирование крови и ликвора в мозге, снижение оттока крови и/или ликвора из головы – всё это приводит к повышению внутричерепного давления. И всё наоборот – при обратных процессах.

Полость черепа имеет постоянный объём, а жидкость не сжимаема… Крайней степенью внутричерепной гипертензии являются мозговые грыжи – выдавливания ткани головного мозга в естественные черепные отверстия и щели:

под серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки,
под и над твёрдой мозговой оболочкой мозжечка,
в воронку твёрдой мозговой оболочки большого отверстия затылочной кости.

Эти состояния часто угрожают жизни и требуют нейрохирургического вмешательства. Так что подробнее этот вид головных болей мы не будем рассматривать.

Рассмотрим менее явное, не фатальное повышение внутричерепного давления. Проявляется оно тяжестью в голове, ощущением распирания, давления, усиливается при кашле, натуживании, чихании, дефекации, часто сопровождается ухудшением зрения, другими неврологическими симптомами.

Повышение внутричерепного давления может быть по многим причинам: венозный спазм, препятствия для оттока ликвора на любом уровне – от желудочков до ярёмных отверстий по любым причинам, снижение подвижности костей черепа на уровне их многочисленных швов, включая компрессию сфенобазилярного синхондроза (синостоза) – сочленения затылочной и клиновидной костей.

Напряжение мягкотканых структур шеи, верхней апертуры груди, средостения, снижение подвижности грудной клетки (рёбер, грудины, лопаток по любым причинам) и диафрагмы, как основного насоса. К отёку головного мозга приводит действие химических травмирующих факторов, например продукты метаболизма этилового спирта (алкоголя в большом количестве): ацетальдегидом и ацетоном при состоянии похмелья.

Красные флажки

Следует учесть, что повышение внутричерепного давления бывает при опухолях мозга и его оболочек, а так же при черепно-мозговой травме, по этому требует консультации невролога, офтальмолога (исследование глазного дна), возможно, и нейрохирурга.

Снижение внутричерепного давления

Состояние снижения внутричерепного давления, или ликворная гипотензия – это состояние снижения продукции ликвора, или потеря ликвора. Оно менее опасно, чем предыдущее. Суть болевого процесса в том, что снижается количество жидкости в которой плавает головной мозг (жидкости субдурального пространства – между твёрдой мозговой оболочкой и мозгом).

Такая головная боль усиливается в вертикальном положении, а так же от резких поворотов и наклонов головы, ходьбы с ударом пятками, сотрясений тела и головы, уменьшается в горизонтальном, иногда облегчение приносит покашливание с наклоненной головой – нагнетается кровь в голову и внутричерепное давление повышается до нормального. К таким головным болям можно отнести постпункционную головную боль – после спинальной анестезии. Есть мнение, что механизм её возникновения заключается потере ликвора через отверстие, оставленное иглой в твёрдой мозговой оболочке.

Лечение при такой головной боли

На что направить терапию при ликвородинамической головной боли? Разрешение венозного спазма, устранение препятствий для оттока ликвора от желудочков головного мозга до ярёмных отверстий, высвобождение костей черепа на уровне швов, особенно затылочной кости, снятие напряжений мягкотканых структур шеи, входа в грудную клетку, средостения, костей грудной клетки (рёбер, грудины, лопаток), высвобождение грудо-брюшной диафрагмы.

Синдром ликвородинамических нарушений представляет собой совокупность неврологических симптомов, в основе которых лежит поражение главных звеньев центральной нервной системы. При нарушении циркуляции ликвора страдают все функциональные системы организма за счет нарушения доставки кислорода к органам и тканям.

Анатомические и физиологические особенности ликвородинамики

Ликвор или спинномозговая жидкость – жидкая среда, образующаяся в сосудистых сплетениях головного и спинного мозга. Циркулирует в одноименных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его основными функциями являются:

метаболическое поддержание и регуляция деятельности нейронов в структурах ЦНС;
обеспечение относительного постоянства внутренней среды в тканях мозга;
защитная функция;
контроль уровня и компенсаторное равновесие внутричерепного давления,
контроль и осмотического, и онкотического давления;
обеспечение клеточного и гуморального звена иммунитета, выработка специфических иммуноглобулинов.

Из сосудистых сплетений по направлению из боковых желудочков ликвор через отверстие Монро попадает в третий желудочек. Проходя через сильвиев водопровод, ликвор поступает в четвертый желудочек. Минуя срединные и боковые отверстия, направляется в цистерны мозжечка, перекреста зрительных нервов, моста и других структур. Достигнув сильвиевой борозды, движется в вертикальном направлении в подпаутинное пространство.

Возможно попадание ликвора через пространство эпендимы диффузным способом.

Причины

Выделяют врожденные и приобретенные этиологические факторы развития нарушения ликвородинамики головного мозга.

патологии внутриутробного развития в виде хромосомных аберраций на генетическом уровне;
дисфункция нейрональных связей между правым и левым полушарием мозга;
врожденные образования, имитирующие полости желудочков головного мозга;
синдром сдавления продолговатого мозга и нарушения функции мозжечка (аномалия Арнольда-Киари);
нарушение оттока ликвора, обусловленное недостаточным функциональным развитием червя мозжечка или опухолью (аномалия Уокера-Денди).

травматические повреждения структур центральной и периферической нервной системы;
опухоли различного генеза, нарушающие отток ликвора в ЦНС и ПНС;
инфекционно-воспалительные заболевания в клетках головного и спинного мозга (менингит, энцефалит, корь, краснуха и другие).
Тромбоз и эмболизация сосудистых стенок мозга.

Механизм возникновения

В основе патогенетических изменений лежит дисбаланс между образующейся цереброспинальной жидкостью и количеством, которое всасывается.

Количество секретирующегося ликвора напрямую зависит от особенностей естественного барьера и кровеносного русла. В ликвор трансфузионным способом попадает плазма из кровеносных сосудов, минуя естественные барьеры.

Локализация ликвора находится в достаточно ограниченном пространстве, в связи с этим большое количество ликвора не способно проходить через него. Это вызывает накопление спинномозговой жидкости и сдавление основных образований головного и спинного мозга.

В отдельных клинических случаях дисфункция ликвородинамики головного мозга обусловлена нарушением оттока спинномозговой жидкости из сосудистых сплетений и желудочков мозга. При этом уровень секреции ликвора не нарушен. Чаще всего этот процесс обусловлен тромботическими изменениями в сосудах головного мозга.

В тяжелых случаях ликвородинамические изменения головного мозга наблюдаются при резко сниженном всасывании ликвора в подпаутинном пространстве.

Виды ликвородинамических нарушений

В зависимости от уровня внутричерепного давления: гипо-, гипер-, нормотензивные нарушения.

В зависимости от стадии патогенетических и клинических изменений:

компенсированная;
субкомпенсированная;
декомпенсированная.

По локализации патологического процесса:

желудочковый;
наружный;
смешанный тип.

91. Гидроцефалия приобретенная.
94. Гидроцефалия при инфекционных и паразитарных заболеваниях, опухолевых процессах.

Клинические симптомы

Патогномоничным клиническим признаком у взрослых, связанным с расстройством ликвородинамики, является нестерпимая головная боль в утреннее время, локализующаяся в области темени. Боли могут распространяться по всей поверхности черепа. Возникновение головной боли связано с различными рефлекторно-защитными актами – чиханием, громким разговором, выраженным кашлем. Нередко болевой синдром обусловлен сменой положения черепа, резким поворотом туловища, неудобной позой во время сна.

Болевой синдром сопровождается диспепсическими расстройствами в виде тошноты и рвоты. Рвота спровоцирована раздражением хеморецепторной триггерной зоны, находящейся в продолговатом мозге. Рвота – однократная, с небольшим количеством содержимого.

Кроме болевого синдрома могут наблюдаться офтальмологические нарушения в виде мелькания мушек, снижения остроты зрения, частых световых вспышек, нистагма.

При патологических изменениях ликвородинамики часто возникают головокружения, вызывая кратковременные потери сознания. При тяжелом и длительном течении заболевания появляются когнитивные расстройства: нарушения памяти, способности передавать и анализировать информацию.

При стойком повышении внутричерепного давления развивается ликвородинамический криз, для которого характерна распирающая приступообразная головная боль. Болевой синдром обусловлен раздражением сосудов твердой мозговой оболочки.

Ликвородинамический криз приводит к нарушению гемодинамики, вызывая застойные изменения в области глазного дна.

При кризе могут возникать тахикардия, судороги, сопор.

Ликвородинамические нарушения у ребенка грудного возраста

Нарушения ликвородинамики у грудничка чаще всего связаны с инфекционными заболеваниями матери, такими как герпес, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, краснуха и другие.

Каждая беременная женщина должна проходить вакцинацию, состоять на учете гинеколога, ежемесячно сдавать лабораторные анализы крови.

Клинически синдром проявляется:

медленным ростом и набором веса;
постоянными обильными срыгиваниями;
зарастание большого родничка не соответствует физиологической норме и происходит расхождение швов черепа;
дисфункциональные изменения психомоторного развития – снижение двигательной активности, вялость, нарушения сна, плач без видимой причины.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Диагностика такого вида патологии основана на тщательном сборе симптомов клинической картины, возможных причин возникновения и предрасполагающих факторов.

Лабораторная диагностика базируется на исследовании цереброспинальной жидкости с помощью спинномозговой пункции.

Запрещено проводить люмбальную пункцию при:

гидроцефалии на фоне опухолей;
после оперативного вмешательства;
язвенно-некротических изменениях кожи в месте проведения пункции (ниже уровня 2 поясничного позвонка);
разрыве оболочек с выраженным прогрессирующим кровотечением;
наличии или признаках снижения внутричерепного давления.

При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают увеличение уровня белка. Наличие лимфоцитов – исключено. Повышенное количество лимфоцитов определяется только при наличии воспалительных изменений – при туберкулезе, сифилисе или энцефалите.

Наиболее диагностически ценными методами являются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ангиография. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют причину, обусловливающую нерациональную ликвородинамику и возможные способы коррекции при помощи оперативного вмешательства.

Ангиография позволяет выявить наличие изменений в сосудистых стенках, тромботические и эмболические препятствия, вызывающие окклюзию и повышение ВЧД.

Врачебная тактика

После подтверждения диагноза и выяснения причины развития рекомендована комплексная терапия заболевания.

В случае, если причинами являются сосудистые изменения в виде тромботических осложнений, назначают антикоагулянтную и общеукрепляющую витаминотерапию. Если нарушение циркуляции ликвора обусловлено инфекционными агентами назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.

При нарушении оттока и секреции ликвора в голове из-за динамически прогрессирующих новообразований прибегают к химиотерапии. При наличии благоприятного прогноза в ходе оперативного вмешательства – опухоль удаляют хирургическим путем.

При синдроме ликвородинамических нарушений у грудничка назначают осмотические и петлевые диуретики, глюкокортикостероиды.

Данные препараты имеют большой перечень побочных эффектов. Но их используют в неонатологической практике, когда ожидаемая польза этих лекарственных средств выше возможных рисков.

Хирургическое лечение показано при ликвородинамическом кризе, окклюзии сосудов головного мозга, гидроцефалии.

Последствия и остаточные явления

Несвоевременное выявление патологии, отсутствие лечения на ранних этапах приводит к развитию неблагоприятных остаточных явлений.

У взрослых возникают снижение памяти, нарушение речи, снижение работоспособности, нарушение деятельности сердца и т.д.

У детей грудного возраста развиваются нарушения нервно-психических функций, заторможенность, отставание в физическом развитии от сверстников во всех планах. Чаще всего дети с неправильным, поздним лечением патологии становятся инвалидами.

Профилактические мероприятия

Очень важно предотвратить развитие гидроцефалии и других нарушений ликвородинамики во внутриутромбном периоде.

Консультация генетика необходима будущим родителям, у которых отягощен наследственный анамнез, и в семье есть родственники с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости.

Основными профилактическими мероприятиями в более старшем возрасте являются:

предотвращение и своевременное лечение инфекционных патологий;
контроль за показателями свертывающей и противосвертывающей систем;
предотвращение развития остеохондроза и сколиоза.

Синдром ликвородинамических нарушений может быть вызван и спровоцирован многими причинами. Следует помнить о важности ранней диагностики и лечения, чтобы избежать тяжелых клинических проявлений и последствий заболевания.

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через мозговые оболочки и дефекты в костях черепа или позвоночника. Может быть скрытая или явная, назальная, травматическая или послеоперационная. Опасна осложнениями: менингитом, энцефалитом, миелитом и пр.

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 31 июля! Записывайтесь сейчас!

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Ликворея проявляется следующими признаками:

Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.
Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.

При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.

Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

Для профессора Йюргена Бэка, главного врача отделения нейрохирургии Университетской клиники г. Фрайбурга, самой значительной радостью в лечении синдрома потери ликвора является финальный момент — когда наступает конец долгим мучениям пациента и уходит головная боль, иногда преследовавшая его годами.

— Часто приходится слышать, что от головной боли страдают даже молодые и активные люди. Каковы причины такого явления?

— Головная боль чаще всего проявляется в виде мигрени, однако нередко она бывает вызвана перенапряжением. Молодежь страдает чаще всего именно от таких болей. Однако несколько лет назад мы узнали, что одна из форм головной боли возникает в результате потери спинномозговой жидкости (ликвора). Именно от нее часто страдают молодые, динамичные, трудоспособные люди.

— Синдром потери ликвора — что это за болезнь? Какие у нее симптомы?

— При потере ликвора головная боль возникает, когда пациент находится в вертикальном положении - проще говоря, стоит. Эта боль сильная, тянущая, разрывающая и часто иррадирует в затылочную область. Иногда ее сопровождает шум в ушах или боль в глазах. Как только пациент принимает горизонтальное положение, боли мгновенно утихают. Это характерная черта болезни. Такие боли возникают внезапно, и они отличаются от головной боли при перенапряжении или мигрени. Большинство людей точно помнят тот день, когда эта боль появилась.

— Это редкая болезнь, или от нее страдает много людей?

— Согласно научным исследованиям, от нее страдает примерно 5 человек на 100 тыс. граждан. То есть, заболевание считается довольно редким. Однако поскольку оно малоизвестно, и правильный диагноз ставится далеко не всегда, то эта цифра однозначно является сильно заниженной. Чаще болеют молодые работоспособные люди в возрасте от 30 до 50 лет. Заболевание встречается у мужчин и у женщин, но, исходя из нашего опыта и наблюдений, у женщин синдром потери ликвора встречается вдвое чаще, чем у мужчин.

— Какова причина синдрома потери ликвора?

— В последние годы проводились исследования, в которых мы также принимали участие. Исследования показали, что причина заболевания — маленькое отверстие в твердой мозговой оболочке в позвоночнике, через которое утекает спинномозговая жидкость. Когда человек встает, то мозг из-за недостатка ликвора несколько проседает, и возникает эта ужасная головная боль.

— Как появляется это отверстие?

— В ходе вышеупомянутых исследований было обнаружено, что причиной является возникшая в твердой мозговой оболочке крошечная известковая шпора, которая при определенных обстоятельствах протыкает ее, как миниатюрный кинжал. В результате возникает отверстие, через которое из позвоночника вытекает спинномозговая жидкость.

— Как диагностируется синдром потери ликвора?

— Поначалу нужно внимательно выслушать жалобы пациента, чтобы распознать природу его головных болей. Почти всегда при потере ликвора пациент говорит, что сильная головная боль появляется, когда он находится в положении стоя, а в положении лежа наступает улучшение. Именно на этот момент нужно обратить особое внимание.

К тому же сейчас существует специальная аппаратная диагностика, которая также помогает поставить диагноз верно. В первую очередь необходимо сделать МРТ головы и спины пациента.

Мы, специалисты фрайбургской клиники, занимаемся поиском именно этого маленького отверстия в твердой мозговой оболочке в позвоночнике. Специально обученные, квалифицированные врачи проводят миелографию, КТ-миелографию, инфузионный тест, а также УЗИ. Для успешного проведения таких специальных исследований врачам, конечно, необходимо иметь опыт и навыки, и у специалистов нашей клиники они есть.

— Какие трудности возникают при постановке диагноза?

— Этот диагноз во многих клиниках, не имеющих большого опыта работы с синдромом потери ликвора, все еще часто просматривают. Однако еще большего опыта требует не диагностика, а именно лечение этого заболевания.

— Как проходит лечение синдрома потери ликвора в вашей клинике?

— Первая стадия лечения синдрома — наложение так называемой эпидуральной кровяной заплатки. Эту процедуру в нашей клинике проводят инвазивные нейрорадиологи. Наложение такой заплатки проводится очень часто, и благодаря высокому уровню экспертов из отделения нейрорадиологии, в частности профессору Урбаху, этого, как правило, бывает достаточно для полного излечения.

Однако в случае, если одна или даже несколько кровяных заплаток не помогают, может быть необходима операция. Для проведения такого рода вмешательства нужен опытный нейрохирург. Центров с большим опытом проведения таких операций немного. В Европе это Фрайбург в Германии и Берн в Швейцарии. Фрайбургские нейрохирурги разработали высокоточные, учитывающие индивидуальные особенности пациента, хирургические методы лечения утечки ликвора с доступом с дорсальной стороны (то есть со стороны спины). С помощью операционного микроскопа мы можем прицельно закрыть это маленькое отверстие. Этот метод, Liquorlex, разрабатывал я лично. При таком подходе отпадает необходимость в проведении крупных операций, таких как замена позвонка или хирургическое вмешательство через грудную клетку или брюшную полость.

— Какие трудности могут возникнуть при лечении заболевания?

— Трудности в основном возникают, если у пациента головные боли не проходят после наложения одной или нескольких кровяных заплаток. В такой ситуации, как я уже говорил, необходимо как можно точнее определить местонахождение ликворной фистулы и сделать операцию. Самый трудный вопрос: где находится это маленькое отверстие. Ведь размером оно всего 3-7 мм.

— Как долго пациенту необходимо оставаться в клинике на стационаре?

— Я бы выделил две стадии: первая — стадия диагностики и наложения кровяной заплатки, она длится два-три дня. Вторая стадия, в случае если жалобы не прекращаются и пациент не может избавиться от сильной головной боли, как правило, продолжается от пяти до семи дней, включая операцию.

— Каков процент успеха при оперативном лечении?

— Если мы продвинулись настолько, что смогли найти отверстие в твердой мозговой оболочке, тогда вероятность, что головные боли исчезнут после операции, составляет 90%. Это очень высокий процент излечения.

— Могут ли возникнуть осложнения после лечения?

— Осложнения, безусловно, как и при любых оперативных вмешательствах, возникнуть могут. Но, к счастью, такие случаи весьма редки. У нас не было случаев длительных неврологических осложнений.

В первые дни могут появиться головные боли из-за сильного давления, прежде всего в тех случаях, когда заболевание продолжалось несколько недель, месяцев или даже лет. Телу нужно сначала адаптироваться. Но улучшение наступает очень быстро.

— Как быстро пациенты восстанавливаются после операции и как скоро они могут вернуться к повседневным занятиям?

— Большинство пациентов, к счастью, восстанавливаются очень быстро, и это очень радует. Помимо прочего это зависит от того, как долго пациенты страдали от головной боли. Если болезнь долгое время не была выявлена, то и выздоровление длится дольше. Если же удалось диагностировать заболевание в первые три месяца и начать лечение, тогда мы почти всегда выписываем пациентов полностью здоровыми.

— В вашей практике наверняка был необычный случай. Расскажите.

— Я вспоминаю об одной молодой женщине, враче по профессии, которая страдала от этих внезапных головных болей в вертикальном положении. Она лечилась месяцами в разных клиниках, но никто не мог ей помочь. Затруднения с постановкой диагноза привели к тому, что у пациентки появились симптомы депрессии. Она потеряла свою работу. В таких случаях и появляется фрустрация, ставятся неправильные диагнозы. Врачи и пациент начинают в себе сомневаться. Это очень эмоциональные моменты. Пациент выпадает из нормальной жизни. В итоге нам все-таки удалось найти точное местоположение этой ликворной фистулы и с помощью маленькой целенаправленной операции закрыть отверстие. И настал конец этому наваждению! После долгих страданий пациентки это была очень большая радость для нее и для нас. А также прекрасный пример успешного излечения.

К сожалению, мы часто являемся свидетелями подобных историй, с которыми к нам приезжают пациенты из разных концов Европы.

Фото: Предоставлено Universitatsklinikum Freiburg

— В случае возникновения головной боли именно в положении стоя где и как нужно обследоваться пациенту?

— В первую очередь необходимо обратиться в неврологию или за консультацией по поводу головной боли. То есть нужно разобраться в ее причинах. Для назначения лечения важно понять, является ли причиной мигрень или синдром потери ликвора.

— Какое напутствие вы можете дать пациентам?

— Попытаться найти верную причину головной боли, не терять мужество и настойчивость. И всего самого доброго!

Беседовала Олеся Ощепкова

*Возможны противопоказания, необходима консультация специалиста

Университетская клиника г. Фрайбурга — одно из крупнейших медицинских учреждений мира. Она была основана на базе медицинского факультета Фрайбургского университета имени Альберта и Людвига, который в 2017 году отметил 560-летие. В состав университетской клиники входят многочисленные отделения, институты и центры, в которых работают около 13 тыс. сотрудников. В разные годы в ней трудились и преподавали многие выдающиеся врачи, некоторые из них стали лауреатами Нобелевской премии. Здесь ежегодно проходят лечение около 92 тыс. стационарных и 880 тыс. амбулаторных пациентов. Клиника входит в тройку крупнейших в Германии.

Отделение общей нейрохирургии Университетской клиники г. Фрайбурга является одним из самых авторитетных центров в Германии. Пациентам предлагается широкий выбор новейших методов диагностики и лечения. Специалистами отделения разработаны алгоритмы лечения различных заболеваний. В том числе нервных болезней, позвоночника, головного и спинного мозга. Операционные отделения оснащены оборудованием высшего класса, включая нейронавигацию, собственной реанимацией и восемью стационарами. Помимо оказания медицинской помощи и проведения научных исследований особое значение в коллективе уделяется обучению молодых врачей. Именно поэтому Европейское общество нейрохирургии присвоило фрайбургскому отделению нейрохирургии звание учебного центра передового опыта (Training Center of Excellence).

Читайте также: