Помогают ли антидепрессанты при мигрени

Название препарата	Суточная доза	Комментарии
Трициклические антидепрессанты (третичные амины):
Амитриптилин	10-200 мг	Начинать с 10 мг перед сном
Доксепин	10-200 мг	Начинать с 10 мг перед сном
Трициклические антидепрессанты (вторичные амины):
Нортриптилин	10-150 мг	Начинать с 10 мг перед сном.

Эффективность

Антидепрессанты эффективны при лечении многих видов хронической боли, в том числе хронической головной боли. Ответ на прием препаратов данной группы наступает раньше и при более низких дозах, чем требуется для достижения антидепрессивного эффекта.

Исследования на животных показали, что антидепрессанты усиливают действие опиатов при их одновременном применении.

Антидепрессанты, которые показывают клиническую эффективность для профилактического лечения мигрени являются либо ингибиторами норадреналина и 5-гидрокситриптамина (5-НТ) (серотонина) либо блокаторами серотониновых рецепторов 5-HT₂.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Диапазон терапевтических доз трициклических антидепрессантов достаточно широк, поэтому при подборе дозировки требуется индивидуальный подход.

Амитриптилин и доксепин обладают седативным эффектом. Следует учитывать, что для пациентов с сопутствующей депрессией могут потребоваться более высокие дозировки этих препаратов.

Рекомендуется начинать с небольшой дозы выбранного трициклического антидепрессанта перед сном, за исключением протриптилина, который должен приниматься утром после пробуждения.

Если седативный эффект применяемых препаратов слишком выражен, то можно переключиться с третичных аминов (амитриптилин, доксепин) на вторичные амины (нортриптилин, протриптилин).

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов

Антимускариновые побочные эффекты включают:

сухость во рту, металлический привкус во рту,
спутанное сознание,
запор,
головокружение,
тахикардия, сердцебиение,
затуманенность зрения,
задержка мочевыделения.

Другие побочные эффекты:

увеличение веса тела (не характерно для протриптилина),
ортостатические гипотензии,
рефлекторная тахикардия, сердцебиение
удлинение интервала QT,
снижение порога судорожной активности,
седативный эффект.

Профилактическое лечение мигрени трициклическими антидепрессантами может повлиять на течение биполярных расстройств. У пожилых пациентов могут развиваться спутанность сознания и бред. Антимускариновый и антиадренергические эффекты этих препаратов увеличивают риск появления аномалий сердечной проводимости, особенно у пожилых людей.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)

Сведения об эффективности СИОЗС и ИОЗСН для профилактического лечения мигрени противоречивы и недостаточны. В одном исследовании было установлено, что применение флуоксетина дает положительный результат, что подтверждалось отсутствием эффекта при одновременном применении плацебо. Однако результаты не были продублированы во втором исследовании.

Антидепрессанты кломипрамин и сертралин не показали ожидаемой эффективности в плацебо-контролируемых испытаниях. Сведения об эффективности других антидепрессантов основаны на исследованиях без контроля плацебо.

В связи с тем, что переносимость селективных ингибиторов обратного захвата серотонина лучше, чем переносимость трициклических антидепрессантов, первые могут применяться для профилактического лечения мигрени у пациентов с сопутствующей депрессией.

Побочные эффекты СИОЗС и ИОЗСН

Наиболее частые побочные эффекты:

сексуальная дисфункция,
беспокойство, нервозность,
бессонница, сонливость,
утомляемость,
тремор,
потливость,
снижение аппетита, тошнота, рвота,
головокружение, дурнота.

Сочетание антидепрессантов

Сочетание СИОЗС и ТЦА могут оказаться полезными для профилактического лечения мигрени и сопутствующей резистентной депрессии.

Некоторые комбинации препаратов требуют контроля дозы трициклических антидепрессантов, поскольку наблюдается значительное повышение уровня ТЦА в плазме.

Специализируясь на лечении головной боли и вегетативных расстройств, я вижу на приеме большое число пациентов с мигренью и головной болью напряжения, к сожалению, чаще всего уже на этапе хронической, то есть ежедневной или почти ежедневной боли. А ведь при этом мигрень и головная боль напряжения не могут хронизироваться сами собой. Для этого всегда нужна внешняя причина. Например, для мигрени неправильное обезболивание и наличие длительных мучительных приступов и является одной из предпосылок к хронизации (не будет лишним здесь еще раз напомнить: мигрень – это единственная головная боль, которую не нужно терпеть. Боль нужно снимать в самом начале приступа и адекватными дозами адекватных обезболивающих). Но помимо этого есть и другие причины для учащения мигрени и головной боли напряжения, причем при головной боли напряжения они вообще играют основную роль. И это реакции на стресс — острый или хронический, депрессия и тревожные расстройства.

А под вегетативными расстройствами обычно скрываются различные телесные симптомы, не имеющие никакой физической причины. Американские ученые показали, что если у человека есть более трех различных телесных симптомов, например, хроническая боль любой локализации, нарушения сна и постоянная усталость, то вероятность депрессии очень высока. И именно она лежит в основе этих симптомов, а не отдельно проблемы со спиной/шеей/головой/сосудами, как у нас принято думать, бессонница и тяжелая работа. Все это просто проявления депрессии и поэтому должны лечиться соответственно, а не симптоматически – обезболивающими, витаминами, мышечно-расслабляющими и бодрящими препаратами (типа фенотропила). Для того, чтобы улучшить самочувствие, нужно лечить причину!

Поэтому часто в случаях, когда преобладает боль (например, хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения или хроническая боль в спине), усталость и нарушения сна, вылечить это, а не временно приглушить симптомы, могут только антидепрессанты. Даже если у вас нормальное настроение! Или если вы считаете, что ваше плохое настроение связано именно с этими выматывающими симптомами. Да, частично это так, несомненно, какое может быть настроение, если все болит, а спать и отдохнуть невозможно. Но на самом деле, эти симптомы изначально во многих случаях были вызваны депрессией, а уже потом стали сами по себе источником стресса, сниженного настроения и раздражительности.

Хроническая боль ведь тоже эффективнее всего лечится антидепрессантами (не всеми, конечно же, но механизм действия некоторых из них как будто специально придуман для этого). И многие другие симптомы могут также очень эффективно вылечиваться препаратами из огромной группы антидепрессантов.

Но все равно, даже если пациент понимает все это (что уже большая удача и означает, что с пациентом идет работа в команде), многие боятся начинать правильное лечение и приводят самые разные причины. Давайте обсудим самые частые сомнения и опасения, которые высказывают на приеме.

Антидепрессанты ничего не лечат, а только маскируют симптомы

Это как раз самое главное заблуждение. Антидепрессанты не только постепенно убирают симптомы, но и делают это за счет того, что исправляют причину заболевания: недостаток серотонина, норадреналина, например. Они восстанавливают обмен и функцию разных химических веществ в мозге, что делает боль реже (за счет усиления функции систем, подавляющих боль), а вегетативную нервную систему заставляют функционировать правильно (ведь ее управлением также занимается головной мозга), и телесные симптомы, которые вам мешали, постепенно исчезнут.

В отличие от различных питательных, витаминных, мышечно-расслабляющих и других препаратов, которые действительно маскируют симптомы и должны применяться только для облегчения состояния в первое время, антидепрессанты лечат ваше заболевание, будь то депрессия или хроническая боль без депрессии.

Не смогу потом препараты отменить, ведь существует привыкание

Это неправда. Привыкание, то есть необходимость постоянно повышать дозу, существует только к быстродействующим препаратам – обезболивающим, успокаивающим, снотворным. У антидепрессантов концентрация препарата в крови повышается и снижается очень медленно, поэтому привыкание к ним не происходит.

У меня разовьется зависимость, буду наркоманом

Этого тоже произойти не может. Антидепрессанты не действуют ни на какие рецепторы в мозге, за счет которых могла бы сформироваться зависимость (например, так действуют некоторые снотворные и обезболивающие с кодеином и фенобарбиталом). Антидепрессанты повышают количество серотонина и других химических веществ в мозге.

Как только отменю, все симптомы вернутся вновь

Это не означает, что к препарату сформировалось привыкание. Если часть симптомов вернулась после отмены препарата, это обычно означает, что длительность лечения была недостаточной. Обычно необходимо принимать антидепрессанты не менее 6 месяцев подряд.

Как только отменю препараты, будет ужасный эффект отмены

В неврологии это тоже не встречается, так как наши дозы обычно намного меньше, чем те, которые применяются при тяжелых депрессиях. Но на всякий случай мы рекомендуем очень медленно снижать дозу, когда принято решение закончить лечение.

Вот это точно не так. Заторможенным и сонливым – может быть. Но это повод поменять препарат. Большинство антидепрессантов, применимых в неврологии для лечения хронической боли и вегетативных (телесных) симптомов депрессии, не вызывают сонливость и не снижают концентрацию внимания. А некоторые даже ее повышают! А если вам было трудно думать и вы замечали проблемы с памятью, это могли быть симптомы депрессии, и на фоне лечения это тоже может исправиться. Просто нужно правильно подобрать препарат.

Побочные эффекты будут ужасными

Скорее всего, нет в применяемых в неврологии дозах. В начале приема некоторые препараты могут вызывать тошноту, повышать тревогу и нарушать сон. Но здесь нужно правильно начинать прием – с постепенного повышения дозы и иногда под прикрытием другого препарата. В таком случае начало приема в большинстве случаев происходит очень легко.

Во время курса лечения вы можете отметить повышение веса или неприятные симптомы в сексуальной сфере. Но это происходит относительно редко! А если вам не повезло, и у вас появились какие-либо сложности с приемом антидепрессантов, сегодня появляются все новые препараты в этой группе. Всегда можно подобрать замену.

Я стану слишком спокойным, перестану быть собой

Вы не перестанете быть собой. Наоборот, даже если вы привыкли к себе сегодняшнему, сниженное настроение – это не норма. За время лечения вы не станете другим, вы станете тем, кем и являетесь на самом деле – радостным, оптимистичным и уравновешенным человеком. Роботом, которого ничего не волнует, на антидепрессантах стать крайне сложно! Обычно вы просто начинаете воспринимать все более адекватно, без излишней тревоги и раздражительности, а самочувствие становится более комфортным.

Это очень сильное лечение, попринимаю лучше травы и витамины

Это не очень сильное, это, на мой взгляд, адекватное причине лечение. А вот травы и витамины ничего не лечат, а только маскируют симптомы.

Это очень сильное лечение, попринимаю лучше сосудистые и ноотропные препараты

Антидепрессанты вредны для мозга

Пока нет причин так думать. Наоборот, данные показывают, что при хронической мигрени постепенно происходят функциональные и структурные изменения в мозге. А после лечения многие из этих изменений восстанавливаются — то есть по-видимому, происходит физическое восстановление нервных клеток в мозге. А одним из способов лечения хронической мигрени и любой хронической боли вообще, являются некоторые представители этой большой группы антидепрессантов. Поэтому у многих людей эти препараты не наносят вреда мозгу, а, наоборот, способствуют восстановлению его нормальной функции и урежению боли.

У меня нормальное настроение, просто голова все время болит. Зачем мне антидепрессанты?

В моей специальности мы используем некоторые антидепрессанты для лечения хронической боли, даже если депрессии нет. Для того, чтобы боль стала реже, нужно усилить системы, которые контролируют и подавляют боль в головном мозге. Химически эти пути защиты от боли используют, в первую очередь, серотонин и норадреналин. Именно поэтому, препараты, изначально приедназначенные для лечения депрессии, оказались очень эффективными в лечении боли — причем в совсем небольших дозах. Во многих случаях назначаемые с противоболевой целью антидепрессанты в таких дозах антидепрессантным действием не обладают вообще.

Здесь даже не знаю, что сказать 🙂

Вроде бы, все смогла вспомнить из того, что беспокоит пациентов на приеме. Если у вас есть еще какие-то вопросы, сомнения или опасения, пишите, постараюсь найти научные доводы и добавлю в эту статью.

Другие статьи на тему

Почему мигрень учащается и как этого избежать

Головная боль напряжения: почему голова может болеть каждый день

Трудно думать и сконцентрировать внимание. Виновата ли мигрень?

Снижение памяти, а вы еще молоды (вам нет еще 80-ти и даже 60-ти лет). В чем причина?

I. Введение

Мигрень (М) – хроническое заболевание, которое характеризуется периодическими приступами головной боли с тошнотой, иногда рвотой, фото- и фонофобией. Это одна из самых распространенных форм первичной головной боли, которой страдает около 10-15% популяции. М не является фатальным заболеванием, однако, она может значительно снижать качество жизни пациентов и нарушать их адаптацию. Тяжесть заболевания во многом определяется интенсивностью головной боли и частотой приступов. Если количество дней с головной болью в месяц больше 15, то говорят о хронической мигрени (ХМ). Распространенность ХМ составляет 1,4 – 2,2% [1] %, при этом в России этот показатель в несколько раз выше и достигает 6.8% [2, 3]. Ежегодно у 2,5% пациентов М из эпизодической формы переходит в хроническую [4]. Частые приступы головной боли значительно снижают качество жизни пациентов, ведут к социальной дезадаптации. Доказано, что ХМ не только значительно ухудшает качество жизни пациентов, но и сопровождается высокими затратами для здравоохранения и экономическими потерями для общества [5].

М является неизлечимым заболеванием в силу своей наследственной природы. Главной целью лечения является облегчение течения М, предотвращение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов. Пациентам, у которых наблюдается 3 или более интенсивных приступа ГБ в течение месяца или 8 и более дней в месяц с ГБ, а также с ХМ назначают профилактическую терапию для уменьшения частоты и интенсивности приступов. Согласно Американским, Европейским, а также Российским рекомендациям наибольшую эффективность для профилактики М имеют бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты (АД), а также антигипертензивные средства (блокаторы ангиотензина II) 7.

Низкая приверженность пациентов лечению является существенной проблемой при лечении хронических заболеваний, в том числе и М [10]. В крупном исследовании, включавшем более 8500 пациентов с ХМ, показано, что постоянно принимают профилактическую терапию только 26-29% пациентов (6 месяцев терапии) и 17-20% (12 месяцев терапии). Наиболее часто для профилактики М используют антидепрессанты (45%), антиконвульсанты (40%) и антигипертензивные препараты (15%).

Не было получено статистически значимых различий в приверженности к лечению при сравнении групп пациентов, получавших антидепрессанты, антиконвульсанты и антигипертензивные средства [11]. Эти данные свидетельствуют о безопасности приема антидепрессантов и антиконвульсантов, и прекращение их приема не связано с побочными эффектами, привыканием, психической и физической зависимостью. В этом же исследовании показано, что у пациентов с ХМ часто наблюдаются различные коморбидные заболевания: на третьем месте среди коморбидных ХМ заболеваний была депрессия (18%), что возможно отчасти и объясняет высокую частоту использования АД с целью профилактики М и уменьшения прогрессирования заболевания.

II. Механизм анальгетического действия антидепрессантов

Эффективность АД при лечении хронических болевых синдромов по данным различных авторов достигает 75% [12]. Известно, что противоболевой эффект реализуется несколькими путями: в связи с редукцией коморбидной депрессии, благодаря способности потенцировать действие как экзогенных, так и эндогенных (опиоидных пептидов) анальгетиков, и что наиболее важно, в результате активации антиноцицептивных систем [12]. Активация серотонинергичесих, норадренергических и дофаминергических антиноцицептивных систем в результате приёма АД приводит к уменьшению центральной сенситизации, которая в настоящее время является общепризнанным механизмом поддержания болевых синдромов в хроническом состоянии [13].

