Схемы лечения при мигрени

Почему болит голова? Узнать возможные причины, а также получить подарок можно, пройдя экспресс-тест.

Обезболивающее средство не всегда способно снять боль, но может навредить печени и почкам. Традиционная китайская медицина позволяет избавляться от боли без использования химических препаратов.

Скидки и сезонные акции, предлагаемые клиниками, — отличная возможность сэкономить!

Программа лечения мигрени в клинике традиционной китайской медицины — это медицинская помощь без применения химпрепаратов, с индивидуальным подходом.

Одними из самых востребованных услуг в клиниках традиционной китайской медицины можно назвать массаж, выполняемый с помощью различных техник, иглорефлексотерапию, а также фитотерапию.

Китайская медицина способна справиться даже с тяжелыми формами мигрени, что позволит вам не выпадать из жизни во время приступов этого недуга.

Мигрень — заболевание, вызывающее длительные, интенсивные, порой совершенно нестерпимые головные боли. Мигрень способна полностью лишить человека сна и отдыха, разрушить его карьеру и личную жизнь. Как победить этот недуг? Какие методы лечения может предложить современная и древняя медицина?

Что такое мигрень и чем она опасна?

Бытует мнение, будто мигрень — болезнь аристократов, этакий каприз людей с переизбытком свободного времени. А уж нам-то, людям трудящимся, некогда страдать от какой-то головной боли! Однако так думают только те, кого эта напасть не коснулась.

Признаки мигрени

Действительно, многие называют мигренью любую головную боль, однако это в корне ошибочно. От обычного недомогания вследствие переутомления или гипертонии мигрень отличает ряд факторов.

Механизм возникновения мигрени

Несмотря на то, что мигрень известна с древних времен, принцип формирования болей до сих пор до конца не изучен. С большой долей вероятности можно сказать, что мигрень не связана с внутричерепным и артериальным давлением, а также не вызывается опухолями и травмами, не является следствием умственного напряжения. Наблюдается корреляция мигрени и инсульта [1] , но является ли мигрень следствием инсульта или его причиной, окончательно неизвестно.

На данный момент существует несколько гипотез, объясняющих механику возникновения болей, и все они, так или иначе, касаются сосудов головного мозга. С этим, по-видимому, и связан пульсирующий характер болевых ощущений.

Среди наиболее возможных причин болевого синдрома называют сужение сосудистого просвета, которое вызывает недостаточное кровоснабжение отдельных участков мозга — именно поэтому боли при мигрени имеют четкую локализацию. По другой версии, сосуды в силу различных причин неравномерно расширяются, провоцируя реакцию в виде боли.

Если внутренняя механика мигрени больше интересует специалистов, то факторы, непосредственно провоцирующие приступ, — насущный вопрос для рядовых пациентов.

Причины и провоцирующие факторы

• Неврологические факторы. Ведут к приступу мигрени стрессы, усталость, сильные переживания.
• Пищевые факторы. Мы уже упомянули алкоголь. Причем лидер в этом грустном соревновании — не водка, а игристые вина, шампанское, сидр. То есть напитки, содержащие газ, ускоряющий усвоение алкоголя. Может приводить к приступу и употребление ряда продуктов, среди них — орехи, шоколад, сыр, рыба.
• Гормональные препараты. Часто приступами мигрени сопровождается прием гормональных контрацептивов.
• Нарушения режима сна. Причем неважно, выражается нарушение режима в недостатке сна или его избытке.
• Внешние факторы. Спровоцировать приступ могут изменения погоды, колебания атмосферного давления. Поездка в другую климатическую зону.

Если вы подвержены приступам мигрени, обязательно учитывайте последний фактор при планировании дальних поездок и путешествий. Согласитесь, обидно проваляться весь отпуск с головной болью.

Виды мигрени

Международный классификатор болезней МКБ-10 различает такие виды мигрени [2] :

Последствия мигреней

Как уже отмечалось выше, длительный приступ осложненной мигрени может окончиться мигренозным инсультом. Затронутый приступом сосуд теряет способность расширяться после спазма, что приводит к закупорке, образованию атеросклеротической бляшки и развитию ишемического очага [4] .

Однако, как правило, мигрень не приводит к настолько плачевным результатам. Последствия мигрени можно назвать скорее социальными. Изматывающие продолжительные головные боли нарушают нормальное чередование сна и отдыха, подрывают жизненный тонус и заметно снижают качество жизни.

Страдающие головными болями пациенты несут значительные финансовые потери, которые складываются из расходов непосредственно на лечение, а также недополученной прибыли из-за вынужденных отгулов, которые в большинстве не оплачиваются. Ведь недостаточно серьезно к мигрени относятся не только пациенты, но и врачи!

Мигрень оказывает негативное воздействие на общественную активность, разрывает социальные связи, вредит семейной жизни, что не может не сказаться на общей угнетенности пациента. По статистике [6] у людей, страдающих мигренью, депрессия диагностируется в три раза чаще, чем у здоровых.

Этого более чем достаточно, чтобы относиться к болезни серьезно и не пренебрегать лечением.

Распространенность и группы риска

Головная боль вообще и мигрень в частности является одним из самых распространенных недугов. По оценкам ВОЗ [7] , от 50 до 75% трудоспособного населения Земли испытывали головную боль на протяжении последнего года. Треть из них жаловалась на мигрень.

При этом вред мигрени глобально недооценивается, отношение к этой болезни саркастично наплевательское. Между тем, по данным за 2013 год [8] , мигрень занимает шестое место в мире по количеству лет, прожитых в состоянии инвалидности (YLD).

Кто относится к группе риска? По данным ВОЗ [9] , недуг поражает людей в период полового созревания и достигает пика к возрасту 35–45 лет. Примечательно, что в гораздо большей степени мигрени подвержены женщины. Число обращений к врачу по поводу данного недуга от женщин фиксируются в два раза чаще.

Установлено также, что мигрень имеет генетическую природу, поэтому большую роль в вероятности возникновения заболевания играет наследственность.

Как и при других типах головных болей, диагностика мигрени основана в большей степени на жалобах пациентов и не требует дополнительного обследования. Основа диагностики — тщательный опрос пациента и сверка жалоб с симптомами, указанными в Международном классификаторе головных болей (МКГБ [10] ).

Медикаментозная терапия

Медикаменты при мигрени используются для устранения симптомов заболевания — устранения сильной боли. При мигрени с аурой препарат может быть принят заранее, чтобы избежать приступа или смягчить его. Все препараты, используемые при мигрени, можно разделить на основные группы:

1. Анальгетики и противовоспалительные средства. Универсальные противоболевые препараты, большинство из которых можно приобрести в аптеках без рецепта. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен или диклофенак.
2. Препараты спорыньи. Содержащиеся в спорынье алкалоиды способны тонизировать сосуды головного мозга и подавлять выработку серотонина, который вызывает боль при мигрени. В связи с этим препараты на основе экстрактов спорыньи являются узконаправленными противомигренозными средствами, практически бесполезными при головной боли напряжения (ГБН) и других видах. Могут применяться как непосредственно во время приступа для его купирования, так и в профилактических целях — курсами до двух недель. Эта группа препаратов имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний (например, не назначается больным с ишемической болезнью сердца) и применяется только по назначению врача.
3. Триптаны (производные 5-гидрокситриптамина). Эти препараты купируют спазм сосудов, воздействуя на сосудистую стенку, блокируют болевой сигнал на уровне рецепторов тройничного нерва. Триптаны примечательны тем, что снимают симптомы осложненной мигрени — свето- и шумобоязнь, тошноту и рвоту. Также являются узконаправленными средствами против мигрени.

А можно ли обойтись без лекарств? В этом случае следует обратиться к методам традиционной медицины.

Немедикаментозная терапия

Мигрень известна человечеству с незапамятных времен, и все эти бесчисленные годы продолжается борьба человека с этим недугом. Хотя победить болезнь не удалось, к сожалению, до сих пор, были выработаны методы физиотерапевтического воздействия, позволяющие сократить страдания до возможного минимума. Особенно преуспела в этом китайская народная медицина.

О медицине древнего Китая написаны бесчисленные трактаты, мы же коснемся лишь основных принципов физиотерапевтического воздействия в борьбе с мигренью.

Физиотерапевтические сеансы проводятся с учетом диагностированной причины болезни и по разным схемам. Так, врач может оказывать помощь в периоды между приступами. Цель такого физиотерапевтического воздействия — устранение или (если полное устранение невозможно) максимальное снижение влияния провоцирующих приступ факторов: стресса, повышенного мышечного напряжения шейно-воротниковой зоны, сосудистых спазмов. Но если пациент обратился с острым приступом, то ему будет оказана помощь сразу же — для снятия и облегчения боли.

С древних времен высокой эффективностью известны также традиционные методы:

1. Акупрессура, или точечный массаж. Метод заключается в воздействии (непосредственно пальцами или специальными стеками) на биологически активные точки, каждая из которых вызывает проверенный годами отклик в организме.
2. Иглоукалывание или иглорефлексотерапия. Воздействие на биоактивные точки оказывается тончайшими стерильными иглами. За счет того, что иглы тонкие и острые, процедура практически безболезненна.
3. Массаж туйна. Традиционный китайский массаж туйна — визитная карточка древней медицины Поднебесной. Выверенные столетиями движения в сочетании со знаниями об энергетических зонах человеческого тела позволяет добиваться замечательных результатов. При мигрени особо эффективен массаж шейно-воротниковой зоны и плечевого пояса.
4. Гидротерапия. Издавна лечебные ванны считались в Китае эффективным методом лечения, позволяющим совместить в себе силу всех четырех стихий: воды, огня (традиционно процедуры проводились в термальных источниках, нагретых подземным огнем), воздуха (сероводородные ванны) и земли (грязевые обертывания).

Несмотря на то, что народная медицина Китая является альтернативной, она успешно использует достижения прогресса. Большим успехом пользуется электроиглорефлексотерапия — метод, в котором эффект от иглоукалывания усиливается током небольшой силы. Не менее популярен электрофорез с травяными составами, специально подобранными китайскими лекарями.

Если избежать приступа мигрени не удалось, как снизить боль? Методы купирования зависят о продолжительности и интенсивности приступа:

1. Слабый приступ продолжительностью до суток — используются анальгетики нестероидного типа, противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Имейте в виду, что гораздо более быстрым воздействием отличаются препараты в форме ректальных свечей. Это также актуально, если мигренозный приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Высокоэффективны кодеиносодержащие препараты, но их применение грозит привыканием. В их составе наряду с кодеином могут содержаться в различных комбинациях: парацетамол, метамизол натрия, напроксен, дротаверина гидрохлорид, фенобарбитал, кофеин, фенирамина малеат.
2. Более серьезные многосуточные приступы требуют усиления мер. В этом случае показаны препараты из группы триптанов — золмитриптан, элетриптан, суматриптан. Триптановые средства суживают сосуды головного мозга и снижают чувствительность рецепоторов к серотонину. При хронической мигрени отличающейся длительными приступами высокой эффективности следует обратиться к врачу заранее. Правильно назначенный триптановый препарат, принятый в течение двух часов после начала приступа, может полностью остановить его развитие.

Основа профилактики приступов мигрени — максимальное устранение мигренозных триггеров, провоцирующих факторов. Большую роль в этом играет нормализация режима дня, правильное чередование циклов труда и отдыха, избегание нервного перенапряжения и стрессовых нагрузок.

Нелишней будет диета, исключающая или снижающая потребление продуктов, провоцирующих выработку серотонина — копченостей, сыров, шоколада, алкоголя.

Также в целях профилактики могут назначаться антиконвульсивные препараты и антидепрессанты.

Как вы могли убедиться, мигрень — серьезное заболевание, значительно отравляющее жизнь. Раз уж современная медицина не может победить эту болезнь полностью, с мигренью можно научиться жить и даже получать удовольствие от жизни. Надеемся, что наши советы этому поспособствуют.

Мигрень требует серьезного лечения, но медикаментозные препараты способны лишь купировать приступ. Серьезную помощь при мигрени смогут оказать только в клинике. Так какую же клинику выбрать для лечения от мигрени?

Подготовить специалистов по китайской медицине такого уровня за пределами КНР невозможно. Наши врачи — граждане КНР, прошли обучение непосредственно в Китае (а не в зарубежных филиалах), переняли бесценные знания буквально из рук в руки от лучших наставников Китая.

Эксклюзивный договор с Хэнаньским университетом народной медицины обеспечивает непрерывный обмен опытом, пополнение состава клиники специалистами, совершенствование методов лечения.

Секреты диагностики по языку, глазам, пульсу позволяют осветить картину заболевания без сдачи неприятных и порой болезненных анализов, без длительного ожидания их результатов.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-000911 от 30.01.2008 г.

Механизм развития заболевания крайне сложен и до конца не изучен. Предполагают, что в его основе лежит снижение тонуса кровеносных сосудов твёрдой и мягкой мозговых оболочек, нарастание пульсовой волны и ускорение кровотока, увеличение проницаемости сосудистой стенки и увеличение выброса биологически активных веществ, отвечающих за развитие воспаления и болевого синдрома.

Содержание статьи

• Лекарственные средства, применяемые в лечении
  • Специфические противомигренозные средства
  • Анальгетики и другие средства
• Немедикаментозная терапия
• Физиотерапия
• Поведенческая терапия, психотерапия

Лекарственные средства, применяемые в лечении мигрени

Триптаны должны отпускаться из аптек по рецепту, эти лекарственные средства выписываются врачом — неврологом, терапевтом, психотерапевтом, принимаются в строгих дозировках, а состояние пациента контролируется лечащим врачом.

Классическими средствами купирования приступа также являются эрготамин-содержащие препараты (алкалоиды спорыньи), которые действуют специфически и тоже являются агонистами серотониновых рецепторов, однако при наличии триптанов выбор остается за последними. Кроме того, ассортимент эрготаминов в нашей стране довольно узок.

В связи с особенным механизмом развития мигренозной боли стандартные препараты с анальгетическим эффектом недостаточно эффективны при развившемся приступе мигрени. НПВС применяются при мигрени в качестве первой ступени лекарственной терапии. Более эффективны комбинированные лекарственные формы (особенно в сочетании с кофеином, улучшающим проницаемость барьеров головного мозга для НПВС), а также с витаминами группы В и некоторыми другими веществами. При их неэффективности назначают триптаны (вторая ступень).

В качестве симптоматических средств назначаются противорвотные (домперидон, метоклопрамид), сосудосуживающие (кофеин), некоторые спазмолитики.

Для профилактики развития приступов мигрени применяется широкий круг препаратов и схем: бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, транквилизаторы, препараты витаминов группы В, магний-содержащие средства, ноотропы, антиоксиданты и пр. В среде пациентов популярны растительные средства на основе валерианы, боярышника, пустырника, аралии и других лекарственный трав, но они не имеют доказанной эффективности при мигрени, в схемах имеют вспомогательное значение как адаптационные и/или седативные компоненты.

Лекарственные схемы терапии мигрени не всегда эффективны, что связано с развитием привыкания к препаратам и другими причинами, поэтому в настоящее время большое значение придается поведенческой терапии, лечению воздействием физических факторов и санаторно-курортным методикам, а также психотерапии.

Немедикаментозная терапия

Методы физического воздействия хорошо зарекомендовали себя в лечении различных видов мигрени. Лечение проводятся в основном вне приступов. Прохождение курса, включающего физиотерапию и фармакотерапию, позволяет продлить бесприступный период и улучшить общее самочувствие пациентов.

Физиотерапия мигрени

Из классических общепринятых методов используется лекарственный электрофорез с активными веществами разного действия (сосудосуживающие, седативные, стимуляторы мозгового кровообращения). Процедура проводится по эндоназальной методике, когда воздействие постоянного тока и введение лекарственного вещества осуществляется через слизистую носа, либо проводится электрофорез шейно-воротниковой зоны.

Такие методы электролечения, как гальванизация, дарсонвализация, электростатический массаж, обладают стимулирующим действием, способствуют сужению сосудов в области головы (в зоне воздействия).

Хорошие результаты достигаются при использовании магнитотерапии (в области головы и шейно-воротниковой зоны). Структуры головного мозга (в особенности гипоталамус – высший центр нервной регуляции) высоко чувствительны к воздействию магнитного поля, причем эффект после однократной процедуры сохраняется в течение суток и более: изменяется электрический потенциал и проницаемость клеточных мембран, усиливаются обменные процессы, улучшается кровообращение.

Применяя ту или иную методику магнитотерапии можно получать различные эффекты: так, постоянное магнитное поле оказывает седативный и сосудорасширяющий эффекты, импульсное магнитное поле — обезболивающий, противовоспалительный, нейропротективный эффекты.

Метод магнитотерапии широко используется в санаторно-курортных программах, в отделениях неврологических стационаров, назначается и при амбулаторном лечении пациентов с мигренью. Благодаря наличию портативных приборов магнитотерапии для домашнего использования, пациенты могут проводит курс физиотерапии самостоятельно, под контролем лечащего врача.

В последние десятилетия получили распространение физиотерапевтические методы, которые представляют собой комбинацию магнитотерапии с лазеротерапией, фонофорезом. Сочетание методик позволяет добиться более высокой эффективности, уменьшения выраженности симптомов мигрени, пролонгирования бесприступного периода.

УФ-терапия используется при мигрени в целях получения нейропротективного, стимулирующего эффекта. Под влиянием дозированной УФ-радиации в организме вырабатывается целый комплекс биологически активных веществ, влияющих на разные функции организма — это и D-гормон (именно так в последнее время называют витамин D), и другие гормоны, включая половые. Поскольку каждое из этих веществ запускает в организме целый каскад биологический реакций, УФ-терапия оказывает общий благоприятный эффект, а при мигрени еще и обезболивающее действие (рефлекторное, посредством раздражения кожных рецепторов).

Проводятся также контрастные ножные ванны. В этом случае цель — сужение сосудов головы и активизация кровообращения достигается за счет сложного рефлекса: при охлаждении на теле активизируются термомеханические рецепторы, от которых информация идет в сосудодвигательный центр, расположенный в головном мозге. Ножные ванны также применимы во время приступа мигрени.

Более современный вариант перечисленных холодовых процедур — это криосауна, где охлаждение определенных зон достигается не за счет водной фазы, а различных хладоагентов (жидкий азот и др.).

Поведенческая терапия, психотерапия

Поведенческая терапия дает неплохие результаты, однако не всегда возможно соблюдать определенные правила: исключать конкретные продукты и алкогольные напитки из рациона, избегать стрессов и негативных влияний, которые могут стать провокаторами приступа (громкие звуки, резкие запахи и пр.). Важно соблюдать режим дня, при котором не происходит переутомления нервной системы, вовремя отдыхать и достаточно спать. Для современного человека, ведущего активную социальную жизнь, много работающего, мигрень более эффективно купировать в начале приступа, чем предотвратить воздействие всех перечисленных негативных факторов. В таких случаях рекомендуется иметь под рукой один из специфических противомигренозных препаратов.

В некоторых случаях при мигренях эффективна психотерапия, сеансы способствуют снижению психоэмоционального напряжения. Мигрень признана одним из психосоматических заболеваний, развивающихся на фоне постоянных стрессовых воздействий, именно поэтому для некоторых пациентов обязательно участие психотерапевта в лечении.

Мигрень — это хорошо изученная патология, заболевание можно контролировать, применяя различные схемы и комбинации методов. В лечении огромное значение имеет не только своевременная лекарственная терапия, но и использование других методик, а также образ жизни пациента и особенности его личности.
Задать вопрос врачу

Наш эксперт — врач-невролог, руководитель клиники по лечению головной боли, кандидат медицинских наук Кирилл Скоробогатых.

Среди первичных головных болей почти 99% занимают мигрень и головная боль напряжения. Последнюю вызывают стрессы, переутомления и гиподинамия. С мигренью всё сложнее.

Сосуды ни при чём

Мигрень многие ошибочно считают заболеванием сосудов мозга. На самом деле сосуды ни при чём, проблема в самом мозгу. Болезнь эта — генетическая и наследственная, чаще она передаётся по женской линии. Однако ген мигрени, поиском которого уже давно озабочены учёные, до сих пор не найден. Да и механизм заболевания до конца не ясен, хотя понятно, что причина мучительных спазмов — в повышенной активности ядра тройничного нерва, посылающего болевые сигналы в кору головного мозга.

Первый момент — пол (женщины страдают этой болезнью втрое чаще мужчин).

Второй — время появления симптома. Обычно мигрень, тесно связанная с половыми гормонами, впервые возникает после полового созревания. Нередко во время беременности (во втором-третьем триместрах) она проходит, но после родов может вернуться вновь. Иногда климакс становится избавлением, но так бывает не всегда. Часто при менопаузе боли просто меняют характер: например, становятся менее сильными, но более частыми.

Врач обязательно изучит зависимость боли от определённых факторов. Тут есть варианты. У некоторых женщин, например, приступ мигрени обусловлен гормональными изменениями и возникает только в первые два-три дня цикла и до следующего раза больше не беспокоит. У других людей провоцирующими моментами могут быть:

Не терпите!

Излечить мигрень, как и любое хроническое заболевание, нельзя. Но можно весьма успешно его контролировать. Для этого есть два подхода.

Если мигрень беспокоит редко, достаточно приёма симптоматических средств. Снять приступ помогают обычные нестероидные противовоспалительные средства (вроде ибупрофена) или особые лекарства от мигрени — триптаны и препараты эрготамина. Иногда требуется их сочетание. Также врач может подключить к терапии противорвотные препараты — они не только снимают тошноту, но и помогают лекарствам быстрее и лучше всасываться, а значит, действовать скорее и эффективнее. Чтобы лечение давало хороший результат, важно:

• принимать препарат в назначенной дозе (ни в коем случае самопроизвольно не уменьшая и не увеличивая её);
• запивать лекарство большим количеством воды;
• начинать приём как можно скорее, лучше с первых минут развития приступа, не дожидаясь, пока мигрень разгуляется в полную силу.

Действуя на опережение

Но если мигрень возникает чаще одного раза в неделю, то глушить её лекарствами не стоит. Мало того что это вредно для желудка и почек и чревато повышением артериального давления, так злоупотребление обезболивающими может ещё и привести к обратному эффекту — появлению так называемой лекарственно индуцированной мигрени. Избавиться от неё совсем не просто. Поэтому при частой мигрени предпочтительнее упреждающие меры. Лекарственная профилактика заключается в ежедневном приёме препаратов, способных повернуть развитие болезни вспять, то есть заставить её обостряться как можно реже. Среди таких препаратов могут применяться:

• антидепрессанты;
• бета-блокаторы;
• противоэпилептические лекарства;
• инъекции ботулотоксина. Голова обкалывается в 31 точке (большими дозами по 150 единиц). Как правило, требуется несколько курсов.

Сегодня тестируются новые препараты от мигрени, которые будут действовать непосредственно на механизм заболевания. Чтобы предотвратить развитие приступов, понадобится всего одна подкожная инъекция, которую надо будет делать раз в один или даже три месяца.

Посчитаем?

Проведённое в 2012 году в России широкомасштабное исследование выявило, что среди людей до 65 лет мигренью страдает 20% населения, то есть примерно 20 млн человек! Причём у половины из них боли возникают чаще 15 раз в месяц.

Да, от мигрени не умирают, однако это заболевание существенно снижает качество жизни людей и тяжёлым бременем ложится на экономику. Так, по рейтингу ВОЗ, по количеству дней нетрудоспособности в течение жизни хронические головные боли занимают шестое место, далеко опережая такие заболевания, как сахарный диабет, ВИЧ и онкология. И именно по этой причине экономика России недополучает ежегодно 22,8 млрд евро.

Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991).

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

Предотвращение приступов мигрени

Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.

Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.

Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.

Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).

В 10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта (Evans R. W., 2001). Причиной головной боли, развивающейся при сексуальной активности, может быть не мигрень, а вторичные опасные нарушения — аневризма аорты и другие, поэтому в таком случае целесообразно пройти тщательное обследование. К счастью, вторичные головные боли встречаются редко. Однако сексуальная активность может также способствовать уменьшению или даже прекращению мигренозной атаки. В исследовании Couch J. R. и Bearss C. (1990), в котором участвовали 82 женщины, страдающие мигренью, занятия сексом при появлении мигрени уменьшали выраженность головной боли и других симптомов у каждой третьей пациентки, а у 12% женщин секс полностью купировал приступ. Эффект был более выраженным у тех женщин, которые испытывали оргазм. Авторы объясняют наблюдаемое явление влиянием антиноцицептивных опиатных систем, которые активируются во время секса и способствуют снижению или прекращению головной боли.

Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.

Лечение приступов

Поведенческие мероприятия

Подготовка к вероятному приступу. Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.

Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Обеспечение условий для комфортного переживания приступа. С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Лечение приступов умеренной интенсивности. При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (Каффетин, Солпадеин, Тетралгин, Пенталгин). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т. е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл.).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8–12 мг внутривенно или внутримышечно).

Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Профилактическое лечение мигрени

Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва