Головная боль при цереброваскулярной патологии

Что такое ЦВБ?

Цереброваскулярная болезнь, или ЦВБ, – это заболевание, вызывающее патологию сосудов головного мозга и, как следствие, нарушение мозгового кровообращения. Обычно ЦВБ развивается на фоне атеросклероза и гипертонии. Болезнь крайне опасна, в первую очередь, тем, что очень часто ее заключительной стадией является инсульт – острое нарушение кровообращения мозга, приводящее к смерти или инвалидизации.

Выделяют острые и хронические виды цереброваскулярных заболеваний. К острым относят:

• острую гипертоническую энцефалопатию;
• транзисторную ишемическую атаку;
• геморрагический или ишемический инсульт.

Хронической формой ЦВБ является дисциркулярная энцефалопатия, которая, в свою очередь, делится на типы:

• церебральный тромбоз. Сужение и закупорка сосудов сгустками крови или бляшками;
• церебральный эмболизм. Закупорка сосудов сгустками, образовавшимися в более крупных артериях (например, в сердце) и попавшими с кровотоком в мелкие;
• церебральное кровотечение. Разрыв сосуда в мозге, являющийся причиной геморрагического инсульта.

Дисциркулярная энцефалопатия может развиваться постепенно, а затем переходить в острую форму ЦВБ.

Основным фактором возникновения цереброваскулярных нарушений является, как мы уже упоминали, атеросклероз сосудов мозга. Также, в меньшей степени, ЦВБ может возникать из-за воспалительных заболеваний сосудов.

Сопутствующие причины, которые могут вызывать и усугублять заболевание:

• сахарный диабет;
• подагра;
• воспалительные заболевания;
• излишний вес;
• остеохондроз шейного отдела позвоночника;
• различные патологии сердечной деятельности;
• курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Первичные симптомы ЦВБ обычно остаются незамеченными, так как могут быть отнесены к обычной усталости и переутомлению. Согласитесь, мало кому придет в голову обратиться к врачу при головных болях, незначительных нарушениях сна, повышенной утомляемости и снижении работоспособности? По мере развития цереброваскулярной недостаточности симптомы приобретают более яркий характер: появляются сильные боли, часто ошибочно принимаемые за мигрени, нарушения интеллектуальной активности, бессонница, головокружения, шум в ушах, повышенная раздражительность, потеря чувствительности конечностей. Для следующей стадии проявления болезни характерны обмороки, депрессия, временные нарушения зрения.

Если больной не обращается в больницу за обследованием и помощью медиков, ЦВБ при отсутствии лечения приводит к транзисторным ишемическим атакам и инсульту.

Не всегда, хотя и очень часто, цереброваскулярные расстройства приводят к инсульту. Другими последствиями хронических нарушений могут быть серьезные нарушения когнитивной деятельности: ухудшения памяти, мыслительной активности, пространственного ориентирования вплоть до сосудистой деменции (в 5-15% случаев). Возможно снижение координации: шаткая походка, неуверенность и отсутствие контроля движений. Также у больных может развиваться болезнь Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия), при которой характерны постепенная деменция, утрата способности к самообслуживанию в быту, дизартрия и даже эпилептические припадки.

Суть лечения, в первую очередь, в том, чтобы восстановить нормальное кровоснабжение сосудов мозга, то есть расширить сосуды. Поэтому больному прописывают антиагреганты (аспирин) и сосудорасширяющие лекарства (мефакор, папаверин). Также для улучшения памяти и когнитивных функций используют ноотропические препараты. При тяжелых формах и острой цереброваскулярной недостаточности применяют метод ангиопластики (механического расширения сосуда катетером с баллоном) и эндартерэктомии (удаление сгустков крови), стентирования артерии.

Также в комплекс лечения входят мероприятия по нормализации и поддержке артериального давления, избавлению от лишнего веса. В реабилитационный период показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, занятия с логопедом и психологом для восстановления речевых и когнитивных функций (если такая потребность существует).

Если же у больного случился цереброваскулярный инсульт, лечение будет гораздо более длительным и сложным.

Чтобы предупредить развитие цереброваскулярной болезни мозга, нужно стараться придерживаться гипохолестериновой диеты (исключить жареные, маринованные, соленые, копченые продукты, жирное мясо и т.д.), принимать меры по избавлению от лишнего веса, вредных привычек, в частности, курения. Также необходимо постоянно контролировать артериальное давление. Спортсменам не нужно напоминать о том, что стоит вести активный образ жизни, наоборот, стоит обратить их внимание на то, что нельзя допускать излишних нагрузок.

После 45-50 лет необходимо ежегодно проходить профилактическое обследование, так как в старшем и пожилом возрасте риск возникновения ЦВБ возрастает. Во время диспансеризации могут быть выявлены и сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной хронической цереброваскулярной недостаточности, и их своевременное лечение поможет сохранить здоровое состояние сосудов мозга.

8.1. Острые нарушения мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения - наиболее частые забо­левания головного мозга в пожилом и старческом возрасте. Среди них выде­ляют транзиторную ишемическую атаку, ишемический инсульт (инфаркт мозга), кровоизлияние в мозг, субарахноидальное (подоболочечное) кро­воизлияние. В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч случаев ин­сульта, среди которых ишемические инсульты составляют 70-80%, крово­излияния в мозг - 20-25%, субарахноидальные кровоизлияния - 5%.

Головная боль может возникнуть при всех формах нарушений мозгового кровообращения как ишемических (транзиторная ишемическая атака, ише­мический инсульт), так и геморрагических (кровоизлияние в мозг, субарах­ноидальное кровоизлияние). Однако частота ее развития и интенсивность значительно выше при геморрагических инсультах. Как правило, головная боль возникает в момент или сразу после острого нарушения мозгового кро­вообращения, значительно реже она предшествует ему или появляется в течение одной-двух недель после заболевания. Длительность головной боли обычно не превышает одного месяца.

Головная боль, которая беспокоит больных инсультом, может быть не только прямым следствием сосудистого поражения мозга. У некоторых боль­ных в первые сутки инсульта развивается головная боль напряжения из-за стрессовой ситуациии, вызванной развитием серьезного заболевания и эк­стренной госпитализацией. Когда головная боль сохраняется больше месяца с момента инсульта, то чаще всего она не связана с сосудистым поражением мозга, а обусловлена другими факторами, как правило, психогенными. У многих больных, получивших стойкую инвалидность после инсульта, отмечает­ся депрессивное состояние, которое может быть причиной головной боли напряжения. Если до инсульта наблюдалась какая-нибудь форма головной боли, например, мигрень, то после инсульта она может возобновиться или даже усилиться.

При ишемическом инсульте большинство больных не беспокоит голов­ная боль. Их основные жалобы - двигательные, речевые и другие нарушения. Хотя некоторые больные жалуются на головную боль, но у большинства из них боль неинтенсивна и редко является проблемой. Чтобы определить ха­рактер инсульта, необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы, поскольку без этого даже пол­ное клиническое обследование, включая результаты люмбальной пункции (отсутствие примеси крови в цереброспинальной жидкости) и эхоэнцефа­лоскопии (отсутствие смещения срединных структур мозга), позволяет лишь с ошибкой не менее 10% установить ишемический характер инсульта. Если диагноз ишемическогр инсульта поставлен без нейровизуализации, интен­сивная головная боль указывает на возможность геморрагического инсульта или другого заболевания, проявившегося острым развитием очаговой не­врологической симптоматики.

Патогенез головной боли при ишемическом инсульте не совсем ясен. Локальная ишемия головного мозга не приводит к появлению боли, по­тому что ткань мозга не имеет болевых рецепторов в отличие от сердца или конечностей, острая ишемия которых обычно сопровождается ин­тенсивной болью. При ишемическом инсульте возможно развитие голов­ной боли из-за острой закупорки мозговой артерии (тромбоз или эмбо­лия) и возникающих в связи с этим вазодистонических реакций и колла­терального кровоснабжения головного мозга. При обширном полушар-ном или стволовом инсульте головная боль может развиться вследствие отека мозга, повышения внутричерепного давления и раздражения но-цицептивных структур (сосудов и оболочек мозга). Когда головная боль сохраняется более месяца с момента инсульта, она, как правило, не свя­зана с перенесенным сосудистым поражением головного мозга. Необхо­димо уточнить причину ее возникновения - в большинстве случаев это головная боль напряжения.

Чтобы уменьшить головную боль при ишемическом инсульте, применя­ют ненаркотинеские анальгетики. Для лечения тревожных расстройств или депрессии целесообразно использовать соответственно транквилизаторы или антидепрессанты.

При кровоизлиянии в головной мозг большинство находящихся в созна­нии больных беспокоит головная боль. Если вследствие кровоизлияния раз­вивается кома, головная боль обычно появляется сразу, как только к боль­ному возвращается сознание. Она может быть двусторонней и односторон­ней, однако ее локализация не всегда соответствует месту кровоизлияния. Головная боль часто бывает интенсивной и в первые сутки инсульта сопро­вождается тошнотой и рвотой, обычно сохраняется в течение нескольких дней или недель, а затем проходит. Отсутствие головной боли не исключает кровоизлияния в мозг, однако диагноз сомнителен, если не подтвержден результатами дополнительного обследования (компьютерной или магнит­но-резонансной томографией головы, либо люмбальной пункцией в соче­тании с эхоэнцефалоскопией).

При кровоизлиянии в мозг головная боль может быть вызвана раз­дражением или сдавливанием излившейся кровью оболочек мозга, со­судов, краниальных или спинальных чувствительных нервов. Отек го­ловного мозга, повышение внутричерепного давления и смещение мозга также приводят к раздражению ноцицептивных структур мозга и появ­лению головной боли. Если головная боль продолжается в течение дли­тельного времени (месяцы, годы) после перенесенного кровоизлия­ния в мозг, то она, как и при последствиях ишемического инсульта, вероятнее всего, обусловлена головной болью напряжения. Головная боль уменьшается при лечении кровоизлияния (хирургическое удале­ние гематомы или противоотечная терапия), а также при использовании ненаркотических анальгетиков. При последствиях кровоизлияния в мозг для ослабления головной боли напряжения эффективны анти­депрессанты.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль отмечается почти у всех больных. Если вследствие кровоизлияния больной находится в бес­сознательном состоянии, головная боль появляется, как только к больному возвращается сознание. Головная боль очень интенсивна. По словам боль­ных, ее начало напоминает ощущения сильного удара в голову или разрыва в голове. Боль бывает диффузной и локальной, однако ее локализация не всегда соответствует месту кровоизлияния и разрыва аневризмы.

Головная боль может быть единственным симптомом субарахноидально-го кровоизлияния, что затрудняет установление диагноза. Если обширное субарахноидальное кровоизлияние обычно приводит к нарушению созна­ния и выраженным менингеальным симптомам, то небольшое по объему кровоизлияние может проявиться в первые сутки заболевания только го­ловной болью. В подобных случаях иногда ставят другой диагноз, например, гипертонический криз при сопутствующем подъеме артериального давле­ния. Чтобы выявить субарахноидальное кровоизлияние, необходимо прове­сти компьютерную томографию головы или люмбальную пункцию.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль может быть выз­вана сдавливанием разорвавшейся аневризмой или излившейся кровью (а также продуктами ее распада) сосудов, оболочек головного мозга, чувстви­тельных черепных и спинальных нервов, а также ангиоспазмом, отеком го­ловного мозга, повышением внутричерепного давления.

Обычно головная боль проходит в течение одного-двух месяцев с мо­мента субарахноидального кровоизлияния. При более длительном сроке она, как правило, обусловлена другими факторами. В таких случаях необходимо исключить внутричерепную гипертензию, вследствие нарушений ликвородинамики, либо других причин. При обследовании нередко выявляют го­ловную боль напряжения или мигрень.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль часто ослабевает после проведения люмбальной пункции, а также хирургического удаления, либо клиппирования аневризмы. В качестве симптоматической терапии при­меняют ненаркотические анальгетики.

Нарушения мозгового кровообращения в настоящее время являются одной из главных проблем современной медицины, поскольку они довольно распространены и протекают тяжело. К цереброваскулярным болезням (ЦВБ) относят группу заболеваний, обусловленных различными патологиями церебральных сосудов, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения.

Острые формы часто заканчиваются смертью больного или его инвалидизацией. На лечение и реабилитацию таких пациентов ежегодно затрачиваются огромные деньги, а тяжелое бремя ухода за больными ложится на их родственников. Согласно статистике, после инсультов к нормальной жизни возвращается не больше четверти пациентов. Кроме этого, с каждым годом отмечается тенденция к омоложению болезни. Если раньше считалось, что инсульты могут случаться только у пожилых людей, то в современном мире все чаще ими страдают и люди более молодого возраста.

В этой статье рассмотрим общие характеристики ЦВБ: что это такое, каковы симптомы и принципы лечения.

Виды ЦБВ

Нарушения кровообращения головного мозга бывают острыми и хроническими. Острые возникают достаточно резко, с быстрым нарастанием симптомов и необходимостью срочного оказания медицинской помощи. Хронические развиваются постепенно, часто люди даже не замечают их первых симптомов. Тем не менее, их последствия не менее опасны и также требуют лечения.

Цереброваскулярные болезни острого типа делятся на следующие виды:

• Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

1. транзиторная ишемическая атака;
2. гипертонический криз.

• Инсульты:

1. геморрагический инсульт;
2. ишемический инсульт.

• Острая гипертоническая энцефалопатия.

Среди хронических цереброваскулярных болезней выделяют:

1. Дисциркуляторную энцефалопатию.
2. Сосудистую деменцию.

Такая классификация ЦВБ является довольно относительной, поскольку чаще всего инсульты развиваются на фоне хронических нарушений кровообращения. То есть хроническая стадия может переходить в острую и наоборот.

В зависимости от патогенеза, различают следующие формы хронической ЦВБ:

1. Атеросклеротическая – при этом обычно поражаются крупные сосуды головного мозга, в то время как сеть мелких остается нетронутой;
2. Гипертоническая – поражаются более мелкие сосуды. В этом случае чаще всего развивается многоочаговая энцефалопатия: множество мелких поражений головного мозга, вызывающих определенную симптоматику;
3. Кардиогенная – чаще всего она развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, и может привести как к обширному инфаркту мозга, так и вызывать преходящие нарушения.

Причины возникновения

Этиология ЦВБ очень сложна. Она включает в себя взаимодействие множества факторов, которые не всегда даже удается установить. Причиной нарушения кровоснабжения могут стать и гипертоническая болезнь, и атеросклероз, и нарушение реологических свойств крови.

Всемирная организация здравоохранения выделяет больше трехсот факторов, предрасполагающих к возникновению цереброваскулярной недостаточности. Их можно разделить на четыре большие группы:

Симптомы

Цереброваскулярная недостаточность острого типа характеризуется яркими, быстро нарастающими симптомами. Ишемический инсульт развивается из-за закупорки кровеносного сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом или из-за спазма сосудов. Кровь не может преодолеть препятствие и происходит кислородное голодание участка мозга.

