Воробьева головные боли в

Вряд ли можно встретить человека, никогда не испытавшего головной боли. Для большинства людей головная боль - явление кратковременное, не являющееся серьезным поводом для обращения к врачу. Но некоторые люди страдают от нее довольно часто, а сама головная боль у них очень сильная, интенсивная, мучительная. С такой головной болью обязательно надо показаться врачу, так как она может являться симптомом серьезного заболевания.

Какие же причины могут быть у сильной или частой головной боли?

Причины могут быть разными. Очень частая причина периодически возникающей головной боли - кислородное голодание. Недостаток кислорода в крови может наблюдаться у людей, долго находящихся в душных помещениях. Вот почему так важно регулярно проветривать свое жилье! Кстати, когда человек, не привыкший к свежему воздуху, попадает за город, на природу, то в первое время у него могут наблюдаться такие же неприятные симптомы, как и при кислородном голодании: головокружение и головная боль.

Голова может заболеть после продолжительного напряжения зрения, вызванного, к примеру, длительным чтением, работой за компьютером, плохо подобранными очками или недостаточной освещенностью помещения, в котором вынужден читать или писать человек. Боль, связанная с длительным перенапряжением зрительного нерва, обычно начинается в области лба и сопровождается покраснением глаз и слезотечением.

Хронические лорингит, фарингит и гайморит могут вызывать появление застойных явлений в полости черепа и, как следствие, сильные тупые головные боли в лобной части головы. Замечено, что особенно сильной такая головная боль бывает в первой половине дня.

Головная боль наблюдается при многих заболеваниях сосудов, например, атеросклерозе и гипертонической болезни. Иногда она возникает у людей, страдающих гипотонией (пониженным артериальным давлением).

Очень сильная и длительная головная боль, особенно, если она сопровождается тошнотой и рвотой, может быть симптомом развития опухоли в мозгу (злокачественной или доброкачественной).

Довольно часто головная боль связана с такими женскими проблемами, как менструальный синдром или климакс.

Бывает, что головная боль появляется внезапно, в виде сильнейшего приступа, длиться несколько часов, а потом исчезает. И такие приступы повторяются периодически, доставляя человеку большие мучения. Если при этом тщательное обследование организма ничего не показало, то имеются все основания диагностировать мигрень (довольно распространенное заболевание, единственный симптом которого - сильная головная боль).

К появлению частых головных болей приводит злоупотребление табаком и алкоголем. Не для кого не секрет, что курение и алкоголизм наносят удар по сердечно-сосудистой системе человека и вызывают появление таких проблем со здоровьем, среди которых головная боль - далеко не самая страшная проблема.

Лечение головной боли весьма индивидуально, так как зависит от основной причины, ее вызывающей. А поэтому назначить правильное лечение от головной боли может только врач на основании результатов обследования.

Заниматься самолечением головной боли категорически не рекомендуется, так как, во-первых, обезболивающее средство дает только временное улучшение, во-вторых, если не лечить основное заболевание, а только убирать симптом, то последствия могут оказаться самыми печальными.

Но все же, если головная боль не вызвана какими-либо серьезными причинами, а только является следствием неправильного образа жизни человека, то для избавления от нее достаточно: соблюдать режим труда и отдыха, полноценно питаться, почаще бывать на свежем воздухе, избегать нервного и физического переутомления, не перенапрягать глаза, высыпаться, избавиться от вредных привычек и не забывать про спорт и закаливающие процедуры.

— У меня болит голова. Как самостоятельно определить, нужно ли мне немедленно обратиться к врачу?

— Прежде всего это головная боль высокой интенсивности. Что имеется в виду?

Существует такая визуально-аналоговая шкала, по которой мы можем определить интенсивность боли. В 10 баллов оценивается как боль нестерпимая. Она не уменьшается после отдыха, беспокоит в покое.

Если головная боль сопровождается такими симптомами, как тошнота, рвота, непереносимостью света, звуков, а также повышением температуры — это также повод обратиться к врачу.

Тревожные неврологические симптомы, сопровождающие головную боль — онемение языка, нарушение речи, слабость в половине тела. Эти симптомы могут быть признаками инсульта — острого нарушения мозгового кровообращения. В этом случае необходимо сразу вызвать скорую помощь.

Если головная боль продолжается в течение нескольких суток и не проходит, это тоже может быть поводом обращения к врачу. А также любая остро возникшая головная боль, которая ранее не встречалась у пациента.

— Какие основные причины приводят к периодической головной боли? О каких заболеваниях она может свидетельствовать?

— На самом деле периодических болей большое количество.

Наиболее распространенные — это головные боли напряжения. Это такие боли, которые связаны с напряжением мышц шейно-воротниковой зоны, они могут быть в результате переутомления — недосыпания, реакции на стресс, на фоне злоупотребления кофеиносодержащими напитками.

— Частые головные боли — это с какой периодичностью, когда стоит насторожиться?

— Часто — это если у пациента головные боли чаще, чем 8 раз в месяц, то есть 2 и более раза в неделю. Это однозначно повод для обращения к врачу.

Есть понятие — эпизодические и хронические головные боли.

Хроническая головная боль — это такая боль, которая возникает у человека на протяжении шести месяцев. Это тоже повод пойти к доктору.

— Расскажите, пожалуйста, о трех основных видах головной боли — мигрени, головной боли напряжения и кластерной головной боли. Почему они возникают, как их распознать и как лечить?

— Вы бы посоветовали терпеть боль или принять таблетку?

— В медицине считается, что боль терпеть нельзя. Мы всегда говорим пациенту, что прежде, чем принять таблетку, нужно попробовать снять боль нефармакологическими методами: помассировать, сделать массаж болевых точек в области шеи, лба, около глаз, в волосистой части головы. Это может облегчить симптомы. Повращать шеей, в домашних условиях использовать аппликатор Кузнецова.

Если нет возможности это сделать, то лучше выпить анальгетик. Но лучше, чтобы это был препарат однокомпонентный. Не рекомендуется злоупотреблять многокомпонентными анальгетиками.

Почему нельзя злоупотреблять анальгетиками

Есть еще лекарственная головная боль — она развивается у людей, которые злоупотребляют анальгетиками, особенно комплексными, такими как пенталгин, седальгин, цитрамон.

Если человек употребляет эти препараты чаще, чем три раза в неделю на протяжении шести месяцев, у него может сформироваться лекарственная головная боль.

В этом случае анальгетик не дает эффекта, может даже усиливать головную боль. Голова начинает болеть постоянно, человек ощущает постоянный дискомфорт, тяжесть в голове.

Таких пациентов очень много.

Как лечить мигрень

Мигрень — часто встречаемый вид головной боли. Характеризуется болями сильной интенсивности. Продолжительность этого вида боли более суток — до 72 часов. Головная боль не проходит после отдыха, усиливается при физической нагрузке. И сопровождается тошнотой, рвотой, светобоязнью, непереносимостью громких звуков.

Иногда мигрени могут быть двусторонними. Причины мигрени до сих пор хорошо не изучены. Есть несколько медицинских гипотез на этот счет. Считается, что существует генетическая предрасположенность — у пациентов с мигренями происходит нарушение обмена серотонина (серотониновая теория). И еще одна теория — при мигрени происходит активация системы тройничного нерва в силу определенных причин.

Лечение мигрени — это снятие приступа боли обязательно медикаментозными средствами. Никакое массирование тут не поможет. Есть специальные противомигренозные препараты. При необходимости врач назначает профилактическое лечение мигрени.

Что такое кластерная головная боль

Кластерная головная боль — некая разновидность мигрени. Отличие — приступы головной боли циклические. Несколько дней болит голова, потом затишье, далее — опять головная боль.

Проявления боли — такие же, как при мигрени. Сильная боль, развивается в одной половине головы, не проходит после сна или отдыха. Эти приступы могут длиться более суток.

Также рекомендуется снимать боль монопрепаратами. Пациенты не всегда идут к врачу, могут начать злоупотреблять анальгетиками, что может привести к серьезным осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, развитию эрозий желудка, формированию язв.

— На самом деле у каждого человека при смене давления, изменении погоды есть реакция артериального давления. И на это реагируют и наши сосуды. Но кто-то это может чувствовать, а кто-то нет. Поэтому да, мы можем сказать, что кто-то может реагировать на погоду. Но нужно уточнить, что на это жалуются пациенты в возрасте. В молодом возрасте все списывать на погоду нельзя.

В целом метеочувствительность может присутствовать у человека. Но не любую головную боль нужно связывать с погодой.

— Может ли головная боль свидетельствовать о начинающейся гипертонии?

— Конечно. Мы всегда рекомендуем пациентам измерять артериальное давление.

— Повышенное артериальное давление вызывает какую-то особенную головную боль или нет?

— Чаще она напоминает головную боль напряжения.

— Если болит голова, всегда нужно измерять давление?

— Да, если есть возможность, всегда лучше измерить давление. Если фиксируется повышенное давление, желательно принять препараты, понижающие давление.

— Можно ли предотвратить головную боль?

— Универсальных рецептов нет. Профилактика — общие режимные моменты. Соблюдение режима сна. Недостаток сна — стресс для организма. Ограничить прием кофеиносодержащих напитков, регулярно питаться, без больших перерывов, вести здоровый образ жизни.

Регулярная лечебная зарядка — разминать затылок, поворачивать шею, хотя бы несколько раз в день.

— Что нельзя делать, когда болит голова?

— Нужно прекратить физическую нагрузку, работу в наклон, нельзя перегреваться (находиться под прямыми солнечными лучами), посещать жаркую баню. Исключить употребление алкоголя и энергетических напитков.

Головные боли – одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Проблема головной боли является мультидисциплинарной медицинской, поскольку головная боль может быть не только симптомом патологических процессов, локализующихся в области головы (которые могут иметь различную природу: сосудистую, опухолевую, воспалительную и т.д.), но и ведущим проявлением многих других заболеваний организма. Эпидемиологические исследования, проводимые в развитых странах Европы и Америки, показали, что более 70% населения этих стран жалуются на приступообразные или постоянные головные боли [1,3]. Однако это не отражает истинного положения вещей. Большинство людей расценивает редкие, умеренной интенсивности головные боли как симптом переутомления, купируют их самостоятельно или прибегают к советам окружающих и провизора. Как правило, по поводу этой категории головных болей пациенты не обращаются к врачам, поскольку считают, что эти боли не наносят существенного урона организму. Только в случае сильной или упорной боли, либо тогда, когда меняется характер боли, приступы становятся сильнее и чаще эти пациенты попадают в поле зрения клинициста. Поэтому можно предположить, что практически 90% населения периодически испытывает головную боль. При этом головная боль может быть ведущей, а иногда и единственной жалобой при более чем 45 различных заболеваниях: невротических, депрессивных, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, почечной и эндокринной патологии, органических заболеваниях нервной системы, ЛОР–органов, глазных и стоматологических болезнях, травмах, интоксикациях, приемах лекарственных средств [2]. Такая распространенность головной боли, а также сложность диагностики приводят к снижению социальной и трудовой активности. Таким образом, врачу следует уделять самое пристальное внимание пациентам, жалующимся на впервые возникшую головную боль или изменение характера уже существующей боли.

Литература:
1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я и др. Боль и обезболивание. – М.: Медицина. – 1997. – 280 с.
2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). – М. – 1994. – 286 с.
3. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М., “Эйдос Медиа”, 2002 г. – 832 с.
4. Колосова О.А., Страчунская Е.Я. Электромиографическая характеристика различных вариантов головной боли напряжения// Материалы VII Всероссийского Съезда Неврологов. – Нижний Новгород. – 1995. – №4. – с.94–98.
5. Морозов Д.П. Натуральное седативное средство в психиатрии и соматической медицине// Психиатрия и психофармакология.–№1.–1999
6. Осипова В.В. Международная классификация головных болей, второе издание под редакцией Питера Годсби// Ж. лечение нервных болезней. – 2003. – №4.–с.3–9.
7. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. “Но–шпалгин в лечении первичных головных болей”. Лечение нервных болезней, том 5, №1, 2004, с. 25–28.
8. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. 2–е издание, переработанное и дополненное. – М.: МЕДпресс–информ, 2002. – 784 с.
9. Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я. Головная боль. – Смоленск. – 1994. – 55 с.
10. Контролируемое клиническое исследование препарата Ново–Пассит, Чехословакия, 1987
11. VII Российский Национальный Конгресс “Человек и лекарство” Материалы сателлитного симпозиума “Реализация вековых традиций народной медицины в современных седативных и анксиолитических сртедствах”. Москва, 2001.
12. Материалы симпозиума “Традиционная терапия и новые возможности в детской практике” Санкт–Петербург, 2003г.

На сайте британского издания Daily Mail опубликована статья, в которой возможные последствия для тех, кто перенес коронавирусную инфекцию COVID-19 разной степени тяжести, сравниваются с последствиями заболевания полиомиелитом. А также в статье называются новые осложнения, которые вызывает COVID-19, и среди них – серьезные неврологические последствия, хроническая усталость, осложнения для работы легких и сердца, и даже инсульты. Для некоторых пациентов, перенесших COVID-19, жизнь может осложниться долгим процессом реабилитации или даже серьезными проблемами со здоровьем, вплоть до инвалидности.

Сравнение с полиомиелитом – дело серьезное. Эпидемия полиомиелита унесла тысячи жизней в Великобритании в 1950-х годах. Во многих случаях вирус поражал головной мозг, приводил к параличу одной или нескольких конечностей, истощению мышц и проблемам с суставами. От эпидемии полиомиелита страдал и СССР до тех пор, пока советскими учеными под руководством Михаила Чумакова не была разработана вакцина от этого заболевания. В результате широких научных исследований в 1958-1960 годах были доказаны ее безопасность и эффективность, после чего началась широкая иммунизация населения, которая привела к резкому снижению заболеваемости, а в отдельных районах к полной ее ликвидации.

Пациент с коронавирусом в больнице города Льеж, Бельгия. Фото: REUTERS

Британский медик, профессор Харт, специалист по реанимации и интенсивной терапии в больнице Гая и Святого Томаса, также сравнил в своем Твиттере COVID-19 и полиомиелит. Врач отмети, что многие люди, перенесшие COVID-19, столкнуться с длительными проблемами с физическим и психологическим здоровьем, а также когнитивными осложнениями, связанными с познанием, мышлением и функциями головного мозга в целом.

Профессор психиатрии в Королевском колледже Лондона Кармине Парианте говорит о том, что, хотя статистические данные по пациентам с COVID-19 пока не проанализированы в полном объеме, есть основания для беспокойства о том, что в долгосрочной перспективе пережившие COVID-19 могут столкнуться с длительной физической, когнитивной и психологической усталостью. Причем не важно, протекало ли заболевание коронавирусной инфекцией в тяжелой или легкой форме, отложенные последствия для здоровья вполне вероятны.

Его поддерживает коллега – специалист по первой медицинской помощи в Империал колледже Лондона Азим Маджид, который настаивает на том, что люди, исцелившиеся от COVID-19, нуждаются в последующем мониторинге на предмет легочных и сердечных осложнений. По словам профессора Линн Тернер-Стокс, заведующей кафедрой реабилитации Лондонского Королевского колледжа, реабилитационные медицинские службы Великобритании готовятся к тому, чтобы, после окончания пандемии коронавируса, столкнуться со все большим числом людей, нуждающуюся в физиотерапии, психологической поддержке и сердечно-легочной реабилитации. И, вероятно, это будут не только те, кто перенес коронавирус в тяжелой форме и находился в интенсивной терапии, на ИВЛ, например.

Британское издание приводит свидетельство 49-летней Кирстин Кортни из Бата, у которой инфекция протекала в легкой форме и лечилась она дома. Кирстин говорит, что и сейчас, по окончании шести недель с того времени, как она заболела коронавирусом, у нее остается сильная усталость, головокружения, одышка и приступы паники.

- Спустя 40 дней этот вирус все еще атакует меня волнами ужаса, - говорит Кирстин, консультант по кадрам, которая считает, что ее муж Джеймс и дочери, Тилли (11 лет) и Олив (14 лет), тоже переболели коронавирусом в легкой форме. - По утрам у меня уходит по два часа на то, чтобы встать, собраться и спуститься вниз по лестнице утром, - добавляет Кирстин.

В докладе, подготовленном профессором Тернером-Стоксом в соавторстве с другими учеными для британского Общества восстановительной медицины, указывается на то, что система здравоохранения Великобритании столкнется с дополнительной нагрузкой по реабилитации людей, переживших COVID-19. Для сбора информации об осложнениях, вызванных коронавирусом, в Британии разработано и запущено мобильное приложение COVID-19 Symptom Study, данные с которого отслеживает группа исследователей из Лондонского Королевского колледжа.

Профессор Маджид, врач-терапевт в Клэпхеме, Южный Лондон, говорит о том, что он отмечает проблемы с реабилитацией среди тех, кто переболел COVID-19:

- Некоторые люди могут выздоравливать в течение нескольких дней, но затем у них снова поднимается температура и развивается кашель. Такие рецидивы встречаются нередко. Вирус часто поражает легкие, а также вызывает вирусную пневмонию – воспаление и накопление жидкости в легких, что является результатом реакции иммунной системы на инфекцию. Поэтому у выздоровевших от COVID-19 вероятны последующие проблемы с легкими, - говорит профессор Маджид, приводя в пример своих посткоронавирусных пациентов, страдающих от одышки. - Изменения на рентгенограммах легких пациентов, перенесших COVID-19, совершенно уникальны, - говорит врач, - и гораздо более серьезны, чем при гриппе. Поэтому есть опасения, что через несколько лет у этих людей все еще будет снижена функция легких. С подобными последствиями медикам уже приходилось сталкиваться после эпидемии SARS, еще одного коронавируса, которым в 2002 и 2003 годах было заражено около 8000 человек.

Данные из Китая и Италии показывают, что около трети пациентов с COVID-19 имеют неврологические симптомы, которые могут быть весьма разрушительными: от воспаления мозга и повреждения нервов до бреда , невралгии и головных болей.

Профессор Парианте из Королевского колледжа Лондона говорит, что даже пациенты с легким и умеренным коронавирусом сообщают о некоторых формах неврологических симптомов, связанных с деятельностью головного мозга, таких как головокружение или головные боли. Признанным симптомом COVID-19, о котором часто сообщают те, кто переносит инфекцию в легкой форме, является потеря обоняния и вкуса – два неврологические симптомы, – которые, по словам профессора Париенте, могут указывать на некоторое повреждение клеток головного мозга. Однако наиболее серьезный неврологический риск, связанный с коронавирусом, по-видимому, связан с инсультом. И более того, врачи по всему миру фиксируют случаи, когда инсульт и нарушение кровоснабжения головного мозга - могут быть даже одними из первых признаков вируса у пациентов без каких-либо других симптомов.

В докладе врачей из США говорится, что пострадавшие от инсультов при коронавирусе в среднем на 15 лет моложе, чем жертвы нековидного инсульта. Сообщается также, что у пациентов, находящихся в больнице с коронавирусом, чаще развиваются тромбы, поскольку иммунная система реагирует на инфекцию, сгущая кровь. Учитывая все вышеизложенное, честное слово, значительно проще соблюдать режим самоизоляции, несмотря на его послабления с 12 мая. Помните, самые главные принципы профилактики (пока не разработана действенная вакцина) это: соблюдение безопасной социальной дистанции и тщательное и частое мытье рук. Ношение масок в общественных местах предотвратит заражение окружающих, если вы болеете бессимптомно и не знаете об этом.

К какому врачу идти с головной болью

Головная боль может быть призраком многих болезней и самостоятельным заболеванием. Стрессы, тяжелая работа, неправильный образ жизни нарушают функцию головного мозга в мозг и нарушают привычный образ жизни. В связи с этим особую актуальность принимает эффективное лечение головной боли.

Какой врач занимается головными болями? Обычно с головными болями пациенты обращаются к терапевту. Он проводит первичное обследование и направляет на консультацию к неврологу. Диагностикой и лечением головной боли в Юсуповской больнице занимается врач-цефалголог. Это невролог, который прошёл специализацию в институте головной боли.

Головную боль, вызванную мигренью, лечат врачи узкого профиля. Они прошли дополнительное обучение и имеют сертификат. Для выяснения причин головной боли цефалгологи назначают консультацию смежных специалистов. Офтальмолог на лечении органов зрения. Многие люди, страдающие головной болью или мигренью, страдают потерей зрения и повышенной чувствительностью к свету. Офтальмолог может помочь определить тип болезни и назначить лечение, если симптомы вызваны расстройством глаз или мигренью. Иногда правильно подобранные очки или линзы помогают снизить нагрузку на глаза и прекратить головные боли.

Причиной боли может быть заболевание гайморовых или лобных пазух, нарушение носового дыхания. В этом случае понадобится консультация отоларинголога. Аллерголог специализируется на заболеваниях и состояниях, причиной которых являются аллергические реакции. Головная боль при мигрени очень схожа с теми симптомами, с которыми сталкиваются люди, страдающие аллергией.

Головная боль у женщин возникает при нарушении равновесия гормонов. Приступы мигрени связаны с менструальным циклом женщины. Гинеколог проводит обследования пациенток, помогает установить причину головной боли, проводит коррекцию уровня и соотношения женских половых гормонов.

Головные боли беспокоят мужчин, страдающих хроническим простатитом, гиперплазией предстательной железы, аденомой простаты. Головная боль может возникать во время эякуляции. В этом случае пациенты Юсуповской больницы проходят обследование и лечение андролога.

Избавиться от головной боли помогает психолог. Мигрень часто вызывают эмоциональные факторы. В этом случае лекарственная терапия малоэффективна. Сеансы гипноза, современные психотерапевтические методики, которые применяют психологи клиники реабилитации, позволяют справиться с головной болью напряжения.

Часто пациенты, страдающие хронической головной болью, которая устойчива к медикаментозной терапии, впадают в состояние депрессии. Психиатры назначают современные психотропные средства, которые стабилизируют эмоциональный фон и ускоряют процесс выздоровления.

Все таблетки, которые рекомендуют пациентам в аптеках, убирают симптом, но не влияют на причину головной боли. Самостоятельное лечение может быть крайне вредным. При длительном неконтролируемом приёме таблеток сами лекарственные препараты вызывают боль в голове. По этой причине при головной боли обращайтесь в Юсуповскую больницу. В клинике неврологи лечением пациентов занимаются профессора и врачи высшей категории.

Причины

Неврологи выделяет следующие причины головных болей:

артериальная гипертензия;
отравления или интоксикации;
инфекционные заболевания;
психогенные факторы;
мигрень;
гормональные нарушения.

Довольно часто встречаются головные боли невыясненного происхождения.

Лечение

Головная боль является не только симптомом нарушения кровоснабжения головного мозга, но и следствием более глубоких проблем в основных органах и системах организма. Часто причинами головной боли являются проблемы в работе почек, печени, почек, позвоночника, вирусные поражения нервов. Установить эти первопричины с помощью методов, которые используются во многих больницах, (компьютерной томографии, магнитно-резонансная томографии, магнитно-резонансной ангиографии, мониторирования артериального давления очень сложно, поскольку они только констатируют факт патологических изменений в организме.

Учитывая это, в клинике неврологии разработана и с успехом используется авторская программа для диагностики причин головной боли. В ней гармонично объединяются лучшие методики традиционной европейской медицины, а многие знания об организме человека. Диагностика головной боли, которую проводят профессора Юсуповской больницы, позволяет установить первопричины болезни и назначить эффективное лечение.

Терапия головной боли заключается в комплексном воздействии на весь организм по причинно-следственным связям. Если у пациента выявляют неврит затылочного нерва, вызванный вирусом герпес, врачи назначают противовирусные препараты. При этом одновременно методами микроволновой и лазерной терапии реабилитологи повышают сопротивляемость организма и улучшают микроциркуляторные процессы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, болевой синдром, кожная стимуляция, массаж, амитриптилин, дулоксетин, габапентин

– Как часто пациенты обращаются к неврологу с жалобами на боль?

– Боль занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости за специализированной помощью, именно боль существенно снижает качество жизни при широком спектре заболеваний. Около 1,5 млрд человек на Земле страдает от хронической боли. Приблизительно половина пациентов с хронической болью меняет врача как минимум дважды в течение полугода, что ярко свидетельствует о неудовлетворенности качеством лечения. Актуальность проблемы столь высока, что отчетливо наметилась тенденция выделения медицины боли в самостоятельный раздел клинической практики, требующий от врачей разных специальностей знаний о механизмах развития, особенностях интерпретации, методах терапии боли и практических навыков клинического и инструментального обследования.

– Каковы, на ваш взгляд, сегодня главные проблемы в лечении болевых синдромов?

– Во-первых, есть объективно трудно курабельные болевые синдромы. Так, у 30% пациентов с хронической болью, несмотря на лечение, состояние остается стабильным или даже ухудшается, а остальные 70% пациентов лишь частично отвечают на терапию. Во-вторых, врач может неверно оценить индивидуальные механизмы боли и как следствие назначить неадекватную целевую терапию. По данным эпидемиологических исследований, в 66% случаев проводится нерациональное лечение анальгетиками, в 70% случаев врачи неверно объясняют пациентам происхождение их боли, в 60% случаев назначаются необоснованные исследования. Безусловно, такое положение дел в некоторой степени обусловлено недостаточными знаниями врачей, особенно в области психологии боли. Неудовлетворенность лечением косвенно подтверждается растущим интересом российских интернет-пользователей к теме боли. Так, исследование компании Google показало, что в 2017 г. количество запросов, связанных с болью, в российском сегменте достигло 27 млн.

– Насколько современная наука приблизилась к пониманию механизмов развития боли?

– Наука о боли – алгология развивается быстрыми темпами. Мы все больше понимаем тонкие механизмы формирования различных болевых синдромов. Практическим результатом этих знаний стало появление специфических препаратов этиопатогенетической направленности, которые подходят для лечения определенного болевого синдрома как ключ к замку.

Активно изучается генетика острой и хронической боли. Достижения в области фармакогеномики анальгетиков позволят в обозримом будущем с высокой точностью индивидуально прогнозировать эффективность и безопасность терапии. Мы еще не можем в полной мере использовать новейшие результаты генетических и геномных исследований, но наших знаний уже достаточно для понимания главных отличий острой боли от хронической, что должно ориентировать практического врача на принципиально разные подходы к лечению этих состояний.

– Как развиваются острая и хроническая боль?

Хроническая боль утрачивает полезную сигнальную функцию. Она существует вне зависимости от повреждения и сохраняется после заживления. Эта боль обеспечивается за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Продолжающаяся боль становится пугающей проблемой, разрушающей личность человека, повергающей его в полное бессилие. Она снижает качество жизни, нарушает психологическую адаптацию, ухудшает сон, редуцирует профессиональный потенциал человека. Известно, что нейрональная пластичность является одним из ключевых механизмов для развития и поддержания хронической боли. Нейрональная и глиальная ремоделяция приводит к нарушению баланса между ингибиторными и возбуждающими процессами в пользу последних. Аномальный по интенсивности ответ нейрональных пулов в спинном и головном мозге на пороговые стимулы, ответ на подпороговую стимуляцию вызывают распространение боли за пределы места первичного повреждения, а также влияют на эмоциональные и аффективные аспекты боли. Эти процессы получили название центральной сенситизации. Приоритет при хронической боли отдается препаратам, воздействующим на трансмиссию боли и активирующим ингибиторные (антиноцицептивные) системы.

– Можно ли предупредить переход боли в хроническую форму?

– Многие биологические и психосоциальные факторы связаны с хронизацией боли. Среди них – длительное действие повреждающего фактора, например хроническое воспаление, повреждение нервных волокон с формированием нейропатического механизма боли и, наконец, генетические особенности, определяющие индивидуальное восприятие болевых ощущений. Однако на сегодняшний день убедительно доказано, что характер, интенсивность, длительность болевых ощущений не только зависят от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, а также социальными и экономическими проблемами. Оценка индивидуальных психосоциальных рисков формирования хронической боли в дебюте болевого расстройства с целью активного воздействия на них может не допустить перехода боли в хроническую форму. Кроме того, лучшим методом предупреждения такого развития событий остается своевременное обезболивание, адекватное индивидуальным патогенетическим механизмам в острый период боли.

– Преимущество в лечении боли за медикаментозными или немедикаментозными методами?

– Сегодня терапия боли основывается на биопсихосоциальном подходе, включающем как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, например физические и психологические. Их можно применять, чтобы повысить эффективность лечения, но не следует замещать ими медикаментозную терапию. К физическим методам относят кожную стимуляцию (теплом, холодом, массажем, вибрацией), чрескожную электрическую нейростимуляцию, рефлексотерапию, бесконтактный массаж, массаж биологически активных точек (акупунктуру). Психологические факторы неразрывно связаны с восприятием боли, а также с реагированием на различные способы лечения. Психологические методы помогают пациенту контролировать боль. Наиболее успешно используется когнитивно-поведенческая психотерапия. Медитация, музыкотерапия, релаксация, градуированное наращивание физической активности прекрасно дополняют прием лекарственных средств.

– Боль в спине – одна из наиболее частых причин обращения за врачебной помощью и нетрудоспособности. Что может скрываться за болью в спине?

– Каковы клинические особенности невропатической боли?

– Боль невропатического происхождения – наиболее трудно курабельная составляющая в структуре хронического болевого расстройства. Распространенность болевого синдрома с невропатическими характеристиками среди взрослого населения составляет от 7 до 10%. Большинство пациентов с невропатическими болевыми симптомами наблюдаются в первичном звене медицинской помощи, и только меньшая часть направляется в специализированные центры для клинической оценки и подбора терапии. Это подчеркивает особую актуальность знания диагностики и общих принципов лечения невропатической боли врачами разных специальностей, в первую очередь общего профиля.

– Чем можно помочь пациенту с невропатической болью?

– Прежде всего следует оценить возможность устранения или коррекции этиологического фактора. Однако лечение основного заболевания и даже его полное разрешение не всегда приводят к редукции болевого синдрома. Поэтому собственно боль должна рассматриваться клиницистом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения. Согласно международным стандартам, в качестве препаратов первой линии при невропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, рекомендуется применять амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин в моно- или комбинированной терапии. Из перечисленных лекарственных средств наилучшей переносимостью обладают габапентиноиды (прегабалин, габапентин). Они характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Пациентам с локализованной невропатической болью на старте лечения в качестве альтернативы можно рекомендовать средства для наружного применения (крем, мазь, пластырь), содержащие капсаицин. Если первоначальное лечение неэффективно или плохо переносится, следует перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить комбинацию из двух препаратов разных классов. Кроме того, требуется консультация специалиста (невролога, алголога) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамида, ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина, топирамата, венлафаксина, трамадола). Однако даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания. Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и принятия решения о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату. Клиницист должен формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения еще до его начала. Неадаптивное болевое поведение является основным барьером к выздоровлению. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению образа жизни (отказ от курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, освоение аутогенной тренировки с умением релаксировать мышцы).

– Каков алгоритм оказания помощи пациентам с головной болью?

– Головная боль имеет множество видов, каждый из которых требует особого лечения. Различают первичную и вторичную головную боль. Среди первичных болей лидируют мигрень и головные боли напряжения. Лечение головной боли напряжения зависит от течения заболевания. Пациенты с редкими эпизодическими приступами нуждаются только в купировании приступа. При частой эпизодической и хронической головной боли напряжения проводят ее профилактику.

Лечение мигрени в большинстве случаев сводится к купированию приступов. При частых тяжелых приступах и/или присоединении сопутствующих заболеваний (тревоги, депрессии, лекарственного абузуса и др.) в межприступный период проводится профилактика, для того чтобы снизить частоту приступов и уменьшить их интенсивность. Полностью излечиться от мигрени невозможно в силу наследственной природы заболевания. При выборе препарата для купирования приступа важно учитывать тяжесть и интенсивность головной боли. Если интенсивность мигренозной атаки умеренная или выраженная, лучше всего проводить специфическую терапию препаратом из группы триптанов. Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной головной боли. При легких и умеренных приступах могут использоваться неспецифические препараты для лечения мигрени: ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, комбинированные анальгетики. Вспомогательная терапия (противорвотные средства метоклопрамид, домперидон) позволяет облегчить сопровождающие приступ тошноту и рвоту. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии. Мы рекомендуем принимать противорвотное средство за несколько минут до обезболивающих препаратов.

Профилактика показана лицам, имеющим более двух тяжелых мигренозных атак в месяц, курс длится несколько месяцев. Препараты для профилактики следует назначать с лекарственными средствами, непосредственно купирующими мигренозную атаку. Превентивным эффектом обладают пять классов препаратов: бета-адреноблокаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антисеротонинергические средства и антиконвульсанты. Ни одно из этих лекарств не является специфичным для мигрени, и практическому врачу довольно сложно объяснить пациенту, почему при головной боли он должен получать противоэпилептический препарат или лекарство от депрессии.

– В настоящее время клинические испытания проходят новые препараты для лечения мигрени. В чем заключается механизм их действия?

– Новые препараты воздействуют на кальцитонин ген-связанный пептид (Calcitonin Gene-Related Peptide – CGRP). Установлено, что инфузия CGRP может вызвать приступы мигрени. Уровень CGRP растет во время спонтанных приступов мигрени. Кроме того, он постоянно повышен у людей с хронической мигренью. Следовательно, препараты, блокирующие CGRP, теоретически могут быть эффективны как в купировании, так и в профилактике мигрени. В настоящее время разработаны два различных класса препаратов, блокирующих CGRP: антагонисты рецепторов малых молекул CGRP (гепанты) и моноклональные антитела, направленные либо на собственно пептид CGRP, либо на рецепторы CGRP. Гепанты – очень маленькие молекулы, которые быстро абсорбируются и выводятся за 24 часа, показали эффективность в купировании мигренозных атак. Моноклональные антитела высоко специфичны для мишеней и представляют собой потенциально более эффективный вариант для ингибирования CGRP. Они с успехом изучены в нескольких международных клинических исследованиях их возможностей в профилактике эпизодической и хронической мигрени. В настоящее время крупные фармацевтические компании продолжают исследовать множество моноклональных антител для ингибирования мигрени, в том числе galcanazumab, fremanezumab, eptinezumab и erenumab. Сотрудники Первого МГМУ им. Сеченова принимают участие в международных клинических исследованиях инновационных препаратов для лечения различных болевых синдромов, в том числе fremanezumab (моноклонального антитела, блокирующего CGRP) в профилактике эпизодической и хронической мигрени. Несмотря на то что все еще остается много вопросов, касающихся долгосрочного влияния модуляции CGRP, мы оптимистично оцениваем будущее этих препаратов для специфической профилактики мигрени.

Читайте также: