Классификация головных болей у детей

39. Первичные головные боли. Мигрень. Предшественники мигрени в детском возрасте: абдоминальная форма мигрени, доброкачественное пароксизмальное головокружение, циклические рвоты. Головная боль напряжения. Клиника, диагностика, лечение.

Мигрень - это хроническое заболевание, проявляющееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсированного хар-ра, локализованная в одной половине головы, в глазнично-лобно-височной области, сопровождающаяся тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков, с длительностью от 4 до 72 ч и послеприступной вялостью и сонливостью. Факторы, провоцируемые мигрень - эмоциональный стресс, физическое и умственное перенапряжение и переутомление, нарушение сна, чрезмерное употребление жирной пищи, цитрусовых, алкоголя.По клинической картине мигрень делят:на простую мигрень (без ауры), ассоциированную (с аурой); отдельно выделяют офтальмоплегическую и ретинальную мигрень. Мигрень без ауры (простая мигрень). 3 фазы развития мигренозного приступа: 1фаза - продромальная, появляется за несколько часов до головной боли, смена настроения в сторону эйфории или депрессии, сонливость, тошнота; 2 фаза - возникновение боли. В начале боль в лобно-височно-глазничной области, с одной стороны, возможна двусторонняя, пульсирующая, распирающий характер, интенс-ть ее ↑ на протяжении 2-5 ч при движении и низком положении головы. На стороне боли может отмечаться инъецированность сосудов конъюнктивы, слезотечение, отечность околоорбитальных тканей и височной области, иногда сужается глазничная щель и зрачок. Головная боль во время приступа распространяется на всю половину головы до затылочной области. Характер иногда меняется на распирающий или сдавливающий, тошнота, многократная рвота, не всегда приносящая облегчение. Продолж-ть приступа 8-12 ч. 3 фаза - постприступная фаза (восстановтельная) - от нескольких часов до нескольких суток; астения, сонливость, характерно наличие рефрактерных периодов, когда после приступа болезнь не проявляется довольно длительное время и больные в этот период не предъявляют каких-либо жалоб. Постановка диагноза простой мигрени проводится в соответствии с диагностическими критериями: наличие не менее 5 приступов, приступ головной боли длится от 4 до 72 ч (без лечения). Гол боль: односторонняя локализация; пульсирующий характер; умеренную или сильную интенсивность; усиливается при выполнении обычной физической нагрузки. Гол боль сопровожддается: тошнотой и/или рвотой; светобоязнью и/или звукобоязнью. Мигрень с аурой: наличие не менее 2 приступов; один или более полностью обратимых симптомов ауры, свидетельствуют о локальной церебральной корковой и(или) стволовой дисфункции; продолж-ть хотя бы одного симптома ауры более 4 мин или наличие 2 и более симптомов, развивающихся последовательно один за другим; ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин; промежуток времени между аурой и началом головных болей не должен быть более 60 мин. Наличие головных болей, соответствующих критериям диагностики мигрени без ауры. В структуре мигренозного приступа с аурой 5 фаз. Первая - фаза продромы, за несколько часов до головной боли больной ощущает усталость, изменение настроения, повышение раздражительности, ухудшение аппетита. Вторая - ауры, характеризуется наличием преходящих (обратимых) очаговых неврологических симптомов (продолж-ть симптомов не превышает 60 мин, и появление их связано с кратковрем  уровня кровотока в отдельных участках мозга). Третья – головная боль - может начинаться сразу после ауры или спустя не более 60 мин; тошнота, рвота, адинамия и общая гиперестезия, реже - озноб, акроцианоз с похолоданием дистальных отделов конечностей. Другие симптомы встречаются еще реже. Четвертая - разрешения приступа - ослабление головной боли, прекращение рвоты, сон. Пятая - восстановления - постепенная нормализация состояния. Мигрень с типичной аурой(классическая - офтальмическая) - аура в виде зрительных нарушений. Жалобы на появление светящейся, сверкающей точки, локализованной в определенном месте, продолж-ть приступа 6 ч. Головная боль пульсирующая, сопровождается тошнотой, реже рвотой, обычно односторонняя, лобно-глазничной локализации, нарастает в течение 30-60 мин. Гемиплегическая мигрень - характеризуется появлением нарастающего во времени пареза руки или гемипареза, локализованного на стороне, противоположной головной боли, в сочетании с гемигиперестезиями, либо с парестезиями. Перед аурой обычно парестезии в дистальных отделах руки, медленно распространяются в проксимальном направлении, переходя на одноименную половину лица, языка. Продолжительность от неск минут до 1 ч. Базилярная мигрень - резкое нарушение зрения, атаксия, головокружение, дизартрия, кратковременные парестезии в конечностях, резкая диффузная головная боль пульсирующего характера тошнота, рвота, могут наблюдаться гемианопсии, двустороннее снижение остроты зрения и двигательные нарушения в виде гемипарезов (альтернирующие синдромы). Афотическая мигрень нарушение речи в виде частичной или полной моторной или сенсорной афазии, дизартрии. Мозжечковая мигрень - расстройство координации. Вегетативная (паническая) мигрень- тахикардия, чувство нехватки воздуха, удушья, эмоционально-аффективных расс-ва, похолодание и онемение конечностей, диффузный гипергидроз, полиурия или диарея, ознобоподобный гиперкинез. Мигренозная аура без головной боли - продолж-ть до 20 мин, встречаются редко. В дальнейшем могут сменяться типичными формами мигрени с аурой или без таковой. Клинические особенности у детей -возникает у детей с повышенным утомляем, гиперактивность с дефицитом внимания, эмоциональная лабильность, завышенная самокритика, демонстративность поведения, стремление к лидерству. Аура отличается значительным клиническим полиморфизмом и может быть представлена зрительными, вестибулярными и вегетативными нарушениями, а чаще всего их сочетаниями. Зрительные нарушения сужение полей зрения, кратковременной потерей зрения на один или оба глаза, различными микрофотопсиями. Головная боль - пульсирующий, давящий хар-р, чаще двусторонняя или в области лба, сопровождается тошнотой, рвотой. Продолж-ть от 1 до 48 ч; затруднение дыхания, тошнота, рвота, гипергидроз, нестабильность температуры; возможен озноб, отмечаются слабость, сонливость. Приступ купируется отдыхом и сном, приемом анальгетиков. У детей часто абдоминальная форма мигрени. проявляется повторными пароксизмальными пульсирующими болями в области живота, сопровождается бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, диареей, похолоданием и ощущениями покалывания в конечностях, а также головной болью. Только у детей встречается дисфреническая мигрень - характ-ся приступообразным агрессивным поведением, дезориентированностью, иррациональными поступками. Продол-ть от 1 ч до неск сут. У детей старшего возраста приступы гемиплегической мигрени - двигатательные нарушения отмечаются редко и не достигают степени параличей. Лечение.Купирование приступа: анальгетики, НПВС, комбинированные препараты в состав которых входит кофеин (парацетамол, каффетин, ибупрофен). Профилактика приступов: 1) медикаментозно: пропранолол (анаприлин), ципрогептадин, блокатор кальциевых каналов – циннадизин, пр-ты вальпроевой к-ты; 2) соблюдении диеты, исключающей продукты, содержащие тирамин и фенилэтиламин); 3) устранение провоцирующих факторов; 4) соблюдение режима дня (регуляция питания, полноценный сон, рациональное распределение нагрузок)

40. Люмбальная пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Нормальные возрастные показатели ликвора (клеточный состав, давление, белок, сахар, хлориды). Изменения показателей ликвора при неврологических заболеваниях (менингиты, энцефалиты, опухоли ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние).

Показания: признаки вклинения, можно и позже, когда ВЧД нормализ и пациент становится клинически стабильным.

Противопоказания:

- нестабильное состояние пациента с гипотензией или ДН, который может не перенести процедуру

- абсцесс головного мозга, опухоль головного мозга и др причины повышения ВЧД, создающие угрозу вклинения

- инфекционное поражение кожи в месте пункции

- геморрагические диатезы и др забол-я, сопровождающиеся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью.

После пункции — на каталке-в палату и укладывают в горизонтальном положении, без подушки. В теч суток — постельный режим.

Лечение неврологических заболеваний

В загруженной педиатрической клинике офтальмологу редко выпадает шанс полного выявления причин головной боли за один визит, особенно, причин функциональных. Необходимо знать симптомы, указывающие на тяжелое заболевание, а также те, что вызваны менее опасными причинами. Простой алгоритм позволяет определить, имеют ли важное значение методы нейровизуализации.

Недостаточная диагностика детской мигрени связана с тем, что офтальмологи обычно применяют диагностические критерии мигрени у взрослых. Понимание различий в проявлениях и лечении мигрени у взрослых и детей имеет важное значение.

а) Классификация и причины головной боли у детей. Головные боли у детей можно разделить на первичные и вторичные. К двум основным типам первичных головных болей относятся мигрень и хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ). Другие первичные головные боли перечислены в ниже.

3. Головные боли напряжения.
4. Кластерные головные боли.
5. Пароксизмальная гемикрания.
6. Кратковременная односторонняя невралгиеподобная головная боль с конъюнктивитом и слезотечением.

7. Первичная стреляющая головная боль.
8. Первичная кашлевая головная боль.
9. Первичная головная боль при физической нагрузке.

10. Затылочная невралгия.
11. Шейно-язычный синдром.
12. Ассоциированная с холодом головная боль.

Для улучшения понимания диапазона заболеваний была разработана Международная классификация головных болей (МКГБ-1). Ее подвергали критике из-за недостаточной специфичности и чувствительности в отношении головных болей детского возраста, что ускорило внесение дополнений, касающихся детской мигрени в классификации второго пересмотра (МКГБ-2). Hersley предложил дальнейшие изменения этой классификации, добавив мигрень без ауры в детском возрасте.

От трети до половины детей к семилетнему возрасту страдают от тяжелых головных болей. Более трех четвертей страдают головными болями к 15 годам. В исследовании турецких подростков от 12 до 17 лет распространенность периодических головных болей повысилась с 42% в более молодом конце выборки до 61% в более возрастном конце; 26% детей страдали головными болями напряжения и 14,5% болели мигренью.

В других исследованиях было показано, что распространенность мигрени варьирует от 2,6% до 6,9% и на 50% чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Детям до шести лет для проведения КТ или МРТ обычно требуется седация или общий наркоз. Подобные организационные трудности могут убедить врача не использовать методы нейровизуализации даже у вызывающего беспокойство ребенка. В корейском исследовании участвовали 1562 пациента с впервые выявленной рецидивирующей головной болью из девяти неврологических клиник при госпиталях. У 77% этих детей проводилась визуализация головного мозга, но только у 9,3% были найдены какие-то изменения на снимках.

На 50% снимков у детей с изменениями неврологического статуса были обнаружены органические нарушения. Levis и соавт. предложили практические критерии диагностики у детей и подростков с рецидивирующими головными болями, которые были адаптированы и расширены ниже.

Настораживающие проявления головной боли у детей (Lewis, 2002):
- Снижение зрения.
- Судороги (фокальные или генерализованные).
- Очаговая неврологическая симптоматика (например, паралич черепного нерва).
- Нарушение сознания.
- Отек диска зрительного нерва.
- Системные признаки повышенного внутричерепного давления.
- Изменение или разложение личности/поведения.
- Уменьшение темпов роста.
- Несахарный диабет.
- Возраст до четырех лет (особенно при увеличенной окружности головы).
- Всегда односторонние головные боли (редко при мигрени у детей).
- Головные боли, длящиеся несколько дней и/или не поддающиеся лечению.
- Головные боли, пробуждающие от сна, возникающие ранним утром и сопровождающиеся/облегчающиеся рвотой.
- Головные боли, провоцируемые кашлем, натуживанием, изменением положения тела (спросите, на скольких подушках спит).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи[1]. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки[1] и мигрень.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские невропатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Классификация

Клиническая классификация головных болей

По происхождению:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• МРТ или КТ головного мозга (показания -при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:

Физикальное обследование: птоз, изменения зрачков, эмоциональная лабильность (подавленность), снижение интеллектуальных способностей, агрессивность, нарушение речи, ригидность мышц затылка.

Инструментальные исследования:
Офтальмоскопия: признаки отека диска зрительного нерва

Показания для консультации профильных специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 Дифференциальная диагностика головной боли:

Головная боль напряжения	Персистирующая головная боль	Кластерная головная боль	Мигрень
Интенсивность головной боли	от легких до умеренно тупых болей или ноющие болей	сильные боли	от умеренных до сильных болей
Продолжительность	продолжается от 30 минут до нескольких часов	продолжается до 4 часов в день	продолжается от 30 минут до 3 часов	продолжается от 4 часов до 3 дней
Кратность	характерна 15 дней в месяц на протяжении нескольких месяцев	может происходить несколько раз в день в течение нескольких месяцев	периодическое возникновение: от нескольких раз в месяц до нескольких раз в год
Локализация	напряженная, давящая боль на всю голову	локализуется на одной или двух сторонах головы	локализуется на одной стороне головы, фокусируется на глазах или висках	локализуется на одной или двух сторонах головы
Характер	постоянная боль	острая или колющая боль	пульсирующая боль
Наличие тошноты или рвоты	отсутствие тошноты или рвоты	тошнота, рвота, возможна аура
Наличие ауры	нет ауры	нет ауры	имеется аура
Наличие свето- и шумочувстви- тельности	свето- и шумочувстви- тельность есть	может быть насморк, слезы, а также опущение верхнего века (часто с одной стороны)	чувствительность к свету, шуму, движению есть
Провокаторы	усугубляется регулярным использованием парацетамола или НПВП	может наблюдаться одновременно с ГБН

Лечение

Тактика лечения***

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение

Для лечения головной боли применяют:

• вспомогательные препараты: сосудистые, седативные (при тревожных состояниях и при головных болях напряжения).

• тизанидин, 4-6 мг/сут.

• диазепам 5 мг/кг

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне
Физиотерапия:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводятся.

• топирамат 100 мг в день (начальная доза — 25 мг в день с повышением на 25 мг каждую неделю, режим приёма — 1-2 раза в день; продолжительность терапии 2-6 месяц).20

Амитриптилин (Amitriptyline)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кеторолак (Ketorolac)

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Nicotinoyl gamma-aminobutyric acid)

Нимодипин (Nimodipine)

Парацетамол (Paracetamol)

Суматриптан (Sumatriptan)

Тизанидин (Tizanidine)

Топирамат (Topiramate)

Флуоксетин (Fluoxetine)

Эрготамин (Ergotamine)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)

Показания для экстренной госпитализации:

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Медицина-величайшее знание

• Дети
• Педиатрия

- 08.12.2015 08.12.2015 0 898

Классификация ГБ

Интенсивность Г Б

Согласно длительности признаков выделяют 4 группы Головный Болей :

• острая ГБ;
• острая повторяющаяся ГБ;
• хроническая прогрессирующая ГБ;
• хроническая непрогрессирующая ГБ.

Острой ГБ считается в тех случаях, когда больной, ранее не страдавший ГБ, имел однократно непродолжительную ГБ. Такая боль часто сочетается с другими неврологическими симптомами, иногда требующими немедленной диагностики. Дифференциаль­ный диагноз включает широкий диапазон заболеваний, таких как нейроинфекции, системные заболевания, артериальная гипер- тензия и др.

Острая повторяющаяся ГБ возникает периодически и характеризуется наличием светлых промежутков. Наиболее типичным примером этой ГБ является мигренозная.

Хроническая прогрессирующая ГБ характеризуется тен­денцией к нарастанию в течение времени. Наличие других неврологических симптомов заставляет исключать объемные процессы головного мозга (опухоль, гидроцефалию и др.).

Хроническая непрогрессирующая ГБ встречается или ежед­невно, или несколько раз в неделю, она не изменяется по тяжести в течение времени, не сочетается с симптомами повышенного внутричерепного давления. Физические данные обычно нормаль­ные. Эта ГБ имеет психогенное происхождение.

Клиническая картина ГБ

Подход к дифференциальному диагнозу в младшем школьном возрасте отличается от такового в подростковом .

Существующие клинические подходы, в первую очередь, предполагают исклю­чение так называемых вторичных ГБ, причинами которых могут быть объемные процессы мозга (опухоль, абсцесс мозга, внутриче­репная гематома, нейрофиброматоз, туберозный склероз и др.) и необъемные повреждения головного мозга (артериальная гипер- тензия, патология органа зрения, синуситы, кариес зубов и ДР.)

Далее представлена дифференциальная диагностика хрони­ческих и повторяющихся ГБ у детей и подростков:

1. Сосудистые ГБ
2. Мигрень:
3. простая;
4. классическая;
5. ассоциированная:

циклическая рвота младенцев; пароксизмальное головокружение; абдоминальная мигрень.

Кластерные ГБ (гистаминная цефалгия, головные боли Хорто- на):

классическая кластерная ГБ; хроническая кластерная ГБ.

ГБ, сочетающиеся с судорогами Иктальные ГБ Постиктальные ГБ.

ГБ мышечного напряжения

Простые боли мышечного напряжения Психогенные ГБ: депрессия;

синдром школьной фобии;

длительный постконтузионный синдром.

При гипогликемии Зубной патологии Синуситах Нарушении зрения Шейные ГБ

При височно-нижнечелюстном 1о1п1-синдроме

Опухоли мозга, абсцессе, хронической субдуральной гематоме

Арахноидите (псевдотурморе) Тригеминальная невралгия При менингеальной лейкемии

Случаи периодических синдромов

При пароксизмальном тортиколизе Острой перемежающейся атаксии

Абдоминальных заболеваниях (например, свинцовых коликах) Острой интермиттирующей порфирии

ГБ при других наследственных неврологических мета­болических заболеваниях

Интермиттирующем варианте болезни с запахом мочи кленового сиропа

I. Головная боль при интракраниальных заболеваниях.

1. Сосудистая головная боль.

1.1. Вегетативно-сосудистая дистония.

1.2. Артериальная гипертония.

1.3. Артериальная гипотония.

1.4. Недостаточность венозного кровообращения.

1.6. Аортально-каротидные синдромы.

1.7. Вертебро-базилярные синдромы.

1.8. Врожденные аномалии.

2.3. Смешанная (ликвородинамическая н сосудистая)

3. При пароксизмальных заболеваниях.

3.3. Гипоталамические кризы. 3.4 Периодическая болезнь.

4. При поражении мозговых оболочек.

4.3. Оболочечно-тригеминальные синдромы.

5. Головная боль при поражении головного мозга.

5.2. Демиелииизирующие заболевания.

5.3. Нейроэндокринпые синдромы.

5.4. Другие формы.

6. Нейростоматологические синдромы.

П. Посттравматическая головная боль.

III. Головная боль при соматических заболеваниях и дисфункциях.

1. Патология внутренних органов.

2. Нарушения обмена веществ.

IV. Головная боль при общих инфекциях, интоксикациях, токсико-аллер-гических состояниях.

1. Туберкулезная интоксикация.

2. Хронический тонзиллит и другие очаги хронической инфекции.

3. Интоксикация при злокачественных новообразованиях внутренние органов.

4. Медикаментозная интоксикация.

V. Головная боль при экстракраниальных заболеваниях.

1. При заболеваниях уха, горла, носа.

2. При заболеваниях глаз.

3. Миозиты шейных мышц.

4. Опухоли наружных покровов головы.

VI. Головная боль при функциональных и органо-функциональных заболеваниях нервной систе-мы.

2. Неврозоподобные синдромы.

VII. Головная боль при аномалиях костей черепа и позвоночника.

2. Врожденно-наследственные дизостозы.

3. Множественные (иптракраниальные) экзостозы.

4. Врожденные аномалии и деформации шейного отдела позвоночника.

Приведенная классификация не лишена недостатков, однако в ней отражены почти все разновидности головных болей и причины их возникновения.

Жалобы на головную боль у детей и подростков наблюдаются относительно часто. В зависимости от механизмов возникновения выделяют сосудистую, оболочечную, ликвородинамическую, психогенную и соматогенную головные боли.

Клиника. Наиболее распространена сосудистая головная боль, обусловленная патологическими из-менениями сосудов — вегетативно-сосудистой дисто-нией, артериальной гипертензией и гипотензией, недостаточностью венозного кровообращения, васкулитами, аорталыю-каротидньши и вертебраль-но-бази-лярными синдромами, а также врожденными аномалиями сосудов.

У детей и подростков особенно часто встречается мигрень. У девочек первые пароксизмы мигрени нередко совпадают с появлением менструаций.

Острый приступ головной боли у ребенка вызывается и спазмом сосудов немигренозной природы. В последующем возможна ангиопаралитическая реакция на спазм с переполнением сосудов кровью и появлением ощущения пульсации в голове.

При вегетативно-сосудистой дистопии головные боли могут быть как общими, так и локальными. Типично приступообразное развитие их на фоне повышенного или пониженного артериального давле-ния. У больных нередко возникает шум в ушах, голове, определяется наклонность к обморочным со-стояниям, побледнению кожных покровов, неустойчивости пульса и вазомоторной лабильно-сти.

Некоторые дети жалуются на постоянные головные боли, усиливающиеся в тот или иной период года (сезонные головные боли). У них нередко обнаруживаются потливость, похолодание конечностей, ак-роцианоз, разлитой стойкий красный дермографизм.

У детей, страдающих сосудистыми головными болями, помимо ощущения шума в ушах, пульсации в голове, болей в животе, запоров, отмечаются приливы крови к лицу, признаки эмоциональной лабиль-ности, наклонность к тахикардии.

Оболочечпая головная боль иногда проявляется мигренеподобными пароксизмами у детей и под-ростков с артерио-венозными и артериальными аневризмами. Для последних характерны локальная пульсация боли и сосудистый шум, синхронный пульсу. Резкая головная боль, психомоторное возбуж-дение, потеря сознания и симптомы раздражения оболочек мозга (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.) свидетельствуют о разрыве аневризмы и возникновении субарахнойдальнего кровоиз-лияния. В таких случаях результаты люмбалмюй пункции (кровь в ликворе) окажутся решающими в уточнении диагноза.

Ликвородинамические головные боли — один из признаков гидроцефально-гипертензионного син-дрома. Головная боль у детей с таким синдромом бывает сильной и распирающей с давлением на глазные яблоки, усиливающейся ночью или после сна. Дети предпочитают спать с приподнятым изголовьем. Боль усиливается во время физических напряжений, после бега, прыжков, пребывании на солнце. У некоторых детей внезапно, без предшествующей тошноты, начинаются рвота, головокружение, нистагм, выявляются элементы атаксии.

Головная боль может возникнуть у ребенка вследствие ликворной гипо-тензии, локализуясь преиму-щественно в области темени и затылка и усиливаясь во время ходьбы и кашля. В положении лежа, с опущенной вниз головой, после сжатия яремных вен она уменьшается. Гипотензивнап головная боль наблюдается чаще у подростков, у дошкольников ее, как правило, не бывает.

Изредка головная боль обусловлена функциональными расстройствами высшей нервной деятель-ности под влиянием психогенных и соматических факторов (иифекцций, болезней внутренних органов и др.). Головная боль в таких случаях обычно диффузная, локализуется преимущественно в теменноза-тылочной области, ощущаясь как тяжесть, стягивание или сдавливание головы, усиливаясь при ум-ственном и физическом утомлении. Жалобы детей нередко зависят от их настроения. Часто во время головной боли дети становятся сонливыми, раздражительными, зевают, высказывают желание полежать, у них появляются страхи, нарушаются сон и аппетит.

Оказание помощи. Лечение этиопатогенетическое и симптоматическое.

Каковы причины головной боли у детей? Какие препараты используются при лечении головной боли? Какие немедикаментозные средства лечения головной боли применяются сегодня? Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто

Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто и может служить основным, а то и единственным симптомом более чем 50 различных заболеваний. Цефалгия — это любые неприятные ощущения, возникающие в области от бровей до затылка (термин является производным от греческих слов cephal — мозг и algos — боль).

Известно, что головной болью (ГБ) страдают 80% взрослых европейцев. Можно предположить, что среди детей распространенность цефалгий примерно аналогична. До 7-летнего возраста у 75% пациентов отмечается головная боль по типу мигрени; тем не менее наиболее распространенный тип цефалгии — это головная боль напряжения [1, 2].

Классификацией Международного общества головной боли предусматриваются следующие цефалгии: мигрень; ГБ напряжения; кластерная (пучковая) ГБ и хроническая пароксизмальная гемикрания; ГБ, не связанная со структурным поражением мозга; ГБ вследствие травмы головы; ГБ вследствие сосудистых заболеваний; ГБ вследствие внутричерепных несосудистых заболеваний; ГБ вследствие приема некоторых веществ или их отмены; ГБ вследствие внемозговых инфекций; ГБ вследствие метаболических нарушений; головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, а также других лицевых или черепных структур; краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемая ГБ [3]. Все эти виды цефалгии могут отмечаться и у детей, хотя на практике чаще встречаются мигрень, головная боль напряжения и кластерная (пучковая) головная боль.

В целом в этиопатогенезе цефалгии источниками боли могут служить участки твердой мозговой оболочки; артерии основания мозга и внутричерепные артерии; ткани, покрывающие череп; нервы (среди них черепные нервы — тройничный, языкоглоточный, блуждающий, а также первый и второй шейные спинномозговые корешки) [1]. Морфо-функциональной основой периферического отдела системы, ответственной за болевую чувствительность, являются тройничный нерв и ядро его спинномозгового пути. Болевыми рецепторами обладают твердая мозговая оболочка и крупные кровеносные сосуды, а также чувствительные окончания волокон второго шейного корешка спинного мозга. Описанные системы формируют различные варианты головной боли [4].

Ниже рассматриваются патофизиологические особенности трех основных разновидностей головной боли у пациентов детского возраста, поскольку именно этими особенностями обусловлены различные подходы к лечению.

Мигрень. Для классической мигрени характерны две фазы приступа: в первой фазе возникает сосудистый спазм, вызывающий церебральную ишемию и различные очаговые симптомы, запускающие приступ; во второй фазе (транскраниальной и экстракраниальной вазодилатации) начинается пульсирующая ГБ, которая распределяется в области иннервации тройничного нерва и верхних цервикальных корешков [6]. При мигрени с аурой в механизме развития ГБ задействована пароксизмальная деполяризация нейронов коры головного мозга. В первой фазе приступа в области затылочного полюса мозга наблюдается распространяющаяся со скоростью 2 мм в минуту корковая депрессия. В области распространения волны возникают глубокие изменения ионного распределения, приводящие к снижению уровня мозгового кровотока. Церебральная ишемия является результатом констрикции артериол. Наиболее характерный признак классической мигрени — общая гиповолемия в задней части мозга [7]. ГБ вызывается воздействием распространяющейся депрессии на волокна тройничного нерва на мозговых оболочках, при этом высвобождаются вазоактивный кишечный пептид, вещество Р и некоторые другие пептиды [8]. Факторы, запускающие механизм распространяющейся кортикальной депрессии, весьма многочисленны. Среди них любые нарушения гомеостаза калия, генетическая предрасположенность, стрессы, алиментарные факторы, а также высвобождение вазоактивных пептидов из тригемино-васкулярной системы.

При простой мигрени (без ауры) отсутствуют значимые изменения мозгового кровотока, а сами механизмы ее развития труднообъяснимы [9]. Помимо сосудистых изменений (характерных для классической мигрени), при простой мигрени отмечаются нарушения метаболизма и концентрации нейротрансмиттеров (серотонина и его метаболитов).

Причиной развития мигрени могут служить простагландин Е1, тирамин или фенилэтиламин (два последних амина содержатся в шоколаде и сыре) [10].

Кластерная (пучковая) головная боль. Патогенез болезни пока мало изучен и не вполне ясен, хотя известно, что при этом типе ГБ в наружной яремной вене отмечается повышение содержания некоторых болевых пептидов (кальцитонин генсвязанного и интестинального пептида). Вследствие этого предполагается нейрогенное происхождение кластерной головной боли с активацией чувствительных волокон тройничного нерва. Определенную роль могут играть дефект хеморецепторов каротидных телец на стороне боли, а также нарушения секреции отдельных гуморальных факторов (мелатонин, кортизол, тестостерон, β-эндорфин, β-липопротеин, пролактин).

Симптоматика головной боли. В каждом конкретном случае симптомы головной боли определяются типом имеющейся цефалгии. Ниже приводятся особенности различных видов хронической и рецидивирующей головной боли по ряду показателей (характеру, локализации, длительности приступа, периодичности, сопутствующим симптомам). Простая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — одно- или двусторонняя; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Классическая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — односторонняя; длительность приступа — 3-12 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — зрительная аура, тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Лицевая мигрень: характер ГБ — тупая или пульсирующая; локализация — односторонняя, в нижней половине лица; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы; сопутствующие симптомы — тошнота, рвота. Кластерная головная боль (гистаминовая цефалгия Хортона): характер ГБ — острая, сверлящая; локализация — односторонняя (преимущественно в области глазницы); длительность приступа — 15-20 минут; периодичность — периоды ежедневных приступов чередуются с длительными ремиссиями; сопутствующие симптомы — на стороне боли могут отмечаться слезотечение, гиперемия лица, заложенность носа и симптом Горнера. Психогенная головная боль: характер ГБ — тупая, сжимающая; локализация — диффузная двусторонняя; длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, тревожность. Невралгия тройничного нерва: характер боли — стреляющая; локализация — в зоне иннервации тройничного нерва; длительность приступа — кратковременная (15-60 секунд); периодичность — много раз в день; сопутствующие симптомы — выявляются триггерные зоны. Атипичная лицевая боль: характер ГБ — тупая, локализация — одно- или двусторонняя, длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, иногда психоз. Головная боль при синуситах: характер ГБ — тупая или острая; локализация — одно- или двусторонняя, в области придаточной пазухи; длительность приступа — варьирует; периодичность — спорадическая или постоянная; сопутствующие симптомы — выделения из носа [11].

Диагностика. Конкретный диагноз у детей устанавливается преимущественно на основании клинических признаков и вышеупомянутых критериев цефалгических синдромов. Помощь в диагностике могут оказать так называемые дневники головной боли, некоторые лабораторные и инструментальные исследования (рентгенография черепа, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, ЭЭГ, транскраниальное допплерографическое исследование сосудов головного мозга). Важным диагностическим мероприятием является консультация окулиста, а при подозрении на наличие у пациента депрессии требуется консультация детского психиатра.

Далеко не все средства, используемые при лечении ГБ у взрослых, могут применяться в педиатрической практике вследствие возрастных ограничений. Классическим примером служит анальгин (метамизол натрия), который в мировой практике не назначается детям до 14-летнего возраста (в РФ — до 6 лет). Другим средством, применять которое у пациентов до 16-летнего возраста следует с осторожностью, является ненаркотический анальгетик напроксен (наликсан).

Ниже перечислим современные подходы к лечению трех основных цефалгических синдромов — мигрени, кластерной головной боли и головной боли напряжения.

Лечение мигрени. Профилактическое лечение проводят только при рецидивирующих цефалгиях, устойчивых к используемым средствам неотложной терапии [5]. Мигренозные приступы подлежат лечению только тогда, когда речь идет о часто повторяющихся тяжелых приступах, мешающих активной жизни ребенка [12]. В ряде случаев приходится рассчитывать лишь на частичный эффект, хотя назначение вазоконстрикторов типа эрготамина и/или кофеина при первых симптомах приступа может помочь его купировать (в РФ широко употребляется препарат кофетамин, сочетающий оба упомянутых компонента). Его назначают детям старше 10 лет двукратно, с интервалом 30 минут, по 1 таблетке на прием (в каждой таблетке 0,1 г кофеина и 0,001 г эрготамина тартрата). Назначение простых (ненаркотических) анальгетиков (парацетамола и др.) зачастую оказывается не менее эффективным.

При остром приступе мигрени режимные моменты должны сочетаться с приемом анальгетиков: отдых ребенка в постели (в темной комнате) и прием парацетамола или ацетилсалициловой кислоты. Последняя в педиатрии используется с осторожностью (у детей до 2 лет — только по жизненным показаниям) во избежание развития синдрома Рея [13]. Именно парацетамол (в дозе 15 мг/кг/сутки) — наиболее эффективное и безопасное средство, назначаемое при мигренозных приступах умеренной и сильной выраженности. Ацетилсалициловая кислота эффективна лишь при легких приступах [14]. Другие препараты для лечения сильных приступов — напроксен, ибупрофен, фенацетин или кофеин (отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами).

Для детей старше 10 лет препаратом выбора считается эрготамин. Его назначают перорально в самом начале приступа (доза зависит от используемой лекарственной формы, продолжительность курса лечения не должна превышать 7 дней). Препарат противопоказан детям, у которых в констрикторной фазе приступа отмечается гемианопсия или гемипарез.

Ибупрофен (бруфен) — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). Детям назначается из расчета 20-40 мг/кг/cутки (3-4 раза в день, per os или ректально) [13].

Напроксен — еще одно НПВС, назначаемое детям в возрасте до 5 лет из расчета 2,5-5 мг/кг/сутки в 1-3 приема (продолжительность лечебного курса — до 14 дней), а пациентам старше 5-летнего возраста — в дозе 10 мг/кг/сутки [16].

Кофеин — психомоторный стимулятор, используется в комбинации с другими лекарственными веществами (анальгетиками и т. д.). Детям старше 2 лет (до этого возраста препарат не назначают) кофеин дозируют по 0,03-0,075 г на прием (2-3 раза в день). Кофеин входит в состав комбинированных таблеток (кофетамина, аскофена, новомигрофена, кофицила, пирамеина, цитрамона и др.).

Суматриптан (селективный агонист 5-НТ1-рецепторов) эффективен при лечении мигренозных приступов у взрослых. Однако при лечении детей с мигренью суматриптан не обладает какими-либо преимуществами по сравнению с ибупрофеном [17].

Профилактическое лечение. Пропранолол детям назначают внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сутки 2 раза в день, поддерживающая доза — 2-4 мг/кг/сутки. При наличии сердечной недостаточности или бронхоспазма препарат не применяется [13, 16].

Флунаризин — блокатор кальциевых каналов. Детям с весом до 40 кг назначается в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Остальным категориям детей флунаризин назначают так же, как взрослым (по 20 мг 1 раз в первые 2 недели профилактического лечения, затем по 5-10 мг/сутки в 1-2 приема) [13].

Антиконвульсанты класса фенобарбитала или вальпроевой кислоты в ряде случаев позволяют предотвратить приступ, но назначаются только при часто повторяющихся приступах. Дозировки для обоих антиконвульсантов подбирают индивидуально (под контролем врача).

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) редко используются для профилактики мигрени (чаще эти препараты применяются при головной боли напряжения).

Симптоматические средства. При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид (церукал, реглан) в дозе 0,5 мг/кг (внутривенно, внутримышечно или внутрь). В этом случае также используют хлорпромазин (нейролептик из группы фенотиазиновых производных) и прохлорперазин [5].

Хлорпромазин. Для достижения быстрого эффекта можно использовать до 3 возрастных доз препарата (внутривенно) через каждые 15 минут. При парентеральном введении у детей старше года разовая доза составляет 250-500 мкг/кг (максимальная доза у детей в возрасте до 5 лет или с массой тела до 23 кг достигает 49 мг/кг/сутки, а в возрасте 5-12 лет или с массой тела 23-46 кг — 75 мг/кг/сутки). При приеме внутрь пациентам в возрасте 1-5 лет препарат назначают в суточной дозе 500 мкг/кг (каждые 4-6 часов), детям старше 5 лет — от 1/3 до 1/2 дозы взрослого (разовая доза для взрослых составляет 10-100 мг, суточная — 25-600 мг). Максимальная доза для детей до 5 лет при приеме внутрь — 40 мг в сутки, для пациентов старше 5 лет — 75 мг в сутки [16].

Диетотерапия. Поскольку пищевая аллергия нередко играет роль пускового фактора мигрени и у детей, рекомендуется исключать из рациона ребенка, страдающего мигренью, ряд продуктов (молоко, сыр, яйца, шоколад, апельсины, изделия из пшеничной и ржаной муки, помидоры и т. д.) [18]. Следует избегать продуктов с такими пищевыми добавками, как глутаминат натрия и нитриты [19].

Лечение кластерной головной боли. В терапии острых приступов заболевания широко используется суматриптан. Менее эффективными средствами считаются НПВС и производные эрготамина. Вдыхание чистого кислорода также входит в число лечебных мероприятий при развитии приступов кластерной головной боли (ингаляции 100%-ного кислорода).

Профилактическое лечение пучковой головной боли предусматривает назначение β-адреноблокаторов (пропранолола и др.), карбамазепина, препаратов лития, а также преднизолона (курсом продолжительностью не более 5 дней) и блокаторов кальциевых каналов (верапамила) [20]. Дозировка пропранолола приведена выше.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) — антиконвульсант (производное иминостильбена). Средняя суточная доза препарата (внутрь) составляет 20 мг/ кг/сутки (в среднем у детей до года — 0,1-0,2 г, 1-5 лет — 0,2-0,4 г, 5-10 лет — 0,4-0,6 г, 10-15 лет — 0,6-1,0 г/сутки) [15].

Из препаратов лития чаще используется лития карбонат (контемнол, седалит). Это нормотимическое средство принимают во время еды, запивая его водой или молоком. При этом контролируют содержание в крови лития, поддерживая его концентрацию 0,5-1,0 ммоль/л. При дозе лития карбоната, составляющей 1,0 г/сутки, нормализации концентрации лития следует ожидать через 10-14 дней. Курс профилактической монотерапии препаратами лития карбоната должен составлять не менее 6 месяцев [13].

Преднизолон. При необходимости в первые дни лечения этот кортикостероидный гормон назначают (per os) из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела/сутки, затем дозу уменьшают и препарат отменяют [16].

Верапамил (изоптин, феноптин) — блокатор кальциевых канальцев. Принимается внутрь во время или сразу после еды (в 2-3 приема). Препарат запивают достаточным количеством жидкости. Для детей в возрасте 1-15 лет дозировка составляет 0,1-0,3 мкг/кг/сутки (разовая доза не более 2-5 мг) [13, 16].

Лечение головной боли напряжения. При данном заболевании ведущая роль принадлежит лечению НПВС. Кроме того, может использоваться комбинация НПВС с диазепамом (седуксеном, реланиумом). Последний назначают (при приеме внутрь) в следующей разовой дозировке: 1-3 года — 0,001 г, 3-7 лет — 0,002 г, 7 лет и более — 0,003-0,005 г [13].

Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, широко используемый в терапии ГБ напряжения у взрослых. Опыт его применения у детей ограничен [16].

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин). Независимо от возраста и пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) амитриптилин назначают с 0,05-0,075 г/сутки, постепенно увеличивая дозу на 0,025-0,05 г до достижения эффекта [15]. Имипрамин (мелипрамин, имизин) детям назначают начиная с 0,01 г 1 раз в день, постепенно (в течение 10 дней) дозу увеличивают до 0,02 г детям 1-7 лет, до 0,02-0,05 г — детям 8-14-летнего возраста (пациентам старше 14 лет — до 0,05 г и более в день).