Лечение головных болей напряжения ботулотоксином

Изматывающая головная боль — один из характерных признаков мигрени. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, а эффективных методов ее лечения практически не имеется. Ботокс от мигрени — это уникальная методика борьбы с неприятными симптомами болезни. Однако, как и всякая медицинская процедура, ботулинотерапия имеет свои показания и противопоказания. Поэтому ее назначением должен заниматься исключительно врач.

Симптомы и признаки хронической мигрени

Характерной особенностью хронической формы мигрени является большое количество приступов внезапного ухудшения самочувствия — на фоне интенсивной головной боли утрачивается трудоспособность человека. Подобные эпизоды повторяются с определенной периодичностью — от 3-5 раз за месяц, до ежедневных мигренозных атак.

Характер боли при мигрени:

Если мигрень носит хронический характер — эпизоды достигают 14-20 раз за месяц, врач может предложить больному введение ботулотоксина при мигрени. Тогда как при редких эпизодах головной боли, даже при ее резкой интенсивности и продолжительности, подобная тактика лечения малоэффективна.

Характеристика ботулотоксина

Привычной областью применения ботокса принято считать косметологическую индустрию, его используют для уменьшения количества мимических морщин у людей. Однако проведенные медицинские исследования позволили специалистам выявить еще одну особенность средства — он обладает способностью уменьшать выраженность болевого синдрома при мигрени.

Сам по себе ботулотоксин — это вещество, получаемое в результате жизнедеятельности определенного вида микроорганизмов. В концентрированном виде ему присущ мощный мышечно-расслабляющий эффект. Ботулотоксин давно и успешно применяется в неврологической практике — для лечения ряда заболеваний, сопровождающихся мышечными спазмами и блоками.

Тем не менее, уникальные возможности ботулотоксина в борьбе с хронической мигренью были открыты врачами относительно недавно — косметические хирурги выявили неожиданный эффект снижения количества эпизодов головной боли у пациентов после введения ботокса.

Действие ботулотоксина:

• снимает мышечный спазм;
• блокирует импульсы, поступающие в мозг;
• снижает нейрогенные воспаления в сосудах мозга, уменьшая концентрацию веществ, провоцирующих появление воспалительных очагов в тканях.

Большая часть симптомов мигрени на фоне применения ботокса устраняется — результат подобной терапии зависит от восприимчивости организма больного к препарату, опыта специалиста, который вводит ботулотоксин.

Показания к ботулинотерапии

Официально ботулотоксин при мигрени допускается к введению исключительно в одном случае — при хроническом тяжелом течении болезни. Критерии определения показаний к ботулинотерапии:

• приступы свыше 10-15 раз за месяц;
• в большинстве случаев приступ провоцирует значительное ухудшение самочувствия, вплоть до потери сознания;
• помимо головной боли, человека беспокоят светобоязнь и повышенная восприимчивость к звукам, запахам, тошнота и рвота, утрата трудоспособности;

• неэффективность проводимой терапии мигрени — прием аптечных медикаментов снижает интенсивность неприятных симптомов незначительно, на короткое время;
• эпизоды мигрени становятся частыми, страдает качество жизни.

Врач, назначая уколы ботокса, ориентируется на тяжесть течения мигрени и время появления приступов. Так, при редких эпизодах расстройства самочувствия и их относительно недавнем появлении целесообразнее прибегать к помощи иных лечебных мероприятий.

Противопоказания и ограничения

Терапияботоксом при мигрени имеет ряд своих особенностей и ограничений. Введение ботулотоксина будет противопоказано:

• людям, имеющим непереносимость препарата;
• лицам, склонным к аллергическим реакциям на аптечные средства;
• женщинам, планирующим беременность или уже вынашивающим малыша;
• мамочкам, кормящим ребенка грудью;
• маленьким детям и подросткам в период полового созревания;
• людям, с врожденной или приобретенной несвертываемостью крови;
• пациентам, страдающим заболеваниями с мышечной недостаточностью.

Ограничения к введению ботокса:

• не установлен точный диагноз мигрени;
• головные боли не связаны с мигренозными приступами;
• имеются внутренние болезни с высоким риском остановки дыхания, сердечной деятельности;
• квалификация врача вызывает сомнения;
• применение иных лекарств и средств позволяет справиться с головной болью;
• эпизоды мигрени редки, не носят системный характер.

Проведение процедуры ботулинотерапии — видео

Процедура введения ботокса отличается крайней простотой, что и обусловливает ее высокую эффективность. Никакой подготовки от человека не требуется — достаточно вовремя прийти на процедуру, хорошо отдохнувшим.

Тогда как от врача требуется высокая квалификация и специализация по применению ботулотоксина, как лекарства от мигрени. Раствор вводится одномоментно — за одну процедуру в виде серии микроинъекций с помощью ультратонкого инсулинового шприца.

В индивидуальном порядке врач определяет: дозы ботулотоксина, область введения медикамента, количество инъекций.

Сам процесс осуществляется в кабинете врача, как правило, без наркоза. Человек указывает, в каком именно месте черепа у него чаще всего локализуется головная боль при мигрени — в висках, темени, затылке. В точку максимального дискомфорта и рядом с ней специалист вводит от 4 до 10 единиц ботулотоксина.

Если же зона имеет особое косметическое значение — рядом с лицом, лекарственный раствор должен вводиться симметрично, чтобы расслабленные мышцы выглядели естественно.

Процедура не доставляет больному дискомфорта — незначительная болезненность легко переносится взрослым человеком. Однако, для достижения требуемого терапевтического эффекта — снижения количества эпизодов мигрени, медикамент должен вводиться только врачом.

Кратность повторения ботулинотерапии — 1-2 раза за год, по индивидуальным показаниям допускается повторение введения раствора каждые 3—4 месяца.

Плюсы ботулинотерапии

Ботокс против мигрени — инновационный метод борьбы с коварной болезнью получил широкое распространение относительно недавно. Поэтому далеко не все имеют представление о его положительных и отрицательных сторонах.

Преимущества ботокса в лечении мигрени:

• результат сохраняется долгое время — эпизоды невыносимых болей в голове становятся редкими, а неприятные ощущения минимальными;
• процедура постановки микроинъекций не отнимает много времени — достаточно один раз посетить врача;
• последствия — отсутствуют, при высокой квалификации специалиста, обладающего навыками введения ботулотоксина, какие-либо неприятные осложнения полностью исключены;
• дополнительные бонусы — разглаживаются мимические морщины;
• отсутствие системных осложнений — медикамент вводится местно, поэтому активные вещества лекарства в кровоток не поступают;
• отсутствие привыкания.

Несомненно, полезной процедура применения ботокса будет для людей, проживающих в отдаленных регионах, где отсутствует возможность посещать врача при приступах мигрени. Единожды проведя ботулинотерапию, человек имеет возможность вести привычный образ жизни и не мучиться от головной боли.

Минусы ботокстерапии

Хроническое течение мигрени подразумевает, что эпизоды расстройства самочувствия появляются 2-3 раза за неделю, а то и чаще — ежедневно. Для того чтобы избавиться от неприятных ощущений, человек готов пойти на что угодно. Однако впадать в крайности не следует.

Перед тем как ввести в свой организм токсичный препарат — а, по сути, ботулотоксин является ядом, врач должен ознакомить больного с возможными неприятными последствиями терапии ботоксом:

• временность положительного эффекта — максимальный срок, на который рассчитано действие медикамента, составляет 3.5-4 месяца, затем требуется вновь посетить специалиста;
• несовместимость с отдельными подгруппами лекарств — при предварительном консультировании человек с мигренью должен обязательно предупредить врача о том, что он регулярно принимает какие-либо препараты;
• крайне редко могут появляться такие осложнения, как нарушения дыхательной деятельности, затрудненность приема пищи из-за патологического расслабления мускулатуры в области диафрагмы.

Ботулотоксин типа А является новым направлением в профилактическом лечении головной боли.

С самого начала применения ботулотоксина типа, А учёными ставился вопрос: сопоставима ли эффективность этого препарата для лечения неврологических нарушений и головной боли с эффективностью коррекции мимических морщин. Сегодня известно, что его эффективность достаточно высока.

Изначально ботулотоксин типа, А применялся в неврологии для лечения мышечных спазмов и спастичности. Эффективность этого препарата в лечении головной боли была обнаружена случайно. Пластические хирурги отметили, что при выполнении инъекций ботулотоксина у женщин с головной болью для коррекции морщин, головная боль регрессировала. Это единственный случай, когда неврологический препарат уходит в эстетическую медицину, а потом возвращается обратно в неврологию с новыми показаниями для клинического применения.

Обезболивающее действие ботулотоксина доказано при целом ряде неврологических нарушений, в том числе различных формах головной боли: мигрени, головной боли напряжения, хронической ежедневной головной боли, цервикогенной головной боли, формах фокальных дистоний. Кроме этого ботулотоксин применяют для лечения фокальной дистонии, спастичности, миофасциальных болевых синдромах, болевых синдромах при локальных мышечных спазмах, хронической боли в суставах конечностей.

Эффективность ботулотоксина типа, А в лечения различных форм головной боли доказана в 57 клинических исследованийх. В которых приняли участие более 8000 пациентов. Благодаря этим исследованиям учёным удалось определить предикторы, которые повышают вероятность положительного эффекта при лечении ботулотоксином:

• Частая эпизодическая и хроническая мигрень, головная боль (не поддающаяся лекарственному лечению).
• Сдавливающая или глазная головная боль в приступе мигрени.
• Унилатеральность (односторонность) боли при хронической мигрени.
• Кожная аллодиния (скальповая аллодиния) — к коже на голове невозможно дотронуться.
• Напряжение перикраниальных мышц (мышечная аллодиния).

В то же время при распирающей боли эффективность ботулотоксина низка, поэтому для назначения терапии этим препаратом необходим тщательный отбор пациентов.

При определении точек введения ботулотоксина типа, А пальпируются мышцы головы, чтобы определить степень их напряжения и болезненности и выявить соответствие этого напряжения зоне рисунка боли. Основные мышцы, в которые вводится препарат, расположены на поверхности головы. Инъекции выполняются во множество точек, но симметрично билатерально.

Обезболивающий механизм действия ботулотоксина типа, А очень сложен. Препарат обеспечивает расслабление напряжённых мышц, снимает мышечный спазм на 3–6 месяцев, разрывая порочный круг, который работает на поддержание хронической боли.

На сегодняшний день в России зарегистрировано 4 препарата ботулотоксина типа А. Действующим веществом всех 4 препаратов является один и тот же нейротоксин, клинический эффект этих препаратов одинаков.

Препарат применяется в форме инъекций — вводится под кожу в виде раствора из шприца в несколько точек, в каждую мышцу. Наилучшие результаты достигаются при повторных инъекциях. Терапию ботулотоксином можно сочетать с другими лекарственными и нелекарственными методами.

Ботулотоксин типа, А может вызывать побочные эффекты: болезненность и микрогематомы в точках инъекций, полуптоз (частичное опускание века), асимметрия бровей в первые две недели, отёчность верхних век в первые дни, осиплость голоса, першение в горле. Однако побочные эффекты выявляются только у 5% пациентов. Они лёгкие и в основном проходят в течение первых двух недель после инъекции.

Таким образом ботулотоксин типа, А эффективен в лечении частой эпизодической мигрени и хронической ежедневной головной боли. При терапии ботулотоксином снижается количество болевых дней, снижается потребление препаратов для купирования приступа. Обезболивающий эффект проявляется с первого месяца после инъекций. Длительность миорелаксирующего и обезболивающего эффектов составляет от 14 недель до 4,5 месяцев и более.

Основные преимущества лечения головной боли препаратами ботулотоксина типа, А:

• Эффективность метода, даже при недостаточном эффекте предшествующей консервативной терапии.
• Безопасность, отсутствие тяжёлых побочных эффектов.
• Простота выполнения процедуры.
• Возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях.
• Стойкий длительный эффект.
• Выраженный эстетический эффект.

В Клинике Головной Боли очень часто мы с пациентами обсуждаем вопрос о том, имеет ли смысл сделать им инъекцию ботулотоксина при частой головной боли и какова вероятность успеха. Многие наши пациенты слышали от друзей, на форумах, в интернете или от врачей о том, что ботулотоксин — это самый новый и мощный метод лечения головной боли. Часто мне рассказывают на приеме о том, что после многолетних страданий от постоянной головной боли пациент решился на инъекции, и оказывается, что эти инъекции были сделаны неправильно, и эффект не наступил. При этом у многих людей нет понимания того, что такое ботулотоксин, и при какой головной боли он действительно эффективен. Этот вопрос сейчас стал настолько актуальным для многих моих пациентов, что я хотела бы освятить этому отдельный пост, чтобы подробно рассказать, о чем все-таки идет речь.

Давайте начнем с того, что такое этот загадочный ботулотоксин, о котором сейчас так много говорят уже даже не косметологи, а именно неврологи. Ботулотоксин — это вещество, которое выделяется определенным видом бактерий и обладает мощным мышечно-расслабляющим действием. Ботулотоксин достаточно давно стали использовать в качестве лекарственного препарата для достижения целого ряда полезных результатов. А история изучения ботулотоксина для лечения головной боли очень интересна.

Так как инъекции ботулотоксина вызывают расслабление мимических мышц, препарат очень эффективен для коррекции мимических морщин. Поэтому препараты ботулотоксина типа А получили широкое распространение в косметологии. Именно косметологи и пластические хирурги в середине 90-х годов прошлого века заметили, что у пациенток, которым они вводили ботулотоксин, приступы мигрени становились более редкими.

Эти находки послужили причиной для дальнейшего изучения эффективности ботулотоксина при мигрени. И действительно, несколько лет назад были завершены клинические испытания эффективности одного из препаратов ботулотоксина при хронической мигрени (препарата Ботокс). Эти крупномасштабные исследования были проведены по международным правилам, в них приняли участие пациенты, у которых голова болит чаще 15 дней в месяц, а более 8 дней из них представлены приступами мигрени.

По мере изучения и накопления клинического опыта врачам стало понятно, что ботулотоксин наиболее эффективен именно при мигрени. И эти данные удивили врачей, ведь обладая мышечно-расслабляющим действием, ботулотоксин должен быть эффективен, в основном, при головной боли напряжения. В настоящее время стало понятно, что действие ботулотоксина при мигрени связано не только и не столько с его способностью расслаблять спазмированные мышцы на голове и шее, но прежде всего с его прямым обезболивающим действием — способностью блокировать высвобождение веществ, участвующих в формировании болевых ощущений. Кроме того, стало известно, что препарат блокирует выделение некоторых веществ, которые участвуют в генерации боли именно при мигрени (например, кальцитонин-ген связанного пептида). Именно поэтому ботулотоксин предназначен, исследовался и наиболее эффективен для лечения именно хронической мигрени, а не любой головной боли вообще.

Поскольку ботулотоксин расслабляет мышцы, а часть точек инъекций при мигрени располагается в области затылка, шеи и плеч, обычно пациенты испытывают облегчение болей и дискомфорта в этих зонах, вне зависимости от выраженности воздействия на частоту и тяжесть мигрени.

Что касается самой процедуры введения, то здесь ничего страшного нет. Препарат вводится за одну процедуру в виде серии микроинъекций тонким инсулиновым шприцом в области лица, головы и шеи. Болезненные ощущения во время процедуры минимальны, но для достижения адекватного эффекта и минимизации риска препарат должен вводиться только специально обученным врачом, имеющим специальный сертификат. Действие обычно длится около 5-6 месяцев, поэтому такие инъекции нужно повторять для достижения устойчивого эффекта.

Сегодня в России зарегистрировано 4 препарата ботулотоксина: Ботокс (США), Диспорт (Франция), Ксеомин (Германия) и Лантокс (Китай). Несмотря на то, что все эти препараты используются в косметологии и в лечении различных неврологических заболеваний, при мигрени была специально изучена эффективность только препарата Ботокс.

Как и прием лекарств, ботулотоксин приводит к урежению боли не у всех пациентов. Однако у ботулотоксина есть целый ряд положительных сторон. И вот они:

1. Всего одна процедура может дать вам значительное облегчение боли на несколько месяцев. Это позволит уменьшить количество принимаемых обезболивающих, и их эффективность станет более высокой. Если Вы делаете инъекции в период приема других лекарств для лечения мигрени, ботулотоксин может помочь уменьшить дозы и сроки приема таких лекарственных препаратов.

2. Кроме того, при правильном применении ботулотоксин не вызывает никаких побочных эффектов, потому что вводится локально и, в отличие от обычных лекарств, не попадает в кровоток.

3. Приятный бонус: инъекции ботулотоксина могут дать дополнительный косметический эффект, ведь часть точек введения располагается в области лба.

4. Инъекция ботулотоксина может стать хорошим решением, если Вы живете далеко от специализированной клиники головной боли. Инъекции делаются за одну процедуру, в дальнейшем Вам не понадобится постоянный контроль врача, как в случае курсового приема лекарств для урежения приступов мигрени.

5. Инъекция ботулотоксина также имеет смысл, если Вы планируете беременность. Такой метод лечения позволит уредить мигрень на несколько месяцев, чтобы не принимать обезболивающие на ранних сроках беременности.

И, наконец, прибегнуть к инъекциям ботулотоксина также имеет смысл, если прием лекарств для лечения мигрени не привел к желаемому результату — не происходит значимого урежения приступов головной боли или возникли проблемы с переносимостью лекарств.

Но не забывайте — ботулотоксин не волшебный, это не панацея от всех видов головной боли. Не имеет смысл делать инъекции, если:

— пока нет ясности с диагнозом головной боли

— у вас никогда не было приступов мигрени

— у вас есть сомнения в квалификации врача.

Не отказывайтесь от современных методов лечения, ведь в борьбе с хронической мигренью нам зачастую требуются титанические усилия. Но посоветуйтесь со специалистом по головной боли, это позволит вам избежать ненужных разочарований!

Хотите узнать о Ботоксе больше? Читайте мою новую статью Ботокс при головной боли: вопросы и ответы.

Более подробно на тему лечения хронической мигрени и роли Ботокса в нем вы можете прочитать здесь (часть 1) и здесь (часть 2).

Другие статьи на тему

Ботокс при мигрени? Как выбрать свой метод лечения. Часть 1.

Ботокс при мигрени? Как выбрать свой метод лечения. Часть 2.

Мигрень во время беременности: важна хорошая подготовка

Почему мигрень учащается и как этого избежать

Ночное скрежетание зубами — помочь теперь легко

Ботулинический токсин типа А известен как один из наиболее изученных препаратов для профилактического лечения различных типов первичных головных болей. Специалисты неврологи ценят его за локальность воздействия, возможность введения в любую доступную мышцу, безопасность, хорошую переносимость лечения и приверженность пациентов, не желающих по ряду причин придерживаться продолжительных медикаментозных курсов.

В последние годы отмечается высокий интерес к проблеме хронической боли. Из–за ограниченных возможностей традиционных медикаментозных методов лечения и высокой частоты побочных эффектов используемых препаратов, неудовлетворенности многих пациентов результатами лечения, зачастую нежеланием регулярно принимать таблетки, учитывая большую длительность курсового лечения (до полугода и более), актуален поиск новых терапевтических и хирургических подходов к лечению хронической боли.

Одним из принципиально новых направлений среди терапевтических методов является использование препаратов ботулинического токсина типа А.

Механизм действия ботулотоксина

Токсин ботулизма – это белок, который является потенциальным нейротоксином и вырабатывается анаэробными бактериями Clostridium botulinum. В больших дозах ботулотоксин способен вызывать диффузные мышечные параличи, вегетативные нарушения с вероятным летальным исходом, что наблюдается при ботулизме. Однако токсин, введенный в виде лекарственного препарата в очень низких дозах в отдельные мышцы или локальные кожные зоны, оказывается уникальным средством лечения различных двигательных и вегетативных расстройств, а также коррекции мимических морщин.

В 2000 году мировое неврологическое сообщество назвало ботулинический токсин “загадочной молекулой века”, в связи с эффективным его применением для лечения самых разных заболеваний в последние десятилетия и, вероятно, одновременно вспоминая о тысячелетней истории борьбы с ним.

Известно 8 серологических подтипов ботулинического токсина (А, В, С1, С2, D, E, F, G).

Вызвать ботулизм у человека могут серотипы А, В, Е, F и G, но самым сильным является токсин типа А. Поэтому ботулинический токсин типа А (БТА) – первый и наиболее широко используемый в клинической практике серотип.

Основная точка приложения БТА – пресинаптические терминали холинэргических синапсов, в том числе нервно–мышечных. В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP–25) и вызывает дозозависимую локальную мышечную релаксацию.

Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, а миорелаксация наступает через несколько дней. Через 1–2 месяца после инъекции начинают отрастать новые терминали от блокированных аксонов и образуются новые функционально активные синапсы (спраутинг), также постепенно восстанавливается исходный синапс. Этим объясняется обратимость лечебного эффекта инъекций БТА через 2–6 месяцев. Полное окончание эффекта возникает при восстановлении нервно–мышечной передачи и прекращении спраутинга.

Применение ботулотоксина при боли

Локальность воздействия БТА, возможность введения в любую доступную мышцу, хорошая переносимость лечения, безопасность, отсутствие системных побочных эффектов и большая продолжительность действия, доказанные на основе строгих научных исследований, определяют терапевтическую ценность ботулотоксина.

Сегодня известно более 100 потенциальных показаний для терапевтического применения БТА.

Опубликованы сотни научных статей и руководств, посвященных клиническому использованию ботулотоксина, в основном при лечении заболеваний и состояний с повышенным тонусом или спазмом скелетных и гладких мышц. Наиболее изучено применение БТА при фокальных дистониях, спастичности, ДЦП, гипергидрозе, гиперфункциональных мимических морщинах.

Хотя БТА изначально использовался для заболеваний, проявляющихся повышенным мышечным тонусом, его аналгетический эффект был отмечен уже давно. У многих пациентов аналгетический эффект появляется раньше и длится дольше, чем воздействие на мышечную гиперактивность. Уменьшение боли может наблюдаться и при отсутствии миорелаксирующего эффекта.

Исследования последних лет показали эффективность БТА при различных болевых синдромах, включая различные виды первичных головных болей, боль в спине, боли при “хлыстовых” травмах, миофасциальных болевых синдромах, миогенной дисфункции височно–нижнечелюстного сустава, хронических болях в крупных суставах (внутрисуставное введение БТА), при синдроме локальной алопеции с цефалгией (cephalalgic alopecia areata), вторичных головных болях при цервикальной и краниальной дистониях, тригеминальной и постгерпетической невралгиях, хронической лицевой боли при гиперактивности жевательных мышц, хронических тазовых болях у женщин при спазме мышц тазового дна и др. Природа аналгетического действия БТА при болевых синдромах остается не до конца ясной.

Механизмы действия БТА

1) Ослабление длительного мышечного сокращения мышц в зоне инъекций БТА приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов (болевых рецепторов) и кровеносных сосудов мышц; снижается высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов.

3) Ретроградный транспорт БТА и/или его метаболитов в ЦНС. В экспериментах на животных моделях показана модуляция высвобождения метионин–энкефалин–подобных веществ в стриатуме, субстанции Р и энкефалина в спинном мозге и ядрах шва (in vitro) и глютамата (in vivo).

4) Подавление высвобождения не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров, таких как CGRP, субстанция Р, что позволяет модулировать сенсорный афферентный поток.

5) Подавление нейрогенного воспаления – важного фактора патогенеза болевых синдромов.

Таким образом, локальное введение ботулотоксина типа А приводит к длительной миорелаксации, разрывается патологическая цепь- “мышечный спазм–боль– спазм”. При расслаблении мышцы прекращается активация периферических ноцицепторов и, соответственно, импульсация по болевым С–волокнам и Аd–волокнам, что приводит к снижению гипервозбудимости периферических ноцицептивных нейронов в тригеминальном ганглии или спинальных ганглиях, таким образом влияя на периферическую сенситизацию.

При миорелаксации также снижается афферентный поток от мышечных веретен по неболевым чувствительным Аb–волокнам. Такое уменьшение афферентного потока по болевым и неболевым чувствительным волокнам приводит к снижению возбудимости нейронов ядра тройничного нерва (головные и лицевые боли) или задних рогов спинного мозга и ядер тонкого и клиновидного пучков продолговатого мозга (соматические болевые синдромы), таким образом влияя на центральную сенситизацию.

То есть в результате сверхдлительной миорелаксации БТА опосредованно влияет на состояние периферических и центральных ноцицептивных систем.

Применение БТА при головной боли

Головные боли являются одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Первый вопрос, который необходимо разрешить врачу: является ли головная боль первичной, вторичной (симптоматической) или имеет смешанный характер?

Только у 8% пациентов причиной головной боли являются тяжелые органические заболевания, часто опасные для жизни: опухоль, аневризма, черепно–мозговая травма, инфекция и другие.

В подавляющем большинстве случаев пациенты страдают от первичных головных болей – заболеваний, не связанных со структурными поражениями или системными заболеваниями нервной системы, основным клиническим проявлением которых является головная боль (ГБ). Согласно Международной классификации головных болей 2004 года к ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии, а также другие редкие первичные головные боли. Наиболее распространенными формами первичных ГБ являются мигрень и головная боль напряжения (ГБН).

История применения БТА для лечения головных болей начинается с эстетической медицины. В 1992 году пластический хирург William Binder впервые обратил внимание на регресс головных болей у пациентов, которым вводился БТА c целью коррекции мимических морщин. Это был старт нового направления в терапевтическом использовании БТА – лечения головных болей. Для медицины такой случай является уникальным, когда изначально”неврологический” препарат, со временем ставший популярным как высокоэффективное средство эстетической медицины, “вернулся” в неврологию с новыми показаниями для его применения.

Для лечения головной боли препараты ботулотоксина типа А обычно вводят в m. Procerus, билатерально в mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis и реже mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.

Используют две методики:

Препараты БТА разводятся стерильным физиологическим раствором по стандартной методике. Приготовленный раствор вводят шприцом с иглой диаметром 0,3 см. Для инъекций в область лица, головы и шеи лучше пользоваться шприцами с несъемными иглами. Общая доза БТА всегда определяется индивидуально и зависит от типа головной боли, тяжести симптомов, размеров тела, размеров областей инъекций (область головы или головы и шеи). Суммарная доза на одну процедуру для одного пациента варьирует от 1/3 до 2 флаконов препарата.

За последние 13 лет были выполнены 57 клинических исследований, из них 28 рандомизированных, двойных слепых, плацебо–контролируемых исследований эффективности БТА при различных формах головной боли напряжения и мигрени, в которых приняли участие более 7500 пациентов. Таким образом, БТА является одним из наиболее изученных препаратов для профилактического лечения различных типов первичных головных болей.

Использование БТА при лечении мигрени

Мигрень – одно из самых известных неврологических заболеваний, встречается во взрослой популяции со средней частотой 12% (6% у мужчин и 18% у женщин) и 4% в детском возрасте [28,39]. Мигрень имеет характерную клиническую картину.

Проявляется повторяющимися приступами пульсирующей ГБ умеренной или тяжелой интенсивности, длительностью 4–72 часа, преимущественно односторонней локализации (гемикрания), которая усиливается при обычной физической активности и обязательно сопровождается тошнотой (реже рвотой) и/или фотофобией, фонофобией. Возможны преходящие неврологические симптомы, которые обычно предшествуют приступу и длятся не более 60 минут (мигренозная аура).

Такой тип течения в литературе для удобства условно называют “эпизодической” мигренью. Хотя в Международной классификации головной боли 2004 года такой нозологии нет, этот термин формально соответствует двум классификационным позициям – мигрень без ауры и мигрень с аурой.

Мигрень не является опасным для жизни заболеванием, однако значительно снижает качество жизни пациентов. Всемирной Организацией Здравоохранения мигрень включена в список 19–ти хронических заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Для выявления предикторов благоприятного ответа на БТА исследовались особенности клинической картины мигрени и параметры инъекций (дозы, схемы и кратность введения).

Оказалось, что предикторами являются длительность заболевания (при длительности мигрени до 30 лет – результаты лечения лучше), а также качественные характеристики ГБ (сдавливающая/стискивающая боль – imploding или боль в области глазницы – ocular).

Хронические ежедневные головные боли

Основной причиной обращения пациентов в специализированные Клиники головной боли являются не “классические” формы мигрени и ГБН с эпизодическими приступами, а ежедневные или практически ежедневные головные боли, которые составляют от 40 до 80% всех обращений. В популяции хронические ежедневные головные боли отмечаются в 3–5%. Однако по данным недавно проведенного в России исследования этот процент оказался значительно выше и составил 16,9%.

Термином хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) обозначают гетерогенную группу заболеваний, основной характеристикой которых являются очень частые головные боли (более 15 дней в месяц). Выделяют первичные и вторичные формы ХЕГБ. Большинство пациентов этой группы имеют тяжелые ежедневные приступы головной боли, часто рефрактерные к лечению; типично наличие тревожных и депрессивных расстройств, что в совокупности определяет значительное снижение качества жизни этих людей. Более 90% пациентов с ХЕГБ изначально имели эпизодические первичные головные боли.

Злоупотребление аналгетиками и другими средствами для купирования головной боли, что отмечается у большинства пациентов группы ХЕГБ (до 80%), сегодня рассматривается как один из важнейших факторов трансформации эпизодических головных болей в хронические ежедневные. Наиболее частыми формами ХЕГБ является хроническая мигрень (25–55%) и хроническая ГБН (47–70%).

Возможности ботулотоксина в лечении ХЕГБ все больше привлекают внимание исследователей в последнее время. Проведено 17 широкомасштабных исследований, в том числе 6 двойных слепых плацебо–контролируемых с общим числом пациентов более 4800 человек. Лучше отвечают на лечение БТА пациенты с хронической мигренью, имеющие преимущественно односторонние головные боли и напряжение перикраниальных мышц. Наилучшие результаты показаны при повторных инъекциях (курс из трех инъекций с интервалами 3–6 месяцев).

Другие редкие первичные головные боли

Имеются единичные сообщения об эффективности БТА в профилактическом лечении хронической кластерной ГБ, гипнической ГБ и монетовидной ГБ, рефрактерных к лекарственному лечению.

Таким образом, в настоящее время БТА наиболее часто используется в лечении различных форм первичных головных болей в следующих случаях:

• неэффективности стандартных схем лекарственной профилактической терапии;
• тяжелом течении мигрени (более 8 приступов в месяц);
• хронической мигрени и комбинированных ХЕГБ;
• при отказе пациента от ежедневного приема профилактических лекарственных препаратов;
• напряжении перикраниальных и шейных мышц.

Необходимо отметить, что каждое из вышеизложенных показаний в отдельности является достаточным для применения БТА.

ГБ при кранио–цервикальных формах фокальных дистоний

БТА безопасен и высоко эффективен в коррекции ГБ, связанной с кранио–цервикальной дистонией, когда препарат вводится в дозах и по схемам, определяемых основным диагнозом – конкретной формой фокальной дистонии краниоцервикальной области.

Таким образом, использование препаратов БТА является принципиально новым направлением в профилактическом лечении головных болей. Контролируемые исследования показали достоверную эффективность метода в сравнении с плацебо, причем на терапию БТА различные формы мигрени откликаются лучше, чем ГБН.