Мигрень лечение золотой стандарт

Лечение мигрени должно максимально быстро прекращать приступ мигрени. Для купирования этого применяют несколько групп препаратов: анальгетики, НПВС, противорвотные, препараты группы триптанов.

Основная задача медикаментозного лечения мигрени – правильный выбор обезболивающих, максимально быстро снимающих приступ мигрени и сокращающих его продолжительность до продолжительности не превышающей 2-3 часов.

Боль обладает повреждающим действием на головной мозг, зацикливая патологический процесс, в попытках его прервать пациенты принимают огромные количества анальгетиков до 5 таблеток в день, которые в свою очередь провоцируют медикаментозную головную боль – абузусную головную боль, в некоторых случаях и лекарственное головокружение.

Обязательно смените анальгетик, если вы принимаете большое количество Пенталгина, Седальгина, Каффетина, попробуйте перейти на однокомпонентные анальгетики, такие как аспирин или мовалис, риск привыкания к ним значительно реже.

Нужно уменьшить употребление анальгетиков до 10 дней в месяц, в этом поможет вами врач амбулаторно или в неврологическом стационаре. Наиболее важно назначение профилактических курсов лечения на несколько месяцев. Цель – уменьшить возбудимость мозга и его чувствительность к триггерам мигрени. Назначаются препараты не имеющие отношения к группе анальгетиков, они усиливают устойчивость головного мозга к различному виду напряжений.

Лекарства, назначаемые при приступах мигрени

Препараты назначаются в следующих ситуациях:

• В течение месяца два-три приступа мигрени, в межприступном периоде сохраняется постоянная давящая головная боль;
• Пациент принимает простые анальгетики более 15 дней в месяц или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц

Изменение частоты приступов мигрени в динамике при проводимой терапии

Научно обоснована эффективность использования при медикаментозном лечении мигрени аспирина в дозе до 1000 мг или ибупрофена – 200 – 800 мг или диклофенак – 50—100 мг или метамизола – 1000 мг, парацетамола -1000 мг. Комбинация аспирина, парацетамола и кофеина более эффективна по сравнению с отдельно применяемыми препаратами или комбинациями без кофеина – Цитрамон. Эффективность применения обезболивающих лекарств от мигрени в сочетании с метоклопрамидом сопоставима с эффективностью суматриптана. Шипучая таблетка аспирина в дозе 1000 мг так же эффективна от мигрени, как и 400 мг ибупрофена или 50 мг суматриптана.

Частое употребление обезболивающих таблеток от мигрени может вызвать развитие лекарственной абузусной головной боли, для профилактики которой следует избегать применения простых анальгетиков не более 15 дней, а комбинированных не более 10 дней в месяц.

Действующее вещество	Доза, мг	Комментарии
Метоклопрамид	10—20 (перорально)

Это, конечно лекарства от мигрени из фармакологической группы триптанов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан. Безопасность триптанов изучена в многочисленных клинических испытаниях и подтверждена временем.
Удовлетворительный эффект при применении данных препаратов составляет 63% и он значительно выше эффекта других препаратов для купирования приступа мигрени. В ситуации когда пациент испытывает при мигрени тошноту применяются ректальные суппозитории с суматриптаном.
Суматриптан и его аналоги являются селективными агонистами рецепторов 5-HT1 и стимулируют серотониновые 5-HT1D-рецепторы кровеносных сосудов головного мозга, твердой мозговой оболочки основной артерии , подавляет патологическое раздражение ядра тройничного нерва, активирует стволовые антиноцицептивные (противоболевые) механизмы. Препараты этой группы снимают явление перерасширения сосудов головного мозга, сопровождающих приступ мигрени, тем самым останавливая развитие приступа мигрени. Препараты группы триптанов воздействуют на основную артерию – arteria basilaris, без системного воздействия. Как известно расширение и отек в области базилярной артерии являются причиной мигрени. Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан назначаются сугубо при мигрени, за исключением кластерной головной боли.

Таблица препараты группы триптанов

10, 20 (в виде назального спрея)

2,5; 5 (перорально)

Триптаны, рекомендованные для лечения приступа мигрени (СРА), эффективные таблетки от приступа мигрени

Наш эксперт — врач-невролог, руководитель клиники по лечению головной боли, кандидат медицинских наук Кирилл Скоробогатых.

Среди первичных головных болей почти 99% занимают мигрень и головная боль напряжения. Последнюю вызывают стрессы, переутомления и гиподинамия. С мигренью всё сложнее.

Сосуды ни при чём

Мигрень многие ошибочно считают заболеванием сосудов мозга. На самом деле сосуды ни при чём, проблема в самом мозгу. Болезнь эта — генетическая и наследственная, чаще она передаётся по женской линии. Однако ген мигрени, поиском которого уже давно озабочены учёные, до сих пор не найден. Да и механизм заболевания до конца не ясен, хотя понятно, что причина мучительных спазмов — в повышенной активности ядра тройничного нерва, посылающего болевые сигналы в кору головного мозга.

Первый момент — пол (женщины страдают этой болезнью втрое чаще мужчин).

Второй — время появления симптома. Обычно мигрень, тесно связанная с половыми гормонами, впервые возникает после полового созревания. Нередко во время беременности (во втором-третьем триместрах) она проходит, но после родов может вернуться вновь. Иногда климакс становится избавлением, но так бывает не всегда. Часто при менопаузе боли просто меняют характер: например, становятся менее сильными, но более частыми.

Врач обязательно изучит зависимость боли от определённых факторов. Тут есть варианты. У некоторых женщин, например, приступ мигрени обусловлен гормональными изменениями и возникает только в первые два-три дня цикла и до следующего раза больше не беспокоит. У других людей провоцирующими моментами могут быть:

Не терпите!

Излечить мигрень, как и любое хроническое заболевание, нельзя. Но можно весьма успешно его контролировать. Для этого есть два подхода.

Если мигрень беспокоит редко, достаточно приёма симптоматических средств. Снять приступ помогают обычные нестероидные противовоспалительные средства (вроде ибупрофена) или особые лекарства от мигрени — триптаны и препараты эрготамина. Иногда требуется их сочетание. Также врач может подключить к терапии противорвотные препараты — они не только снимают тошноту, но и помогают лекарствам быстрее и лучше всасываться, а значит, действовать скорее и эффективнее. Чтобы лечение давало хороший результат, важно:

• принимать препарат в назначенной дозе (ни в коем случае самопроизвольно не уменьшая и не увеличивая её);
• запивать лекарство большим количеством воды;
• начинать приём как можно скорее, лучше с первых минут развития приступа, не дожидаясь, пока мигрень разгуляется в полную силу.

Действуя на опережение

Но если мигрень возникает чаще одного раза в неделю, то глушить её лекарствами не стоит. Мало того что это вредно для желудка и почек и чревато повышением артериального давления, так злоупотребление обезболивающими может ещё и привести к обратному эффекту — появлению так называемой лекарственно индуцированной мигрени. Избавиться от неё совсем не просто. Поэтому при частой мигрени предпочтительнее упреждающие меры. Лекарственная профилактика заключается в ежедневном приёме препаратов, способных повернуть развитие болезни вспять, то есть заставить её обостряться как можно реже. Среди таких препаратов могут применяться:

• антидепрессанты;
• бета-блокаторы;
• противоэпилептические лекарства;
• инъекции ботулотоксина. Голова обкалывается в 31 точке (большими дозами по 150 единиц). Как правило, требуется несколько курсов.

Сегодня тестируются новые препараты от мигрени, которые будут действовать непосредственно на механизм заболевания. Чтобы предотвратить развитие приступов, понадобится всего одна подкожная инъекция, которую надо будет делать раз в один или даже три месяца.

Посчитаем?

Проведённое в 2012 году в России широкомасштабное исследование выявило, что среди людей до 65 лет мигренью страдает 20% населения, то есть примерно 20 млн человек! Причём у половины из них боли возникают чаще 15 раз в месяц.

Да, от мигрени не умирают, однако это заболевание существенно снижает качество жизни людей и тяжёлым бременем ложится на экономику. Так, по рейтингу ВОЗ, по количеству дней нетрудоспособности в течение жизни хронические головные боли занимают шестое место, далеко опережая такие заболевания, как сахарный диабет, ВИЧ и онкология. И именно по этой причине экономика России недополучает ежегодно 22,8 млрд евро.

принципы доказательной медицины

Уровень доказательной медицины IА означает, что на данные методы были проведены большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также использованы данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Это означает, что в нашей клинике вы получаете только научно проверенное и доказанное лечение и самые современные методики.

Основные принципы доказательной медицины:

• В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения. Под практикой доказательной медицины подразумевают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.
• В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований.
• Результаты этих исследований позволяют пересмотреть устаревшие взгляды на определенную проблему с позиции доказательной медицины и отбросить малоэффективные и даже опасные методы лечения заболеваний.

Стандарты лечения головной боли напряжения Минздрава РФ

*выдержка из стандартов Минздрава РФ

Рекомендуется три подхода к лечению ГБН: поведенческая терапия, купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение.

Препараты для профилактического лечения ГБН

• Амитриптилин - уровень рекомендации IA
• Митразапин - уровень рекомендации B
• Венлафаксин - уровень рекомендации B
• Кломипрамин - уровень рекомендации B и др. препараты уровня доказательной медицины класса B

Эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

Немедикаментозное лечение

• Психо-поведенческие методы Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС)- уровень рекомендация АI

Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение ГБН с немедикаментозными методами.

Рекомендуется метод биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) для обучения пациентов с ГБН психологическому и мышечному расслаблению. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) позволяет существенно снизить частоту эпизодов головной боли напряжения и уровень тревоги. Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и методы релаксации для уменьшения эмоционального напряжения.

Стандарты лечения мигрени Минздрава РФ

*выдержка из стандартов Минздрава РФ по лечению мигрени

Диагностика мигрени является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик головной боли и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник головной боли, который позволяет отличить приступ мигрени от приступа головной боли напряжения и других форм головной боли, а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами.

Лечение мигрени в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов головной боли и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение мигрени включает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческую терапию). Лечение пациентов с неосложненной мигернью может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и врачом общей практики. Пациенты с тяжелым течением мигрени, в т. ч. с хронической мигренью, множественными коморбидными нарушениями, лекарственным абузусом оптимально должны наблюдаться в специализированных центрах головной боли.

Лечение приступа мигрени направлено на уменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на восстановление общего состояния пациента. Для купирования приступа мигрени используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно некомбинированные), триптаны, реже эрготамин-содержащие препараты. Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом мигрени и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики.

Препараты для лечения мигрени

Анальгетики, обладающие доказанной эффективностью в купировании приступа мигрени:

• Ацетилсалициловая кислота - уровень рекомендаций IА
• Ибупрфен - уровень рекомендаций IА
• Напроксен - уровень рекомендаций IА
• Диклофенак - уровень рекомендаций IА
• Парацетамол - уровень рекомендаций IА

Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладают специфические препараты – агонисты серотониновых рецепторов типа триптаны, показанием к применению которых является купирование приступа мигрени. Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе мигрени, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

• Суматриптан - уровень рекомендаций IА
• Элетриптан - уровень рекомендаций IА
• Золмитриптан - уровень рекомендаций IА
• Наратриптан - уровень рекомендаций IА

Лекарственные средства с доказанной эффективностью, рекомендуемые для профилактики мигрени

• B-блокаторы - уровень рекомендаций IА
• Антогонисты рецепторов ангиотензина - уровень рекомендаций IА
• Антикольвунсанты - уровень рекомендаций IА
• Ботулотоксин типа А - уровень рекомендаций IА
• Антидепрессанты - уровень рекомендаций В

Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами мигрени. Превентивное лечение направлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования головной боли, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов.

Наприенко Маргарита Валентиновна
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории

Филатова Елена Глебовна
Невролог, профессор, доктор медицинских наук

Екушева Евгения Викторовна
Невролог, доктор медицинских наук, профессор

Латышева Нина Владимировна
Невролог, кандидат медицинских наук

Чем отличается мигрень от другой головной боли, почему в отношении ее не работают простые анальгетики, правда ли, что болезнь сопутствует таланту и можно ли от нее умереть, GO.TUT.BY рассказала доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат медицинских наук Кристина Садоха.

Кристина Садоха. Специалист 32 года занимается изучением и лечением первичной головной боли, защитила кандидатскую диссертацию, посвященную мигрени. Фото: из личного архива

Как отличить мигрень от другой головной боли

Некоторые ученые считают, что хотя бы один раз в жизни каждый человек переносит приступ мигрени. Но не всегда то, что кто-то называет мигренью, ею является.

Фото носит иллюстративный характер. Фото: pixabay.com

Во время приступа обязателен полный покой. Человек и сам стремится закрыться в темной комнате, опустить шторы, выключить все телефоны, лечь, надеть повязку на глаза и замереть. Никого не слышать, ничего не видеть, ни о чем не знать… От обычных движений — ходьбы, подъема по лестнице, поворота головы и даже легкой эмоции — становится еще хуже.

Боль описывают по-разному — будто по голове методично ударяют молотом или вбивают гвоздь, будто череп раскалывается надвое.

— Особенности мигренозной боли — она очень интенсивная, пульсирующая и сосредоточена, как правило, в одной половине головы, чаще в лобно-глазнично-височной части, — объясняет Кристина Садоха. — Приступ обязательно сопровождается тошнотой, рвотой, свето- или звукобоязнью. Если ни одного из этих симптомов-спутников нет — у вас не мигрень.

Каким бывает приступ

Ряд предвестников головной боли называют аурой. Это могут быть зрительные нарушения — вспышки молнии перед глазами, искаженные предметы, слепое пятно, которое мигрирует в пространстве и увеличивается в размерах. У некоторых — ощущение, словно мурашки по ноге или руке; онемение отдельных частей тела. Могут появиться затруднения разговорной речи или, наоборот, пациент плохо понимает обращенные к нему реплики. Продолжается аура от 30 минут до часа, затем появляется и нарастает головная боль, сопровождающие ее тошнота, рвота, звукобоязнь и другие симптомы.

Приступ мигрени длится от нескольких часов до трех суток. Последняя фаза сопровождается сонливостью, слабостью, апатичностью. Больные часто ощущают страх, что это повторится.

У кого и почему случается мигрень

Что такое мигрень, не понаслышке знали Цезарь, Пикассо, Бетховен, Дарвин, Фрейд, Кэррол, Булгаков и еще много известных талантливых людей. Высказывали даже предположение, что эта болезнь — спутница гениальности.

Еще один штрих к портрету пациента с мигренью — повышенная эмоциональность, тревожность и впечатлительность. Неудивительно, что женщин среди жертв этой болезни в полтора раза больше, чем мужчин. Вероятно, из-за того, что представительницы слабого пола склонны ярче описывать свои ощущения, мигрень долго считалась особенностью мнительных и экзальтированных барышень с большой фантазией и склонностью драматизировать события.

Фото носит иллюстративный характер. Фото: pixabay.com

— Некоторые пациенты поначалу это отрицают: ни мама, ни бабушка головной болью не страдали, — рассказывает специалист. — А потом выясняется, что патология в роду все-таки была, например, ею страдала тетя или двоюродная сестра.

И дремал бы, возможно, ответственный за мигрень ген годами, если бы не образ жизни. Провоцирует заболевание, как правило, чрезмерность в любой деятельности: умственный труд без отдыха, физические нагрузки, превышающие возможности организма, бурные эмоции, длительное психическое напряжение, слишком долгое путешествие или более продолжительная, чем обычно, работа за компьютером. Даже в отношении сна склонным к приступам мигрени важно соблюдать принцип золотой середины: избыточный сон для них так же вреден, как и недосыпание.

Играет роль и то, что мы едим. Продукты-триггеры у каждого страдающего мигренью свои. У одних это кофе, а у других помидоры, орехи, сыр или яйца. Все строго индивидуально. У одной из пациенток Кристины Садоха приступ был четко связан с употреблением шампанского.

Если устанавливается связь возникновения приступа с употреблением конкретных продуктов, лучше исключить их из рациона, рекомендует врач.

Почему частые приступы могут привести к инсульту

Однако современные неврологи не видят оснований для оптимизма: снижается кровоток, ткани головного мозга переживают кислородное голодание, нарушается их питание, и чем чаще это происходит, тем вероятнее накопление негативных изменений. Считается, что приступы не реже одного раза в месяц способны в конечном итоге привести к инсульту. Это подтверждает и мировая статистика: каждый третий инсульт в молодом возрасте — мигренозный.

Фото носит иллюстративный характер. Фото: pixabay.com

— Вот и недавно был такой случай в моей личной клинической практике, — делится опытом доктор. — У 38-летнего мужчины после приступа развился инсульт в затылочной части головного мозга. А в медицинской неврологической литературе описан мигренозный инсульт даже у девочки 16 лет.

Как же заподозрить грозное осложнение? Один из тревожных признаков — если нарушения зрения, речи, движений, предшествующие головной боли, продолжаются больше часа. В такой ситуации лучше вызвать скорую. МРТ головного мозга, желательно по сосудистой программе, поможет выявить или исключить угрожающее жизни осложнение.

Как лечить мигрень

Тот, кто испытал приступ мигрени, как правило, испробовал на себе все возможные виды самопомощи — от стягивания головы тугой повязкой и горячей ванны до полного арсенала обезболивающих, которые есть в ближайшей аптеке. Кристина Садоха против народных методов:

— Дело в том, что изменения в головном мозге во время приступа происходят этапно. На первом сужаются мелкие сосуды, на втором расширяются крупные сосуды, на третьем отекают стенки сосудов, а на четвертом идет обратное развитие этих симптомов. Головная боль появляется во время 2-й и 3-й фаз. И любые согревающие манипуляции (горячие ванны и компрессы), сосудорасширяющие лекарственные средства (спазмолитики) в данном случае противопоказаны. Наоборот, чтобы стало легче, нужно предупредить расширение сосудов, вызывающее и усугубляющее головную боль.

Прием простых анальгетиков, парацетамола, анальгина, цитрамона, аспирина, аскофена и других нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака) также чаще разочаровывает пациентов.

Фото носит иллюстративный характер. Фото: unsplash.com

Для купирования приступов мигрени разработаны специальные средства — триптаны, обладающие сосудосуживающим эффектом и выпускающиеся в основном в виде таблеток, аэрозолей, инъекций. Прием их вместе с противорвотными препаратами помогает снять тяжелые симптомы, но, как подчеркивает невролог, подбирать их необходимо индивидуально — что подходит одному пациенту, не всегда работает у другого.

Кроме того, снять симптомы приступа — только часть терапии, подчеркивает специалист. Об этом многие пациенты даже не подозревают, считая, что прием таблеток во время головной боли это и есть лечение. Если мигрень посещает хотя бы раз в месяц, необходим курс профилактического лечения, которое в идеале должно продолжаться два месяца. Требуется и так называемая базисная терапия, которая устраняет последствия приступов, — снижения кровотока в области головного мозга, кислородного голодания и нарушения обменных процессов. Для назначения полноценного лечения нужно обратиться к врачу-неврологу или терапевту.

Полностью избавиться от мигрени невозможно, констатирует доктор. Однако надолго забыть о ней — реально. В ответ на просьбу привести пример успешного лечения врач рассказала о своей пациентке, у которой приступы случались каждый месяц и продолжались до трех суток, а после назначенного лечения она уже четыре года живет без мигрени.

В лечении и профилактике мигрени очень важно, как ведут себя в организме гормоны. У многих женщин приступ нередко предшествует менструации. Во время беременности у одних приступы учащаются, а у других, наоборот, пропадают. Может спровоцировать патологию и длительное применение противозачаточных средств.

— Рекомендую женщинам, страдающим мигренозными приступами, проконсультироваться у гинеколога или эндокринолога, проверить уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, — говорит врач. — Были случаи, когда после корректировки гормонального статуса приступы самопроизвольно исчезали.

После менопаузы у некоторых женщин приступы мигрени уходят без лечения, констатирует врач. Правда, не у всех. И приводит несколько клинических примеров из своей практики, когда к ней обращались пациентки старше 55 лет. По убеждению доктора, страдающим этой патологией в любом возрасте требуется постоянное внимание к себе, контроль за эмоциями, интеллектуальными и физическими нагрузками.

выбор терапевтических средств

Мигрень — это пароксизмальные состояния, которые проявляются периодичными приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, локализующимися преимущественно в одной половине головы (в основном глазнично-лобно-височной области) чаще всего в сочетании с тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, сонливостью, вялостью после приступа.

Роза Исмаиловна Ягудина

доктор фармацевтических наук, профессор, председатель правления Московского фармацевтического общества.

Евгения Евгеньевна Аринина

кандидат медицинских наук, эксперт Московского фармацевтического общества.

Мигрень нередко сочетается с эмоциональными нарушениями, такими как тревога и депрессия, которые имеют с мигренью тесную связь. Присоединяясь к мигрени, депрессия приводит к учащению и утяжелению приступов, появлению ночных болей, развитию стойких нарушений ночного сна и вегетативных расстройств в межприступном периоде, и в итоге — к значительному ухудшению качества жизни пациентов.

Распространенность мигрени среди населения земного шара достигает 30% (в среднем 16%). Среди женщин распространение мигрени составляет 11—25%, у мужчин — от 4% до 10%. А хотя бы раз в жизни мигренозный приступ переносят 25% женщин и 8% мужчин. Появление мигренозных приступов обычно начинается в 18–20 лет, однако наибольшая частота приступов отмечается в возрасте 30–33 лет (80% случаев).

Пик развития болезни приходится на возраст от 18 до 30 лет. Перед пубертатным периодом заболеваемость выше у мальчиков, затем она быстрее возрастает у девочек и далее сохраняется у женщин. В возрасте 35–45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, однако после 55–60 лет у большинства больных мигрень прекращается. Почти никогда мигрень не возникает впервые у людей старше 50 лет.

По мировой статистике, головная боль по типу мигрени (не сама мигрень) отмечается в 75% случаев у детей в возрасте до 7 лет. Начало собственно мигрени более чем в 26% случаев приходится на возраст до 10 лет, а в 29% — от 10 до 20 лет. Обобщенные данные свидетельствуют, что мигрень встречается у 3—5% детей и 10—12% подростков. Российские данные по распространенности мигрени среди детей ограничиваются результатами немногочисленных региональных популяционных исследований, но в целом сопоставимы с результатами мировых исследований. Таким образом, мы видим, что мигрень — нередкая патология среди детей, занимающая второе место по частоте встречаемости среди первичных цефалгий.

Мигрень диагностируется только в 26% случаев при первом обращении пациента к врачу. При этом 38% больных никогда не консультировались с врачом, из них 41% — занимались самолечением, 15% — не надеялись, что врач сможет реально помочь в лечении их ГБ. Таким образом, в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с уже трансформированной мигренью, принявшей хроническое течение. Мигрень, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга (ГМ), но тяжело переносится и существенно снижает качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез (причины мигрени)

Существует три типа патофизиологических теорий мигрени.

• Именно серотонин играет инициирующую роль в мигренозной головной боли. Гипотетическим доказательством является то, что в период приступа мигрени резко падает содержание 5‑НТ (серотонина) в тромбоцитах (на 30—40%) и отмечается повышенное содержание в моче продуктов его метаболизма. Кроме того, приступы мигрени могут провоцироваться приемом резерпина, способствующего высвобождению серотонина, а некоторые антимигренозные средства взаимодействуют с 5‑НТ-рецепторами.

Доказана роль наследственных факторов в развитии мигрени. Так, если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания потомков достигает 60—90% (в контрольной группе — 11%). Если приступы были только у матери, риск — 72%, если у отца — 20%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие — на доминантный тип. Возможно, что наследуется определенный нейрохимический дефект или даже не сама болезнь, а только предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

Американские исследователи из Калифорнийского университета в США высказали предположение, что мигрень является генетическим заболеванием, и именно поэтому с таким трудом поддается лечению.

Провоцирующие факторы и симптомы приступа мигрени

Мигренозный приступ часто сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитает находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности. У детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна головная боль чаще всего бесследно исчезает.

Доказана роль наследственных факторов в развитии мигрени. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания потомков достигает 60—90%. Если приступы были только у матери, риск — 72%, если только у отца — 20%.

У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов имеют и дневные, и ночные приступы. Не более 15% больных страдают исключительно мигренью сна, т. е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром.

Купирование приступов мигерни препаратами

Выбор лекарственной терапии для купирования пароксизмов мигрени во многом зависит от интенсивности приступа. К сожалению, универсальных противомигренозных ЛС до сих пор не существует. Начальная терапия мигрени состоит из назначения простых или комбинированных болеутоляющих средств и НПВП. Из безрецептурных монопрепаратов предпочтение отдают парацетамолу, напроксену, ибупрофену, ацетилсалициловой кислоте, имеющим выраженное болеутоляющее действие. Учитывая тромбоцитарную теорию, ацетилсалициловая кислота (примерно 150 мг/сут. однократно) может применяться при мигрени и в качестве профилактического ЛС.

Комбинированные анальгетики обычно применяются в тех случаях, когда простые обезболивающие в начале приступа не оказывают должного эффекта. Как правило, в состав этих лекарств входит кофеин, который оказывает благотворное воздействие при мигрени за счет тонизирующего влияния на сосуды ГМ.

Эрготаминовые препараты (препараты спорыньи) купируют мигренозную атаку за счет мощного сосудосуживающего действия. Эрготамин в сочетании с кофеином или с кофеином и дименгидринатом назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными и седативными ЛС. При повышенной чувствительности к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, мышечные спазмы, диспепсия. Противопоказанием к их назначению служат ИБС, гипертония, заболевания периферических сосудов.

Суматриптан устраняет основные симптомы мигрени за счет сужения сосудов мозговых оболочек, расширение и отек которых рассматривается тригеминально-васкулярной теорией мигрени в качестве основного механизма развития болезни. При этом препарат не оказывает существенного влияния на мозговой кровоток. Суматриптан устраняет ассоциированную с мигренозным приступом тошноту и светобоязнь. Несмотря на преимущественное действие на сосуды ГМ, он проявляет и ряд резорбтивных эффектов, которые расцениваются как нежелательные. Из-за способности суживать сосуды суматриптан противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях. Суматриптан не следует применять пациентам младше 18 и старше 65 лет.

Отметим, что назальная форма обеспечивает более быстрое развитие лечебного эффекта, чем пероральная. Если пациент испытывает трудности с проглатыванием таблеток, в качестве альтернативы можно использовать и ректальные формы суматриптана.

Золмитриптан — более поздний представитель триптанов — по принципу действия в целом аналогичен суматриптану. Он используется для купирования приступов мигрени, в том числе мигрени, ассоциированной с менструацией. Устраняет связанную с мигренозным приступом тошноту и светобоязнь (не позднее чем через 1 ч после приема). Как правило, купирование приступа происходит после приема 1 таблетки. В плане побочных эффектов препарат схож с суматриптаном.

Наратриптан с точки зрения фармакодинамики, нежелательных эффектов и противопоказаний аналогичен предыдущим препаратам. От других триптанов он отличается большим периодом полувыведения и меньшей скоростью развития терапевтического эффекта, в силу чего препарат может быть рекомендован при медленно прогрессирующих и длительных атаках мигрени. Если однократная доза не дала желаемого эффекта, прием препарата можно повторить, но не ранее чем через 4 ч после первого применения.

Элетриптан отличается от предыдущих триптанов более высокой селективностью в отношении сосудов ГМ и сонных артерий; на периферические сосуды и коронарные артерии он влияет в меньшей степени. Осложнения и противопоказания такие же, как и у вышеописанных ЛС. Но, в отличие от них, его нельзя комбинировать с ингибиторами CYP3A5 (кетоконазолом, итраконазолом и др.) и ингибиторами протеаз (ритонавиром и т. п.).

Если приступ мигрени сопровождается сильной тошнотой, целесообразным бывает дополнительное назначение противорвотных средств из группы прокинетиков, нормализующих моторику ЖКТ за счет блокады дофаминовых (D2‑рецепторы триггерной зоны) и серотониновых рецепторов.

Лекарства для профилактики мигрени

Медикаментозная профилактика мигрени, нацеленная на уменьшение числа приступов, включает препараты различных групп, которые подбираются врачом индивидуально для каждого пациента с учетом сопутствующих патологий, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов заболевания. Начинается профилактическое лечение, как правило, с назначения антидепрессантов или бета-блокаторов.

Из других групп ЛС для предупреждения мигрени могут назначаться блокаторы медленных кальциевых каналов. В частности, данная область применения указана в инструкции к средствам, содержащим циннаризин. Среди них существуют монопрепараты и комбинированные средства, в которых циннаризин сочетается с пирацетамом. Эти препараты хорошо переносятся пациентами и подходят для больных с сопутствующей гипертензией или имеющих противопоказания для назначения бета-блокаторов (бронхиальная астма, болезнь Рейно и др.).

Также в последние годы с целью профилактики мигрени всё чаще используются противосудорожные ЛС, что объясняется общностью патофизиологических и клинических характеристик эпилепсии и мигрени. В частности, широкое применение получила вальпроевая кислота вследствие ее способности блокировать Na- и Ca-каналы, улучшать ГАМК-ергическую и замедлять глутаминергическую проводимость, захватывать свободные радикалы, ингибировать образование оксида азота и активировать серотонинергическую систему. Реализуя перечисленные эффекты, ЛС тем самым блокирует различные механизмы развития приступов мигрени. Вальпроевая кислота становится безусловным выбором для профилактики мигрени при противопоказании бета-блокаторов.

Назначают этот препарат пациентам и в случае депрессий на фоне бета-блокаторов. Дополнительное преимущество вальпроевой кислоты в сравнении с бета-блокаторами — отсутствие влияния на толерантность пациентов к физическим нагрузкам.

Многие препараты, применяемые для профилактики мигрени, обладают большим количеством побочных эффектов и противопоказаний, а потому их назначение находится исключительно в компетенции врача.

Меньшее число побочных эффектов среди препаратов для профилактики мигрени у ЛС на основе дигидрированных алкалоидов спорыньи, к которым относится комбинированный препарат дигидроэргокриптин+кофеин. Входящий в его состав дигидроэргокриптин, блокируя α1- и α2‑адренорецепторы, оказывает дофаминергическое, серотонинергическое действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает кровообращение и метаболизм в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Второй компонент препарата — кофеин — оказывает эффект за счет тонизирующего влияния на сосуды головного мозга. Препарат противопоказан при глаукоме.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.