К группе АД относится множество лекарственных средств с различной химической структурой, разными механизмами антидепрессивного и анальгетического действия. Помимо ингибирования транспортера серотонина (SERT), норадреналина (NAT) и дофамина (DAT) антидепрессанты могут взаимодействовать с сигма-рецепторами, серотониновыми рецепторами, ингибировать синтазу оксида азота (NOS), тем самым проявляя свои индивидуальные терапевтические свойства. Блокирование мускариновых холинорецепторов, гистаминовых Н1, а также α-адренорецепторов объясняет наличие некоторых специфических побочных эффектов [14] (см. табл. 1).

Лечение АД опосредованно приводит к уменьшению плотности бета-адренорецепторов и адреналин-стимулированного ответа циклической АМФ. При длительном лечении антидепрессантами также уменьшается плотность 5-НТ₂ (но не 5-НТ₁) рецепторов [15].

Другие нейрохимические взаимодействия АД включают увеличение активности ГАМК-В рецепторов, влияние на гистаминовые рецепторы и усиление нейрональной чувствительности к субстанции Р. Они также взаимодействуют с эндогенной аденозиновой системой, ингибируют нейрогенный обратный захват аденозина в результате чего усиливают электрофизиологическую активность. Это обеспечивает антиноцицептивный эффект в следствие активации аденозиновых А1 рецепторов (в результате ингибирования аданилатциклазы) [16].

Наиболее изученной группой АД являются ТЦА. Механизм их анальгетического действия представлен в таблице 2.

Изначально считали, что механизм действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) связан с ингибированием транспортера серотонина (SERT) в результате чего увеличивалась концентрация серотонина в синаптической щели. Однако впоследствии выяснилось, что препараты из группы СИОЗС имеют сложный механизм действия. Было установлено, что SERT находится не только на аксоне серотонинергического нейрона, но также на соматодендритной части этого нейрона. В начале терапии СИОЗС ингибируется SERT соматодендритной части нейрона, что приводит к увеличению концентрации серотонина в ней. Затем происходит десенситизация соматодендритной части мембраны серотонинергического нейрона – уменьшается количество серотониновых ауторецепторов. На следующем этапе восстанавливается нормальная импульсная активность нейрона, что усиливает аксональный транспорт серотонина и приводит к увеличению концентрации в аксональной синаптической щели. Далее происходит десенситизация серотониновых постсинаптических рецепторов и восстанавливается нормальная работа серотонинергического синапса.

Все вышеперечисленные стадии восстановления работы серотонинергического синапса требуют некоторого времени, поэтому при приеме СИОЗС вначале проявляются только побочные эффекты лекарственного препарата, связанные с постепенным восстановлением нормальной работы синапса.

Однако, СИОЗС осуществляют свое противоболевое действие через один нейромедиатор – серотонин. В многочисленных исследованиях (см. ниже) СИОЗС уступают по эффективности АД с двойным действием – селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Действие на две моноаминовые системы приближает их по эффективности к ТЦА, однако отсутствие действия на другие рецепторы (см. табл. 1) выгодно отличает их от ТЦА отсутствием многих побочных эффектов, свойственных данной группе препаратов.

Несмотря на вышеперечисленные свойства антидепрессантов, механизм профилактического действия в отношении приступов М остается неясным. Безусловно, что анальгетическое действие АД не зависит от их прямого антидепрессивного эффекта, так как антидепрессанты для профилактики болевых синдромов назначают в небольших дозах (по сравнению с теми, что используют при лечении депрессии), и противоболевой эффект развивается значительно раньше, чем антидепрессивный [18].

III. Антидепрессанты в профилактике мигрени: обзор эффективности

Впервые анальгетический эффект был обнаружен у ТЦА. Они показали хорошую эффективность в отношении многих нозологических форм, сопровождающихся хроническим болевым синдромом. Метаанализ, опубликованный в 2010 году, включивший 37 исследований и 3176 пациентов с головной болью, продемонстрировал уменьшение болевого синдрома на 50% у 40-70% пациентов при приеме ТЦА. Также отмечено нарастание анальгетического эффекта со временем: на 6 месяце оно было выше по сравнению с первым месяцем терапии [19]. Важной информацией для клиницистов является одинаковая эффективность ТЦА как для головной боли напряжения (ГБН) и мигрени (М), так и для смешанной головной боли. В реальной клинической практике, особенно при головной боли ежедневного характера, могут возникать значительные трудности в точной дифференциальной диагностике типа головной боли; ТЦА могут быть назначены при любой из перечисленных головных болей. Проведенный метаанализ позволил также сделать вывод о том, что, несмотря на большое количество побочных эффектов: сухость во рту, неустойчивость, желудочно-кишечные проблемы и др., пациенты, принимающие ТЦА, не отказываются от их приёма чаще, чем при использовании других АД [19].

Одним из первых ТЦА, который стал использоваться для профилактики М, является амитриптилин. Исследования данного препарата ведутся с 1968 года и, несмотря на его побочные эффекты, он остается одним из самых эффективных препаратов [20]. Амитриптилин не только воздействует на болевой синдром при мигрени, но и уменьшает некоторые сопровождающие симптомы. Так, показана высокая эффективность амитриптилина у пациентов с вестибулярной М – при его применении уменьшалась не только частота и тяжесть приступов, но и выраженность головокружения [21].

По данным финских исследователей препаратами первой линии для профилактики М является амитриптилин и кандесартан [22]. Японское общество головной боли и Американская неврологическая ассоциация подтверждают эффективность амитриптилина как препарата первой линии [23] для лечения М. В небольшом российском исследовании [24] сравнивали эффективность амитриптилина (12,5-25 мг/сут), флуоксетина (10-20 мг/сут) и мапротилина (10-25 мг/сут) у пациентов с М. После курса лечения в течение 12 недель были получены результаты: количество приступов М уменьшилось на 50% и более у 71% пациентов из группы, получавшей амитриптилин, 56% в группе, получавшей флуоксетин и 38% у пациентов, получавших мапротилин. Эффективность флуоксетина показана и в других исследованиях, в одном из которых [25] пациентов с М разделили на 2 группы одна из которых получала флуоксетин в дозе 20 мг/сут, а другая плацебо; через 3 месяца в группе, получавшей флуоксетин, был отмечен положительный результат (по сравнению с плацебо). В научной литературе обсуждалась идея комбинированного применения амитриптилина и флуоксетина с целью профилактики М. В исследовании Krymchantowski A.V. и соавт. применяли амитриптилин в дозе 40 мг/сут в одной группе пациентов с хронической М, в другой – амитриптилин 40 мг/сут и флуоксетин 40 мг/сут [26]. Через 45 дней было достигнуто значительное уменьшение выраженности приступов М, однако значения индекса головной боли (частота приступов х интенсивность приступов) в двух исследуемых группах были статистически незначимыми (Р>0,207). В своем исследовании Tarlaci S. сравнивал эффективность венлафаксина (75-150 мг/сут) и эсциталопрама (10-20 мг/сут) [27]. В исследовании участвовало 93 пациента с М (группа венлафаксина n=35, группа эсциталопрама n =58). Через 3 месяца лечения в группе венлафаксина было отмечено уменьшение частоты (P венлафаксин обладает рядом дополнительных преимуществ. Во многих исследованиях была показана эффективность препарата в лечении тревоги и депрессии — состояний, высококоморбидных с хронической болью. Кроме того, венлафаксин предоставляет возможность гибкого дозирования. В клинических испытаниях была показана эффективность большого диапазона доз венлафаксина — от 75 до 225 мг в сутки. В дополнение количество препаратов, с которыми может возникнуть нежелательное взаимодействие, у венлафаксина меньше, по сравнению с ТЦА, что делает возможным комбинацию венлафаксина с препаратами других групп для усиления терапевтического эффекта и коррекции коморбидных и сопутствующих заболеваний [30, 31]. Другой АД из группы СИОЗСН дулоксетин, хорошо зарекомендовавший себя при лечении болевой диабетической полинейропатии, также показал эффективность при профилактике М [32]: в исследовании авторы изучали действие этого препарата у пациентов с эпизодической М (4-10 приступов в месяц). Все пациенты (n=22) получали дулоксетин в дозе 60-120 мг/сут (средняя доза 110 мг/сут). Значительное снижение интенсивности, частоты (с 9,2 ± 2,7 в месяц до 4.5 ± 3.4) и продолжительности приступов было отмечено уже через месяц терапии. У 52% пациентов отмечалось уменьшение приступов на 50% и более. Таким образом, профилактика высокими дозами дулоксетина может быть использована у пациентов с мигренозными приступами без аффективных расстройств (депрессии). В другом исследовании Curone M. С соавт. изучали эффективность дулоксетина у пациентов с ХМ и абузусным компонентом. Установлено, что у ряда пациентов (n=14) было выявлено обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и эффективность данного препарата в этой группе пациентов была равна 0. В то время как у пациентов без ОКР (n=36) эффективность через месяц терапии составила 77% (уменьшение выраженности головной боли на 50% и более) [33]. В российском исследовании Артеменко А.Р. с соавт. получены данные об эффективности дулоксетина у пациентов с ХМ и злоупотреблением лекарственными препаратами (n=46) [34]. После 3 месяцев терапии дулоксетином (60 мг/сут) удалось достичь уменьшения дней с головной болью с 25,8±5,3 в месяц до 10,5±3,9 (p сертралина оценивалась в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании (50 мг/сут в течение первых 4 недель, затем в дозе 100 мг/сут также в течение 4 недель). К сожалению, в данном исследовании (и других таких исследованиях) не было получено достоверного положительного результата в отношении улучшения приступов М при использовании сертралина [35]. В научной литературе представлено описание случая 25-летнего пациента с М и большой депрессией. При попытке назначения многих АД происходила экзацербация приступов М. Применение низких доз миртазапина привело к выраженному клиническому эффекту как в отношении депрессии, так и уменьшения выраженности мигренозных приступов [36]. В своем исследовании Engel E.R. с соавт. оценивали эффективность милнаципрана у пациентов с эпизодической (n=38, кол-во дней с головной болью 9,9) и хронической М (n=7, количество приступов 5,9) [37]. Все пациенты принимали препарат в дозе 100 мг/сут. Через 4 недели были получены следующие результаты: уменьшилось количество дней с головной болью (-4.2 дня; P флувоксамин с амитриптилином у пациентов с ХМ. После курса лечения были получено достоверное уменьшение приступов головной боли и её интенсивности в обеих группах по сравнению с исходным уровнем [38]. В исследовании Colucci D'Amato C. с соавт. сравнивали эффективность флунаризина (5 мг/сут) и циталопрама (20 мг/сут) у 30 пациентов без клинически выраженной депрессии [39]. В группе пациентов, получавших циталопрам, через два месяца лечения было отмечено значительное улучшение течения приступов М, а максимальный результат наблюдался с третьего месяца терапии. Сопоставимый результат был получен в группе, получавшей флунаризин, через 1 месяц терапии с развитием максимального эффекта ко второму месяцу терапии. Пароксетин (20 мг/сут) также показал свою эффективность в отношении профилактики М [40]. Причем противотревожный эффект пароксетина вносил незначительный вклад в отношении уменьшения частоты приступов (уменьшал количество приступов как у пациентов с тревожными расстройствами, так и без них). Применение ингибиторов МАО значительно ограничено их побочными эффектами, а также необходимостью соблюдения специальной диеты. Для профилактики болевых синдромов они практически не применяются. Для всех препаратов, применяемых для профилактического лечения М установлено, что минимальный курс лечения составляет 3 – 6 месяцев [41].

IV. Клинические рекомендации

В США Консорциум по головной боли классифицировал АД на 5 групп по эффективности и доказанности их применения для профилактики ХМ (см. табл. 3).

Читайте также: