Верапамил при кластерных головных болях

При кластерной головной боли применение верапамила снижает частоту возникновения приступов и уменьшает потребность в симптоматическом лечении

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Verapamil reduced attack frequency and the use of abortive agents in episodic cluster headache". ACP Journal Club 2000;133:105. Abstract of: Leone M., D'Amico D., Frediani F., et al. Verapamil in the profilaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000;54:1382—5, and from the accompanying Commentary by R. Badgett.

Оценить эффективность профилактического применения верапамила при кластерной (хортоновской) головной боли.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для врачей, больных и исследователей, оценивавших клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 2 нед.

3 амбулаторных медицинских центра в Италии.

Взрослые больные в возрасте 18—60 лет (n=30; средний возраст 44 года, 90% мужчины), наблюдавшиеся в амбулаторных условиях по поводу кластерной головной боли (диагноз устанавливался в соответствии с критериями International Headache Society), с 1 обострением и более (длительностью і 1 мес) в анамнезе, длительностью обострения на момент начала испытания і 10 дней и ожидаемой длительностью обострения после начала испытания і 20 дней. Критерии исключения: заболевания почек и печени; заболевания сердца, служащие противопоказанием к назначению верапамила; психические нарушения; прием антидепрессантов или антипсихотических препаратов; алкоголизм или наркомания; паралитическая кишечная непроходимость в анамнезе. До конца испытания наблюдались 100% больных.

После вводного периода продолжительностью 5 сут больные рандомизированно получали верапамил в дозе 120 мг 3 раза в сутки (15 человек) или плацебо (15 человек) в течение 2 нед.

Сообщения больных о частоте возникновения приступов головной боли и случаях приема анальгетиков.

В течение первой недели лечения группы верапамила и плацебо не различались по частоте возникновения приступов головной боли (медиана составила 1,1 и 1,7 приступа в сутки соотв.) и потребности в симптоматическом лечении (1,0 и 1,2 раза в сутки соотв.). В течение второй недели лечения в группе верапамила по сравнению с группой плацебо было отмечено снижение частоты возникновения приступов (медиана составила 0,6 и 1,65 приступа в сутки; р Ј 50%) в группе верапамила наблюдалось реже, чем в группе плацебо (20 и 100% соотв.; снижение относительного риска составило 80 при 95% доверительном интервале от 53 до 93%; число больных, которых необходимо лечить в течение 2 нед для того, чтобы у 1 больного частота приступов снизилась на 50% и более, составило 1 при 95% доверительном интервале от 1 до 2; р

Лечение кластерной головной боли включает купирование приступов, а также профилактику их повторного возникновения во время данного и последующих обострений. Из всех препаратов, использующихся с профилактической целью, лучше всего изучен преднизон. В ходе одного слепого перекрестного и нескольких открытых исследований показано, что применение преднизона полностью устраняет приступы головной боли у 60—90% больных [1, 2].

Результаты, полученные M. Leone et al., дополняют имеющиеся в настоящее время немногочисленные данные о профилактике кластерной головной боли. Как и в других исследованиях по этой тематике, в испытании M. Leone et al. количество участников было небольшим, а период наблюдения непродолжительным. Тем не менее полученные результаты можно считать вполне достоверными.

В ходе испытания подтверждена эффективность профилактического применения верапамила. В отсутствие прямых данных о сравнительной эффективности преднизона и верапамила последний можно считать препаратом первого ряда у больных, нуждающихся в частом профилактическом лечении. Если такое лечение требуется редко, то при выборе препарата следует учитывать результаты ранее назначавшейся терапии, а также риск развития побочных эффектов. Необходимо провести исследования факторного типа, посвященные сравнению эффективности верапамила, преднизона и сочетания этих препаратов.

Результаты предыдущего исследования свидетельствуют, что верапамил эффективнее и безопаснее препаратов лития [3]. При кластерной головной боли часто назначают метисергид, однако контролируемых испытаний, посвященных сравнению данного препарата с плацебо или верапамилом, не проводили.

Robert Badgett, MD

University of Texas
Health Sciences Center

San Antonio, Texas, USA

1. Couch J. R. Jr., Ziegler D. K. Prednisone therapy for cluster headache. Headache 1978;18:219—21.

2. Jammes J. L. The treatment of cluster headaches with prednisone. Dis Nerv Syst 1975;36:375—6.

3. Bussone G., Leone M., Peccarisi C., et al. Double blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache 1990;30:411—7.

Лечение атаки кластерной головной боли

Несмотря на эти недостатки, вдыхание кислорода является оптимальным средством для любого пациента с кластерной це­фалгией, когда профилактическая терапия ока­зывается недостаточно эффективной, и присту­пы все-таки продолжаются. Противопоказаний к лечению кислородом практически не сущест­вует (кроме сильного угнетения дыхания). Тем пациентам, кому помогает кислород, рекомен­дуется иметь портативный ингалятор и пользо­ваться им в случае необходимости.

Если воспользоваться кислородом нет возможнос­ти или данный метод оказывается неэффективным, следует применить препараты эрготаминового ряда. Более быстрое действие эти препараты оказывают при введении в инъекциях, ингаляциях или ректально. Сублингвальное применение примерно равно скорос­ти всасывания препарата в желудке.

Лучше всего при­менять эрготамина тартрат в аэрозоли (больной глу­боко и длительно вдыхает препарат — не более 6 раз в день); ректальных суппозиториях (по 1 и 2 мг эрготамина тартрата); или внутримышечно — вводится 1 мл дигидроэрготамина.

При выборе препарата нужно при­нимать во внимание склонность пароксизмов кластерной цефалгии к повторению и необходимость стро­гого ограничения суточной и недельной дозы эрготамина:

• средняя терапевтическая доза эрготамина составляет 1 мг в сутки,
• максимальная суточная доза — 4 мг (2 мг каждые 12 часов);
• недельная доза не должная превышать 5-7 мг.

Если, несмотря на прием эрготамина, в течение суток эпизод кластер­ной цефалгии повторяется неоднократно, необходи­мо прибегнуть к альтернативному методу лечения для избежания эрготизма.

Если больной просыпа­ется ночью во время атаки, то применение эргота­мина лишено смысла, так как кластерная атака уже в разгаре, и болевой приступ не может быть снят сосудосуживающими препаратами. В этих случаях наиболее эффективным средством является ингаля­ция кислорода.

Альтернативным средством лечения атак кластер­ной цефалгии является агонист серотониновых рецеп­торов (5-НТ1 типа) суматриптан (имигран), который быстро обрывает приступ болей назначением дозы 6 мг внутримышечно или внутривенно.

Значительно уменьшить силу и протяженность болевой атаки может 1 мл 4% р-ра гидрохлорида лидокаина, введенный интраназально.

Анальгетики, даже наркотические, антидепрессан­ты, бета-блокаторы, финлепсин оказались неэффек­тивными в лечении приступов кластерной цефалгии.

Профилактическое лечение кластерной цефалгии

Профилактическое лечение показано больным с хро­нической формой кластерной цефалгии, а также па­циентам с эпизодическим вариантом головной боли с длительными кластерными периодами, резистентны­ми к абортивной медикаментозной терапии.

Основ­ным принципом профилактической терапии являет­ся проведение ее весь ожидаемый кластерный период и отмена по достижении двухнедельного светлого безболевого промежутка. В профилактике заболева­ния важную роль придают нормальному циклу сон-бодрствование, нарушение которого может прежде­временно оборвать период ремиссии. Кроме того, больным абсолютно противопоказаны курение и при­ем алкоголя, следует избегать приема вазодилаторов.

Препаратами выбора для профилактического лече­ния кластерной цефалгии являются антагонисты каль­ция. Механизм действия блокаторов кальциевых каналов не ясен, возможно, эти препараты предот­вращают предполагаемый спазм экстрадуральной час­ти внутренней сонной артерии.

Наиболее эффектив­ным препаратом является верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 240-320 мг регулярно, что в 87 % случаев приводит к ремиссии.

При хронической фор­ме кластерной головной боли рекомендуется назначе­ние антагонистов кальция в течение 4-6 месяцев под контролем артериального давления и ЭКГ.

При эпи­зодической форме антикальциевые препараты назна­чаются перед ожидаемым кластерным периодом, в течение него и 2-4 недели после последней атаки головной боли.

Для лечения можно использовать дру­гие блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин), однако все они оказываются менее эф­фективными.

Побочные эффекты антикальциевых препаратов включают ортостатическую гипотензию, нарушение стула, сонливость, иногда отеки. При ле­чении препаратами этой группы требуется регуляр­ный контроль ЭКГ. Снижение дозы верапамила должно идти постепенно в течение 2-х недель. Если после отмены препарата головная боль возвращается, лечение должно быть возобновлено и продолжено.

Воз­никающие на фоне лечения верапамилом атаки клас­терной цефалгии устраняются по обычной, описан­ной выше схеме. В случае хронической кластерной цефалгии эффект при лечении верапамилом обычно наступает через несколько месяцев, за это время мо­жет произойти привыкание к препарату, что требует временного перехода на какое-нибудь альтернативное средство.

Достаточно эффективным для превентивного лече­ния хронической формы кластерной головной боли является назначение кортикостероидов. Предположи­тельно, кортикостероиды уменьшают степень отека и асептического воспаления вокруг краниальных кро­веносных сосудов, что позволяет ограничить стиму­ляцию симпатических сплетений и воздействие на систему тройничного нерва. Кро­ме того, данные об изменении клеточного и гумораль­ного иммунитета при кластерной цефалгии подтверж­дают эффективность и патогенетическую направленность действия этих препаратов.

Обычно назначается трехдневный курс преднизолона в дозе 40-60 мг/сут с постепенным снижением на 10 мг каж­дый 4-ый день. При постепенной отмене препарата побочные эффекты практически не наблюдаются.

Препаратом второго ряда для лечения кластерной цефалгии является карбонат лития. Эффект от лече­ния литием обычно наступает после латентного пе­риода в несколько недель, когда сывороточный уро­вень его достигает 0,4 — 0,8 ммоль/литр. Для большинства пациентов этот уровень создается при дозе 600 — 1500 мг/сут.

Уровень лития в сыворотке должен измеряться каждые 3 — 4 недели лечения, при необходимости доза препарата корригируется для достижения нужной терапевтической концентрации.

При приеме препарата возможны побочные эффекты (жажда, диарея, изменение настроения, тремор). Для снижения их выраженности необходимо соблюдать достаточную солевую диету, отказаться от приема тиазидных диуретиков. Тремор обычно устраняется назначением бета-блокаторов.

Хотя наиболее предпочтительной является моноте­рапия, в резистентных случаях карбонат лития (300 мг/сут) можно комбинировать с верапамилом (80 мг/ сут) или эрготамином (2 мг/сут).

Лечение и профилактика кластерной головной боли у больных в возрасте до 30 лет

Препаратом выбора для лечения и профилактики кластерной головной боли у больных в возрасте до 30 лет является метисергид — конкурентный ингибитор серотониновых рецепторов гладких мышц. Наиболь­шая эффективность препарата отмечается на ранних стадиях заболевания.

Метисергид принимается в дозе 4-8 мг/сут не более 2 месяцев подряд под наблюдени­ем терапевта с контролем лабораторных показателей и ЭКГ. Всего проводится 3 курса терапии с перерыва­ми в 1 месяц для профилактики фиброзных осложне­ний.

Противопоказаниями к назначению препарата являются артериальная гипертензия, стенокардия, атеросклероз сосудов. В виде побочных эффектов мо­гут наблюдаться крампи, бессонница, тошнота. Для избежания их рекомендуется постепенное увеличение дозы с 1 мг в течение недели, а также постепенная отмена препарата.

Лечение эпизодической формы кластерной цефалгии

Для эффективного лечения эпизодической формы кластерной головной боли рекомендуется применение вальпроата — антиконвульсанта, который снижает частоту атак и может вызывать у больных период ре­миссии. Рекомендуемая доза — 1000-2000 мг/сут. Воз­можны побочные эффекты в виде общей слабости, не­домогания, сонливости.

Менее эффективными средствами превентивного ле­чения оказываются бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалитель­ные средства.

Психотерапия, ИРТ оказываются абсолютно неэф­фективными при лечении кластерной цефалгии. Более действенным способом иногда является обучение па­циента саморегуляции с помощью метода биологичес­кой обратной связи.

При многолетней продолжительности приступов и резистентности ко всем видам медикаментозной те­рапии прибегают к хирургическим методам лечения. Операцией выбора в таких случаях является радио­частотный тригеминальный ганглиолизис. В литера­туре приводятся сведения о большом проценте успешно излеченных этим методом больных хронической клас­терной цефалгии, резистентных к консервативной те­рапии. Осложнениями данной операции могут быть чувствительные, секреторные нарушения и болевая анестезия в зоне иннервации тройнично­го нерва. Другие авторы считают хирургическое лечение недостаточно обоснованным, результаты противоречивыми и не рекомендуют его в прак­тических целях.

1. Стероиды. Кортикостероиды считаются высокоэффективным средством для временной профилактики кластерной головной боли. Чаще всего из препаратов этой группы назначается преднизолон, хотя и другие средства не менее эффективны. Рекомендуемая дозировка преднизолона для превентивного лечения кластерной головной боли варьирует от 10 до 100 мг/сут. Обычно в начале лечения требуется более высокая доза. При постепенном снижении дозы (в среднем до 20 мг/сут.) нередко наблюдаются рецидивы головных болей.

По этой причине кортикостероиды используются лишь для временной профилактики болей, а для длительного лечения больше подходят верапамил или метисергид.

Кроме этого, применение кортикостероидов ограничено наличием множества побочных эффектов, которые особенно выражены при длительном лечении. Побочные эффекты включают повышенную ломкость капилляров, кожи, остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости, ожирение, миопатию и психоз.

2. Метисергид — это самое первое средство, эффективность которого в превентивном лечении кластерных головных болей была доказана. Впервые исследования такого рода были проведены Loughlin в 1952 году. Было показано, что у 70% больных был хороший эффект при профилактике первого обострения кластерных головных болей, у 48% пациентов препарат был эффективен и при втором обострении и у 25% — при третьем. Дальнейшие испытания подтвердили эти результаты. Рекомендованная доза метисергида варьирует от 4 до 8 мг/сут. Побочные эффекты метисергида приведены далее в наших статьях.

3. Блокаторы кальциевых каналов. Эффективным средством для превентивного лечения кластерных головных болей оказался верапамил — препарат из группы блокаторов кальциевых каналов. Он широко используется, т. к. имеет очень мало побочных эффектов. Рекомендуемая дозировка верапамила составляет 120—480 мг/сут. Доза подбирается индивидуально с учетом выраженности побочных эффектов — брадикардии, артериальной гипотонии, запоров. Результаты лечения верапамилом сравнимы с результатами терапии метисергидом.

Так же, как и при приеме метисергида, отмечается снижение эффективности лечения с течением времени. Противопоказаниями к назначению верапамила являются синусовые аритмии, А-В блокады, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с левожелудочковой недостаточностью. 4. Комбинированная терапия. Опыт авторов настоящей главы показывает хорошую эффективность сочетанной терапии стероидами с верапамилом или метисергидом. Преднизолон назначают в дозе 60—100 мг/сут. в течение 3 дней с последующим быстрым снижением дозы препарата — уменьшением дозы на 20 мг через день вплоть до полной отмены.

Одномоментно с преднизолоном назначается верапамил в дозе 80 мг 3 раза в сутки или метисергид в дозе 2 мг 2—3 раза в сутки. Верапамил или метисергид назначают на длительный срок — курс лечения должен составлять не менее 60—90 дней. Такое комбинированное лечение эффективно для профилактики кластерных головных болей не менее чем у 70—80% больных при первом курсе терапии. При последующем лечении эффективность верапамила и метисергида снижается.

Общепринятые средства для профилактического лечения мигрени обычно малоэффективны для борьбы с кластерной головной болью. К таким препаратам относятся бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ципрогептадин и клонидин.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Лечение кластерной головной боли должен назначать врач. Однако существуют некоторые рекомендации. Приступ кластерной головной боли можно купировать ингаляцией чистого (100%) кислорода через кислородную маску с уровнем потока не менее 7-12 л. Это безопасный и не имеющий никаких противопоказаний метод. Около 60% всех пациентов с кластерной (пучковой) головной болью отмечают, что при этом лечении снижение болевого синдрома происходит в течение 30 минут. Препарат суматриптан также оказывает болеутоляющее действие в 75% случаях, но доза, метод введения препарата назначается строго специалистом по лечению головной боли.

В некоторых случаях для лечения кластерной головной боли бывают эффективны назальные аппликации лидокаина по крайней мере, у одной трети пациентов.

Профилактическое лечение кластерной головной боли

Препарат верапамил может быть использован в качестве препарата первой линии профилактического лечения кластерной головной боли. При приеме данного препарата необходим регулярный ЭКГ-мониторинг для контроля за изменениями сердечной проводимости. Он, как правило, хорошо переносится и может безопасно использоваться в сочетании с другими профилактическими препаратами.

Применение кортикостероидов под контролем врача при кластерной головной боли является очень эффективным для начальной профилактики и быстрого подавления атак пучковой головной боли в то время, пока профилактические препараты более длительного действия вступят в силу.

Литий также был изучен как препарат для профилактического лечения кластерной головной боли. Улучшение при хронической кластерной головной боли было высоким и составляло 78% (63% при эпизодической пучковой головной боли). Так как литий, в целом, имеет узкое терапевтическое окно, он рекомендуется при хронической кластерной головной боли только тогда, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны.

Препараты второй линии лечения кластерной головной боли типа метисергид, пизотифен показали свою умеренную эффективность при лечении эпизодической кластерной головной боли. Стоит отметить, чтоо их применение ограничено побочными эффектами! Данные препараты не продаются на территории Российской Федерации.

Пока не существует универсального препарата, сочетающего в себе комбинацию различных профилактических средств для лечения кластерной головной боли, поэтому важно понимать, что некоторые пациенты лучше отвечают на лечение комбинацией 2х препаратов, чем при назначении высоких доз одного препарата.

Противопоказания в лечении кластерной головной боли

При пучковой головной боли противопоказано введение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, эуфиллин), так как они могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение настоящего.

Хирургические методы лечения кластерной (пучковой) головной боли применяются при формах пучковой головной боли резистентных к медикаментозной терапии. Было замечено, что блокада большого затылочного нерва приводила к значительному сокращению длительности кластерного периода примерно у двух третей пациентов. Однако, существуют доказательства того, что даже полная тройничная денервация при хронической кластерной головной боли, не является эффективной в предотвращении приступов кластерной головной боли или появления вегетативных симптомов.

Глубокая стимуляция мозга в задне-нижней области гипоталамуса показала эффективность у большого количества пациентов при кластерной боли, которая не поддается медикаментозному лечению. Стимуляция большого затылочного нерва совсем недавно описана как вид лечения кластерной головной боли. Она обладает преимуществом в сравнении со стимуляцией гипоталамуса ввиду меньшей инвазивности, но стоит значительно дороже. Долгосрочная эффективность данного вида лечения пучковой головной боли остается неизвестной.

• Кластерная головная боль

• 
  

  Наприенко Маргарита Валентиновна
  Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории

  
  

  Филатова Елена Глебовна
  Невролог, профессор, доктор медицинских наук

  
  

  Окнин Владислав Юрьевич
  Невролог, доктор медицинских наук

  
  

  Екушева Евгения Викторовна
  Невролог, доктор медицинских наук, профессор

  
  

  Латышева Нина Владимировна
  Невролог, кандидат медицинских наук

  
  

  Оранский Александр Владимирович
  Мануальный терапевт, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук

  
  

  
  

  Иванова Татьяна Андреевна
  Невролог, кандидат медицинских наук

  
  

  • Головные боли
  • Стандарты лечения в клинике
  • Лицевые боли
  • Панические атаки
  • ВНЧС
  • БОС
  • Бессонница
  • Прием невролога
  • Прием психотерапевта
  • О клинике
  • Что мы лечим
  • Задать вопрос
  • Цены
  • Контакты

  Старопетровский проезд д. 10 Б
  м. Войковская
  +7 499 150 07 40

  
  

  Сегодня мы рассмотрим, пожалуй, самую мучительную не только среди других форм головной боли, но и среди всего многообразия болевых синдромов форму первичных цефалгий — пучковую или кластерную головную боль.

  Классификация и этиология

  Согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013, IHS), данная форма относится к тригеминально-вегетативным (автономным) цефалгиям, занимая третью рубрику, в которую помимо нее входят:

  • пароксизмальная гемикрания;
  • кратковременная односторонняя головная боль с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром);
  • возможные тригеминальные вегетативные цефалгии.

  Это уточнение важно для любого врача с точки зрения проведения между ними дифференциальной диагностики.

  Необходимо также уточнить, что в общем представляют собой тригеминальные-вегетативные цефалгии.

  Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) сочетают в себе одновременно как черты головной боли, так и типичные черты поражения парасимпатических волокон ЧМН. Это связано с активацией тригемино-парасимпатического рефлекса, реализующегося по дуге тройничный-блуждающий нерв.

  Общими признаками тригеминальных вегетативных цефалгий являются:

  • наличие четко очерченных более или менее кратковременных приступов строго односторонней интенсивной головной боли, локализующейся, как правило, в орбитальной, надглазничной и/или височной области;
  • наличие односторонних вегетативных симптомов на стороне боли: инъекция конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, миоз, легкое опущение и отек века.

  Так что же представляет собой кластерная ГБ?

  Являясь формой первичной головной боли, характеризуется периодическими, рецидивирующими кратковременными (продолжительностью от 15 до 180 минут) эпизодами мучительной односторонней боли в окологлазничной области с односторонней вегетативной дисфункцией на этой же стороне.

  Ее распространенность колеблется от 0,5 до 1 % среди населения, с преимущественным поражением мужской половины населения, в отличие от других форм первичных цефалгий, где женщины по сравнению с мужчинами страдают чаще.

  IHS выделяют 2 клинические формы КГБ:
  

  1. Эпизодическая, характеризующаяся, по меньшей мере, 2 болевыми периодами продолжительностью от 7 до 365 дней, разделенными свободными от боли периодами продолжительностью > 1 месяца;
  2. Хроническая, которая, в отличие от вышеописанной, характеризуется возникновением приступов на протяжении 1 года и более без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых Патогенез и клиническая картина

  Унифицированной теории патогенеза не существует. На данный момент выяснены только несколько патогенетических звеньев:

  • вазодилатация глазной артерии и внутренней сонной артерии, возникающая в период боли, сочетается с повышением содержания болевых нейропептидов (кальцитонин-связанного пептида и вазоинтестинального (VIP) пептида) в связи с активацией волокон тройничного нерва;
  • в период боли нарушается секреция тестостерона, пролактина, мелатонина, кортизола, эндорфинов, а также изменяется температура тела, артериальное давление. Связано это с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что обусловливает цикличность течения данной формы цефалгии;
  • активация заднего отдела гипоталамуса (по данным ПЭТ) за счет увеличения объема его вещества (по данным воксельной морфометрии — VBM) и т.д.
    

  Клиническая картина описана в Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013, IHS), поэтому диагноз КГБ устанавливается исключительно на основе клинических признаков и исключении причин симптоматической (вторичной) ПГБ.

  Типичную КГБ невозможно спутать ни с чем. Вместе с тем, ни одна из инструментальных методик не позволяет выявить, подтвердить указанный диагноз или дифференцировать формы первичных цефалгий между собой.

  1. По крайней мере 5 атак, отвечающих критериям B-D;
  2. Интенсивная или очень интенсивная односторонняя орбитальная или супраорбитальная и/или височная боль, продолжающаяся 15–180 минут (без лечения);
  3. Один или оба положения из следующих:
     1. Один и более односторонних ипсилатеральных симптомов:
     a) Инъекция конъюнктивы и/или слезотечение;
     b) заложенность носа и/или ринорея;
     c) отечность век;
     d) потливость лба и лица;
     e) покраснение лба и лица;
     f) ощущение давления в ухе или наличия там жидкости;
     g) миоз и/или птоз;
     2. Чувство беспокойства или ажитация;
  4. Частота головных болей от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки;
  5. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

  Характерно то, что во время приступа пациент не может лежать.

  Тошнота, рвота, фотофобия наблюдаются редко, в 20–30 % случаев, это, в свою очередь, не должно исключать диагноз при наличии других основных критериев. У больных с КГБ происходит перемещение пораженной стороны с каждым последующим приступом. В межприступный период больные чувствуют себя удовлетворительно, но возможен дискомфорт в областях локализации боли.

  Принципы терапии

  Лечение кластерной головной боли скорее эмпирическое, чем патофизиологическое. Несмотря на то, что, как правило, такая боль крайне интенсивная, эффективность плацебо достигает около 30% — показатель, сопоставимый с мигренью.

  В целом лечение кластерной головной боли можно разделить на неотложную (для прекращения единичных приступов) и профилактическую терапию (для предотвращения повторных атак в течение кластерного периода). Профилактическая терапия проводится в 2 этапа (первый из них после/во время приступа, второй - каждые 6 месяцев).

  Терапия приступа (пучка) кластерной головной боли, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) включает себя применение триптанов — агонистов 5-HT_{1B /1D} рецепторов. Эффективность их применения основана на 3-х основных механизмах действия:

  • вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли;
  • приводят к ингибированию выделения алгогенных и вазоактивных нейропептидов из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва. Это приводит к уменьшению нейрогенного воспаления и боли, нормализации тонуса церебральных сосудов;
  • ингибируют выделение алгогенных нейропептидов из центральных терминалей тройничного нерва, снижая возбуждение и блокируя проведение боли на уровне чувствительных ядер ствола мозга.

  К этой группе препаратов относятся: суматриптан (триптаны первого поколения) и золмитриптан, фроватриптан, элетриптан (триптаны второго поколения).

  Лечение в остром периоде

  Пероральное применение суматриптана в дозировке 25-50-100 мг (подбирается строго индивидуально для каждого пациента) является терапией первой линии.
  Интраназальный путь введения элетриптана или золмитриптана также весьма эффективен и может быть использован у пациентов с абсолютными противопоказаниями к применению суматриптана (в период беременности и лактации, инсульта, при окклюзионно-стенотических поражениях периферических артерий).

  NB! Если первая доза принимаемого триптана оказывается неэффективна, следует его заменить на другой (не раньше чем через 6 часов). Необходимо также помнить о том, что применение триптанов может привести к развитию абузусных головных болей и формированию резистентности к ним.
  

  Целесообразность профилактического применения триптанов при КГБ также остается спорным вопросом. Прием внутрь 100 мг суматриптана 3 раза в день не оказывал профилактического эффекта по данным одного из плацебо-контролированных исследований. В открытых же исследованиях элетриптан (40 мг/день) или наратриптан (2,5–5,0 мг/день) обеспечивали снижение частоты болевых пароксизмов.

  При наличии противопоказаний к применению триптанов купировать приступ КГБ возможно при помощи ингаляции кислорода в объеме 7–8 л/мин в течение 20 минут, подаваемого через маску. Механизм купирования приступа пока не раскрыт.

  У некоторых пациентов кислород оказался эффективнее на высоте приступа (пучка), у других — развитие приступа было отсрочено на несколько минут или часов. В последнем случае оксигенотерапия должна быть ограничена в применении, поскольку в дальнейшем она может способствовать увеличению частоты приступов.
  У около 60% всех пациентов с КГБ подобное лечение оказалось эффективным, то есть удавалось достигать выраженного ослабления боли в пределах 20–30 минут; однако одновременно с этим стоит помнить о том, что у 30-40% больных с КГБ данная терапия неэффективна.

  В качестве терапии второй линии возможно применение эрготамина тартрата и дигидроэрготамина. Эрготамин для приема внутрь использовался с целью лечения КГБ более 50 лет, он оказался достаточно эффективен при использовании в самом начале приступа. Его рекомендуется назначать в виде аэрозоля; вместе с тем, современных исследований на тему эффективности данного способа введения препарата довольно мало.

  Однако, эффективность интраназального введения дигидроэрготамина превышала таковую по сравнению с плацебо-терапией. При использовании суппозиториев, содержащих данный препарат, для достижения достаточного эффекта требуется длительное время; была предложена доза в 2 мг вечером с целью профилактики ночных пароксизмов.

  Интраназальное введение лидокаина (1 мл 4–10% раствора на стороне боли, при этом голова должна быть отклонена кзади на 45° и повернута в сторону боли на 30–40°) оказалось достаточно эффективным как минимум в трети случаев. Считается, что механизм действия при этом основан на блокаде крылонебной ямки.

  Вследствие быстрого развития и кратковременной пиковой интенсивности боли при КГБ препаратом выбора остается суматриптан. Местное применение лидокаина не столь эффективно и не обеспечивает постоянный результат. Вместе с тем, можно утверждать, что каждый пациент должен попробовать применить его хотя бы один раз, поскольку, если эффект окажется положительным, его применение легко контролировать, а системные побочные эффекты практически отсутствуют (что важно, так как иногда у пациентов может быть до восьми атак в день).

  Профилактическая фармакотерапия

  Важность эффективной профилактики не следует переоценивать, ведь у многих больных отмечается от 1 до 8 пароксизмов в день, поэтому многократные попытки терапии в остром периоде могут приводить к передозировке лекарств и даже явлениям токсичности. При эпизодической КГБ лечение следует отменить после окончания острого периода. При хронической форме доза медикамента должна постепенно снижаться каждый второй месяц с регулярной оценкой необходимости продолжения фармакотерапии.

  Основой профилактики КГБ является верапамил. Его прием в дозе 240–320 мг/сутки является приоритетным в профилактике эпизодической и хронической КГБ, хотя для подтверждения эффективности подобного подхода двойных слепых плацебо-контролированных исследований проведено крайне мало. В некоторых случаях может потребоваться суточная доза верапамила до 720 мг. Вследствие очевидной взаимосвязи между общей суточной дозой препарата и терапевтическим ответом на него, следует достичь максимально возможной суточной дозы, прежде чем утверждать, что терапия безуспешна. При этом необходим регулярный ЭКГ-контроль.

  Что касается оптимальной дозы верапамила — веских доказательств в пользу конкретных доз нет. Рекомендуется постепенное повышение дозы на 80 мг каждые 3 дня. Полный эффект наступает через 2–3 недели независимо от используемой формы. Поскольку верапамил, как правило, хорошо переносится, он также является препаратом выбора для постоянного лечения хронической КГБ. На протяжении первых 2 недель приема указанного препарата больной также получает стероиды (30–100 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки).

  ГКС также являются препаратами выбора в первичной профилактике. Они позволяют быстро купировать приступ на протяжении периода времени, необходимого для наступления эффекта профилактических средств длительного действия. Вместе с тем, некоторым пациентам удается избежать болевых пароксизмов только на фоне приема стероидов, а поэтому им необходимо длительное лечение указанными средствами. Как и в случае с верапамилом, оптимальный режим терапии не разработан. В начале рекомендуется прием 60–100 мг преднизолона раз в день на протяжении как минимум 5 дней, затем суточная доза снижается на 10 мг ежедневно. Приблизительно 70–80% больных с КГБ отвечало на лечение глюкокортикоидами.

  Также для профилактики КГБ изучался литий в диапазоне суточных доз 600–1500 мг. Относительное число пациентов, отмечавших облегчение хронических цефалгий, при указанном лечении достигало 78% (63% при эпизодической форме). В сравнительном перекрестном двойном слепом исследовании лития и верапамила засвидетельствовали подобную эффективность, причем исследуемый антагонист кальция быстрее облегчал боль, сопровождаясь лучшей переносимостью. Концентрацию лития в плазме крови следует постоянно контролировать и поддерживать в диапазоне 0,6–1,2 ммоль/л, также необходим регулярный контроль функций печени, почек, щитовидной железы, электролитного баланса. Литий имеет узкое терапевтическое окно, и, как правило, рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к другим лекарствам.

  У 10–20% больных вышеперечисленные препараты неэффективны или же к ним развивается резистентность. Описанные ниже препараты можно использовать при КГБ в качестве средств третьей линии на основании данных небольших, открытых исследований. К ним относятся: серотонинергический препарат — пизотифен (3 мг/сут); вальпроевая кислота (в суточной дозе 5–20 мг/кг массы тела); топирамат (рекомендуемая доза составляет, как минимум, 100 мг/сут., стартовая — 25 мг).

  Несмотря на отсутствие обоснованных данных в пользу большей эффективности комбинированной фармакотерапии при КГБ, некоторые пациенты лучше реагировали на сочетание препаратов, чем на высокие дозы одного из них. В клинической практике такой подход зачастую необходим: как правило, назначаются средние дозы верапамила (240–480 мг) в сочетании с вышеперечисленными профилактическими средствами как адъювантными препаратами.

  Источники :

  1. May A. Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management //The Lancet. – 2005. – Т. 366. – №. 9488. – С. 843-855.
  2. Tfelt-Hansen P. C., Jensen R. H. Management of cluster headache //CNS drugs. – 2012. – Т. 26. – №. 7. – С. 571-580.