Препараты ксантинового ряда при головной боли

Описание:

Тип головной боли, связанный с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии.

Симптомы:

Артериодилататорной (артериогипотонической) вариант сосудистого типа головной боли связан со снижением тонуса краниоцеребральных артерий. Это приводит их к избыточному растяжению пульсовым объемом крови. Таким образом, так называемая пульсирующая головная боль не является признаком сосудистой боли вообще, но лишь артериодилататорного ее варианта. Избыточное пульсовое растяжение гипотоничной артериальной стенки может произойти и при нормальном уровне системного артериального давления, однако более часто - при его повышении. Если избыточному пульсовому растяжению подвергается артерия мягких покровов головы (например, поверхностная, височная артерия), то сдавление ее приводящего ствола в височно-скуловой области пальцем может уменьшить пульсирующую боль.
   В некоторых случаях утрата ауторегуляции распространяется на артериовенозные шунты, которые при этом неадекватно расширяются, и тогда артериальная кровь, минуя капиллярное русло, поступает в вены. Необычное для вен внутрисосудистое давление добавляет к артериальной пульсирующей боли и венозный компонент, нехарактерный для собственно венозной боли.
   Крайняя степень артериальной гипотонии - паретическая артериальная дилатация (утрата ауторегуляции артерий) - сопровождается нарушением проницаемости и плазматическим пропитыванием артериальной стенки, периваскулярным отеком. В этих условиях амплитуда пульсации уменьшается и головная боль может утратить пульсирующий характер. Пульсирующая боль сменяется тупой, приобретает ломящий или распирающий характер. В генезе такой боли принимают участие аллогенные вазонейроактивные вещества, которые при нарушении проницаемости вместе с плазмой проникают в сосудистую стенку и периваскулярную ткань.
   Артериоспатический вариант сосудистого типа головной боли наступает при "спазме" краниоцеребральных артерий. С практической точки зрения, под артериальным "спазмом" можно подразумевать такую степень повышения артериального тонуса, которая влечет за собой ишемическую дисциркуляцию и ишемическую гипоксию. Головная боль при этом может носить ломящий и тупой характер, восприниматься как ощущение сдавления, сопровождаться дурнотой, тошнотой, несистемным головокружением, потемнением в глазах, "черными мушками" перед глазами.
   Венозный вариант сосудистого типа головной боли (иначе - головная боль венозной недостаточности) обусловлен избыточным кровенаполнением венозных сосудов (вен и венозных синусов) и затруднением венозного оттока. Больные испытывают тяжесть в голове и ощущение тупого распирания. В некоторых случаях эти ощущения ограничиваются затылочной областью, куда проецируется место слияния внутричерепных венозных сосудов. Однако из-за множественных анастомозов внутречерепных вен эти ощущения обычно генерализуются по всей голове. Венозный отток более эффективно осуществляется в вертикальном положении, когда направление силы тяжести (массы крови в сосудах) совпадает с направлением венозных путей оттока (яремные вены). Поэтому головная боль венозной недостаточности возникает или усиливается в положении лежа, работе с низко опущенной головой, при натуживании или кашле. Одним из характерных симтомов головной боли венозной недостаточности является утренняя головная боль ("тяжелая голова, как только утром открыл глаза"). Недостаточность тонуса вен и венозного оттока подтверждается расширением вен глазного дна, цианозом слизистых носа и ротоглотки, пастозностью лица, в частности век (особенно нижних).
   Характер краниоцеребральной ангиодистонии можно объективизировать с помощью реоэнцефалографии (РЭГ), показатели которой отражают состояние тонуса артерий и вен, а также венозного оттока. Чтобы не ошибиться в оценке этих показателей и роли тех или иных изменений тонуса в генезе головной боли, необходимо произвести по меньшей мере две записи РЭГ - во время головной боли и в период хорошего самочувствия. Следует помнить, что повышение тонуса краниоцеребральных артерий может носить компенсаторный характер и не нуждается в коррекции спазмолитическими средствами. Для уточнения состояния тонуса и определение реактивности краниоцеребральных артерий записывают РЭГ с фармакологической пробой (1/4- 1/2 таблетки нитроглицерина под язык). Для уточнения степени венозной недостаточности РЭГ записывают в разных положениях тела: сидя, лежа (с подушкой и без), с опущенной ниже горизонтали головой.
   Косвенную информацию о сотоянии внутричерепных сосудов можно получить при исследовании артерий и вен глазного дна.
   Сосудистый тип головной боли наблюдают при мигрени, регионарной краниоцеребральной форме вегетососудистой дистонии, при артериальной гипертензии разного генеза, в том числе и на фоне церебрального атеросклероза, при системных васкулитах.

Причины возникновения:

Сосудистый тип головной боли связан с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии. Эти варианты региональной дистонии очень часто не коррелируют с основными показателями системной гемодинамики.

Лечение:

Для лечения назначают:

При артериогипотоническом варианте сосудистого типа головной боли, приступах мигрени назначают эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан, а при вегетососудистой дистонии - препараты ксантинового ряда: эуфиллин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат. При артериоспастическом варианте - препараты, оказывающие спазмолитическое действие: ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа), активаторы аденилатциклазы (винпоцетин и другие препараты малого барвинка), a-адренергические блокаторы (пирроксан, дигидроэрготоксин, ницерголин), антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин). При головной боли венозной недостаточности наиболее эффективны препараты ксантинового ряда. Эффективность патогенетического лечения сосудистой головной боли повышается при адекватной фармакотерапии основного заболевания.
В тех случаях, когда сосудистая головная боль обусловлена комбинированным вариантом артериовенозной краниоцеребральной дистонии, пытаются выделить ключевое звено патогенеза и назначают адекватную терапию соответствующими вазоактивными средствами.

Отзывы о медицине. Каталог медикаментов, справочник болезней, медицинских учреждений, база врачей.

патогенетическая классификация и обзор терапевтических средств

Роза Исмаиловна Ягудина

доктор фармацевтических наук, профессор, председатель правления Московского фармацевтического общества.

Евгения Евгеньевна Аринина

кандидат медицинских наук, эксперт Московского фармацевтического общества.

Наверное, не найти человека, у которого ни разу в жизни не болела бы голова. Головная боль — это самая частая и привычная причина плохого самочувствия, которой страдает около 90% населения планеты. Данные многих исследований показывают, что приблизительно у 60% всего мужского населения и 75% женского наблюдалось хотя бы по одному приступу головной боли на протяжении месяца.

Согласно классификации Международного общества головной боли 2013 года головную боль разделяют на три основные группы:

Первичные головные боли
- мигрень
- головная боль напряжения
- тригеминальные вегетативные цефалгии
- другие первичные головные боли
Вторичные головные боли
- головная боль, связанная с травмой головы
- и/или шеи
- головная боль, связанная с черепно-мозговой травмой или сосудистыми расстройствами в области шеи
- головная боль, связанная с внесосудистыми внутричерепными расстройствами
- головная боль, связанная с приемом химических веществ или их отменой
- головная боль, связанная с инфекцией
- головная боль, связанная с расстройством гомеостаза
- головная боль или лицевая боль, связанная с заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух носа, зубов, рта или других отделов лица или шеи
- головная боль, связанная с психическим расстройством
Неклассифицируемые в других рубриках головные боли
- болезненные черепные невропатии и другие боли лица
- головная боль при других нарушениях

Пока эта классификация не получила широкого распространения в нашей стране. Однако вполне вероятно, что в ближайшее время после выхода нового издания международной классификации болезней 11‑го пересмотра она будет более востребована.

На сегодняшний день в России наиболее часто используется классификация головной боли с учетом патогенеза.

С позиции патогенеза можно выделить следующие типы головных болей:

сосудистый;
мышечного напряжения;
ликвородинамический;
невралгический;
психалгический.

Рассмотрим их клинические особенности.

Типы головной боли и лекарства для лечения

Сосудистый тип головной боли

Артериодилататорной вариант сосудистого типа боли связан со снижением тонуса краниоцеребральных артерий, возникающим при избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови. Избыточное пульсовое растяжение гипотоничной артериальной стенки иногда происходит и при нормальном уровне системного артериального давления, однако чаще — при его повышении. Если избыточному пульсовому растяжению подвергается артерия мягких покровов головы (поверхностная, височная артерии), то сдавление приводящего ствола артерии в височно-скуловой области пальцем, как правило, уменьшает боль.

Клиника: пульсирующая головная боль. При нарушении проницаемости и плазматическом пропитывании артериальной стенки развивается периваскулярный отек. В этих случаях амплитуда пульсации уменьшается и головная боль утрачивает пульсирующий характер, становится тупой, затем ломящей или распирающей.

Терапия: для купирования боли используют противомигренозные препараты, содержащие эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан. Эрготаминовые препараты купируют боль за счет мощного сосудосуживающего действия и предотвращают нейрогенное воспаление. Эрготамин в сочетании с кофеином или с кофеином и дименгидринатом назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными и седативными ЛС.

При вегетососудистой дистонии назначаются препараты ксантинового ряда: аминофиллин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, которые, как правило, назначаются курсом 1–2 раза в год. Данная группа препаратов действует на гладкую мускулатуру, расслабляя ее, снимает спазм кровеносных сосудов, снижает давление в системе легочной артерии, оказывает диуретическое действие, а также тормозит агрегацию тромбоцитов.

Артериоспатический вариант возникает при спазме краниоцеребральных артерий и при повышении артериального тонуса, что влечет за собой ишемическую дисциркуляцию и ишемическую гипоксию.

Терапия: назначают спазмолитические препараты: ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин), a-адренергические блокаторы (дигидроэрготоксин, ницерголин), антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин). При ГБ, связанных с нарушением кровоснабжения мозга, используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Среди рецептурных ЛС этого ряда самые известные — церебровазодилататор винпоцетин, БМКК циннаризин, пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Необходимо помнить, что эти препараты противопоказаны больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Венозный вариант обусловлен избыточным кровенаполнением венозных сосудов и затруднением венозного оттока.

Клиника: ощущение тяжести в голове и ощущение тупого распирания. Возникает или усиливается в положении лежа, а также при работе с низко опущенной головой, а также при натуживании или кашле. Характерна утренняя головная боль. Иногда боль бывает ограниченной только областью затылка.

Терапия: препаратами выбора являются также препараты ксантинового ряда, благодаря своему венотонизирующему действию и способности снижать агрегацию тромбоцитов, а также мягкие венотоники, например диосмин+гесперидин.

Диагностика сосудистых типов головной боли

При осмотре пациента с головной болью можно выявить следующие закономерности. При артериодилататорном варианте заметно расширение мелких артерий, капилляров на лице, розовый румянец. При артериолоспастическом варианте, наоборот, кожа бледная, мраморная, слизистая носа также бледная, пациенты плохо переносят холод. При венозном варианте — цианоз слизистой носа, пастозность лица, особенно нижних век.

Наиболее простой диагностикой сосудистых вариантов головных болей является осмотр глазного дна. Так, при артериодилататорном варианте можно увидеть расширение и извитость мелких артерий. При артериолоспастическом варианте, наоборот, глазное дно более светлое за счет спазмированных артерий. При венозном варианте выявляются расширенные вены, глазное дно имеет более интенсивную окраску за счет венозного стаза.

Однако наиболее диагностически верным является проведение РЭГ (реоэнцефалографии) для объективизации сосудистой патологии. Как правило, необходимо выполнить два исследования — в период приступа головной боли и в период ее отсутствия, для того чтобы лучше видеть изменения, происходящие с сосудами головы во время приступа. Иногда для уточнения сосудистых изменений проводят фармакологические пробы с нитроглицерином.

Сосудистый тип головной боли возникает при мигрени, вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии, при системных васкулитах. Эффективность патогенетического лечения сосудистой головной боли повышается при адекватной терапии основного заболевания.

Головная боль мышечного напряжения (ГБН)

Это преобладающая форма первичной головной боли, а ее распространенность среди населения, по данным различных исследований, колеблется от 30 до 78%. ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, однако она остается недостаточно изученной. ГБН возникает при напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы.

Есть два пути возникновения головной боли мышечного напряжения:

При действии центральных или системных факторов, облегчающих и усиливающих передачу в нервно-мышечном синапсе (при стрессе, при неврозе, при тиреотоксикозе); во всех случаях психофизиологической недостаточности (психоэмоциональной или психофизической), при соматических заболеваниях, особенно с прогрессирующим течением (гипертоническая болезнь); при незавершившейся адаптации после тяжелых соматических или инфекционно-токсических заболеваний, а также после травм головы.
Когда напряжение мышц мягких покровов головы возникает в ответ на патологическую болезненную импульсацию при местных процессах (заболевание глаз, ушей, придаточных пазух носа, шейный остеохондроз) — сегментарно-рефлекторный механизм.

Клиника: ощущение стягивания головы повязкой или обручем/шлемом. Боль может быть локальной (лоб, теменная область, шейно-затылочная область). Быстро генерализуется, так как напряжение с одной мышцы через сухожильный апоневроз шлема передается другим мышцам. ГБН может сопровождаться тошнотой, несистемным головокружением; больным неприятно расчесывать волосы, носить головной убор. Постоянство головной боли делает больных раздражительными, они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, иногда отмечается снижение памяти и работоспособности.

Диагностика: на электромиограмме выявляют повышение потенциалов электрической активности мышц мягких покровов головы.

Терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — препараты выбора для лечения ГБН.

N. B.! У нестероидных противовоспалительных препаратов немало ограничений к приему; в частности, из‑за ульцерогенного эффекта они противопоказаны при воспалительных заболеваниях ЖКТ. Исключение составляет парацетамол, который, в отличие от других НПВП, не блокирует синтез простагландинов в периферических тканях.

Патогенетическое лечение боли центрального генеза включает транквилизаторы и антидепрессанты. Применяют преимущественно традиционные трициклические антидепрессанты. В резистентных к лечению случаях дополнительно к антидепрессантам назначают β-адреноблокаторы.

При шейной ГБ, возникающей обычно вследствие резких шейных движений, утомления, простуды, остеохондроза, наряду с анальгетиками врачи часто назначают центральные миорелаксанты — толперизон, тизанидин, баклофен. Это объясняется тем, что в генезе шейной ГБ заметную роль играет центральное нарушение регуляции тонуса краниальных и церебральных артерий, тонуса перикраниальных мышц, а также снижение порога болевого восприятия.

В жизни мы очень часто сталкиваемся с головной болью смешанного генеза. На практике нередко наблюдаются ситуации, когда у одного и того же пациента обнаруживаются различные типы ГБ, например мигрень плюс головная боль напряжения. Самыми универсальными и широко используемыми препаратами при ГБ различного генеза являются, конечно, НПВП.

При сегментарно-рефлекторном генезе боли существенную роль могут играть методы местного воздействия: лидокаиновые блокады, физиотерапия, иглорефлексотерапия; а при заболеваниях глаз, придаточных полостей носа, ушей — лечение процессов, обусловивших избыточную болезненную импульсацию, у соответствующих специалистов.

Нередко ГБ регистрируются в педиатрической практике, в первую очередь у школьников, среди которых частота ГБ достигает 60%. Своевременное определение типа и генеза головной боли и проведение адекватной терапии предупреждает хронизацию ГБ. Предпочтение следует отдавать парацетамолу и ибупрофену (суспензии), прием которых разрешен уже с первых месяцев жизни ребенка.

N. B.! Ацетилсалициловую кислоту для детей до 14 лет не применяют из‑за опасности развития синдрома Рейя (острой печёночной энцефалопатии), который регистрируется исключительно в педиатрии.

Нельзя обойти стороной и такую обособленную группу пациентов, как беременные и лактирующие женщины. В этот период пациентки должны особенно ответственно относиться к приему различных препаратов и применять их только при крайней необходимости. Если покой, сон, прогулки на свежем воздухе не помогают и ГБ не проходит, то можно прибегнуть к приему парацетамола. Другие болеутоляющие средства использовать не следует из‑за их способности проникать через плаценту или секретироваться с молоком и оказывать неблагоприятное воздействие на состояние плода или новорожденного.

Ликвородинамический тип головной боли

Клиника: головная боль носит распирающий характер, и пациенты испытывают ощущение давления из центра головы кнаружи, усиливающееся при натуживании, кашле, чиханье. Боль зависит от положения тела и головы. Положения, затрудняющие циркуляцию спинномозговой жидкости, усиливают головную боль. Острая гидроцефалия всегда вызывает сильную головную боль. При объемных процессах в головном мозге помимо головной боли появляются очаговые неврологические симптомы, рвота, нарушение сознания.

Диагностика: один из первых признаков повышения внутричерепного давления — венозный застой на глазном дне и отек диска зрительного нерва. Показаны методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии для выявления объемного процесса. Совокупность всех симптомов позволяет поставить правильный диагноз и не опоздать с консультацией больного у нейрохирурга для определения показаний и срочности нейрохирургического вмешательства.

Терапия: при внутричерепной гипертензии назначают дегидратирующие средства: осмотические диуретики — мочевину, маннитол, сорбитол, глицерин (в случае нормальной осмолярности крови); диуретики другого механизма действия — фуросемид, этакриновую кислоту, гидрохлортиазид, хлорталидон, клопамид, калийсберегающие диуретики — триамтерен, спиронолактон.

Внутричерепная гипотензия возникает как осложнение после люмбальной пункции: ликворея после люмбальной пункции или при аномалиях развития, ликворный свищ — дефект твердой мозговой оболочки с сообщением между субарахноидальным пространством и носовой полостью.

Клиника: головная боль, как правило, имеет тупой, малоинтенсивный характер, с генерализацией, и протекает достаточно длительно (дни, недели, месяцы), усиливаясь в вертикальном положении.

Диагностика: снижение давления спинномозговой жидкости подтверждается люмбальной пункцией, другие внутричерепные и церебральные нарушения уточняются с помощью КТ и МРТ.

Терапия: лекарственных средств, которые увеличивают продукцию спинномозговой жидкости, не существует. Поэтому при внутричерепной гипотензии рекомендуют постельный режим, увеличивающий кровенаполнение, а также обильное питье с большим, чем обычно, содержанием поваренной соли в пище, что приводит к относительному увеличению содержащей жидкость коллоидной массы мозга.

Невралгическая головная боль

Этот тип боли выделяют в отдельную группу — лицевые боли (прозопалгии). В патогенезе данного вида головных болей ключевую роль играет дисфункция центральной антиноцицептивной системы мозга с формированием ирритативного очага патологической активности.

В большинстве случаев причина лицевых болей — это очаг патологической активности в центральных структурах ноцицепции, относящихся к системе тройничного нерва и его центральных проекций. В некоторых случаях невралгия возникает при сдавлении чувствительного нерва по механизму тоннельного синдрома. Именно этот механизм является основным при невралгии затылочного нерва, которая не включается в группу прозопалгий, а представляет собой краниальную невралгию.

Обострению прозопалгий также способствуют расстройства кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, нарушения обмена, авитаминозы.

Терапия: при невралгиях центрального генеза наиболее эффективно лечение противоэпилептическими средствами, например карбамазепином. Анальгезирующий эффект препарата связан с торможением синаптической передачи раздражений в спинальном ядре тройничного нерва за счет блокады натриевых каналов мембран гиперактивных нервных клеток, снижения влияния возбуждающих нейромедиаторов и усиления тормозных процессов. В случаях сдавления чувствительных окончаний нерва кроме средств противоэпилептического ряда назначают препараты с местным воздействием: лидокаиновые блокады, физиотерапию, иглорефлексотерапию.

Невралгическая головная боль

При обращении в аптеку с просьбами дать что-то от головной боли, фармацевт может предложить более 40 наименований препаратов. Но как из них выбрать лучшие таблетки от головной боли, которые помогут и не дадут каких-либо побочных эффектов при их применении?

Во-первых, нужно учесть тяжесть боли и ее длительность, а также возраст и имеющиеся проблемы со здоровьем. Например, всем известный Аспирин поможет устранить головную боль, но он категорически запрещен язвенникам.

Большинство препаратов от головной боли, за исключением средств от мигрени и сильнодействующих препаратов с наркотическими или психотропными компонентами, продаются без рецепта врача. Но при всем разнообразии лекарств, универсальной таблетки, которая бы помогала всем и всегда – не существует. Дело в том, что как симптом головная боль может возникать как минимум при двух десятках совершенно разных патологий и болезней. Поэтому, если голова болит часто и сильно, первое, что нужно сделать – обратиться к терапевту или неврологу. Врач определит причину боли и подберет наиболее оптимальные способы ее устранения, самые безопасные таблетки.

Рейтинг топ-5 по версии КП

Выпускается в форме таблеток, геля для наружного использования, отпускается без рецепта. Относится к комбинированным средствам. В его составе содержится кофеин (психостимулятор), дротаверин (спазмолитик), парацетамол, относящийся к группе анальгетиков и жаропонижающих, напроксен (НПВС) и антигистаминный компонент – фенирамин. За счет такого состава препарат облегчает многие виды головной боли и другие ее виды, в том числе на фоне простуды, аллергии, стресса или похмелья. За счет кофеина в составе усиливается воздействие остальных действующих веществ на рецепторы боли и гладкие мышцы в сосудах.

Важно! За счет фенирамина в составе обладает седативным эффектом, не стоит принимать препарат при вождении автомобиля и при работах, связанных с концентрацией внимания. С осторожностью нужно принимать людям с высоким давлением, при закрытоугольной глаукоме. Нельзя принимать одновременно с препаратами, содержащими парацетамол или различные НПВС, особенно при наличии эрозивных гастритов или обострения язвенной болезни. Препарат несовместим с алкоголем!

Комбинированный препарат, выпускается в форме таблеток, капсул, геля для местного применения. Отпускается без рецепта. Действующие вещества – парацетамол и ибупрофен (относится к НПВС). Комбинированное действие двух компонентов помогает снимать легкую и умеренную головную боль при простуде, в начальных этапах мигрени, при обострении соматических заболеваний, на фоне похмелья или при стрессе, переутомлении, шейном остеохондрозе. Препараты взаимно дополняют и усиливают действие друг друга.

Важно! На фоне приема Некст нельзя принимать препараты с парацетамолом или другими НПВС – усилятся токсические эффекты на печень и слизистую желудка. Запрещено принимать совместно с препаратами антикоагулянтов (Аспирин или подобные). Нежелательно использовать лекарство более 5 - 7 дней подряд, может повлиять на показатели крови.

Рекомендуется принимать после еды, запивая большим объемом воды. Некст несовместим с алкоголем, влияет на способность к вождению автомобиля. На фоне приема препарата не стоит садиться за руль.

Препарат из группы НПВС, действующее вещество – ибупрофен. В зависимости от формы выпуска имеет разную концентрацию препарата. Выпускается в форме сиропа, капсул или таблеток, отпускается без рецепта. Лекарство обладает выраженным жаропонижающим и умеренным обезболивающим эффектом. Особенно хорош при головной боли на фоне простуды, гриппа, микробных инфекций, воспалительных процессов, остеохондроза, стресса, переутомления, спазмов.

Важно! Принимать лекарство стоит коротким курсом, строго по показаниям, особенно людям с язвенными поражениями желудка и кишечника. Препарат опасен для людей с почечной и печеночной недостаточностью, склонных к кровотечениям. Может приводить к отекам и повышению давления.

Головной болью принято называть любое неприятное или болевое ощущение в зоне от бровей и до шейно-затылочной области. Головная боль возникает при раздражении болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, мышцах и сухожильном шлеме, сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга (особенно в участках, прилежащих к оболочечным сосудам), во внутричерепных артериях и венах. Чувствительны к боли и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна.

Семиологический анализ позволяет выделить 4 основных типа головной боли: сосудистую, мышечного напряжения, ликвородинамическую и невралгическую. Выделение основных типов боли — непременное условие ее успешной диагностики и патогенетического лечения. Важно помнить, что у больных с разными нозологическими формами механизм головной боли может быть одинаков и патогенетическое лечение при этом должно быть одинаковым. Наоборот, у больных с одним и тем же диагнозом нозологической формы механизм головной боли может быть разным, и это необходимо учитывать при патогенетическом лечении.

Раздражение рецепторов приобретает ноцицептивный характер при избыточном растяжении артерий пульсовым объемом крови, переполнении кровью гипотоничных вен, натяжении сосудов. Пульсирующая головная боль может возникать во всех случаях несоответствия тонического сопротивления стенки сосуда растягивающему усилию пульсового объема крови. Такая боль бывает у лиц с гипотонией артерий, когда повышается АД при гипертонических кризах, у больных с ВСД и дисциркуляторной энцефалопатией. По-видимому, для того чтобы возникла болезненная пульсация, одного только снижения артериального тонуса недостаточно.

Необходимым условием является повышение концентрации алгогенных субстанций в артериях и окружающих ее тканях. Наиболее выраженная степень артериальной гипотензии, паретическая вазодилатация, сопровождается нарушением проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком. При этом уменьшается амплитуда пульсации. Алгогенные вазонейроактивные вещества, поступающие с плазмой в периваскулярную ткань, раздражают рецепторы. В этих условиях головная боль утрачивает пульсирующий характер и становится тупой, давящей, ломящей или распирающей. Если при утрате ауторегуляции открываются артериовенозные анастомозы, присоединяется боль от пульсового растяжения вен. Головная боль в случае артериовенозного шунтирования может приобрести и тупой ломящий характер.

Головная боль бывает нередко обусловлена растяжением внутричерепных вен при избыточном кровенаполнении и повышении давления в венозных синусах. Кровоток в венозной системе в большой мере зависит от вектора гидростатического давления. Поэтому отток венозной крови из полости черепа облегчается, когда человек находится в вертикальном положении, и затрудняется в горизонтальном положении. Наиболее частой причиной так называемой венозной головной боли является недостаточность тонуса вен при ВСД, гипертонической болезни, атеросклерозе, системных заболеваниях сосудов.

Избыточное кровенаполнение внутричерепной венозной системы вызывает ощущение тяжести в голове, тупую распирающую головную боль. Преимущественную локализацию венозной боли в затылке связывают с раздражением области слияния внутричерепных венозных синусов, где наиболее высока плотность рецепторов. Боль появляется или усиливается при действии всех факторов и условий, затрудняющих отток венозной крови из полости черепа, например при натуживании, кашле, длительном пребывании в горизонтальном положении без подушки под головой. Может появляться к утру после ночного сна и постепенно проходит после вставания.

Недостаточность венозного оттока от головы можно распознать и по ряду объективных признаков: расширение вен глазного дна, цианоз видимых слизистых оболочек, а также слизистых оболочек носа и ротоглотки, отечность и пастозность мягких тканей лица, в частности век (особенно нижних). Эти признаки более отчетливо выражены после ночного сна. Состояние тонуса церебральных артерий и вен, а также причинную связь ангиодистоний с головной болью можно объективизировать с помощью РЭГ и проведения функциональных и фармакологических проб.

Головная боль появляется при гемореологических нарушениях, когда повышается вязкость крови, эритроциты утрачивают свою эластичность, тромбоциты обнаруживают склонность к агрегации и нарастает коагулянтная активность крови, обусловленная увеличением внутричерепного кровенаполнения, высвобождением алгогенных веществ, нарушением кислородотранспортной функции крови и тканевой гипоксией. Больные отмечают ощущение тяжести, шум и звон в голове, вялость, сонливость. Эти нарушения можно объективизировать с помощью исследования кровотока в сосудах глазной конъюнктивы. Такие гемореологические нарушения бывают при гипертонической болезни, атеросклерозе, заболеваниях внутренних органов (особенно при хронической сердечной и легочной недостаточности) и болезнях крови.

Возникновению головной боли вследствие мышечного напряжения способствуют факторы, вызывающие стресс (невроз), облегчающие передачу в нервно-мышечном синапсе (например, гуморально-гормональные сдвиги при тиреотоксикозе), а также местные патологические процессы (ушиб мягких тканей, заболевание глаз или ушей, шейный остеохондроз), вызывающие рефлекторное напряжение мышц головы. Эта боль может сопровождаться ощущением дурноты, несистемного головокружения, больному неприятно причесывать волосы, носить головной убор.

Неотступность даже несильной головной боли делает больных раздражительными, вспыльчивыми, у них повышается чувствительность к внешним раздражителям. Больные плохо переносят шум, громкую музыку и речь, яркое освещение, у них снижаются интерес к окружающему, активное внимание, память, работоспособность.

Важным условием возникновения головной боли при нарушении ликвородинамики является неравномерная внутричерепная дистензия с дислокацией участков мозга и натяжением оболочек, сосудов и нервов внутри черепа. Это косвенно подтверждается тем, что головная боль у больных с опухолью мозга бывает и при повышенном, и при нормальном ВЧД. Усиление боли при перкуссии головы обусловлено дополнительным натяжением и смещением структур, имеющих болевые рецепторы.

У лиц с низким тонусом церебральных артерий при снижении ВЧД может увеличиться амплитуда артериальной пульсации и головная боль приобретает пульсирующий характер. Косвенно о величине ВЧД можно судить по показателям люмбальной пункции. Сведения о циркуляции спинномозговой жидкости получают, наблюдая миграцию введенного в ликворные пространства радиоизотопного индикатора, данные о размерах и форме желудочковой системы — с помощью КТ и пневмоэнцефалографии. Положение срединных структур головного мозга устанавливают при ультразвуковой эхоэнцефалографии. Дополнительные исследования облегчают диагностику патологических процессов, вызывающих внутричерепную дистензию, дислокацию и нарушение ликвородинамики.

В ряде случаев причиной головной боли может быть комбинация патогенетических механизмов, когда к ведущему начальному механизму в течение приступа или по мере развития болезни присоединяется другой механизм и появляется компонент другого типа головной боли. Иногда комбинация механизмов головной боли обусловлена особенностями патогенеза основного заболевания, например при менингитах — нарушением ликвородинамики, отеком мозговых оболочек, внутричерепной гипертензией, паретической дилатацией оболочечных артерий, затруднением венозного оттока, нарушением реологических свойств крови в связи с явлениями диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Таким образом, к 4 основным типам головной боли добавляется 5-й — головная боль смешанного генеза.

У некоторых больных не удается объективизировать перечисленные выше патофизиологические факторы головной боли. Такая боль, в основе которой якобы нет реальных физических причинных факторов, в отечественной литературе чаще обозначается как психалгия, а в зарубежной литературе представлена как галлюцинаторная, конверсионная или ипохондрическая. Отсутствие верифицируемых механизмов боли отнюдь не означает, что она нереальна и выдумана больным Ее реальным субстратом является дисфункция стволоволимбических структур, где тесно связаны системы ноцицепции, эмоции и мотивации.

Таким образом, при диагностике головной боли врач должен следовать от жалоб больного к установлению ее ведущего механизма, от типа головной боли к облигатным сопутствующим симптомам, от симптомокомплекса и данных дополнительного исследования к правильному установлению нозологической формы основного заболевания. Программа комплексного лечения должна включать средства фармакотерапии основного заболевания и патогенетического лечения головной боли.

Лечение Фармакотерапия так называемой сосудистой головной боли зависит от типа ангиодистонии. Так, при гипертоническом типе краниоцеребральной ангиодистонии назначают а-блокаторы, миотропные спазмолитики, антагонисты кальция; при гипотоническом типе ангиодистонии, в том числе и при недостаточности тонуса вен, — препараты ксантинового ряда, в-блокаторы и с осторожностью — эрготамин или дигидроэрготамин; при головной боли мышечного напряжения показаны транквилизаторы и антидепрессанты с седативным действием; при повышении ВЧД — повторные курсы дегидратирующих средств, венотонические препараты, ацетазоламид, а при снижении ВЧД — обильное питье, солевая диета, введение гипоосмолярных растворов. Для лечения краниальных невралгий применяют противоэпилептические средства в комбинации с аналгетиками и антидепрессантами. При галлюцинаторной головной боли назначают антидепрессанты, транквилизаторы.

Читайте также: