Вейн а м колосова о а головная боль

Вейн А.М., Данилов А.Б., Данилов А.Б., лаборатория патологии вегетативной нервной системы, кафедра нервных болезней ФППО, ММА им. И.М.Сеченова

Боль является сложным и личным переживанием (опытом), возникающим вследствие взаимодействия (воздействия) многих внешних и внутренних факторов на организм. В течение последних 30 лет признание многогранности природы феномена боли способствовало повышению интереса к изучению индивидуальных различий, способных повлиять на формирование болевого ощущения. Но только в последние 10 лет возросла оценка влияния половых различий на формирование индивидуального чувства боли. Драматические успехи в изучении боли вместе с изменениями, произошедшими в культуральных отношениях, позволили по-новому взглянуть на проблему пола и боли. Полученные данные свидетельствуют о том, что мужчины и женщины различаются по механизмам формирования болевого ощущения, в ответе на обезболивающие мероприятия и в том как они испытывают болевые ощущения [1,2,3,27,37].

В настоящем обзоре проанализирована информация о половых различиях при различных видах первичной головной боли, включая распространенность, частоту обращаемости к врачу, психофизиологические соотношения и ответ на лечение.

Существует достоверное различие между полами в распространенности головных болей [3,11,40]. Основные виды первичных головных болей более распространены среди женщин (таблица 1). В среднем женщины в 2-3 раза чаще, чем мужчины страдают от мигрени (18% — женщины; 6% — мужчины) или ежедневных (почти ежедневных) головных болей напряжения (5% — женщины; 2% — мужчины) [8,21,34].

Таблица 1. Эпидемиология головных болей

  • мигрень обычно возникает в возрасте 18-33 лет (Колосова, Вейн, 1998 г.)
  • мигренью страдает 15-25% женщин и 4-8% мужчин (O'Brien et al., 1994 г.)
  • пик заболеваемости у женщин приходится на возраст 40-45 лет (Stewart et al., 1992 г.)
  • пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 30-40 лет (Lipton & Stewart et al., 1993 г.)
  • 51% женщин по сравнению с 38% мужчин пропускает минимум 6 рабочих дней в году по причине мигрени (Stewart et al., 1996 г.)
  • у женщин мигрени более продолжительные и интенсивные
  • женщины более склонны консультироваться у врача по поводу мигрени (Lipton et al., 1998 г.)
  • женщинам назначают больше лекарств по поводу головной боли; женщины получают на 40% больше лекарственных назначений чем мужчины (Krobot et al., 1999 г.)

  • распространенность ГБН в популяции 70% (Вейн, Колосова, 1994 г.)

  • соотношение женщин к мужчинам 5:4 (Rasmussen et al., 1991 г.)
  • пик заболеваемости 30-39 лет для обоих полов (Schwartz et al., 1998 г.)

  • преобладание женщин по отношению к мужчинам 2:1 (Rasmussen et al., 1991 г.; Schwartz et al., 1998 г.)
  • пик заболеваемости у женщин 50-59 лет (Schwartz et al., 1998 г.)
  • у мужчин нет возрастной динамики по распространенности ХГБН (Schwartz et al., 1998 г.)

  • соотношение мужчин к женщинам 5:1 (Diamond & Dalessio et al., 1986 г.)

  • хроническая пароксизмальная гемикрания встречается у женщин в возрасте от 45 до 60 лет (Осипова, 1998 г.)

Наиболее распространенной формой головной боли является головная боль напряжения (ГБН) (50-80% среди цефалгий), которую делят на эпизодическую и хроническую формы. ГБН встречаются чаще у женщин (5:4), при этом пик дебюта эпизодической ГБН приходится на возраст 30-39 лет у обоих полов; а при хронической ГБН, у женщин пик отмечается в 50-59 лет, у мужчин возрастной динамики в распространенности хронической ГБН не наблюдается [37]. Распространение эпизодической ГБН у мужчин и женщин самого активного возраста понятно, так как причиной ГБН является психологическое и мышечное напряжение, испытываемое главным образом в этом возрастном периоде. С чем связан рост хронической головной боли у женщин в возрасте 50-59 лет авторами не объясняется. Второй по распространенности среди головной боли является мигрень.

Есть небольшой процент людей, уделом которых становятся очень редко встречающиеся формы головной боли.

В последнее время наблюдается некоторое сокращение соотношения мужчин к женщинам. Так, по данным Manzoni [29], в 1960 году соотношение мужчин к женщинам было 6,2:1, а уже в 1985 году — 2,1:1. Возможно, изменения в образе жизни и таких факторов как уровень занятости, курение, сыграли свою роль в изменении этих соотношений [29]. По данным исследований проведенных в нашей лаборатории в группе с ПГБ оказалось 85% мужчин и 15% женщин [10]. Женщин отличали большая длительность болевых атак, большая частота и интенсивность приступов в сутки, а также большая длительность заболевания.

Группа больных ПГБ имела определенные конституциональные особенности: гиперстеническое телосложение, мужественный облик — высокий рост, выраженные маскулинные черты, поперечные лобные морщины, высокий лоб, ярко выраженные скуловые дуги, на коже нередко развивались телеангиэктазии [10]. Женщин, страдающих ПГБ, отличало мужеподобное, атлетическое телосложение. Доминирование в распространенности ПГБ мужчин, своеобразные (мужеподобные) конституциональные характеристики таких больных позволяют предполагать возможное вовлечение мужских половых гормонов (андрогенов) в патогенезе кластерных головных болей.

У мужчин пучковые головные боли могут дебютировать в любом возрасте, вплоть до 70 лет, однако у 80% больных они проявляются в возрасте между 20 и 40 годами. У женщин имеются два возрастных пика дебюта пучковых головных болей: 1) в возрасте 20-29 лет; 2) в возрасте 50-60 лет (после менопаузы). По данным Ekbom [17], наибольшее превалирование заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 30-39 лет, а уже после 50 лет пучковые головные боли встречаются у мужчин и женщин одинаково часто [17].

Какие факторы ответственны за то, что пучковым головным болям чаще подвержены мужчины молодого и среднего возраста? По каким причинам после 40 лет снижается заболеваемость пучковыми головными болями? Почему частота встречаемости этого вида головных болей после 50 лет у мужчин и женщин выравнивается? Можно предположить, что менструальный цикл и те или иные эндокринные, гипоталамические факторы играют определенную протективную роль в отношении пучковых головных болей у женщин среднего возраста. По данным датских исследователей, частота обращаемости к врачу больных пучковыми головными болями очень высока — 92% (24 из 26 больных) в отличие от мигрени или ГБН, где очень низкая обращаемость к врачу [34].

Головная боль, связанная с сексуальной активностью. Головная боль зарождается во время сексуального возбуждения и достигает максимума на высоте оргазма. Эта редкая форма головной боли встречается преимущественно у мужчин (3:1 — 4:1) обычно в возрасте от 30 до 70 лет [2,8]. Природу такой боли связывают с резким повышением артериального давления на высоте полового акта. В исследовании проведенном в нашей лаборатории [7] соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.

Женщины испытывают большую несостоятельность в связи с головными болями, чем мужчины. Например, каждая вторая женщина, и только каждый 3 мужчина пропускают минимум 6 рабочих дней в году по поводу головной боли. Хотя только 19% больных мигренью пропускают работу, большая часть больных, страдающих мигренью, прерывают свои обычные занятия (50%), отменяют домашние (31%) или общественные (30%) дела. Женщины склонны в 2 раза чаще, чем мужчины отмечать, что их головные боли мешают их семейной, общественной и личной жизни [41].

Женщины с ГБН или мигренью более склонны, чем мужчины заниматься поиском лечения своих головных болей. В одном широкомасштабном исследовании в США, где приняли участие 2479 респондентов, имеющих хотя бы 1 приступ мигрени в году, 68% женщин и только 57% мужчин (р О.В. Козуб, аспирант кафедры организации и эко- номики фармации, Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, проф., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Бернс Р . Развитие Я-концепции и воспитание. – М.: Прогресс, 1986.

Бреннан Р . Пособие по применению методики Александера. – Киев: София Ltd, 1997.

Бэрон Р. , Ричардсон Д . Агрессия. – СПб.: Питер, 1999.

Вейн A.M ., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К . Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). – М., 1994.

Вейн A.M ., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. – М., 1995.

Грессор М . Головная боль. Причины и лечение. – СПб.: Но-ринт, 2003.

Грэхем Д . Как стать родителем самому себе. Счастливый невротик. – М., 1993.

Даймонд С. Головные боли. – М., 1997.

Задиракин А.Н . Система психологической реабилитации // Ж. прикладной психологии. – 2000, № 1.

Кадыков А.С . Шахпаронова Н.В., Манвелов Н.С . Справочник по головной боли. – М.: Миклош, 2005.

Кнастер М . Мудрость тела. – М., Эксмо, 2002.

Кожина Е . Проблемы середины жизни. Искусство быть счастливой. – СПб., Невский проспект, 2001.

Курбатова Н.С . Мигрень. Новые решения для отчаявшихся. – М.: Этерна, 2005. – 192 с. – (Мудрые советы).

Лиманов В.Е. Этиология психосоматических расстройств // Психология, психоанализ и психосоматическая медицина. – № 1, 2004.

Линде Н.Д. Как избавиться от головной или сердечной боли за 5 минут (и без лекарств). – М., 1999.

Линде Н.Д. Медитативная психотерапия. – М., 1994.

Лоуэлл Б.К. Сигналы тела / Пер. с англ. – М.: Вече, 1997.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф . Психосоматический больной на приеме у врача. Издание Санкт-Петербургского НИИ им. В.М. Бехтерева. – СПб., 1994.

Магрегор, Э . Мигрень и другие виды головной боли : все, что нужно знать / Энн Магрегор; пер. с англ. И. Максимова . – М.: ACT; Астрель, 2006 (Семейный доктор).

Малкина-Пых И.Г . Справочник практического психолога. – М., Эксмо, 2004.

Малкина-Пых И.Г . Психосоматика. – М., Эксмо, 2003.

Мочалов А.Д. Головная боль. Профилактика и методы лечения. – М.: ЗАО Центрполиграф, 2005. – 175 с. – (Семейный доктор).

Назаров В.М., Трошин В.Д . Информационные механизмы и принципы лечения боли: Учебное пособие. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.

Пезешкиан Н . Психосоматика и позитивная психотерапия. – М.: Медицина, 1996.

Саймонтон К., Саймонтон С . Возвращение к здоровью. – СПб., 1995.

Сандомирский М.Е . Защита от стресса. – М.: Ин-т психотерапии, 2001.

Селье Г . Психофизиология стресса. – М., 1991.

Стефанович И.В. , Малкина-Пых И.Г . Женские проблемы: зачем тебе болеть? – СПб.: БХВ – Петербург, 2006.

Стюарт В. Работа с образами и символами в психологическом консультировании. – М., 1998.

Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Головная боль. – СПб., 2000 (Современная медицина).

Федорова Г.М., Бажурина В.Б . Наше тело – наш учитель. Журнал практического психолога. – № 7—8, июль-август, 1999.

Фопель К. Психологические группы. Рабочие материалы для ведущего. – М., Генезис, 2000.

Фрейд З. Психология бессознательного. – М., 1989.

Хей Л. Исцели себя сам. – Кишинев, 1996.

Хей Л. Через медитацию к лучшей жизни. – М., 1998.

Шток В.Н. Головная боль. – М.: Медицина, 1987.

Юнг К.Г. Проблемы души нашего времени. – М., 1993.

Яковлев Н.А., Слюсаръ Т.А., Кушнир С.М . Диагностика головной боли у подростков: Пособие для врачей. – Тверь, 2001.

Якубанеце Б . (сост.) Руководство по телесно-ориентированной психотерапии. – СПб.: Речь, 2000.

Такую фармакотерапию широко сочетают с описанными выше нефармакологическими методами лечения. Курсы лечения должны быть длительными: от 3—4 до 6—9 мес.

Список литературы

Вегетативные расстройства // Руковод. для врачей / Под ред. Вейна А.М. — ML, 1998. - 740 с.

Вейн A. M. Головная боль // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1996. - № 3. — С. 5—8.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической клинике. — М., 1998. — 124 с.

Вейн А.М., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1996.-№ 1.-С. 101-107.

Вейн A. M., Колосова О.А. и др. Головная боль. — М., 1994. —280с.

Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В. Головная боль напряжения // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1997.-№11.-С. 4-7.

Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др. Мигрень. — М., 1995. - 180 с.

Вершинина С.В., Вейн А.М., Колосова О.А. и др. УНВ при мигрени // Журн. неврол. и психиатр. — 1996. — №3. — С. 125-128.

Гринштейн А.М., Попова Н.А. Вегетативные синдромы. —М., 1971.-230 с.

Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1995. — №3. — С. 90-95.

Данилов А.Б., Чернышев О.Ю., Вейн А.М., Колосова О.А. Тригеминальные вызванные потенциалы при мигрени // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1998. - №4. - С. 29-32.

Колосова О.А., Лунева Т.В. Клинико-психофизиологические особенности латерализованных форм мигрени // Журн. неврол. и психиатр. — 1996. — №3. — С. 8—12.

Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головной боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.— 1996. - №3. - С. 8-12.

Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1991. — №5. — С. 104—106.

Колосова О.А., Страчунская Е.Л. Головная боль напряжения // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1995. - №4. - С. 94-96.

Осипова В.В. Лечение суматриптаном мигрени и кластерной головной боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1996. - №3. - С. 100-104.

Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Дисс. канд. мед. наук. — М., 1998. - 129 с.

Adler R. Psychologische Aspecte des Schmerz // Schmerz und Shmerzbehandlung heute. -NY, 1977. - 180 p.

Bean J.N. Migraine, clinical, therapeutic conceptual and research aspects. —L, 1987.—180 p.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia. — 1988. — \bl. 8. — Suppl. 7.

Ekbom K.A. Pain. 1991. — \Ы . 46. — P. 125—132.

Ekbom K.A. Clinical comparison of claster headache and migrane // Acta. Neural. Scand. — 1970. — \fol. 46. — P. 1—48.

Gobel H. Schmerzmessung. — Stutgart. — 1992. — P. 560.

Headache 1995. Proceedings of the 7th International Headache Congress. Toronto, Canada. Sept. 16 —20, 1995 // Cephalalgia. - 1995. - Vol.15. - Suppl. 14.

Hlyck H. Kopfschmerz. - Stutgart, 1982.

Kolosova O.A., Osipova V.V. Nimotop in profilaxies of frequent migraine attacks. III European Headache Conference. Sardinia Italy, June 5-8, 1996.

Kropp P., Gerber W.D. Contingent negative variation — findings and perspectives in migraine // Cephalalgia. — 1993. — Vol. 13. - P. 33-36.

Moskowitsz M.A. The trigeminovascular system and pain mechanisms from cephalic blood vessels // In: Proceedings of the V World Congress on Pain. — 1998.

IX Congress European Association Neurology. Sevilia, 1998 Sept 21-24.

Olesen J. Pathophysiology of migraine // J. funct. neurol. — 1998 —Ш 11.

Olesen J. Review of current attacks for migraine // ! of neurol —1991. - \Ы . 238. - P. 23-27.

Paccard R.C. Problems of headache // Headache. — 1979 Vol. 19. — P. 190.

Pfarfenrath V, Gerber W.D. Cronische Kopfschmeiz. – Stutgart 1992.

Schoenen J. EEG and evoked potential. Ill European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5 —8, 1996.

Sjaastad O. Clinical picture of cervicogenic headache. Ill European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5 —8, 1996.

Stephen D. Silberstein, Richard Lipton, Peter Goadsby. Headache in clinical practice // ISIS medical, medic. Oxford — 1998 —P. 217.

\fein A.M., Kolosova O.A., \bznesenskaya T.G. Does aspirin influence CNV. III European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5-8, 1996.

Zigler K.D. The treatment of migraine and other headache —NY, 1987.

Особенности болевых ощущений в области лица (прозопалгий) связаны со сложной структурно-функциональной организацией как самой лицевой области, так и ее нервной системы. Это обстоятельство создает предпосылки для реализации различных механизмов возникновения болевых ощущений: туннельно-компрессионных (невралгия тройничного нерва), воспалительных (одонтогенные прозопалгии, заболеваний около носовых пазух и т.д.), рефлекторных (миофасциальные синдромы).

Клинические особенности самого болевого феномена служат главными опорными пунктами дифференциальной диагностики лицевых болей. Двусторонний характер болей наиболее характерен для синдромов миогенной, психогенной или соматогенной природы.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Головные боли - одна из самых частых жалоб больных. Около 70% населения страдают от периодически возникающих головных болей. Не все из них попадают в поле зрения врачей, так как предпочитают заниматься самолечением. Однако, если головные боли нарастают по частоте или интенсивности и начинают мешать нормально жить и работать, больной все же обращается в медицинское учреждение, имея подчас длительный стаж бессистемного приема различных обезболивающих препаратов. Несвоевременное обращение к врачу несомненно затрудняет лечение. Причины, которые могут вызвать головную боль, очень многочисленны. Среди них есть весьма безобидные головные боли, например:

Основные признаки симптоматической головной боли:
- апоплектиформное начало головной боли;
- диффузная головная боль интенсивно нарастающая день ото дня;
- выраженная зависимость интенсивности головной боли от положения головы и тела;
-сопровождающая головную боль многократная рвота без тошноты;
-утренние головные боли;
- головные боли, никогда не меняющие локализацию (упорная односторонность);
- нарастание головной боли параллельно нарастанию температуры тела;
- сопровождающий головную боль подъем артериального давления выше 200/120 мм рт.ст.;
- постоянные, нереммитирующие многомесячные головные боли, не поддающиеся терапии;
- менингеальные знаки;
- наличие очаговой неврологической симптоматики;
- изменение параклинических данных: исследования крови, мочи, глазного дна, М-Эхо, ЭЭГ.

Несмотря на то, что симптоматические головные боли наблюдаются относительно редко, первоочередной задачей врача является прежде всего исключение именно этого типа головных болей. Помочь в постановке диагноза могут так называемые настораживающие симптомы, наличие которых нацеливает врача на поиск основного заболевания, вызвавшего симптом головной боли. Присутствие одного из указанных симптомов требует детального дообследования больного для исключения текущего органического неврологического заболевания с помощью КТ, МРТ, доплерографии.
После исключения симптоматической головной боли следует провести тщательный анализ клинической феноменологии для определения самостоятельной патологической формы головной боли: мигрени или головной боли напряжения. По принятой на сегодняшний день международной классификации 1988 г. выделяют мигрень без ауры или простую мигрень и мигрень с аурой, при которой перед приступом головной боли или на ее высоте возникают локальные неврологические симптомы.
Мигрень без ауры определяют по следующим дифференциально-диагностическим признакам:
- преимущественно односторонняя локализация боли (при этом болевая сторона может меняться от приступа к приступу, боль может распространяться и на другую сторону);
- по характеру боль должна быть пульсирующей;
- боль достаточно интенсивная, она очевидно снижает активность больного и усиливается при обычной физической нагрузке;
- во время головной боли наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия;
- длительность приступа головной боли составляет от 4 до 72 ч;
- для постановки диагноза необходимо наличие по меньшей мере 5 типичных мигренозных атак в анамнезе.
Критерии диагноза мигрени с аурой дополняются еще несколькими необходимыми признаками:
- аура не должна длиться более 1 ч;
- все симптомы ауры полностью обратимы;
- приступ боли должен следовать за аурой со свободным интервалом, длящимся менее 60 мин (при этом возможно начало головной боли до ауры или одновременно с ней);
- для постановки диагноза мигрени с аурой достаточно двух предшествующих типичных приступов.
Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70% всех мигреней.
В 1991 г. А.М. Вейном, О.А. Колосовой и В.В. Осиповой описана еще одна форма мигрени - "паническая" мигрень. Специфика этой формы связана с появлением на фоне типичной мигренозной атаки симптомов вегетативного криза (панической атаки): тахикардии, чувства нехватки воздуха, страха смерти, ознобоподобного гиперкинеза, похолодания конечностей, диффузного гипергидроза, полиурии или диареи. Причем наличие первых трех клинических симптомов обязательно. "Паническая" мигрень наиболее характерна для женщин, чаще всего бывает правосторонней и достаточно тяжело протекает, между приступами отчетливо представлены психопатологические и психовегетативные расстройства, которые еще больше нарушают социальную адаптацию больных.
Мигренью чаще страдают женщины, обычно мигренозные атаки начинаются в периоде пубертата, с достижением менопаузы самостоятельно проходят или явно снижаются по частоте и интенсивности, чаще всего удается выявить наследственный характер мигрени.
Лечение мигрени возможно разделить на две части: профилактика приступов и купирование уже начавшейся мигренозной атаки.
Профилактические мероприятия кроме фармакологической терапии включают целый ряд советов по изменению неправильного образа жизни больного. Эти советы основаны прежде всего на анализе провоцирующих мигренозную атаку факторов. К этим факторам относят: эмоциональный стресс (приступ начинается не на высоте стресса, а в период послестрессовой релаксации); физическое перенапряжение; неправильный пищевой стереотип с большими перерывами между приемами пищи и с пристрастием к тираминсодержащим продуктам (орехи, копчености, какао, бобовые, цитрусовые, яйца, шоколад, консервы и т.д.); прием алкоголя; курение; длительные поездки на транспорте; изменения погоды; неправильный режим сна (бессонные ночи или избыточно длительный сон в выходной день); прием некоторых лекарственных препаратов (нитроглицерин); резкий свет, избыточный шум, неприятные или чересчур резкие запахи. На основании наличия тех или иных провоцирующих факторов у конкретного больного проводят поведенческую терапию, ее целью является помощь больному в организации правильного режима работы, сна, питания, отказе от вредных привычек, что позволяет предупреждать приступы. Конечно, ликвидировать действие таких провоцирующих факторов, как эмоциональный стресс или изменения погоды, невозможно, но усилить профилактические мероприятия именно в эти периоды вполне реально.
Фармакотерапия в межприступный период достаточно многообразна. Возможно назначение на несколько месяцев антагонистов серотонина (метисергид, сандомигран, ципрогептадин). Метисергид применяют в суточной дозе 2-4 мг. Терапию следует начинать с дозы не более 1 мг в день и постепенно увеличивать ее до рекомендуемой. Суточная доза сандомиграна обычно составляет 1,5-3 мг, а ципрогептадина 12-16 мг в сутки.
Эффективна профилактика приступов b-адреноблокаторами. Наиболее эффективен пропранолол. С профилактической целью его назначают в дозе от 80 до 160 мг сут, разделив суточную дозу на 4 приема. Повышать дозу до клинически значимой рекомендуется постепенно, начиная с приема 10 мг анаприлина 3 раза в день.
В последние годы хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил). Нимодипин применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5-2 мес. Наилучший эффект наблюдается при мигрени с аурой. Верапамил рекомендуется применять в дозе 160 мг/сут.
Наши исследования показали хорошее профилактическое действие аспирина. Его следует применять в дозе 500 мг в день.
Весьма эффективным является назначение в межприступный период психотропных препаратов, предпочтительны антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, флуоксетин, тианептил) или атипичные бензодиазепины (клоназепам, алпразолам). Особенно эффективно назначение психотропных средств при "панической" мигрени.
Дозы антидепрессантов должны быть достаточны, так, амитриптилин назначают в дозе не менее 75 мг сут. При этом дозу наращивают постепенно, начиная с приема 1/2 таблетки (12,5 мг) на ночь. Миансерин принимают в дозе 15 мг 2 раза в день. Флуоксетин рекомендуется назначать 1 капсулу в день (20 мг), а тиансептин по 12,5 мг 3 раза в день. Следует иметь в виду, что клинический эффект всех антидепрессантов отставленный и не наблюдается ранее чем через 2 нед их приема.
Профилактическое лечение антидепрессантами надо проводить не менее 6 нед, оптимально назначать курс антидепрессантов на 2-3 мес. В конце терапии следует постепенно снижать дозу антидепрессанта, чтобы избежать синдрома отмены. Одномоментно возможна отмена лишь флуоксетина, так как он относится к антидепрессантам пролонгированного действия.
При менструальной мигрени за неделю до начала менструации назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, нурофен, вольтарен). При мигрени с аурой рекомендуются курсы вазоактивных средств (трентал, сермион). Кроме фармакотерапии, используют психотерапию и биологическую обратную связь. Значение нефармакологических методов профилактики мигренозных атак весьма велико. Их основная задача - повысить стрессоустойчивость организма, выработать активные стратегии преодоления боли, добиться повышения социальной адаптации больного. Перечисленные фармакологические и нефармакологические методы профилактического лечения возможно и даже желательно комбинировать друг с другом. Лечение самого приступа должно начинаться как можно раньше. При легких приступах возможно назначение простых анальгетиков (аспирин, парацетамол) или комбинированных препаратов (седалгин, пенталгин, спазмовералгин, солпадеин и др.). При среднетяжелых приступах рекомендуются эрготаминовые препараты (дигидроэрготамин, ригетамин, дигидроэрготамина мезилат) и комбинированные средства (кофергот, тонопан, мигрекс). Наиболее эффективным признан дигидроэрготамина мезилат, применяющийся в виде назального спрея. При назначении препарата следует строго соблюдать рекомендемые дозы. Этот препарат купирует приступ боли через 20-30 мин, а также ликвидирует сопровождающие приступ тошноту и рвоту. Наконец, при неэффективности упомянутых средств прибегают к назначению наиболее сильнодействующих препаратов - агонистов серотонина: суматриптан, золмитриптан. Суматриптан применяется по 50-100 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки), возможно его подкожное применение в дозе 6 мг. Золмитриптан обладает максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. В большинстве случаев приступ купируется после применения одной таблетки (2,5 мг).
Среди всех головных болей наиболее часто встречаются головные боли напряжения (ГБН). Ранее у ГБН существовало много синонимов. Их называли психалгиями, стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, ГБН мышц скальпового апоневроза, "невротической каской". Во всех этих названиях отражена сущность ГБН, которую определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или хронического стресса. При этом психическое напряжение может сочетаться с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), которые натягивают шлем головы. Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. ГБН могут наблюдаться у больных всех возрастных групп. Несколько чаще ГБН страдают женщины. Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН:
- Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН - от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.
- Головная боль характеризуется как сжимающая, стягивающая, сдавливающая, монотонная. Пульсирующие боли не специфичны.
- По локализации головная боль диффузная, двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей: "голову стянуло шлемом, обручем, каской, капюшоном".
- Головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности.
- На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены.
Однако иногда у больных с тяжелым течением хронических ГБН во время усиления головной боли наблюдаются одновременно фонофобия, фотофобия, анорексия и тошнота, но без рвоты.
К эпизодическим ГБН относят такие, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. Наши исследования показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группах больных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10 и более 20 дней в месяц. В 1-й группе эпизодические ГБН имеют менее тяжелое течение - интенсивность головной боли по десятибальной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает 4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства. Во 2-й группе с хроническими ГБН, с частотой головной боли более 20 дней в месяц первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее, больные оценивают их в 5-6 баллов и более, как правило, эти боли нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество жизни.
Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппы: с напряжением перикраниальных мышц и без такового. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватного выбора терапевтической тактики.
Широкая распространенность ГБН в популяции прежде всего обусловлена многочисленными причинами, вызывающими ее. Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния - тревога и депрессия. При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, скрытой форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются повышенная раздражительность, постоянное чувство усталости, быстрая утомляемость, нарушены сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб.
К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц в антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, за пишущей машинкой, вождение автомобиля. Могут играть роль и неудобные позы во время сна.
Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (например, более 45 г аспирина в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно, что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторов может индуцировать не только усиление болей и переход их в хроническую форму, но и развитие депрессивного состояния.
Как правило, причин головной боли у каждого больного бывает несколько, причем возможны любые их сочетания. Иногда, несмотря на тщательный сбор анамнеза, врачу все же не удается выявить конкретные причины ГБН. В этих случаях необходимо подумать о скрытой, маскированной депрессии и постараться ее выявить, целенаправленно расспрашивая больного.
К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, надо отнести смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, бессонные ночи, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение.
Клиническая феноменология больных с ГБН всегда многообразна, и кроме головных болей у них наблюдаются и другие алгические синдромы - это могут быть кардиалгии, абдоминалгии, боли в шее или спине. Болевой синдром нередко сочетается с выраженными психопатологическими и психовегетативными проявлениями.
Лечебную тактику целесообразно начинать с профилактических мероприятий. Предотвратить ГБН могут прежде всего правильный режим дня, умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического покоя, удобные условия работы, а главное - высокая стрессоустойчивость и умение вовремя решать жизненные проблемы.
Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен. При редких эпизодических ГБН можно рекомендовать анальгетики и/или транквилизаторы. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина в виде монотерапии или в сочетании с анальгетиками. При редких ГБН назначать профилактические курсы фармакотерапии нецелесообразно. Можно рекомендовать курсы расслабляющего массажа, постизометрической релаксации, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Однако и эпизодические ГБН могут нарушать социальную адаптацию больного и требуют целенаправленного фармакологического лечения. Возможно назначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам - 0,002 г 2 раза в день или алпразолам по 0,25 мг 3 раза в день в течение месяца с постепенным снижением дозы. Достаточно эффективны и двух-трехнедельные курсы сирдалуда по 4 мг в сутки. Одновременно назначают описанные выше нефармакологические методы лечения.
Лечение хронических ГБН - задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головным болям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности, амитриптилина в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Дозу следует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в день и увеличивать ее вдвое каждые три дня, также медленно следует и прекращать прием препарата. Однако при назначении ТЦА врач всегда сталкивается с проблемой плохой переносимости препарата, так как рекомендуемые дозы ТЦА могут вызывать выраженные побочные явления, что весьма затрудняет или делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения. В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксефин, серталин. Наши исследования показали высокую эффективность флуоксетина, назначаемого по 1 капсуле в сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес. Высокая эффективность обнаружена и у норадренергического антидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки. Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применение тианептина по 12,5 мг 3 раза в день.
Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов. Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапии не оправдано. К лечению антидепрессантами необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж. Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 3-4 мес).

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.