Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза

Этиология

Среди наиболее частых причин возникновения данной невралгии необходимо отнести следующие факторы:

- сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь),

- поражения центральной нервной системы (арахноидиты, энцефалиты),

- острые нарушения мозгового кровообращения,

- хронические бактериальные (ангины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции,

- отравление различными ядами (свинец, медь, мышьяк),

- эндокринные заболевания и др.

Чаще болеют люди в возрасте 40-60 лет.

Клиника

Заболевание характеризуется появлением острых, режущих, приступообразных лицевых болей. Больные сравнивают их с "прохождением электрического тока". Болевые пароксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов различная. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при движении мускулатуры лица (во время разговора, еды, умывания, бритья и т.д.). Больные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться (задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, некоторые совершают жевательные или причмокивающие движения).

Боли захватывают определенную область лица, которая иннервируется той или иной ветвью тройничного нерва (чаще II или III ветвь, реже I). Боли сопровождаются вегетативными проявлениями - гиперемией лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией (редко сухость полости рта). Появляются гиперкинезы мышц лица - подергивание мышц подбородка, глаза или других мышц. Приступ болей прекращается внезапно. Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно (встречается в 84% случаев) наличие курковых (триггерных) зон, т.е. участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которой провоцирует появление приступа боли. Курковые зоны на коже лица имеют назолабильное расположение, т.к. локализуются в области губ и носа. Однако имеются триггерные зоны и на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей или в другом участке). Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локализуются на стороне поражения тройничного нерва.

Болезненные точки Валле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица. Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура - гипертермия или слезотечение на больной стороне. У других больных возникновению боли предшествуют парестезии в виде "ползания мурашек", зуда или покалывания.

Kranzl В. (1977) установил взаимосвязь между колебаниями кровяного давления и приступами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления воздуха. Между приступами болей никаких ощущения на пораженной стороне нет. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляется сухость кожи, выпадение ресниц, себорейная экзема, гиперпигментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимичесческих мышц. Изредка больные отмечают, что между приступами острой боли у них остаются постоянные колющие, ломящие боли определенной степени выраженности. У некоторых больных отмечаются двусторонние невралгии тройничного нерва центрального генеза. Клиническая симптоматика подобна односторонним невралгиям. Боли могут возникать вначале на одной, а затем на другой стороне, хотя иногда появляются одновременно с двух сторон.

Наиболее часто поражаются II и III ветви тройничного нерва. Заболевание длится от нескольких месяцев до нескольких лет (иногда десятками лет).

Лечение

1) Тегретол (Карбамазепин, Финлепсин) в первые сутки назначают 0,1 (0,2) грамма 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г. Доводят максимально до 0,6-0,8 г в сутки (в 3-4 приема). Эффект наступает на 2-3 сутки от начала лечения. После исчезновения болей дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г в сутки. Курс лечения составляет 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до той минимальной дозы, при которой не появляются приступы болей.

2) Этосумсимид (Суксилеп, Ронтон) назначают в дозе 0,25 г в сутки. Постепенно увеличивают дозу до 0,5-1,0 г в сутки (в 3-4 приема), дозу удерживают несколько дней и постепенно снижают до 0,25 г в сутки. Лечение длится 3-4 недели.

3) Проводится курс лечения никотиновой кислотой. Внутривенно ее вводят в виде 1% раствора, начиная с 1 мл (никотиновую кислоту растворяют в 10 мл 40% раствора глюкозы). Ежедневно дозу увеличивают на 1 мл и доводят ее до 10 мл (на десятый день лечения), а затем ежедневно снижают на 1 мл и заканчивают введением 1 мл препарата. Следует помнить, что никотиновую кислоту нужно вводить медленно, после приема пищи, в положении лежа (т.к. препарат снижает артериальное давление).

4) Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств.

5) По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или фонофорез с анальгетиками или анестетиками, диадинамические токи, УФО, УВЧ и др.).

Хирургическое лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает положительного эффекта.

Тригеминальная невралгия (ТН) - (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий - (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. ТН является типичным примером нейропатической боли и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли. Высокая интенсивность и стойкость тригеминальной невралгии, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность.

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию.

Причины ТН

Клинические проявления ТН

Заболевание, в большинстве случаев, развивается на одной стороне, двусторонний процесс бывает крайне редко. Сначала болевые ощущения возникают в месте иннервации какой-либо из трех ветвей, в дальнейшем при прогрессировании болезни боль может постепенно охватывать участки лица, иннервируемые соседними ветвями. Локализация боли зависит от того какие ветви вовлечены в процесс:

• при поражении первой ветви болевые ощущения локализуются в области надбровной дуги, лба, виска, иногда боль возникает в веках и глазном яблоке;
• при возникновении патологического процесса во второй ветви болевые ощущения возникают в верхней губе, крыле носа, в проекции скуловой кости, верхней части щеки, верхней челюсти и небе;
• при поражении третьей ветви болевая зона локализируется в нижней губе, подбородке, щеке, нижней челюсти, половине языка и мягкого неба.

Систематика тригеминальных прозопалгий

С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва.

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы.

Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.

Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)

Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.

План клинического опроса при обследовании больных с лицевой болью.
Описание болевых ощущений:

1. Локализация боли
2. Временная характеристика боли (приступообразная/неприступообразная, продолжительная)
3. Частота болевых приступов
4. Интенсивность боли
5. Сенсорный характер боли
6. Другие ощущения, сопровождающие лицевую боль (ассациированные признаки)
7. Условия и время возникновения боли
8. Лекарственные средства (другие факторы), уменьшающие или устраняющие боль

1. Длительность заболевания
2. Условия развития первого обострения
3. Характер течения прозопалгии (острое, рецидивирующее, непрерывное)
4. Частота обострений прозопалгии
5. Предшествующее лечение
6. Нарушения (неврологические, соматические), сопутствующие развитию заболевания.

Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.

Лечение ТН

Основными направлениями медикаментозной терапии являются:

• устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.),
• проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).
• Препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния.

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН).

К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения.

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегретола) (200–1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A). Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином:в первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером).

Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома. Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150–600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки. Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН). В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000–5000 мг/день (50–60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН.

Дифференцированные лечебные подходы при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях.

Пароксизмальная приступообразная лицевая боль

Длительность болевых приступов: от нескольких

Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

1. хирургическая микроваскулярная декомпрессия;
2. стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож;
3. чрескожная баллонная микрокомпрессия;
4. чрескожный глицериновый ризолизис ;
5. чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла.

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.

Что такое воспаление тройничного нерва, невралгия тройничного нерва?

Невралгия тройничного нерва – это боль, распространяющаяся по ходу тройничного нерва или его ветвей, иногда с гипер-
или гипестезией в зоне его иннервации.

Воспаление невралгия тройничного нерва: причины

Какие причины воспаления, неврита, невралгии тройничного нерва? Причинами возникновения невралгии тройничного нерва являются различные воспалительные (воспаление), травматические (повреждение), токсические, инфекционные (инфекции, в том числе и герпес - постгерпетическая невралгия), аллергические, инфекционно-аллергические, метаболические воздействия. Большую роль также играют сдавление нервов (защемление) в костных, костно-мышечных и костно-суставных каналах, длительная микротравматизация, особенно в сочетании с переохлаждением, очаги фокальной инфекции.

Воспаление, невралгия тройничного нерва симптомы

Невралгия тройничного нерва клинически проявляется кратковременными приступами мучительных болей чаще в области 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва. Для нее характерно наличие курковых (триггерных) зон на коже и в слизистых оболочках. Прикосновение к ним провоцирует возникновение приступов боли. В большинстве случаев приступ болей сопровождается выраженными местными и общими вегетативными расстройствами, следующими симптомами: гиперемия лица (покраснение лица) и отек на стороне поражения, слезотечение, ринорея (выделение водянистого слизистого отделяемого из носа), гиперсаливация (слюнотечение, повышенная секреция слюнных желез), возможно повышение артериального давления (АД), ознобоподобное дрожание, затруднение дыхания.

Тройничный нерв, анатомия, иннервация, где находится тройничный нерв

Тройничный нерв, nervus trigeminus, 5 пара черепных нервов человека - это смешанный нерв, который содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Функции тройничного нерва разнообразны.

Чувствительные волокна тройничного нерва берут свое начало от клеток узла тройничного нерва, который называется ganglium trigeminale. Он располагается в углублении пирамиды височной кости. Дендриты этих клеток складываются в 3 ветви, 3 ствола.

1 ветвь тройничного нерва, первая ветвь (nervus ophthalmicus) - глазной нерв проходит в боковой стенке пещеристой пазухи, позже через верхнюю глазничную щель идет в глазнице. Далее он распадается на ветви, иннервирует такие структуры, как наружный отдел конъюктивы, кожа наружного угла глаза, верхнее веко, слезная железа, кожа волосистой части головы до височной и теменной областей, кожа лба, кожа корня носа, роговица, лобная пазуха, основные пазухи, слизистая оболочка носа, кожа носа, задние ячейки решетчатой кости.

2 ветвь тройничного нерва, вторая ветвь (nervus maxillaris) - верхнечелюстной нерв проходит (выход) через круглое отверстие и крылонебную ямку. Далее распадается на ветви, иннервирует следующие отделы: кожа височной области (височная область, висок), кожа скуловой области (скула), слизистая оболочка задних решетчатых ячеек и основной пазухи, свод глотки (глотка), полость носа (нос), мягкое небо, твердое небо, слизистая оболочка миндалин (миндалины), кожа подглазничной области (подглазничная область), крылья носа, верхняя губа, десна верхней челюсти, верхние зубы.

3 ветвь тройничного нерва, третья ветвь (nervus mandibularis) - нижнечелюстной нерв выходит из черепа через овальное отверстие (точка выхода, место выхода), иннервирует следующие зоны: слизистая оболочка щеки, слизистая оболочка нижней десны (нижняя десна), кожа угла рта (угол рта), кожа наружного слухового прохода, передний отдел ушной раковины, висок, все нижние зубы, кожа и слизистая оболочка нижней губы.

Двигательные волокна тройничного нерва берут начало от двигательного ядра nucleus motorius nervi trigemini. Ядро располагается в покрышке моста. Волокна отходящие от ядра покидают полость черепа через овальное отверстие. Они иннервируют жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Аксоны клеток тройничного узла форимируют корешок, направляются к мосту, где делятся на 2 ветви.

Нисходящая ветвь формирует нисходящий спинно-мозговой путь тройничного нерва, который отвечает за проведение температурной и болевой чувствительности. Он заканчивается в ядре nucleus spinalis nervi trigemini. Нисходящий спинно-мозговой путь и его ядра по своей функции и строению являются аналогами задних рогов спинного мозга. Ядра и путь раделены на 5 сегментов, в результате этого иннервация кожи лица в зонах Зельдера расположена кольцевидно.

Первичная невралгия тройничного нерва, вторичная невралгия тройничного нерва

Различают первичную невралгию тройничного нерва (идиопатическая, эссенциальная, типичная) и вторичную невралгию тройничного нерва (симптоматическая невралгия тройничного нерва).

При первичной невралгии (преимущественно центрального генеза) приступы возникают без причины или провоцируются любыми движениями мимической мускулатуры.

Вторичная невралгия обычно является осложнением первичного заболевания, имеет преимущественно периферический генез и часто обусловлена патологическими процессами в зубочелюстной области. Боли имеют почти постоянный характер, периодически усиливаются в виде приступов, продолжающихся до нескольких часов.

Тройничный нерв, симптомы поражения тройничного нерва, патология

Поражение оной из чувствительных ветвей тройничного нерва дает нарушение всех видов чувствительности на лице по периферическому типу в зоне иннервации данной ветви. В этом случае наблюдаются симптомы: боль, снижение рефлексов, угасание рефлексов. При поражени глазного нерва страдают конъюктивальный рефлекс, корнеальный рефлекс, надбровный рефлекс. При поражении двигательной части нижнечелюстного нерва страдает нижнечелюстной рефлекс. При поражении узла тройничного нерва выпадают все виды чувствительности в области 3 его ветвей, часто наблюдаются герпетические высыпания (герпес, герпетические пузырьки), трофические нарушения. Поражение одного из чувствительных ядер в мосту дает диссоциированный тип нарушения чувствительности - поверхностной или глубокой. При поражении ядра и оральных отделов спинно-мозгового пути возникает нарушение поверхностных видов чувствительности в области рта, носа. При поражении каудального отдела - чувствительность нарушается в области наружней части лица. При поражении зрительного бугра и задней трети задней ножки внуренней капсулы отмечается контрлатеральная гиперстезия на лице, туловище (теле), конечностях (руках, ногах) по гемитипу. При поражении двигательного ядра и его волокон возникает периферический парез, который характеризуется такими симптомами, как недостаточное напряжение мышц при жевании, атрофия мышц, западение в области виска, угла нижней челюсти, отклонение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта. Если возникает двусторонний периферический парез, то нижняя челюсть отвисает, в результате чего мужчина или женщина не может жевать, не смыкает зубы, не закрывает рот. Центральный парез жевательных мышц с одной стороны не возникает, так как корково-ядерные волокна подходят к двигательному ядру тройничного нерва из обоих полушарий головного мозга. При двустороннем поражении жевание немного затрудняется (трудно жевать), а нижнечелюстной рефлекс значительно усиливается. У маленьких детей затруднено сосание.

Невралгия тройничного нерва народные средства

К сожалению, народные средства, таблетки, лекарства, лекарственные препараты, массаж, травы в лечении заболеваний, болезней, невралгии тройничного нерва дают небольшой и кратковремнный эффект.

Лечение невралгии тройничного нерва в Саратове, как лечить невралгию тройничного нерва в России

Сарклиник проводит комплексное лечение невралгии тройничного нерва у детей, у взрослых, лечение воспаления тройничного нерва (нервит, первой, второй, третьей ветви) в Саратове, в России, которое включает в себя эффективные рефлексотерапевтические методы. Вылечить невралгию тройничного нерва можно в Саратове!

Диагноз тригеминальная невралгия означает хронические боли в области лица, имеющие приступообразный характер. Причиной, по которой воспалилися тройничный нерв, могут стать как поражения самого нерва, так и вторичные факторы: стоматологические воспалительные заболевания, синуситы, опухоли мягких тканей или костей.

Воспаленный тройничный нерв лечат соответствующее, комплекс включает прием противосудорожных, противовоспалительных или обезболивающих препаратов, проведение блокад, хирургические операции.

Анатомия и функции

Что такое и где находится тройничный нерв у человека? Речь идет о самой крупной, пятой из 12 пар черепных нервов. Каждый из них, правый и левый, отходит от ствола у основания мозга (в зоне варолиева моста) и иннервирует соответствующую половину лица. На верхушке пирамиды височной кости имеется утолщение – тройничный или Гассеров узел, где происходит разделение на три ветви:

• глазничную – проходит в области лба, спинки носа и верхнего века;
• верхнечелюстную – локализуется в зоне крыльев носа, верхней челюсти, щеки и нижнего века, иннервирует также верхнюю губу;
• нижнечелюстную – отвечает за иннервацию тканей нижней челюсти.

Тройничный или лицевой нерв является смешанным, то есть обеспечивает чувствительность лица, глазных яблок и ротовой полости, а также двигательную активность жевательных мышц.

Причины и виды невралгии

Бывает центральная и периферическая тригеминальная невралгия. В первом случае поражается Гассеров ганглий с его нервными волокнами, почему болит одна из сторон лица. Заболевание диагностируется преимущественно у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. Патология данного типа является следствием различных нарушений кровообращения, перенесенных воспалений и травм ЦНС, инфекций, интоксикаций. Причиной может стать также климакс, ревматизм.

Периферической называется невралгия, при которой повреждаются уже ветви нерва. Среди провоцирующих факторов выделяют преимущественно стоматологические заболевания воспалительного характера (пульпит, периодонтит), некачественно выполненное протезирование и лечение зубов. Часто боли возникают из-за опухолей, развивающихся в костях лицевого черепа или мышцах, слизистой, вируса герпеса, хронических инфекционно-воспалительных процессов в придаточных пазухах (гайморовых верхнечелюстного отдела), ротоглотке, носовой или ротовой полостях.

Существует также подразделение патологии на идиопатическую и симптоматическую. Идиопатическая или первичная тригеминальная невралгия – результат сдавливания корешка кровеносным сосудом в месте выхода из ствола мозга. Компрессия является причиной болезни в большинстве случаев, но достоверно ее выявить можно только в ходе нейрохирургической операции. Поэтому диагноз ставится по умолчанию, если не обнаружено признаков вторичного или симптоматического нарушения.

Невралгия также классифицируется согласно локализации поражения относительно ветвей тройничного нерва. Выделяют достаточно редкие назолициарную и супраорбитальную невралгии, а также более распространенные инфраорбитальную, щечную, язычную и другие. Чаще всего поражаются 2-я и 3-я ветви, патология первой встречается гораздо реже. Отдельно диагностируется постгерпетический тип заболевания, развивающийся вследствие поражения нервных волокон герпесвирусом Herpes zoster.

Симптомы

Вне зависимости от типа лицевой невралгии, имеются общие, характерные для всех разновидностей симптомы поражения тройничного нерва. К ним относятся:

• неизменная локализация боли на протяжении многих лет;
• продолжительность приступов не более 2 минут, в среднем – 10-15 секунд;
• наличие промежутков между ними (рефрактерный период);
• жесткий, стреляющий характер боли, напоминающей электрический разряд;
• поведение во время приступа – неподвижность, отсутствие криков или плача с одновременным подергиванием мимических или жевательных мускулов;
• наличие зон, называемых триггерными, раздражение которых провоцирует боль (определенные участки ротовой полости или лица);
• триггерные факторы, вызывающие приступ, – разговор, жевание или умывание.

Заболевание встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, возникает в основ­ном в возрасте после 30 лет, наиболее часто –– от 40 до 50 лет, причем у мужчин болезнь возникает в более молодом возрасте.

Так, средний возраст женщин, составляет 49 лет, мужчин — 43 года.

Двусторонняя невралгия тройничного нерва –– хроническое заболевание, длящееся десятки лет.

Как правило, боли начинаются на одной стороне, а спустя какое-то время появляются и на другой. Лишь в очень редких случаях они возникают сразу на обеих сторонах. Сроки возникновения болей на другой стороне различные –– от нескольких месяцев до нескольких лет. Таким образом, для двусторонних тригеминальных нев­ралгий характерен значительный временной интервал между началом заболевания и появлением болей на противоположной стороне лица.

Наиболее часто поражается II и III ветвь тройничного нерва как на одной, так и на обеих сторонах. Сочетанное поражение II и III ветвей тройничного нерва, как прави­ло, наблюдается на одной из пораженных сторон.

Считается, что в патогенезе двусторон­ней невралгии тройничного нерва имеют значение воз­растной, аллергический и сосудистый факторы. Прово­цирующими моментами являются инфекции, переохлаждения, некачественное зубное протезирование, психичес­кая травма и т. д.

Несмотря на некоторые клинические особенности двусторонних тригеминальных невралгий, следует считать, что их периферические и центральные механизмы патоге­неза сходны с таковыми при односторонних тригеминаль­ных невралгиях. Сходны и их клинические проявления.

Пароксизмы боли обычно появляются попеременно на разных сторонах лица. Лишь у отдельных больных отмечается одновременное развитие пароксизма с обеих сторон, но все же с преобладанием на какой-либо из них. Одинаковой частоты и интенсивности с обеих сторон они достигают только у единичных больных.

По нашим наблюдениям, у 85% больных двусторон­ней невралгией тройничного нерва отмечаются астено-невротические реакции.

Для двусторонней невралгии тройничного нерва характерны ремиссии различной продолжительности. Они могут возникать и спонтанно, но чаще развиваются после проведения курса лечения. Длительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (2-3 года). Обычно спонтанные ремиссии проявляются исчезновением боли на одной стороне. Ремиссии с пре­кращением болевого синдрома на обеих половинах лица достигаются только после курса лечения. Алкоголизация периферических ветвей тройничного нерва также приво­дит к ремиссии с обеих сторон, но с каждой последующей алкоголизацией продолжительность терапевтического эффекта резко уменьшается в связи с развитием грубых деструктивных изменений в нерве, что значительно затрудняет дальнейшее лечение.

Наличие триггерных зон, как указывалось выше, является одним из достоверных признаков невралгии тройничного нерва. Они отмечаются в 50% случаев двустороннего поражения. У некоторых больных может быть по 2-3 триггерные зоны. Чаще они локализуются в срединных отделах кожных покровов лица (назолабиальная область), реже –– в латеральных отделах и в полости рта. У отдельных больных они носят мигрирую­щий характер. Чаще триггерные зоны выявляются в остром периоде заболевания. При стихании болевого синдрома триггерные зоны исчезают.

У значительной части больных отмечается болезнен­ность в точках выхода на лице пораженных ветвей трой­ничного нерва. Зависимости между появлением болевых точек и периодом или длительностью заболевания, как правило, не выявляется.

В ряде случаев отмечаются нарушения чувствитель­ности в зонах пораженных ветвей тройничного нерва в виде гипестезии с участками анестезии и гиперестезии с участками гиперпатии. Обычно они наблюдаются у больных, при лечении которых ранее использовали де­структивные методы. Изредка нарушения чувствитель­ности не определяются даже у больных, перенесших алкоголизацию периферических ветвей тройничного нерва. Нарушения чувствительности могут сохраняться у больных в период ликвидации болевого синдрома в виде гипестезии. Характер этих нарушений может меняться в зависимости от выраженности болевого синдрома, в том числе и у больных после применения деструктивных методов лечения. По-видимому, наблюдаемые изменения возможны из-за неполного поражения структур тройнич­ного нерва и последующей регенерации их. Расстройства чувствительности на лице обычно не зависят от длитель­ности заболевания.

Вегетативные нарушения отмечаются почти у всех больных двусторонней невралгией тройничного нерва в остром периоде заболевания и практически отсутствуют при стихании болей. Вегетативные реакции, так же как и при односторонней невралгии, проявляются гиперемией кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отеком мягких тканей лица, ринореей, слезотечением, слюнотече­нием, реже –– сухостью слизистой оболочки полости рта, гипергидрозом, учащенным сердцебиением. Примерно у 1/4 больных во время пароксизма заболевания отмеча­ются двигательные проявления в виде непроизвольного сокращения лицевой мускулатуры или миоклонических подергиваний.

Неотложная помощь. Больным односторонней и двусторонней невралгией при небольшой длительности заболевания назначают в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол, амизепин, мазетол) в индивидуально подобранных дозах. Если больной ранее не получал этот препарат, то карбамазепин назна­чают внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно, постепенно увеличивая дозу на 1/2 таб­летки или даже целую таблетку и доведя ее до 2 таблеток (0,4 г) 3-4 раза в день. При появлении побочных явле­нии (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) дозу уменьшают.

Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2-3 таблетки (0,4-0,6 г) 2-3 раза в день. Лечение лучше начинать с дозы, оказы­вавшей терапевтический эффект. После исчезновения болей дозу постепенно понижают (до 0,2-0,1 г в день).

Для усиления действия антиконвульсанта назначают антигистаминные препараты –– внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

Лицам пожилого возраста, у которых имеются явле­ния хронической недостаточности мозгового кровообра­щения (даже в стадии компенсации), необходимо назна­чать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин). Целесооб­разнее сразу ввести в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного в 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Если больной страдает сахарным диабетом, эуфиллин нужно развести в изотоническом растворе хлорида натрия. Внутривенное введение эуфиллина противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии. Не следует применять препарат и при острой сердечной недостаточности. Боль­ным, страдающим гипертонической болезнью, допол­нительно назначают курсы лечения по общепринятым схе­мам в зависимости от стадии этого заболевания. Одновре­менно назначают седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витами­ны группы B: цианокобаламин (B12) –– по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин B1 по 2 мл 5% раствора внутримышечно еже­дневно, на курс 15-20 инъекций. В тех случаях, когда боли оказываются очень сильными, витамин B12 на­значают ежедневно, при болях средней интенсивности его можно чередовать через день с витамином B1).

Больным со значительной длительностью заболевания и частыми приступами мы рекомендуем начинать лечение с сочетанного применения антиконвульсантов типа карбамазепина (финлепсин и стазепин или же финлепсин и тегретол). Естественно, что доза каждого препара­та будет в 2 раза меньше той, которую назначают при использовании только одного препарата, и она должна быть подобрана индивидуально. Наши наблюдения по­казали, что имеется индивидуальная чувствительность к карбамазепину, выпускаемому различными фирмами. Так, у одних больных эффективным оказывается стазепин, а у других –– финлепсин.

Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или же другим антиконвульсантом, дающим терапевтиче­ский эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последние годы препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид). Однако, как показали наши наблюдения, этосуксимид значительно менее эффективен по сравнению с карбамазепином. При применении карбамазепина в сочетании с другими перечисленными выше препаратами терапевтиче­ский эффект наступает в первые 12-24 ч или же в пер­вые 3 суток.

При тяжелых формах невралгии рекомендуется назна­чение натрия оксибутирата. Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводят внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки. Спустя 5-7 мин может наступить сон. Препарат противопоказан при глаукоме.

Нерезко выраженные болевые синдромы могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пора­женных ветвей тройничного нерва. Считается, что в ме­ханизме развития боли играет роль нарушение баланса импульсов, поступающих в мозг по толстым быстропроводящим и тонким медленно проводящим волокнам. Бо­левой синдром возникает при усилении импульсации по тонким волокнам. Воздействие на черепные нервы низко­частотными импульсными токами усиливает импульсацию в быстропроводящих волокнах. Это ведет к подавлению проведения импульсов в медленнопроводящих волокнах и, естественно, к подавлению боли.

Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты для чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС): электростимулятор противоболевой “Электро­ника ЭПБ-50-01” и электронейростимулятор чрескожный противоболевой “Электроника ЧЭНС-2”.

При пользовании аппаратом “Электроника ЭПБ-50-01” электроды укрепляют лейкопластырем в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва и проводят электро­стимуляцию импульсами с частотой от 30 до 120 Гц. Противоболевой эффект возникает спустя 3-5 мин. Оптимальной является частота 60-70 Гц при силе тока 30-50 мА, число процедур 20-30. Сила тока повышает­ся самим больным плавно в зависимости от ощущений до появления приятной (неболезненной) вибрации. Про­должительность сеанса 15-30 мин. Терапевтический эф­фект наступает у 60-70% больных и длится от несколь­ких минут до 10-12 ч, после чего сеанс приходится повторять. У некоторых пациентов боль не прекращается, но значительно ослабевает. Аппарат “Электроника ЧЭНС-2” отличается от ЭПБ-50-01 тем, что у него эле­ктроды жестко фиксированы на корпусе аппарата и эле­ктростимуляция достигается путем плотного прижимания электродов к коже в области распространения боли.

Противопоказания для проведения ЧЭНС:

местные поражения кожи;

нарушения сердечного ритма;

тяжелые сопутствующие заболевания.

Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекра­тить повторение болевых пароксизмов.

Специализированная помощь. В остром периоде заболевания назначают облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную по­ловину лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи. Электроды устанавливают на места выхода ветвей тройничного нерва или на болевые точки. Сила тока 1-3 мА, продолжительность воздействия 1-2 мин на поле. Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 8 процедур в каждом цикле с интервалом между ними в 5-6 дней.

При резко выраженных болях рекомендуют диадинамо-электрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин по 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Электроды накладывают на каждую болевую точку на 4-8 мин ежедневно в тече­ние 10-12 дней, после перерыва в 5-6 дней проводят еще два курса. Назначают и синусоидальные модули­рованные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

При обострении невралгии применяют ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата “Ультразвук-Т5”) интенсивность 0,05-0,2 Вт/см 2 по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур.

Параллельно продолжают лечение карбамазепином (2-3 недели), затем дозировку препарата постепенно сни­жают до 1/2 или 1 таблетки в сутки. Поддерживающий курс продолжается еще 2-3 недели, но при наличии показа­ний может быть продлен и до 2-3 месяцев.

В отдельных случаях возможны тошнота, потеря аппетита, редко рвота, головная боль, сонливость, атак­сия, нарушение аккомодации. Уменьшение дозы или даже временное прекращение приема препарата ведет к сни­жению или прекращению побочных явлений.

Следует иметь в виду, что в редких случаях у больных могут возникать аллергические реакции на одну из форм карбамазепина, например на тегретол, и не появляться на препарат, выпускаемый другой фирмой (финлепсин, стазепин и т. д.). В этих случаях следует подобрать ту форму препарата, на которую аллергические реакции не возникают. При длительном применении карбамазепина возможно развитие в отдельных случаях лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита, эксфолиа-тивного дерматита. В этих случаях препарат отменяют. При тяжелых формах невралгии тройничного нерва ре­комендуется назначение антидепрессантов, например амитриптилина по 0,25 г 3-4 раза в день, с постепенным снижением дозы после достижения терапевтического эффекта. Карбамазепин не следует назначать женщи­нам в первые 3 месяца беременности, а также одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы –– ипрониазидом, фуразолидоном и др. При неэффективности карбамазепина или при наличии противопоказаний прибегают к другим схемам лечения.

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кис­лотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновую кислоту назначают внутривенно в виде 1% раствора, начиная с 1 мл еже­дневно в течение 10 дней и доводя дозу до 10 мл, а за­тем также постепенно ее снижая. Вводить препарат не­обходимо медленно, после приема пищи, желательно в положении лежа, так как при быстром внутривенном введении никотиновой кислоты может резко понизиться артериальное давление, поэтому указанное лечение не по­казано при тяжелых формах гипертонической болезни или атеросклероза. Никотиновую кислоту вводят в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы.

Лицам с повышенной чувствительностью к никотино­вой кислоте следует назначать никотинамид в таблетках по 0,025 г 2 раза в сутки или внутривенно по 1 мл 2,5% раствора в день. Применяют баклофен по 10 или 25 мг 3 раза в день до еды, повышая дозу до 60-75 г в сутки. Сходен по строению с баклофеном препарат фенибут, но эффективность его ниже.

Можно дополнительно вводить внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора дипразина в течение первых 3-5 дней и витамины группы B. Витамин B12 чередуют с витамином B1. Фенкарол назначают по 0,02-0,05 г после еды 3-4 раза в день.

В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней –– по ходу ветвей трой­ничного нерва (15-20 процедур). При необходимости спустя 1,5-2 месяца массаж повторяют.

Больным невралгией показан курс лечения экстрактом алоэ –– по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 30 инъекций, или стекловидного тела –– по 2 мл под кожу ежедневно, на курс 15 инъекций.

Лечение больных двусторонней невралгией тройнично­го нерва следует проводить в условиях стационара в течение месяца. В дальнейшем больные должны нахо­диться под наблюдением невропатолога. Профилакти­ческое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания необходимо проводить 1 раз в год, с тяжелой –– 2 раза в год. Во всех случаях перед назна­чением курса лечения необходимо обследование у сто­матолога.

Встречаются больные невралгией тройничного нерва, у которых все обычно применяемые средства оказывают­ся неэффективными. В этих случаях приходится прибе­гать к нейроэкзерезу, который проводят хирурги и нейро­хирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом. Введение в пораженный нерв спирта с новокаином для химической блокировки нерва не может считаться целесообразным, так как в результате некроза в месте инъекции развиваются вторичное перерождение периферического участка нерва и по су­ществу ятрогенный неврит. Все же при тяжелых формах невралгии тройничного нерва применяют лечение бромспиртоновокаиновой блокадой. Имеются и другие методы хирургического лечения. Среди них следует назвать вхо­дящую во врачебную практику чрескожную высокочас­тотную селективную терморизотомию и микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва. При пер­вом способе с помощью электрического тока избиратель­но разрушаются волокна отдельных ветвей тройничного нерва, а с помощью второго устраняется давление сосу­да на корешок тройничного нерва (операция Джанетты).

Наблюдения за больными, которым было проведено хирургическое лечение, показали, что метод не дает стой­кого терапевтического эффекта. Алкоголизация ветвей обусловливает ремиссию заболевания в среднем в тече­ние нескольких месяцев (до года). Повторные алкоголи­зации приводят к развитию рубцовых изменений, а к невралгии присоединяются еще и явления неврита (невропатии), что очень осложняет дальнейшее лечение. Достаточно высок процент рецидивов и при других мето­дах хирургического лечения.

Следовательно, при поражениях системы тройничного нерва, как одно-, так и двусторонних, наиболее эффек­тивными являются медикаментозные и физиотерапевти­ческие методы лечения.