Кроме этого, практически сразу после начала ишемии начинается отек головного мозга. Геморрагический инсульт наблюдается при разрыве сосуда или повышенной проницаемости сосудистой стенки и попадании крови в головной мозг. И в том, и в другом случае происходит отмирание пострадавшего участка мозга, что вызывает определенные симптомы.

Все симптомы при острых цереброваскулярных расстройствах можно разделить на общемозговые, характерные для любого типа нарушения кровообращения головного мозга, и очаговые, которые зависят от того, где именно локализован патологический очаг. Обычно при геморрагическом инсульте более выражены общемозговые симптомы, при ишемическом – очаговые.

К общемозговым симптомам относятся:

• Головокружение;
• Сильная головная боль;
• Тошнота и рвота. Рвота при этом не приносит больному облегчения, что отличает ее от рвоты при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и отравлениях;
• Спутанность сознания. Больные иногда не помнят, где находятся, не узнают родных. Это состояние может как быстро проходить, так и держаться долгое время;
• При сильной выраженности цереброваскулярного нарушения может быть потеря сознания или даже кома;
• Если пациент остается в сознании, может наблюдаться психомоторное возбуждение.

Очаговые симптомы зависят от того, какая именно часть мозга пострадала:

• При нарушении кровообращения в передней мозговой артерии наблюдается парез на противоположной патологическому очагу стороне. Причем чаще это заметно на нижней конечности, поскольку парез руки быстро проходит;
• Может быть недержание мочи;
• Пациент пошатывается при ходьбе;
• Наблюдается повышенная или пониженная чувствительность кожи на лице и руках;
• Цереброваскулярную недостаточность головного мозга могут сопровождать нарушения речи: человек может понимать, что ему говорят, но не в состоянии ответить;
• Если попросить пострадавшего человека показать язык, можно заметить, что он отклоняется в сторону;
• Очень часто наблюдаются нарушение обоняния и изменения в психике человека;
• Пациент не может выполнить какие-либо целенаправленные действия;
• Иногда случаются провалы в памяти;
• В тяжелых случаях могут наблюдаться параличи конечностей.

Цереброваскулярные заболевания острого характера требуют оказания немедленной медицинской помощи! Лечение должно быть начато в первый же час после поражения, иначе с каждым часом риск летального исхода или инвалидизации пациента повышается.

В отличие от острой формы, симптомы цереброваскулярной хронической недостаточности развиваются медленно. Выделяют три стадии развития заболевания.

• 1 стадия – начальная. На этой стадии пациенты могут отмечать быструю утомляемость, снижение работоспособности. Они становятся не так внимательны, жалуются на ухудшение памяти. Могут отмечаться легкие двигательные нарушения и изменение чувствительности кожи, которые быстро исчезают.
• 2 стадия – при дальнейшем прогрессировании болезни симптомы ЦВБ первой стадии усиливаются: память и работоспособность снижаются еще сильнее, пациент устает очень быстро, наблюдается раздражительность и изменения в характере. Кроме этого, присоединяются и другие признаки нарушения кровоснабжения головного мозга. Изменяется походка: она становится тяжелой, шаркающей или семенящей. Нарушается координация движений, появляются глазодвигательные изменения.
• 3 стадия – цереброваскулярный синдром становится ярко выраженным. Сильно нарушена координация движений, память, снижены умственные способности. Иногда могут наблюдаться обмороки и припадки по типу эпилептических. На этой стадии больные чаще всего нуждаются в помощи и уходе других лиц, в редких случаях все еще оставаясь дееспособными.

Диагностика

Вовремя установленный диагноз ЦВБ имеет огромную роль в спасении жизни человека, ведь при острой форме лечение должно быть начато незамедлительно. Если человек находится в сознании, проводится тщательный сбор анамнеза: врач должен выяснить все жалобы пациента, установить, когда начались симптомы, как они проявлялись.

Поскольку часто острые мозговые нарушения могут развиваться на фоне хронических, важное значение имеет предыдущее лечение и его эффективность.

Кроме сбора анамнеза, проводится внешний осмотр. Неврологические симптомы часто бывают очень выраженными и характерными. По ним можно предположить и локализацию цереброваскулярной патологии.

Для уточнения диагноза используются следующие методы лабораторной диагностики:

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Измеряют показатели свертываемости крови.
• Проводится анализ спинно-мозговой жидкости.
• Инструментальные методы обследования:

1. Электрокардиограмма;
2. ЭхоКГ;

• У детей до года возможно ультразвуковое исследование головного мозга;
• Допплерография сосудов головного мозга;
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга;
• Электроэнцефалограмма;
• Ангиография.

При необходимости может быть назначена консультация врачей узкого профиля.

Лечение

Лечение цереброваскулярной болезни острой формы должно начинаться незамедлительно, для чего пациента обязательно госпитализируют в стационар. Основными целями лечения являются купирование признаков общемозгового нарушения кровоснабжения, максимальное восстановление очаговых патологий, а также лечение должно быть направлено на нормализацию дыхания и сердечной деятельности.

Показания для экстренной госпитализации при остром типе ЦВБ:

1. Появление симптомов общемозгового нарушения: сильная головная боль, тошнота, рвота, снижение чувствительности или парезы конечностей.
2. Появление очаговой симптоматики, которая зависит от расположения патологического очага.
3. Потеря сознания.

Эти признаки указывают на цереброваскулярный инсульт, который должен быть немедленно купирован.

Лечение хронической ЦВБ экстренной госпитализации не требует и может проводиться амбулаторно, однако в некоторых случаях пациент может быть планово направлен в стационар для прохождения диагностики и коррекции лечения:

• Если у него часто болит голова, при этом таблетки от головной боли помогают плохо или не помогают вовсе;
• Часто меняется артериальное давление и его перепады довольно существенны;
• Постепенно нарастают другие симптомы, которые плохо купируются привычным лечением.

Тактика лечения острого типа болезни зависит от вида патологии, однако есть и общие принципы. Следует помнить, что сразу после инсульта повышенное артериальное давление не является плохим признаком, и его не нужно экстренно снижать до нормальных показателей. Повышение давления позволяет сосудам лучше снабжать кислородом пострадавший головной мозг.

Общая терапия включает в себя следующие пункты:

• Восстановление дыхания: очищение дыхательных путей, подача кислорода, иногда применяется искусственная вентиляция легких, если пациент не может дышать самостоятельно;
• Стабилизация артериального давления. Сначала его необходимо снижать не более чем на 15% от имеющихся цифр. Чаще всего назначаются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), а также бета-блокаторы (лабетол, пропранолол). Если это не помогает, назначают группу ганглиоблокаторов;
• При резком снижении давления внутривенно вводят жидкость для лучшего наполнения сосудов, а также назначают кортикостероиды и вазопрессоры;
• Важно также поддержать сердечную деятельность, для чего используются сердечные гликозиды и антиаритмические препараты;
• Цереброваскулярная недостаточность острого типа очень часто осложняется отеком мозга, поэтому необходимы лекарства, устраняющие данную патологию: мочегонные, кортикостероиды;
• Обязательно ведется учет вливаемой и выходящей из организма жидкости, чтобы следить за водно-солевым балансом и при необходимости корректировать его;
• Для уменьшения головной боли используются ненаркотические анальгетики;
• Если повышается температура тела, используют физическое охлаждение или введение литической смеси;
• Для защиты головного мозга назначаются нейропротекторы: антагонисты кальция, антиоксиданты, ингибиторы ферментов, а также глицин, магнезия, ноотропил и другие препараты.

Дальнейшее лечение цереброваскулярной недостаточности зависит уже от ее вида.

Общие принципы немедикаментозной терапии:

1. Питание налаживают примерно с 1-2 суток. Если пациент не может глотать сам, назначают зондовое питание.
2. Борьба с отеками.
3. Обязательно необходимо следить за образованием пролежней и контрактур, часто переворачивать пациента, следить за чистотой кожи и слизистых.
4. Проводить профилактику внутрибольничной инфекции.
5. Если нет противопоказаний, необходимо как можно раньше начинать лечебную физкультуру.

Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, при определенных условиях может проводиться оперативное вмешательство: удаление гематомы, устранение сдавливания головного мозга.

Что такое цереброваскулярная болезнь хронического типа было рассмотрено выше, однако стоит сказать несколько слов о ее лечении. В первую очередь оно направлено на коррекцию симптомов и недопущение ухудшения состояния пациента. На фоне хронической ЦВБ могут развиваться инсульты, поэтому лечению стоит уделять достаточное внимание. Назначаются холинергетические (реминил, арисепт, экселон) и глутаматергические (мемантин) препараты. Важное значение имеет коррекция артериальной гипертензии, сахарного диабета и других болезней, влияющих на состояние кровеносных сосудов.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и головная боль (ГБ) — частые причины обращения пациентов за медицинской помощью. ЦВЗ являются одними из наиболее социально значимых в современном мире в связи с широкой распространенностью, высокой частотой смертности и инвалидизации. Среди всех существующих вариантов болевого синдрома ГБ занимает одну из ведущих позиций: около 90% населения хотя бы один раз в жизни испытывали ГБ, и в 25–40% случаев она имеет хронический характер. С жалобами на ГБ пациенты с цереброваскулярной патологией чаще всего обращаются к врачам общей практики, терапевтам первичного амбулаторного звена и неврологам, основная задача которых — установить правильный диагноз и назначить эффективное лечение. Эти коморбидные расстройства находятся в зоне особого внимания врачей разных специальностей. Наиболее эффективной и стратегически значимой тактикой ведения данной категории коморбидных пациентов считается комплексный и мультидисциплинарный подход и терапия препаратами с доказанной эффективностью, безопасностью и широким терапевтическим спектром. В статье представлены клинические сценарии у пациента с жалобами на ГБ и диагнозом хронической ишемии головного мозга, описана тактика ведения данных пациентов.

Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, инсульт, хроническая ишемия головного мозга, головная боль, Вазобрал.

Для цитирования: Екушева Е.В. Цереброваскулярные заболевания и головная боль. РМЖ. 2019;9:11-16.

Cerebrovascular diseases and cephalalgia

Ye.V. Yekusheva

Federal Scientific Clinical Center of the Federal Medical Biological Academy, Moscow

Cerebrovascular diseases (CVDs) and cephalalgia (CA) are common causes of patients seeking medical care. CVDs are one of the most socially significant problem in the modern world due to the wide prevalence, high mortality and disability incidences. Among all the existing options for pain syndrome, CA takes one of the leading positions: about 90% of the population experienced a headache at least once in a lifetime, and in 25–40% of cases, it was chronic. Commonly, patients with CVDs and complaints of CA visit general practitioners, primary care physicians and neurologists, whose main task is to establish the correct diagnosis and assign an effective treatment. These comorbid disorders are in the area of special attention of different medical specialists. The most effective and strategically significant management tactics of this comorbid patient category is considered to be a comprehensive and multidisciplinary approach, including therapy with drugs with proven efficacy, safety and a wide therapeutic spectrum. The article presents clinical pictures in patients with complaints of CA and chronic cerebrovascular ischaemia diagnosis and describes the management tactics of such patients.

Keywords: cerebrovascular diseases, cerebrovascular accident, chronic cerebrovascular ischaemia, cephalalgia, Vasobral.

For citation: Yekusheva Ye.V. Cerebrovascular diseases and cephalalgia. RMJ. 2019;9:11–16.

В статье представлены клинические сценарии у пациента с жалобами на головную боль и диагнозом хронической ишемии головного мозга, описана тактика ведения данных пациентов

Введение

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, с которой сталкиваются клиницисты различного профиля в повседневной практике. Это обусловлено широкой распространенностью ЦВЗ и большой социальной значимостью в связи с выраженной инвалидизацией, особенно у лиц старших возрастных групп, имеющих разнообразную коморбидную патологию. В последние годы наблюдаются определенные успехи при лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что связано с внедрением и совершенствованием программ медицинской помощи в России для этой категории больных [1]. Вместе с тем процент хронических форм сосудистой патологии неуклонно растет, в т. ч. среди лиц более молодого возраста, что обусловливает необходимость более ранней диагностики и адекватного лечения пациентов с начальными проявлениями хронических ЦВЗ, традиционно обозначаемых как хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ).

Среди всех существующих вариантов болевого синдрома головная боль (ГБ) занимает одну из ведущих позиций: около 90% населения хотя бы один раз в жизни испытывали ГБ, и в 25–40% случаев она носит хронический характер [2]. С жалобами на ГБ пациенты с цереброваскулярной патологией обращаются чаще всего к врачам общей практики, терапевтам первичного амбулаторного звена и неврологам, основная задача которых — установить правильный диагноз и назначить эффективное лечение. Эти коморбидные расстройства находятся в зоне особого внимания врачей разных специальностей.

Головная боль и ХИГМ

Существует несколько клинических сценариев у пациента с жалобами на ГБ и диагнозом ХИГМ. Начальная стадия хронической прогрессирующей формы цереброваскулярной патологии, обусловленной многоочаговым или диффузным поражением головного мозга, клинически характеризуется разнообразными и неспецифическими жалобами, лидирующими среди которых являются ГБ, головокружение, шум в голове и ушах, рассеянность, снижение работоспособности и утомляемость. Несмотря на то, что пациенты с ХИГМ, особенно на начальных стадиях, обычно акцентируют внимание врача на разнообразных и полиморфных ГБ или несистемном головокружении, именно нарастающее снижение когнитивных, а потом и двигательных функций определяет степень дезадаптации и тяжесть состояния пациентов [3]. Общая слабость, утомляемость и ГБ беспокоят до 75% пациентов с ХИГМ [4], головокружение и нарушения равновесия — до 88%, причем в половине случаев при неврологическом обследовании не обнаруживается какого-либо подтверждения [5].

Гетерогенность и динамичность клинической картины ХИГМ связаны с различными когнитивными и аффективными нарушениями, развивающимися на фоне патологии артерий головного мозга малого диаметра (церебральная микроангиопатия), в первую очередь пенетрирующих медуллярных артерий больших полушарий и ствола мозга [3], и разнообразных по характеру, степени и расположению патологических изменений паренхимы головного мозга. Сосудистые когнитивные нарушения (КН), наблюдаемые у пациентов с ХИГМ, отличаются нарушением исполнительных функций, программирования и контроля при относительной сохранности памяти. Это проявляется, особенно на ранних стадиях, снижением темпа познавательных процессов, нарушением концентрации внимания, повышенной утомляемостью при выполнении умственной работы и затруднением переключения внимания между различными видами деятельности. Важно заметить, что сосудистые КН на начальных стадиях развития ХИГМ рассматриваются как потенциально обратимые, поэтому ранняя диагностика и адекватная терапия данных нарушений, как и коррекция сосудистых факторов риска (в первую очередь артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза) позволяют существенно повлиять на качество жизни этой категории пациентов.

В последние годы головная боль напряжения рассматривается как фактор риска развития церебральной патологии, в частности КН. Так, в широкомасштабном исследовании на протяжении 6 лет с участием около 14 тыс. больных с установленным диагнозом первичной ГБ и более 50 тыс. респондентов в группе сравнения была продемонстрирована достоверно бóльшая представленность КН, в т. ч. деменции, у пациентов с головной болью напряжения, особенно в женской популяции и при хронической форме ГБ [16]. Таким образом, при наличии у больных таких первичных вариантов ГБ, как мигрень и головная боль напряжения, необходимо более пристальное внимание к этой категории пациентов, особенно при существовании иных факторов риска развития ЦВЗ.

Другим вариантом является сочетание у пациента симптомокомплекса ХИГМ и одной из первичных форм ГБ, что важно учитывать при диагностическом поиске, выборе дальнейшей лечебной тактики и определении профилактических мероприятий с точки зрения прогрессирования имеющихся нарушений у этих больных.

Значительно реже наблюдаются вторичные ГБ, диагностировать которые не всегда просто, особенно если боль является единственным симптомом потенциально опасного состояния, как это возможно при ряде ЦВЗ [2]. К факторам, негативно влияющим на выявление ургентной патологии, также относятся отсутствие четких характеристик и схожее с первичными ГБ течение болевого синдрома, напоминающее приступ мигрени, кластерной головной боли или головную боль напряжения; локализация боли и положительный ответ на обезболивающие средства. Вторичные ГБ, обусловленные различными ЦВЗ, рассмотрены в 6-м разделе Международной классификации головной боли (табл. 1) [17].

Остро начавшаяся, высокоинтенсивная, громоподобная ГБ, обусловленная САК, в типичных случаях сопровождается нарушением сознания, рвотой, ригидностью мышц шеи и фотофобией. При этом в 15–95% случаев ГБ может предшествовать собственно кровоизлиянию на протяжении дней и даже недель [2]. У 30% пациентов с САК единственным симптомом заболевания может быть ГБ, что приводит нередко к неправильному диагнозу, например, мигрени. Использование обезболивающих в 5% случаев может полностью купировать болевой синдром на 24 ч, а в 10% — на 48 ч [18], что также способствует ошибочной диагностике других заболеваний.

Диссекция, или расслоение, внутренней сонной и позво­ночной артерий развивается у молодых людей, считающих себя практически здоровыми. Спонтанное возникновение ургентного состояния возможно примерно в 60% случаев, а последующее развитие ишемических инсультов — у 20–25% пациентов молодого возраста [21]. ГБ может быть единственным симптомом данной патологии в 15–20% случаев [22]. К ошибочному диагнозу приводит мигренеподобное, реже — кластероподобное течение ГБ (нередко предшествующее основному цереброваскулярному событию) на протяжении дней, реже месяцев, интенсивность болевого синдрома — менее 5 баллов по визуальной аналоговой шкале, как и возникновение двухсторонней или изолированной интенсивной боли в области шеи [23].

Клинические проявления редкой формы васкулита — первичного ангиита центральной нервной системы (ПАЦНС) — весьма гетерогенны и зависят от выраженности и локализации поражения церебральных сосудов. В ряде исследований [27, 28] у большинства пациентов с ПАЦНС показано подострое и прогрессирующее развитие диффузного поражения центральной нервной системы (ЦНС), среди которых умеренная ГБ и КН наиболее часто отмечаются в дебюте заболевания (в 50–78% и 50% случаев соответственно), в дальнейшем выраженность этих симптомов прогрессивно нарастает. На поздних стадиях ПАЦНС развивается очаговая неврологическая симптоматика, чаще представленная гемипарезом вследствие инсульта (в 40% случаев). Предположение о наличии у больного ПАЦНС может возникнуть при постепенном прогрессирующем развитии общемозговых проявлений, включающих легкую или умеренную ГБ, имеющую хроническое течение с периодами улучшений, и нарушение когнитивных функций, ассоциированных с присоединившейся позднее очаговой неврологической симптоматикой в сочетании с многоочаговым поражением подкорковых областей и глубоких отделов головного мозга, по данным диффузионно-взвешенного режима МРТ [2]. Вместе с тем точный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования биоптата головного мозга [28].

ГБ является распространенным симптомом у пациентов с внутричерепными сосудистыми мальформациями, наиболее часто среди которых встречаются дуральная артериовенозная фистула (10–15%), кавернозная ангиома (10–15%) и артериовенозная мальформация (АВМ) [2]. Разнообразные ГБ могут быть единственным проявлением данной патологии на протяжении многих лет, с другой стороны, возможно случайное обнаружение сосудистой мальформации у пациента при нейровизуализационном исследовании, при отсутствии каких-либо симптомов или жалоб.

Клинические проявления синдрома кавернозного синуса, обусловленного дуральной артериовенозной фистулой, могут имитировать симптомы невралгии тройничного нерва, височного артериита или кластерной головной боли [29]. Причиной развития схожего симптомокомплекса может также быть кавернозная ангиома, описанная у пациентов с длительно существующей фармакорезистентной ГБ [30]. Лишь в 6% случаев единственным симптомом неразорвавшейся АВМ может быть одно- или двухсторонняя ГБ неспецифичного характера, которая отмечается при разрыве врожденной сосудистой патологии до 31% случаев [2]. Описано возникновение хронической мигренеподобной ГБ со зрительной аурой, обусловленной АВМ в теменно-затылочной области [31].

Тактика ведения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и головной болью

Общими принципами ведения этой категории больных являются определение этиопатогенетической причины существующих нарушений, тщательный диагностический поиск с целью выявления первичных или вторичных форм ГБ, лечение имеющихся заболеваний и модификация факторов риска развития ЦВЗ и прогрессирования хронических нарушений мозгового кровообращения. В частности, необходимы контроль уровня глюкозы и артериального давления, адекватная гипотензивная терапия, коррекция метаболических расстройств, прекращение курения, прием статинов и антиагрегантной терапии, регулярная физическая активность.

Выбор дальнейшей лечебной тактики у больных с ХИГМ основан на определении характера и выраженности имеющихся расстройств, уменьшении степени и предупреждении прогрессирования обнаруженных нарушений. Терапия больных с ХИГМ должна быть направлена, по возможности, на патологические механизмы развития заболевания, что в реальной клинической практике не всегда представляется возможным. Наиболее доступным лекарственным методом воздействия является симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить выраженность разнообразных нарушений у пациента, особенно на самых ранних стадиях патологического процесса, тем самым существенно повысить качество его жизни.

Начальная стадия ХИГМ нередко возникает у достаточно молодых пациентов трудоспособного возраста, у которых ГБ, головокружение, астенические и вегетативные проявления, как и кКН в виде замедления темпа познавательных процессов, снижения концентрации внимания и нарушения исполнительных функций, существенно влияют на профессиональную, а с течением времени — и на бытовую деятельность. В этом случае применение лекарственных средств с мультимодальным механизмом действия, позволяющих эффективно, безопасно и патогенетически обоснованно влиять на существующие нарушения, имеет важное значение для пациентов с ХИГМ.

В одном из исследований [3] с участием 293 пациентов с начальными стадиями ХИГМ на фоне 3-месячного применения препарата Вазобрал ® было показано достоверное уменьшение выраженности КН и субъективных проявлений в виде ГБ, головокружения и других неспецифических симптомов, улучшение качества жизни этих больных. Авторы исследования [3] продемонстрировали целесообразность длительной терапии препаратом Вазобрал ® , поскольку позитивная клиническая динамика нарастала на протяжении всех 3 мес. терапии и была более существенной, чем через 1 мес. применения этого лекарственного средства. Кроме того, отмечалась высокая приверженность пациентов терапии препаратом Вазобрал ® и его хорошая переносимость у больных с ХИГМ при наличии артериальной гипертензии, на фоне антигипертензивной терапии.

В другом открытом многоцентровом исследовании [33] препарата Вазобрал ® у 1341 пациента (средний возраст — 59 лет) с I и II стадиями ХИГМ на протяжении 1 мес. было показано существенное улучшение состояния у подавляющего большинства пациентов — в 82,1% случаев. Это проявлялось в снижении интенсивности и частоты ГБ, улучшении концентрации внимания, памяти и повышении умственной работоспособности. Наилучший эффект наблюдался при назначении высоких доз препарата, при хорошей переносимости лечения, отсутствии зарегистрированных побочных эффектов или нежелательных взаимодействий с иными лекарственными средствами, используемыми больными с ХИГМ [33].

Опрос 1189 пациентов с ЦВЗ, принимающих Вазобрал ® как основной препарат или в составе комплексной терапии, с использованием специально разработанной анкеты обнаружил, что наиболее ценными свойствами препарата, по их мнению, были положительное влияние на память, мышление, головокружение и другие симптомы, нарушающие их привычное функционирование (75% больных), а также доступная цена (69%) и практически постоянное наличие препарата в аптечной сети (70%) [34]. Аналогичное тестирование 419 неврологов показало, что 22% опрошенных считают данный препарат наиболее эффективным препаратом среди других медикаментозных средств, особенно при начальных стадиях ХИГМ. К достоинствам лекарственного средства врачи относили хорошую переносимость курсового лечения (18%), широкий спектр показаний и наблюдаемых на практике клинических эффектов (17%) [34].

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика, эффективное лечение ХИГМ и профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания с учетом сосудистых факторов риска имеет для этой категории пациентов стратегически важное значение. При наличии у пациентов с мигренью высокого риска развития ЦВЗ или имеющейся ХИГМ при рассмотрении вопросов терапии необходимо контролировать сосудистые факторы риска, учитывать сопутствующие коморбидные состояния и заболевания, исключить триптаны и эрготы для купирования приступов ГБ, как и прием гормональной заместительной терапии [7, 9]. При существовании у пациента с мигренью артериальной гипертензии целесообразно использовать лекарственные средства из нескольких групп: β-блокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, имеющих высокий уровень доказанной эффективности в профилактической терапии мигрени, лечении артериальной гипертензии, что позволит предотвратить дальнейшее развитие и/или прогрессирование цереброваскулярной патологии.

Широкий терапевтический потенциал и приемлемый профиль безопасности позволяют обоснованно использовать препарат Вазобрал ® в комплексной терапии пациентов с ХИГМ и ГБ, что будет способствовать снижению интенсивности и частоты возникновения цефалгии [35], головокружения и других сопутствующих вегетативных, астенических и когнитивных проявлений, повышая при этом приверженность больного длительной терапии
и существенно улучшая качество его жизни.

Только для зарегистрированных пользователей