Хроническая ежедневная головная боль вейн

Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему.

Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХЕГБ — самая частая причина длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни. При этой форме головной боли в наибольшей степени представлена депрессия со всеми сопровождающими ее нарушениями.

Насколько важно изучение этого феномена, свидетельствуют и эпидемиологические данные. Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно 2 — 4%. При этом значительно чаще страдают женщины (примерно в 5 — 6 раз).

Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болей является часто затруднительным. Среди многообразия жалоб у таких пациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли. Примечательно, что примерно 43% всех больных с головными болями не классифицируются в соответствии с современными критериями Международной ассоциации по головной боли (IHS, 1988). По-видимому, наибольшую часть этих больных и составляют пациенты с ХЕГБ. Проблема состоит в том, что эта классификация предлагает критерии, основанные на профиле атак и тех клинических проявлениях, которые имеются у пациента на момент обращения к врачу, без анализа анамнестических сведений о развитии заболевания, что на самом деле является фактором, определяющим первичную головную боль, лежащую в основе ХЕГБ.

ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор — наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч. в день, не менее 15 дней в неделю, не менее 6 мес. в году.

Нозографический анализ ХЕГБ до конца не ясен. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. И может создасться ложное впечатление об их идентичности.

Основную часть ХЕГБ составляют две формы первичных головных болей: в 78% случаев это трансформированная мигрень, в 15,3% — хроническая головная боль напряжения и лишь чуть больше 6% приходится на другие формы:

Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективный анализ анамнестических данных с изучением как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ.

Характерна топография боли — практически всегда она диффузная и билатеральная, что и является главной чертой ХЕГБ. Можно лишь выделить отдельные зоны преобладания болевых ощущений (фронтальные, окципитальные, битемпоральные). Примечательно, что эта боль по интенсивности в большинстве случаев умеренная (55%), в некоторых ситуациях она может усиливаться.

Разнообразны сопровождающие симптомы: фотофобия (42%), фонофобия (37%), осмофобия (27%), тошнота (24%) или комбинация этих симптомов.

Факторами, усиливающими эти головные боли, являются: физическое переутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточный сон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Таким образом, эта головная боль может провоцироваться и усиливаться от воздействия самых разнообразных факторов, что собственно отличает ее от хронической головной боли напряжения, которая не усиливается от повседневной деятельности. А факторами, уменьшающими ХЕГБ, являются отдых и сон.

Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяют говорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ (S. Silberstein):

Знание и использование этих критериев является в практическом отношении крайне важным, так как это существенным образом влияет на выбор оптимальных способов лечения. Одновременно клинические наблюдения за больными ХЕГБ с этих позиций позволяют снизить процент неклассифицируемых головных болей с 43 до 25%.

Не менее важным в проблеме ТМ является анализ факторов, приводящих к эволюции первичной мигрени в такой вариант ХЕГБ. Существует два возможных типа ТМ: с наличием фактора злоупотребления лекарственными препаратами и без него. Причем первый вариант встречается несопоставимо чаще. Поэтому следует обращать внимание на наличие следующих признаков: привычное использование анальгетиков (более 1000 мг аспирина) более 5 дней в неделю; использование комбинаций анальгетиков, содержащих кофеин, барбитураты (более 3 таблеток в день) более 3 дней в неделю; использование наркотических анальгетиков (более 1 таблетки в день); использование эрготамина (более 1 мг) более 2 дней в неделю. Наличие даже одного из перечисленных признаков допускает факт лекарственного злоупотребления, и понятно, что в таких случаях выбором тактики ведения больного должно быть не наращивание дозы употребляемых препаратов для усиления анальгетического эффекта, а полная отмена используемого лекарства или замена его на препараты иного класса.

Для клинической трансформации хронической мигрени принципиально важным является анализ эволюционного паттерна, который клинически выглядит следующим образом: характерные мигренозные атаки постепенно увеличиваются по частоте, появляются интериктальные головные боли, напоминающие головную боль напряжения, одновременно снижается интенсивность индивидуальных мигренозных цефалгий и яркость их вегетативного сопровождения. В конце периода трансформации безболевые промежутки практически исчезают, лишь периодически возникают интенсивные головные боли, обладающие некоторыми чертами мигренозных цефалгий.

При этом односторонние головные боли становятся билатеральными, пароксизмальные переходят в хронические, снижается интенсивность боли, сопровождающих и вегетативных симптомов.

Второй по частоте формой ХЕГБ является хроническая головная боль напряжения (ХГБН), для диагностики которой разработаны соответствующие критерии IHS (1988):

Структурный анализ этого синдрома показывает, что в 65% случаев это первичная мигрень, в 27% — головная боль напряжения, а 8% — другие формы. Эти соотношения показывают в некоторой степени соответствие их и ХЕГБ.

1. головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств;
2. установлена минимальная обязательная доза препарата;
3. головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц);
4. головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата;
5. головная боль проходит через 1 мес после отмены препарата.

Методика отмены имеет некоторые особенности. В амбулаторных условиях она возможна в случаях:

1. когда речь идет о препаратах эрготаминного ряда, триптанах, неопиоидных анальгетиках, нестероидных противовоспалительных средствах;
2. когда имеется высокий уровень мотивации пациента для избавления от этой головной боли,
3. когда имеется поддержка друзей и семьи. У таких пациентов отмена препарата должна быть резкая и внезапная.

В некоторых случаях необходима отмена препарата и в стационарных условиях:

1. при наличии лекарственной зависимости более 5 лет;
2. когда эта зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными анальгетиками;
3. при неэффективности амбулаторного лечения;
4. при наличии высокой тревоги и депрессии.

Таким больным показана постепенная отмена препарата в течение 2 — 3 нед.

1. Diener HC. A personal view of the classification and definition of drug dependence headache. Cephalalgia, 1993; suppl
2. Mathew NT. Transformed migraine, analgetic rebound, and other chronic daily headaches. Neurol Clin, 1997; 15(1):167-86.
3. Sandrini G, Manzoni GC, Zanferrati C, Nappi G. An epidemiological approach to the nosography of daily headache. Cephalalgia, 1993; suppl:72-7.
4. Schnider P, Aull S, Baumgartner C. Long-term outcome of patients with headache and drug abuse after impatient withdrawal: five-year follow-up. Cephalalgia, 1996;
5. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification of daily and nearl-daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria. (Review). Headache, 1994;
6. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology, 1996;

Агонисты серотониновых рецепторов - Золмитриптан: ЗОМИГ (Зенека)- Суматриптан: ИМИГРАН (Глаксо Вэллком)

Нестероидные противовоспалительные средства - Кетопрофен: КЕТОНАЛ (Лек)-

Миорелаксанты - Толперизон: МИДОКАЛМ (Гедеон Рихтер)

Ноотропные препараты — Пиритинол: ЭНЦЕФАБОЛ (Мерк)

Комбинированный ноотропный препарат - ИНСТЕНОН (Никомед)

Седативный фитопрепарат комбинированного состава - НОВО-ПАССИТ (Галена А.С.)

Источник: Consilium Medicum Том 1 / №2 / 1999

• Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Головные боли - одна из самых частых жалоб больных. Около 70% населения страдают от периодически возникающих головных болей. Не все из них попадают в поле зрения врачей, так как предпочитают заниматься самолечением. Однако, если головные боли нарастают по частоте или интенсивности и начинают мешать нормально жить и работать, больной все же обращается в медицинское учреждение, имея подчас длительный стаж бессистемного приема различных обезболивающих препаратов. Несвоевременное обращение к врачу несомненно затрудняет лечение. Причины, которые могут вызвать головную боль, очень многочисленны. Среди них есть весьма безобидные головные боли, например:

Основные признаки симптоматической головной боли: - апоплектиформное начало головной боли; - диффузная головная боль интенсивно нарастающая день ото дня; - выраженная зависимость интенсивности головной боли от положения головы и тела; -сопровождающая головную боль многократная рвота без тошноты; -утренние головные боли; - головные боли, никогда не меняющие локализацию (упорная односторонность); - нарастание головной боли параллельно нарастанию температуры тела; - сопровождающий головную боль подъем артериального давления выше 200/120 мм рт.ст.; - постоянные, нереммитирующие многомесячные головные боли, не поддающиеся терапии; - менингеальные знаки; - наличие очаговой неврологической симптоматики; - изменение параклинических данных: исследования крови, мочи, глазного дна, М-Эхо, ЭЭГ.

Несмотря на то, что симптоматические головные боли наблюдаются относительно редко, первоочередной задачей врача является прежде всего исключение именно этого типа головных болей. Помочь в постановке диагноза могут так называемые настораживающие симптомы, наличие которых нацеливает врача на поиск основного заболевания, вызвавшего симптом головной боли. Присутствие одного из указанных симптомов требует детального дообследования больного для исключения текущего органического неврологического заболевания с помощью КТ, МРТ, доплерографии.
После исключения симптоматической головной боли следует провести тщательный анализ клинической феноменологии для определения самостоятельной патологической формы головной боли: мигрени или головной боли напряжения. По принятой на сегодняшний день международной классификации 1988 г. выделяют мигрень без ауры или простую мигрень и мигрень с аурой, при которой перед приступом головной боли или на ее высоте возникают локальные неврологические симптомы.
Мигрень без ауры определяют по следующим дифференциально-диагностическим признакам:
- преимущественно односторонняя локализация боли (при этом болевая сторона может меняться от приступа к приступу, боль может распространяться и на другую сторону);
- по характеру боль должна быть пульсирующей;
- боль достаточно интенсивная, она очевидно снижает активность больного и усиливается при обычной физической нагрузке;
- во время головной боли наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия;
- длительность приступа головной боли составляет от 4 до 72 ч;
- для постановки диагноза необходимо наличие по меньшей мере 5 типичных мигренозных атак в анамнезе.
Критерии диагноза мигрени с аурой дополняются еще несколькими необходимыми признаками:
- аура не должна длиться более 1 ч;
- все симптомы ауры полностью обратимы;
- приступ боли должен следовать за аурой со свободным интервалом, длящимся менее 60 мин (при этом возможно начало головной боли до ауры или одновременно с ней);
- для постановки диагноза мигрени с аурой достаточно двух предшествующих типичных приступов.
Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70% всех мигреней.
В 1991 г. А.М. Вейном, О.А. Колосовой и В.В. Осиповой описана еще одна форма мигрени - "паническая" мигрень. Специфика этой формы связана с появлением на фоне типичной мигренозной атаки симптомов вегетативного криза (панической атаки): тахикардии, чувства нехватки воздуха, страха смерти, ознобоподобного гиперкинеза, похолодания конечностей, диффузного гипергидроза, полиурии или диареи. Причем наличие первых трех клинических симптомов обязательно. "Паническая" мигрень наиболее характерна для женщин, чаще всего бывает правосторонней и достаточно тяжело протекает, между приступами отчетливо представлены психопатологические и психовегетативные расстройства, которые еще больше нарушают социальную адаптацию больных.
Мигренью чаще страдают женщины, обычно мигренозные атаки начинаются в периоде пубертата, с достижением менопаузы самостоятельно проходят или явно снижаются по частоте и интенсивности, чаще всего удается выявить наследственный характер мигрени.
Лечение мигрени возможно разделить на две части: профилактика приступов и купирование уже начавшейся мигренозной атаки.
Профилактические мероприятия кроме фармакологической терапии включают целый ряд советов по изменению неправильного образа жизни больного. Эти советы основаны прежде всего на анализе провоцирующих мигренозную атаку факторов. К этим факторам относят: эмоциональный стресс (приступ начинается не на высоте стресса, а в период послестрессовой релаксации); физическое перенапряжение; неправильный пищевой стереотип с большими перерывами между приемами пищи и с пристрастием к тираминсодержащим продуктам (орехи, копчености, какао, бобовые, цитрусовые, яйца, шоколад, консервы и т.д.); прием алкоголя; курение; длительные поездки на транспорте; изменения погоды; неправильный режим сна (бессонные ночи или избыточно длительный сон в выходной день); прием некоторых лекарственных препаратов (нитроглицерин); резкий свет, избыточный шум, неприятные или чересчур резкие запахи. На основании наличия тех или иных провоцирующих факторов у конкретного больного проводят поведенческую терапию, ее целью является помощь больному в организации правильного режима работы, сна, питания, отказе от вредных привычек, что позволяет предупреждать приступы. Конечно, ликвидировать действие таких провоцирующих факторов, как эмоциональный стресс или изменения погоды, невозможно, но усилить профилактические мероприятия именно в эти периоды вполне реально.
Фармакотерапия в межприступный период достаточно многообразна. Возможно назначение на несколько месяцев антагонистов серотонина (метисергид, сандомигран, ципрогептадин). Метисергид применяют в суточной дозе 2-4 мг. Терапию следует начинать с дозы не более 1 мг в день и постепенно увеличивать ее до рекомендуемой. Суточная доза сандомиграна обычно составляет 1,5-3 мг, а ципрогептадина 12-16 мг в сутки.
Эффективна профилактика приступов b-адреноблокаторами. Наиболее эффективен пропранолол. С профилактической целью его назначают в дозе от 80 до 160 мг сут, разделив суточную дозу на 4 приема. Повышать дозу до клинически значимой рекомендуется постепенно, начиная с приема 10 мг анаприлина 3 раза в день.
В последние годы хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил). Нимодипин применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5-2 мес. Наилучший эффект наблюдается при мигрени с аурой. Верапамил рекомендуется применять в дозе 160 мг/сут.
Наши исследования показали хорошее профилактическое действие аспирина. Его следует применять в дозе 500 мг в день.
Весьма эффективным является назначение в межприступный период психотропных препаратов, предпочтительны антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, флуоксетин, тианептил) или атипичные бензодиазепины (клоназепам, алпразолам). Особенно эффективно назначение психотропных средств при "панической" мигрени.
Дозы антидепрессантов должны быть достаточны, так, амитриптилин назначают в дозе не менее 75 мг сут. При этом дозу наращивают постепенно, начиная с приема 1/2 таблетки (12,5 мг) на ночь. Миансерин принимают в дозе 15 мг 2 раза в день. Флуоксетин рекомендуется назначать 1 капсулу в день (20 мг), а тиансептин по 12,5 мг 3 раза в день. Следует иметь в виду, что клинический эффект всех антидепрессантов отставленный и не наблюдается ранее чем через 2 нед их приема.
Профилактическое лечение антидепрессантами надо проводить не менее 6 нед, оптимально назначать курс антидепрессантов на 2-3 мес. В конце терапии следует постепенно снижать дозу антидепрессанта, чтобы избежать синдрома отмены. Одномоментно возможна отмена лишь флуоксетина, так как он относится к антидепрессантам пролонгированного действия.
При менструальной мигрени за неделю до начала менструации назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, нурофен, вольтарен). При мигрени с аурой рекомендуются курсы вазоактивных средств (трентал, сермион). Кроме фармакотерапии, используют психотерапию и биологическую обратную связь. Значение нефармакологических методов профилактики мигренозных атак весьма велико. Их основная задача - повысить стрессоустойчивость организма, выработать активные стратегии преодоления боли, добиться повышения социальной адаптации больного. Перечисленные фармакологические и нефармакологические методы профилактического лечения возможно и даже желательно комбинировать друг с другом. Лечение самого приступа должно начинаться как можно раньше. При легких приступах возможно назначение простых анальгетиков (аспирин, парацетамол) или комбинированных препаратов (седалгин, пенталгин, спазмовералгин, солпадеин и др.). При среднетяжелых приступах рекомендуются эрготаминовые препараты (дигидроэрготамин, ригетамин, дигидроэрготамина мезилат) и комбинированные средства (кофергот, тонопан, мигрекс). Наиболее эффективным признан дигидроэрготамина мезилат, применяющийся в виде назального спрея. При назначении препарата следует строго соблюдать рекомендемые дозы. Этот препарат купирует приступ боли через 20-30 мин, а также ликвидирует сопровождающие приступ тошноту и рвоту. Наконец, при неэффективности упомянутых средств прибегают к назначению наиболее сильнодействующих препаратов - агонистов серотонина: суматриптан, золмитриптан. Суматриптан применяется по 50-100 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки), возможно его подкожное применение в дозе 6 мг. Золмитриптан обладает максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. В большинстве случаев приступ купируется после применения одной таблетки (2,5 мг).
Среди всех головных болей наиболее часто встречаются головные боли напряжения (ГБН). Ранее у ГБН существовало много синонимов. Их называли психалгиями, стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, ГБН мышц скальпового апоневроза, "невротической каской". Во всех этих названиях отражена сущность ГБН, которую определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или хронического стресса. При этом психическое напряжение может сочетаться с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), которые натягивают шлем головы. Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. ГБН могут наблюдаться у больных всех возрастных групп. Несколько чаще ГБН страдают женщины. Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН:
- Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН - от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.
- Головная боль характеризуется как сжимающая, стягивающая, сдавливающая, монотонная. Пульсирующие боли не специфичны.
- По локализации головная боль диффузная, двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей: "голову стянуло шлемом, обручем, каской, капюшоном".
- Головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности.
- На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены.
Однако иногда у больных с тяжелым течением хронических ГБН во время усиления головной боли наблюдаются одновременно фонофобия, фотофобия, анорексия и тошнота, но без рвоты.
К эпизодическим ГБН относят такие, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. Наши исследования показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группах больных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10 и более 20 дней в месяц. В 1-й группе эпизодические ГБН имеют менее тяжелое течение - интенсивность головной боли по десятибальной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает 4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства. Во 2-й группе с хроническими ГБН, с частотой головной боли более 20 дней в месяц первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее, больные оценивают их в 5-6 баллов и более, как правило, эти боли нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество жизни.
Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппы: с напряжением перикраниальных мышц и без такового. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватного выбора терапевтической тактики.
Широкая распространенность ГБН в популяции прежде всего обусловлена многочисленными причинами, вызывающими ее. Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния - тревога и депрессия. При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, скрытой форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются повышенная раздражительность, постоянное чувство усталости, быстрая утомляемость, нарушены сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб.
К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц в антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, за пишущей машинкой, вождение автомобиля. Могут играть роль и неудобные позы во время сна.
Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (например, более 45 г аспирина в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно, что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторов может индуцировать не только усиление болей и переход их в хроническую форму, но и развитие депрессивного состояния.
Как правило, причин головной боли у каждого больного бывает несколько, причем возможны любые их сочетания. Иногда, несмотря на тщательный сбор анамнеза, врачу все же не удается выявить конкретные причины ГБН. В этих случаях необходимо подумать о скрытой, маскированной депрессии и постараться ее выявить, целенаправленно расспрашивая больного.
К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, надо отнести смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, бессонные ночи, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение.
Клиническая феноменология больных с ГБН всегда многообразна, и кроме головных болей у них наблюдаются и другие алгические синдромы - это могут быть кардиалгии, абдоминалгии, боли в шее или спине. Болевой синдром нередко сочетается с выраженными психопатологическими и психовегетативными проявлениями.
Лечебную тактику целесообразно начинать с профилактических мероприятий. Предотвратить ГБН могут прежде всего правильный режим дня, умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического покоя, удобные условия работы, а главное - высокая стрессоустойчивость и умение вовремя решать жизненные проблемы.
Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен. При редких эпизодических ГБН можно рекомендовать анальгетики и/или транквилизаторы. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина в виде монотерапии или в сочетании с анальгетиками. При редких ГБН назначать профилактические курсы фармакотерапии нецелесообразно. Можно рекомендовать курсы расслабляющего массажа, постизометрической релаксации, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Однако и эпизодические ГБН могут нарушать социальную адаптацию больного и требуют целенаправленного фармакологического лечения. Возможно назначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам - 0,002 г 2 раза в день или алпразолам по 0,25 мг 3 раза в день в течение месяца с постепенным снижением дозы. Достаточно эффективны и двух-трехнедельные курсы сирдалуда по 4 мг в сутки. Одновременно назначают описанные выше нефармакологические методы лечения.
Лечение хронических ГБН - задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головным болям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности, амитриптилина в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Дозу следует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в день и увеличивать ее вдвое каждые три дня, также медленно следует и прекращать прием препарата. Однако при назначении ТЦА врач всегда сталкивается с проблемой плохой переносимости препарата, так как рекомендуемые дозы ТЦА могут вызывать выраженные побочные явления, что весьма затрудняет или делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения. В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксефин, серталин. Наши исследования показали высокую эффективность флуоксетина, назначаемого по 1 капсуле в сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес. Высокая эффективность обнаружена и у норадренергического антидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки. Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применение тианептина по 12,5 мг 3 раза в день.
Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов. Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапии не оправдано. К лечению антидепрессантами необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж. Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 3-4 мес).

В данной статье речь пойдет об одной из разновидностей головной боли, о хронической ежедневной головной боли.

Что такое хроническая ежедневная головная боль? Хроническая ежедневная головная боль представляет собой разнородную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. По сути – это синдром, состоящий из группы расстройств, которые можно подразделить на первичные и вторичные типы:

Хроническая ежедневная головная боль представляет большую как диагностическую, так и лечебную проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни людей.

Следует признать, что вопрос выявления этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб людей бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли.

Так, развитие хронической мигрени начинается с нетипичных приступов (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой. В дальнейшем (чаще в возрасте 40–50 лет) у части людей выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения (см. другие статьи сайта).

Ниже приведены разновидности головной боли, которые не были освещены в других материалах сайта:

Гемикрания континуа (hemicrania continua) - постоянная строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приеме индометацина.

Для неё характерно:

Лечение: эффективен индометацин.

Гипническая головная боль - приступы тупой головной боли, которая всегда пробуждает человека ото сна.

Для нее характерно:

Лечение: находится в стадии разработки. Однако отмечено, что у нескольких пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль - ежедневная головная боль, с самого начала протекающая без ремиссий (состояний полного здоровья), поскольку переход в хроническую форму происходит не позднее 3-х дней от начала боли. Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может отмечаться непереносимость яркого света, непереносимость яркого звука или легкая тошнота.

Для нее характерно:

• головная боль продолжительностью более 3 месяцев;
• головная боль возникает ежедневно;
• с самого начала протекает без ремиссий или переход в хроническую стадию происходит не позднее 3-х дней от начала боли;
• для головной боли характерно: двусторонняя локализация, давящий/сжимающий (непульсирующий) характер, легкая или умеренная интенсивность, не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице), может сопровождаться не более чем одним из следующих симптомов: непереносимость яркого света, непереносимость громкого звука, легкая тошнота, отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты;
• не связана с другими причинами (нарушениями).

В заключении хочется подчеркнуть, что, не смотря на стремление дать в настоящей статье максимально полную информацию о таком заболевании как лекарственная (абузусная) головная боль, не стоит прибегать к самодиагностике и самолечению, поскольку как показывает практика, это не только может нанести удар по Вашему здоровью, но и явиться причиной напрасной траты времени и материальных средств.

В случае если Вы обеспокоены состоянием своего здоровья или здоровья близких Вам людей, не откладывайте визит к врачу (неврологу).