Особые виды боли мигрень патофизиология

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Азимова Ю.Э.

В статье рассматриваются патогенетические механизмы развития боли при мигрени , принципы специфической терапии и эффективность препаратов разных фармакологических групп в купировании мигренозной атаки.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Азимова Ю.Э.

Migraine: modern view of the classification, pathophysiology and specific therapy

The article tells about the pathogenetic mechanisms of pain in migraine , principles of specific therapy and effects of drugs from different pharmacological groups in relieving migraine attack.

Ю.Э. АЗИМОВА, к.м.н., Университетская клиника головной боли, Москва

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ, ПАТОФИЗИОЛОГИЮ

И СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ

В статье рассматриваются патогенетические механизмы развития боли при мигрени, принципы специфической терапии и эффективность препаратов разных фармакологических групп

в купировании мигренозной атаки.

Ключевые слова: мигрень, механизмы развития боли, купирование приступа мигрени, триптаны, суматриптан

Мигрень - распространенное неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами интенсивной головной боли с тошнотой, свето-и звукобоязнью. У трети пациентов с мигренью приступы могут сопровождаться преходящими неврологическими нарушениями, в большинстве случаев зрительными. Мигрень очень распространена в популяции, в России распространенность мигрени достигает 20% [3].

В 2013 г. вышла в свет Международная классификация головных болей (МКГБ), и критерии мигрени видоизменились. Так, в настоящее время выделяют три основных типа мигрени - мигрень без ауры, мигрень с аурой и хроническая мигрень. При постановке диагноза мигрени с аурой не учитывается типичная или нетипичная мигренозная головная боль. Также согласно последней версии классификации возможна постановка диагноза хронической мигрени с аурой. Базилярная мигрень включена в рубрику мигрень со стволовой аурой. Появились новые формы семейной гемиплегиче-ской мигрени [9].

На сегодняшний день доказано, что приступ мигрени запускается в структурах головного мозга. Так, клиническими коррелятами начинающего приступа мигрени являются симптомы продромального периода - снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к свету, которые возникают за несколько часов до начала головной боли. К типичным провокаторам приступа относятся эмоциональный стресс, депривация сна или излишний сон, пропуск приема пищи, сенсорная стимуляция. Данные психофизиологических и нейрофизиологических исследований свидетельствуют о наличии у пациентов с мигренью гиперчувствительности к сенсорным стимулам и нарушения обработки сенсорной информации с характерным паттерном повышения амплитуд и снижением габитуации вызванных потенциалов различных модальностей [14, 15].

Последние исследования свидетельствуют, что головная боль при мигрени связана с активацией и сенситизацией тригеминальных путей, проводящих болевые импульсы, тогда как аура мигрени связана с феноменом распространяющейся корковой депрессии - волны деполяризации, распространяющейся по нейронам и глии зрительной коры.

Механизмы первичной дисфункции головного мозга, которые приводят к возникновению распространяющейся корковой депрессии и тригеминальной активации, пока не изучены и являются основной загадкой нейробиологии мигрени. Мигрень - это комплексное генетическое заболевание с полигенным мультифакторным типом наследования.

Последние крупные генетические исследования позволили выявить гены, повышающие риск развития мигрени, а также влияющие на течение заболевания. Однако понимание молекулярных механизмов развития мигрени берет начало в изучении одной из редких моногенных наследственных форм данного заболевания - семейной гемиплегической мигрени. Так, гены семейной гемиплегической мигрени кодируют структуру ионных каналов, а также молекул-переносчиков, прямо или опосредованно связанных с обменом глутамата [7, 8, 12].

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛИ ПРИ МИГРЕНИ

Активация и сенситизация тригеминальных путей

Большое количество независимых исследований показало, что во время приступа мигрени происходит активация и сенситизация тригеминальных чувствительных афферентов, иннервирующих ткани черепа, в т. ч. оболочки мозга и их крупные сосуды. Нет данных, афференты каких сосудов являются источником боли - пиальных, дуральных, экстракраниальных или всех перечисленных. Чувствительные афференты имеют проекцию в т. н. тригемино-цервикальном комплексе, распространяющемся от задних рогов С1- и С2-сегментов шейного отдела спинного мозга до спинально-го ядра тройничного нерва. С-волокна лежат в поверхностных пластинках, А-8-волокна - в глубоких пластинках. Нейроны спинального ядра тройничного нерва имеют обширные связи с различными структурами ствола головного мозга, а также с вышележащими структурами - ядрами гипоталамуса и таламуса и соответствующими областями коры головного мозга. Стимуляция афферентов твердой мозговой оболочки приводит к активации тригеминальных нейронов второго порядка, расположенных в I, II и V пластинках, а также нейронов, расположенных в ядрах ствола (околоводопроводное серое вещество) и гипоталамусе, тала-мусе. Нейроны таламуса имеют соответствующие проекции в тригеминальной первичной и вторичной соматосенсорной

коре, а также в островке, структурах, составляющих болевую матрицу. Кроме структур болевой матрицы, нейроны таламу-са имеют проекции в слуховой, зрительной, экторинальной и париетальной коре, и активация этих связей, по-видимому, играет роль в развитии неболевых проявлений мигрени -фотофобии, фонофобии, снижении концентрации внимания, эмоциональных нарушений [11]. Активация связей три-геминальных нейронов с ядрами ствола также участвует в симптомообразовании приступа мигрени (развитие сонливости, изменения аппетита, задержки жидкости, вегетативных нарушений).

Тригемино-цервикальный комплекс получает нисходящие пути от стволовых и гипоталамических ноцицептивных модулирующих ядер. Так, электрическая стимуляция околоводопроводного серого вещества и ядра шва приводит к снижению чувствительности нейронов тригемино-церви-кального комплекса к стимуляции твердой мозговой оболочки. Тригемино-цервикальный комплекс также получает нисходящие пути от 5-го слоя пирамидных клеток контралате-рального поля S1. Снижение активности этой зоны приводит к снижению ответа на болевые стимулы [11].

Ноцицепторы твердой мозговой оболочки обладают свойствами ноцицепторов в других тканях, в частности хемочувствительностью и способностью к сенситизации. Медиаторы воспаления и электролитные изменения активируют как С-волокна, так и медленные А-дельта-волокна. В ответ на активацию из окончаний этих волокон выделяются вазоактивные нейропептиды (кальцитонин-ген-родственный пептид, субстанция Р). Сенситизацией механорецепторов объясняется пульсирующий характер боли, как правило совпадающий с ударами пульса, а также усиление боли при движении головой [10].

Ряд экспериментальных исследований доказывают, что вазодилатация менингеальных и/или экстракраниальных артерий не является обязательным фактором для развития приступа мигрени. Так, вызванная введением кальцитонин-ген-родственного пептида вазодилатация не превышает 9-12%, и такой легкой вазодилатации недостаточно для активации сенситизированных рецепторов [4].

Асептическое воспаление и периферическая сенси-тизация

Многочисленные исследования показали, что асептическое нейрогенное воспаление является ключевым механизмом развития мигрени, приводящим к активации и сенсити-зации окончаний афферентных волокон в оболочках мозга. Выходящие из окончаний тройничного нерва кальцитонин-ген-родственный пептид, субстанция Р вызывают экстраваза-цию плазмы, активацию тучных клеток и выделение из них медиаторов воспаления. Развивается асептическое нейроген-ное воспаление. Механизмы, инициирующие сенситизацию рецепторов и развитие нейрогенного воспаления во время

приступа мигрени, остаются неизвестными. Предполагается, что активация пептидергических менингеальных ноцицеп-торов может быть вызвана распространяющейся корковой депрессией или другими первичными механизмами [5].

Во время приступа мигрени примерно у 2/3 пациентов возникает кожная аллодиния - ощущение боли в ответ на неболевое раздражение. Кожная аллодиния может распространяться на другие части тела. Экспериментально доказано, что при раздражении ноцицепторов твердой мозговой оболочки увеличивается ответ на неболевые механические и температурные стимулы тригеминальных нейронов второго порядка, тогда как в нейронах третьего порядка, расположенных в таламусе, повышен ответ на кожные болевые стимулы как от кожи головы, так и другой локализации. Так, при помощи функциональной МРТ было показано увеличение BOLD-сигнала от задней части таламуса в ответ на тактильное раздражение кожи у пациентов с мигренью во время приступа по сравнению с межприступным периодом. Таким образом, кожная аллодиния в области лица является клиническим коррелятом сенситизации нейронов ядра тройничного нерва, тогда как кожная аллодиния за пределами области головы говорит о сенситизации нейронов таламуса. Данные недавно проведенных исследований показали, что активация возбуждающих нисходящих путей от ростральной вентроме-диальной части продолговатого мозга является ключевым

Классификация мигрени (МКГБ III, 2013)

1. Мигрень без ауры

2. Мигрень с аурой

Мигрень с типичной аурой Типичная аура с головной болью Типичная аура без головной боли Мигрень со стволовой аурой

Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ) (выделены 4 типа)

Спорадическая гемиплегическая мигрень Ретинальная мигрень

3. Хроническая мигрень

Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени

Периодические гастроэнтерологические расстройства Циклические рвоты Абдоминальная мигрень

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Мигренозный статус Персистирующая аура без инфаркта Мигренозный инфаркт

Аура мигрени - триггер эпилептического припадка

Возможная мигрень без ауры Возможная мигрень с аурой

механизмом центральной сенситизации тригеминальных нейронов. Также развитие центральной сенситизации обусловлено недостаточностью структур противоболевой системы, в частности околоводопроводного серого вещества [1, 6].

Распространяющаяся корковая депрессия

Существует точка зрения, что распространяющаяся корковая депрессия, феномен, лежащий в основе ауры мигрени, может активировать тригеминальные ноцицепторы и запускать головную боль. Распространяющаяся корковая депрессия - волна деполяризации, возникающая в зрительной коре. В результате возникающей деполяризации в подоболочечное пространство выделяется большое количество ионов калия, водорода и других активирующих медиаторов, которые стимулируют ноцицепторы. Кроме этого, распространяющаяся корковая депрессия вызывает центральные эффекты, в частности регуляцию генов в ядре тройничного нерва [2].

Специфическое лечение приступа мигрени

Эффективное купирование приступа мигрени является обязательной целью терапии пациента. Согласно международным рекомендациям для купирования мигренозной атаки используются препараты нескольких фармакологических групп - простые анальгетики и НПВС, комбинированные анальгетики, препараты эрготамина и триптаны. Триптаны или селективные агонисты 5-НТШ, 5-НТ1В-серотониновых рецепторов являются специфическими противомигренозны-ми средствами. Клиническая эффективность триптанов связана со способностью блокировать высвобождение кальцитонин-ген-родственного пептида и субстанции Р из тригеминальных афферентов и сужать расширенные краниальные сосуды. 5-НТШ-рецепторы, расположенные на пре-синаптической мембране тригеминальных ноцицепторов, участвуют в регуляции выброса вазоактивных нейропепти-дов, тогда как 5НТ1В-рецепторы, расположенные на стенке сосудов, обеспечивают вазоконстрикцию. Триптаны в отличие от НПВС обладают способностью купировать не только головную боль, но и сопутствующие симптомы - тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь.

Суматриптан - первый представитель данной группы препаратов, который является золотым стандартом препаратов для купирования мигрени. В большинстве сравнительных исследований эффективность других препаратов оценивается в сравнении с суматриптаном. Эффективность сума-

триптана доказана многочисленными плацебо-контролируе-мыми исследованиями, а также длительным опытом использования данного препарата. Несмотря на высокую эффективность триптанов, доказанную в многочисленных клинических исследованиях и в клинической практике, они неоправданно редко назначаются пациентам с мигренью. Другой проблемой является то, что не все пациенты полностью удовлетворены результатами лечения триптанами. Существует несколько причин, среди которых одной из самых частых является практика использования лекарственного средства на развернутой стадии приступа. Около 88% пациентов принимают триптаны при достижении высокой интенсивности боли и развитии сопровождающих ее симптомов тошноты, рвоты и других неболевых проявлений приступа мигрени. Нерациональное назначение триптанов может приводить и к отказу пациентов от их приема. Вместе с тем данные многих клинических исследований свидетельствуют о преимуществах раннего приема суматриптана, когда головная боль слабая или умеренная [13].

Другими причинами отказа служат неполное купирование приступа (41,7%), возврат головной боли (20,8%), неправильная диагностика типа головной боли (12,5%), наличие побочных эффектов (10,4%), высокая стоимость препаратов (10,4%) и наличие редких приступов (4,2%). Подбор препарата для купирования приступа мигрени редко (только в 5% случаев) основывается на стратифицированном подходе при помощи стандартной шкалы MIDAS, оценивающей уровень дезадаптации пациента и тяжесть заболевания в целом. В 90% случаев используется практика ступенчатого подхода с применением простых и комбинированных анальгетиков с постепенным наращиванием доз и комбинированием их с другими классами препаратов, что существенно снижает эффективность купирования и увеличивает стоимость лечения.

Суматриптан существует в различных лекарственных формах - таблетки, инъекции, назальный спрей, трансдер-мальные системы. Таблетированная форма является наиболее удобной в применении и рекомендована большинству пациентов. Таблетированная форма суматриптана быстро абсорбируется, после приема внутрь препарата в дозе 100 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-2,5 ч. Период полувыведения составляет 2-2,5 ч. Эффективность суматриптана может быть увеличена при комбинации с НПВС за счет фармакологической синергии препаратов двух групп [13]. Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Считается, что у больных мигренью имеется определенный дефицит в обмене серотонина.

• В межприступном периоде активность серотонина тромбоцитов крови снижена.
• Перед приступом наблюдается постепенное увеличение агрегации тромбоцитов.
• Начало приступа отражает фазу быстрого разрушения тромбоцитов и выделения в плазму крови огромного количества сосредоточенного в них серотонина — главного виновника развертывания приступа.

Фаза сосудистого спазма

Первая фаза дистонической реакции сосудов не сопровождается болью и характеризуется сужением мельчайших кровеносных сосудов (внутримозговых и интракраниальных). В результате развивается очаговая ишемия мозга, что может проявлять себя разнообразными симптомами ауры. Эта фаза мигренозного приступа связана с выбросом серотонина в кровеносное русло. В сосудах мозга имеются 5-гидрокситриптамин-1-подобные (5-ГТ-1) рецепторы, избирательно реагирующие на серотонин.

Фаза расширения сосудов

Серотонин быстро выводится с мочой, содержание его в крови резко и очень значительно падает — наступает фаза дилятации (расширения) и повышенной проницаемости стенки сосудов твердой мозговой оболочки, но уже, главным образом, внемозговых, экстракраниальных — височной артерии и крупных артерий головы. В них проникают вещества провоцирующие появление боли (простогландины, катехоламины, брадикинины, эстрогены и др.). Начинается интенсивное раздражение сосудистых рецепторов, вследствие чего развивается их денервационная гиперчувствительность, касающаяся, в первую очередь, 5-ГТ-1-подобных рецепторов. Отражением этих и других сложных биохимических процессов является смена сужения преимущественно интракраниальных сосудов на дилятацию главным образом экстракраниальных артерий, что переводит приступ мигрени в болевую фазу. Она поддерживается околососудистым отеком и раздражением в расширенных сосудах рецепторов, входящих в систему тройничного нерва.

Другие составляющие патогенеза мигрени

Изменения сосудистого тонуса аналогичного характера протекают не только в церебральных и краниальных сосудах, но также и в сосудах других отделов организма. Спазм и дилятация сосудов брюшной полости проявляют себя абдоминальной мигренью, а сосудов конечностей — феноменом Рейно и т.д.

Таким образом, мигрень в своей изначальной сущности является преимущественно серотониновой патологией, хотя выделить какой-либо ведущий фактор, ответственный за последовательность фаз в приступе мигрени, трудно. Завершение концептуальной модели патофизиологии приступа мигрени еще впереди. В частности, частое (до 86%) сочетание мигрени с первичным антифосфолипидным синдромом и (до 84%) с системной красной волчанкой свидетельствует о том, что есть также иммунологические механизмы мигренозной цефалгии. Фосфолипиды, реагируя с мембранами нейронов и нарушая нейрогенную регуляцию сосудов, также снижают порог рецепторной чувствительности сосудов, поддерживают болевую фазу приступа.

У больных мигренью изменяется также соотношение ноцицептивной (болевой) и антиноцицситивной (противоболевой) систем мозга в сторону недостаточности противоболевой (опиоидной) системы, что ведет к повышению чувствительности к боли.

Рассматривать мигрень исключительно с позиций расстройства определенных гомеостатических функций, в частности тонуса сосудов, тем более только сосудов мозга, нельзя. Мигренозный приступ не ограничивается регионарным краниоцеребральным сосудистым кризом. Доказано, что у больных мигренью имеется ненормальное функционирование адренергических структур как на церебральном, так и периферическом уровне с нарушением их соотношений.

Мигрень как заболевание с пароксизмальной и латентной фазами представляет собой генетически детерминированную недостаточность сложного комплекса эмоциональных, вегетативно-висцеральных функций, представленных в гипоталамо-гипофизарно-лимбическом комплексе, с нарушением в системе медиаторов и соответствующих нейронов мозга.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Воспаление">воспаление и рас­ширение церебральных сосудов. В условиях нейрогенного асептического менингита воз­никает сенситизация болевых афферентов, в том числе и тройничного нерва, которые пере­дают ноцицептивную информацию к нижним отделам ствола головного мозга (каудальное ядро тройничного нерва).

Вследствие прихода болевых сигналов в центральную нервную си­стему происходит активация других близлежа­щих ядер (например, ядро одиночного пути), что приводит к появлению тошноты. Затем болевые сигналы поднимаются до таламуса и коры больших полушарий. Предположение о существовании генератора мигрени в околово­допроводном сером веществе было сделано на основании результатов, полученных с исполь­зованием методов функциональной нейровизу-ализации. Во время мигренозного приступа, в отличие от периода без головной боли, отмеча­лось повышение кровотока в контралатераль-ной (по отношению к головной боли) области околоводопроводного серого вещества/дор­сального ядра шва в стволе мозга. Усиление кровоснабжения этих зон мозга сохранялось даже после полного прекращения головной боли на фоне приема триптанов. Также в этой области было обнаружено нарушение метабо­лизма железа. В Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Ткани">ткани мозга у пациентов с эпи­зодическими и хроническими приступами ми­грени, в отличие от людей того же возраста, не страдающих головными болями, наблюдалось повышение уровня железа, не входящего в со­став гемоглобина. Таким образом, генератор мигренозных приступов локализуется в около­водопроводном сером веществе и дорсальном ядре шва — структурах, осуществляющих серотонинергическую иннервацию ствола мозга и коры больших полушарий и участвующих в регуляции болевой чувствительности.

Существуют доказательства, что у людей, страдающих мигренью, в функционировании коры больших полушарий имеется ряд отли­чий. У пациентов с мигренью уменьшена выра­женность габитуации к различным сенсорным стимулам. Они быстрее выполняют задания, требующие низкого уровня обработки зритель­ной информации. При транскраниальной маг­нитной стимуляции пациентов, страдающих мигренью, с аурой наблюдается снижение по­роговых значений появления фосфенов.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Аура">Аура возникает вследствие активации структур тригемино-васкулярной системы и генератора мигрени. В соответствии с одной из концепций, отвечающей на вопрос — поче­му аура может возникать при отсутствии боли или меньшей по интенсивности боли, чем при ашгренозном приступе, считается, что аура изменяет необходимые пороговые значения для запуска генератора мигрени и появления головной боли.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Чувствительность">чувствительность кожи головы. Та­кое изменение центрального нейронального ответа названо центральной сенситизацией и является патофизиологической основой болез­ненности кожи головы и других симптомов ми­грени (аллодиния).

Кожная аллодиния, означающая восприя­тие прикосновения как болезненное ощуще­ние, является маркером центральной сенсити­зации и может быть легко продемонстрирована у пациентов с мигренью. Обнаружено, что ип-силатеральная (на стороне головной боли) ал­лодиния, развивающаяся преимущественно на высоте головной боли, выявляется почти у 75% пациентов с мигренью. Выявление ал-лодинии коррелирует с длительностью забо­левания и частотой приступов. Снижение эф­фективности терапии триптанами у пациентов с кожной аллодинией предполагает необходи­мость раннего начала лечения мигрени, до раз­вития центральной сенситизации.

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision June 2018 by Stephen D. Silberstein, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (0)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (1)

Эпидемиология

Мигрень – наиболее частая причина рецидивирующей головной боли умеренной и выраженной интенсивности; в США распространенность данной патологии за 1 год составляет 18% у женщин, 6% у мужчин. Начинается мигрень обычно в молодом возрасте, в последующем с годами меняется степень ее интенсивности; после 50 лет заболевание часто регрессирует. В некоторых исследованиях показана наследственная предрасположенность к развитию мигрени.

На основании данных обследования ветеранов конфликтов в Ираке и Афганистане выдвигается предположение о возможности развития мигрени после травм головы.

Патофизиология

Считается, что мигрень является нейроваскулярным синдромом головной боли, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС (активация ядер ствола головного мозга, гипервозбудимость, а затем распространяющееся угнетение коры головного мозга) и вовлечение в процесс нейроваскулярного комплекса тройничного нерва (высвобождение нейропептидов приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).

Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например:

Употребление красного вина

Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)

Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией

Некоторые пищевые продукты

Продукты-триггеры у разных людей отличаются.

В некоторых случаях приступ мигрени или ухудшение ее течения может быть вызвано травмой головы, болью в шее или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Колебания уровня эстрогена также являются возможным триггерным фактором. У многих пациенток дебют мигрени совпадает с менархе, тяжелые приступы развиваются во время менструаций (т.н. менструальная мигрень), а во время менопаузы наступает ухудшение. У большинства женщин во время беременности отмечается ремиссия мигреней (хотя в некоторых случаях происходит ухудшение, в течение 1-го или 2-го триместра беременности); они усугубляются после рождения ребенка, когда уровень эстрогена резко снижается.

Прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов иногда провоцирует или усиливает интенсивность приступов мигрени, а также является фактором риска развития инсульта у женщин, страдающих мигренью с аурой.

Семейная гемиплегическая мигрень – редкий подтип мигрени, который связан с дефектами генов, расположенных на 1-й, 2-й и 19-й хромосомах. Роль генетической составляющей при более распространенных формах мигрени в настоящее время изучается.

Клинические проявления

Часто предвещает приступы продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальное явление может включать смены настроения, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники, предшествующие приступам. Ауры являют собой преходящие неврологические нарушения, которые могут влиять на чувствительность, равновесие, координацию движений, речь или зрение; они длятся от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Менее распространены парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением). У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от 4 ч до нескольких дней, с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.

Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия. Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в темной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжелых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

Частота и интенсивность приступов варьируют в широких пределах. У многих пациентов отмечается несколько типов головной боли, включая менее выраженные приступы, не сопровождающиеся тошнотой или фотофобией; по клинической картине они могут напоминать головные боли напряжения, однако являются, по сути, формой мигрени.

У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень. У таких больных приступы головной боли возникают ≥ 15 раз в месяц. Ранее эту патологию называли смешанной, или комбинированной, головной болью, поскольку у нее присутствовали черты как мигрени, так и головной боли напряжения. Головные боли такого рода часто возникают у пациентов, которые злоупотребляют применением препаратов для купирования приступов головной боли.

При других, более редких формах мигрени может развиваться другая симптоматика:

При базилярной мигрени возникают сочетание головокружения, атаксии, ограничения полей зрения, чувствительных нарушений, очаговой слабости и изменения состояния сознания.

При гемиплегической форме мигрени (может быть спорадической или семейной) развиваются односторонние парезы.

Диагностика

При постановке диагноза мигрени опираются на характерную симптоматику и отсутствие патологии при объективном обследовании, включающем в себя подробную оценку неврологического статуса.

Настораживющие особенности, на которые следует обратить внимание и которые свидетельствуют о наличии иной патологии (даже у пациентов с верифицированной мигренью), включают нижеследующее:

Дебют в возрасте старше 50 лет

Приступы головной боли с нарастающей интенсивностью и/или частотой в течение нескольких недель и более

Злокачественные новообразования в анамнезе (метастазы в головной мозг) или иммунодефицитное расстройство (например, ВИЧ-инфекция, СПИД)

Лихорадка, менингизм, изменение состояния сознания или их сочетание

Сохраняющаяся очаговая неврологическая симптоматика

Отчетливое изменение характера головных болей

У пациентов с характерной клинической картиной и отсутствием вышеупомянутых настораживающих признаков дополнительное обследование не требуется. При наличии указанных изменений необходима нейровизуализация, а в некоторых случаях – люмбальная пункция.

К наиболее частым диагностическим ошибкам можно отнести:

Неучитывание того факта, что мигрень может вызывать двустороннюю боль, которую не всегда описывают как пульсирующую

Ошибочная диагностика мигрени как синусной головной боли или чрезмерного напряжения глаз происходит потому, что автономные и визуальные симптомы мигрени отсутствуют.

Мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если аура возникает без головной боли, у пожилых людей;

Диагностирование внезапной головной боли как мигрени, поскольку она проходит после приема триптана (прием триптанов облегчает головную боль и при субарахноидальном кровоизлиянии)

Некоторые редкие расстройства могут имитировать мигрень с аурой:

Расслоение сонной или позвоночной артерии

CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)

синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз и приступы, похо­жие на инсульт)

Прогноз

У некоторых пациентов приступы мигрени бывают нечасто и вполне переносимы. У других мигрень протекает как изнуряющий недуг, приводящий к частым эпизодам нетрудоспособности, утрате способности к продуктивной деятельности и значительному снижению качества жизни.

Лечение

Устранение провоцирующих факторов

Йога или поведенческая психотерапия

При невыраженных приступах – ацетаминофен или НПВС

В случае тяжелых приступов рекомендуется прием триптанов или дигидроэрготамина вместе с противорвотным средством - антагонистом дофамина

Детальное разъяснение пациентам особенностей такого расстройства, как мигрень, помогает им понять, что, несмотря на неизлечимость данной патологии, существует возможность ее контролировать, что побуждает пациентов принимать более активное участие в лечении.

Пациенту советуют вести дневник головной боли, в котором следует отмечать число и время начала приступов, провоцирующие факторы и реакцию на лекарственные препараты. Выявленные провоцирующие факторы по возможности устраняют. Больному следует рекомендовать избегать провоцирующих факторов.

Клиницисты иногда рекомендуют использование поведенческой психотерапии (биологическая обратная связь, управление стрессовыми ситуациями, психотерапия) в ситуациях, когда главной причиной возникновения головной боли является стресс, а также при чрезмерном употреблении анальгетиков.

Йога может уменьшить частоту и интенсивность головной боли; она повышает вагусный тонус и уменьшает симпатический, улучшая тем самым вегетативный баланс сердца.

Лечение острой мигрени зависит от частоты, продолжительности и тяжести приступов. Оно может включать прием анальгетиков, противорвотных средств, триптанов, и/или дигидроэрготамина (1).

Назначают НПВС или ацетаминофен. При нечастых эпизодах легкой головной боли эффективны анальгетические препараты, содержащие опиоиды, кофеин или буталбитал, но при неконтролируемом применении могут привести к обратному эффекту и развитию ежедневной головной боли, которая в таком случае носит название абузусной.

Противорвотные препараты (в качестве монотерапии) могут также купировать приступ головных болей легкой и умеренной интенсивности.

Если легкие приступы мигрени переходят в невыносимую мигрень или при исходно тяжелых приступах, назначаются триптаны. Они представляют собой селективные агонисты серотониновых 1B-, 1D-рецепторов. Не являясь по своей сути анальгетиками, триптаны специфически блокируют выброс вазоактивных нейропептидов, которые и провоцируют приступ головной боли. Наибольшей эффективностью эти препараты обладают при приеме их в самом начале приступа. Они выпускаются в формах для приема внутрь, интраназально и подкожно ( Лекарственные препараты, используемые для лечения мигрени*); формы для подкожного введения более эффективны, однако дают больше побочных эффектов. Чрезмерное применение триптанов также может привести к развитию абузусных головных болей. При выраженной тошноте эффективна комбинация триптана с противорвотным средствам, принятая также в начале приступа.

Внутривенное вливание больших объемов жидкости (например, от 1 до 2 л 0,9% физиологического раствора) может способствовать облегчению головной боли и улучшению самочувствия, особенно у пациентов с обезвоживанием в результате рвоты.

При тяжелых продолжительных приступах эффективно внутривенное введение дигидроэрготамина в сочетании с антагонистом дофаминовых рецепторов (например, метоклопрамид 10 мг внутривенно, прохлорперазин 5–10 мг внутривенно). Дигидроэрготамин доступен также в формах для интраназального и подкожного введения. Ингаляционная форма в настоящее время находится в разработке.

Прием триптанов и дигидроэрготамина может спровоцировать спазм коронарных артерий, и поэтому эти препараты противопоказаны у больных с ишемической болезнью сердца или злокачественной артериальной гипертонией; с осторожностью следует их применять у пожилых пациентов и при наличии факторов риска сосудистой патологии.

Эффективное купирование головной боли триптанами или дигидроэрготамином не следует рассматривать как диагностический критерий мигрени, поскольку эти же препараты могут облегчить боль при субарахноидальном кровоизлиянии и других органических поражениях головного мозга.

При непереносимости триптанов и других сосудосуживающих препаратов возможно использование прохлорперазина в виде суппозиториев (25 мг) или таблеток (10 мг).

Опиоиды следует использовать лишь в крайнем случае, при неэффективности других средств.

В лечении используются те же препараты, что и при эпизодической мигрени. Кроме того, существуют убедительные доказательства в пользу онаботулинотоксина A и, в меньшей степени, топирамата.