Радиохирургическое лечение невралгии тройничного нерва с помощью гамма-ножа

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 07.11.2018 2018-11-07

Статья просмотрена: 1438 раз

Невралгия тройничного нерва (НТН) — это расстройство пятого черепного (тройничного) нерва, которое вызывает острую, эпизодическую боль в лице, которая может включать в себя губы, глаза, нос, кожу головы, лоб, верхнюю и нижнюю челюсть.

Боль, возникающая в результате НТН, оказывает значительную нагрузку на пациентов. Во время тяжелых приступов, больные иногда не в состоянии говорить или не могут есть. Даже между приступами некоторые пациенты охвачены непреодолимым страхом, что боль внезапно вернется в любое время. [2]. Это создает серьезные проблемы в повседневной жизни и тем самым снижая её качество. Выраженность боли соотносима со снижением показателей ежедневного функционирования, качества жизни, самочувствия, сна, настроения и общего состояния здоровья [3]. НТН повлияла на трудоспособность у 34 % пациентов. Две трети пациентов сообщили о боли от умеренной до сильной в течение предыдущих 24 часов. Симптомы депрессии часто встречаются у пациентов, страдающих ТНТ. [4;5;6].

Недавно, радиохирургия гамма-ножа стала методом выбора для пациентов, которым медикаментозная терапия не принесла результатов в лечении НТН. Недавние достижения в области томографии и увеличение опыта ее использования, указали на важность операции с применением гамма-ножа в качестве варианта лечения, также благодаря его использованию, боль значительно облегчалась.

Точный механизм обезболивания неизвестен. Гамма-нож может притупить некоторые болевые волокна тройничного нерва. Как правило, устранение боли, после операции гамма-ножом, не является немедленным. Обычно это происходит в течение первого месяца после операции. [1]

В 1953 году Лекселл облучил тройничный нерв у 2 пациентов с успешным исходом, но не публиковал эти данные до 1971 года. [7] Прогресс действительно начался, когда в 1990-х годах хирурги научились точно нацеливаться на нерв с помощью стереотаксической магнитно-резонансной томографии (МРТ), также определять правильную дозу облучения, чтобы быстро устранить боль без потери чувствительности лица, и определять длину нерва, который подвергается излучению. [8]

Операция с гамма-ножом (GKS) стала более широко распространена с 2000 года. Эта операция менее технически сложна, менее зависима от оператора и менее инвазивна, чем чрескожные процедуры. Это один из новых методов лечения невралгии тройничного нерва с наименьшим количеством осложнений. Операция гамма-ножом, по-видимому, столь же эффективна (80 процентов пациентов), как и чрескожные процедуры, но, чтобы устранилась боль, необходимо время от нескольких недель до месяцев, которое может быть слишком длинным для некоторых пациентов, также стоит немного дороже. Эта процедура состоит из нескольких лучей (>200) высокоэнергетических фотонов, сконцентрированных с высокой точностью на мишени (т. е. на корне тройничного нерва), разрушающих определенные компоненты нерва. Из тех пациентов, которые лечатся, а именно, у 60 % боль устраняется сразу, и более 75 % пациентов имеют более 50 % устранения боли спустя 1,5 года. Устройство содержит стабильный источник излучения (60-Co), что освобождает данную технику от необходимости использования внешнего источника радиоактивности (например, циклотрона). [9;10]

При исследовании 220 пациентов, получавших лечение в Университете Питтсбурга со средней радиохирургической дозой 80 Гр, полное обезболивание было достигнуто у 64,9 % пациентов на 6 месяце, 70,3 % спустя 1 год, 75,4 % через 33 месяца. Спустя 5 лет только 55,8 % имели полное или частичное обезболивание. У пациентов с атипичной лицевой болью результаты были хуже. После радиохирургии у 10,2 % развились новые или увеличились имеющиеся парестезии или онемение лица [12]. У тех, кто испытывал рецидив невралгии тройничного нерва, повторная гамма-операция давала полное обезболивание только в 48 % случаев и, несмотря на снижение дозы до 50–60 Гр, несла повышенный риск возникновения новой чувствительной недостаточности. В группе из 54 пациентов, со средним сроком наблюдения 12 месяцев, результаты Неврологического института Бэрроу были менее благоприятными, и только 35 % достигли полного облегчения боли.

В Университете Вирджинии было рассмотрено лечение 146 случаев невралгии тройничного нерва (TN) с помощью гамма-ножевой хирургии. В этом случае лучевая хирургия была выполнена один раз у 131 пациента, два раза у 14 пациентов и три раза у 1пациента. Типы невралгии тройничного нерва были следующими: 126 пациентов с типичным НТН; 3 с атипичным НТН; 4 с рассеянным склерозом, связанным с НТН; и 10 пациентов с НТН и с опухолью пещеристого синуса в анамнезе. [11] В каждом случае выбранная радиохирургическая мишень составляла от 2 до 4 мм перед входом тройничного нерва в варолиев мост. Максимальные дозы варьировали от 50 до 90 Гр. В среднем наблюдение составило 18 месяцев (от 2 до 96 месяцев). Среднее время обезболивания составило 24 дня (от 1 до 180 дней). Процент пациентов, у которых было обезболивание, через 1, 2 и 3 года после радиохирургии, составил 48 %, 46 % и 39 % соответственно. Процент пациентов, которые испытали некоторую степень улучшения их боли, составил 90 %, 77 % и 70 % на 1, 2 и 3 лет наблюдения, соответственно. У 11 пациентов (8 %), после радиохирургического вмешательства, развилось онемение лица.

Хотя стереотаксическая радиохирургия менее эффективна, чем микрососудистая декомпрессия, она остается рациональным вариантом лечения для тех пациентов, которые не желают или не могут подвергаться более инвазивным хирургическим методам, и предлагает низкий риск побочных эффектов.

Заключение

Радиохирургия гамма-ножей — это безопасный, эффективный и минимально инвазивный метод, который можно было бы рассматривать как терапию первой линии для ограниченной группы пациентов, для которых более инвазивный вид лечения непригоден. Кроме того, не существует исследования с едиными долгосрочными данными для всех пациентов. Растущее количество литературы показывает, что низкие частота встречаемости осложнений радиохирургии гамма-ножом, в сочетании с высокими показателями успеха и удовлетворенности пациентов, позволяют все чаще использовать его в качестве первичного вмешательства при невралгии тройничного нерва у соответствующих пациентов.

1. University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia 22908 USA
2. Cheshire W. P. (2003) Trigeminal neuralgia feigns the terrorist. Cephalalgia 23: 230–230
3. Tolle T., Dukes E., Sadosky A. (2006) Patient burden of trigeminal neuralgia: results from a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in six European countries. Pain Pract 6: 153–160
4. Zakrzewska J. M. (2006) Insights: facts and stories behind trigeminal neuralgia. Gainesville, FL: Trigeminal Neuralgia Association
5. Zakrzewska J. M., Jassim S., Bulman J. S. (1999) A prospective, longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion. Pain79: 51–58
6. Marbach J. J., Lund P. (1981) Depression, anhedonia and anxiety in temporomandibular joint and other facial pain syndromes. Pain 11: 73–84
7. Leksell L. Stereotactic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chem Scand. 1971. 37:311–314.
8. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a multi-institutional study using the gamma unit. J Neurosurg. 1996 Jun. 84(6):940–5.
9. Kondziolka D, Perez B, Flickinger JC, et al. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: results and expectations. Arch Neurol. 1998 Dec. 55(12):1524–9.
10. Deinsberger R, Tidstrand J. Linac radiosurgery as a tool in neurosurgery. Neurosurg Rev. 2005 Apr. 28(2):79–88; discussion 89–90, 91.
11. Lars Leksell Center for Gamma Surgery, Department of Neurological Surgery, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia
12. Departments of Neurological Surgery and Radiation Oncology, University of Pittsburgh, and the Center for Image-Guided Neurosurgery, Pittsburgh, Pennsylvania

Такое заболевание как невралгия тройничного нерва (V-ой пары черепно-мозговых нервов) причиняет человеку приступообразную боль в областях иннервации ветвей тройничного нерва: кожи, рта, зубов, глазниц.

По данным литературы, частота заболевания невралгией лицевого нерва в мире составляет 3-8 случаев на 100000 жителей. Этим заболеванием чаще всего страдают люди в возрасте от 50 до 70 лет, при чем, в основном женщины.

Как правило, пациенты жалуются на односторонние боли в лице. Проявление невралгии характеризуется непродолжительной, молниеносной болью, возникающей несколько раз за день, которая может сопровождаться тиком лица в виде судорог. Нередки случаи, когда приступ провоцируют: прикосновение к лицу, речь, глоток или жевательные движения. Период между приступами может протекать бессимптомно. Иногда боль носит постоянный характер.

Причина большинства случаев заболевания неизвестна, но в некоторых случаях невралгия возникает на фоне стоматологических заболеваний, механических повреждений, затрагивающих нервные волокна, а также воспалительных поражений, вируса герпеса, рака и т. п. причин.

В дополнение к стандартному неврологическому обследованию при диагностике невралгии лицевого нерва рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии.

Примерно в трех четвертях случаев боль устраняется с помощью медикаментозной терапии. В случаях, когда лекарства не помогают пациенту, ему может быть рекомендовано хирургическое вмешательство либо радиохирургическая процедура. Для таких пациентов возможны следующие варианты нейрохирургического лечения:

• рассечение или инъекционное лечение нервных волокон в разных местах (внутри и снаружи черепа);
• так называемые перкутанные вмешательства, такие как радиочастотная термокоагуляция, блокады глицеролом, чрескожная баллонная микрокомпрессия;
• методика васкулярной декомпрессии P. Jannetta.

Совершенно другим, безоперационным методом устранения боли при невралгии тройничного нерва является облучение с помощью установки для радиохирургии, так называемого Гамма-ножа. Благодаря особенности строения данного аппарата зона разрушения лицевого нерва и время облучения строго контролируются.

В период с 1991 по 2005 гг. проведено около 21000 радиохирургических процедур с помощью Гамма-ножа (Leksell Gamma Knife) по лечению невралгии тройничного нерва в более, чем 200 клиниках по всему миру, и с каждым годом количество пациентов клиник, предоставляющих такую услугу, растет.

Преимуществами лечения тройничного нерва посредством Гамма-ножа является меньшая нагрузка на здоровье пациента и минимальное количество возможных побочных эффектов по сравнению с чрескожной или корректирующей операциями, в то время как в 70-95 % случаев лечения Гамма-ножом у пациентов ослабевают или совсем прекращаются приступы боли.

Центр радиохирургии Дебреценского научного университета параллельно с удалением опухолей и лечением сосудистых заболеваний головного мозга, проводит радиохирургические процедуры при помощи установки Гамма-нож, направленные на избавление пациентов с невралгией лицевого нерва от приступов или постоянной боли. Данный, всемирно известный венгерский центр оперативно обслуживает пациентов, прибывших из стран СНГ, предоставляя перед лечением возможность проведения необходимого обследования.

Гамма-нож — это установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Trigeminal Neuralgia (иногда называют "невралгия лицевого нерва" или "воспаление тройничного нерва") - это хроническое заболевание тройничного нерва, при котором отмечается болевой синдром. Тройничный нерв обеспечивает иннервацию кожи лица.

Невралгия тройничного нерва представляет собой хроническое состояние, при котором боль возникает спонтанно, спорадически, внезапно обжигая или шокируя лицо болью.

Вспышка этого воспаления редко длится больше нескольких секунд или двух эпизодов в минуту. Интенсивность боли может физически и психически выводить человека из строя. Боль от невралгии тройничного нерва, как правило, ощущается на одной стороне челюсти или щеки. Эпизоды могут длиться в течение нескольких дней, недель или месяцев, а затем исчезают в течение нескольких месяцев или лет. За несколько дней до начала эпизода, некоторые пациенты могут испытывать покалывания, ощущение онемения или постоянную и ноющую боль. Приступы часто ухудшаются со временем, все меньше и короче становятся периоды, прежде чем они повторятся.

Интенсивные вспышки боли могут быть вызваны вибрацией или при контакте со щекой (например, при бритье, мытье лица или применении макияжа), чистке зубов, употреблении пищи и питье, разговоре или пребывании на открытом ветре.

Невралгия тройничного (лицевого) нерва наиболее часто встречается у людей в возрасте свыше 50 лет, но это может случиться в любом возрасте и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

ДИАГНОСТИКА НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

В диагностике такой патологии, как невралгия тройничного нерва важная роль отводится неврологическому обследованию, при котором врач проводит оценку болевого синдрома.

Врач определяет тип болевого синдрома, его локализацию и триггеры, вызывающие приступ боли. Боль при невралгии тройничного нерва бывает внезапной и кратковременной. Обычно она локализуется в области лица. Врач пальпирует лицо, чтобы определить область поражения тройничного нерва, в частности, узнать, какая из его ветвей поражена.

Среди инструментальных методов исследования применяются компьютерная или магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить различные причины невралгии тройничного нерва (множественный склероз, опухоли, сдавление кровеносным сосудом).

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Среди методов лечения невралгии тройничного нерва применяются как консервативные мероприятия, так и радикальные методы, в частности, хирургическое вмешательство, а также малоинвазивные процедуры.

Консервативное лечение заключается в назначении различных медикаментов и физиотерапевтических методах. Обычно, медикаментозное лечение бывает весьма эффективным. Но, по мере прогрессирования заболевания лекарственная терапия становится малоэффективной или вообще перестает купировать приступы боли. Кроме того, для любой медикаментозной терапии характерен риск побочных эффектов. В таком случае врачи прибегают к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Целью хирургического лечения при невралгии тройничного нерва является устранение сдавления кровеносным сосудом тройничного нерева либо разрушение тройничного нерва, чтобы устранить боль. Разрушение нерва часто вызывает временное или постоянное онемение лица, и есть риск того, что через несколько месяцев или лет боль появится снова.

Среди хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва можно отметить такие, как:

Микрососудистая декомпрессия

Эта процедура заключается в смещении или удалении кровеносного сосуда, который сдавливает узел тройничного нерва. Это инвазивная процедура, при этом врач делает разрез позади ушной раковины на стороне боли. Затем, через небольшое отверстие в черепе часть мозга приподнимается для доступа к тройничному нерву. Любые артерии, которые сдавливают нерв, смещаются и между сосудом ии нервом ставится "прокладка". Если на нерв давит вена, она удаляется.

Микрососудистая декомпрессия эффективна в устранении боли, но у некоторых пациентов болевой синдром может повториться. Кроме того, при этой операции имеют место возможные риски осложнений - снижения слуха, онеменения лица, двоения в глазаъ и даже инсульта. У большинства пациентов после этой процедуры не отмечается никакого онемения лица. Если же выясняется, что нерв не сдавливается кровеносными сосудами, то хирург может провести ризотомию - пересечение нерва.

Инъекции глицерина

Во время этой процедуры врач вводит глицерин через иглу в место разделения тройничного нерва на веточки. Игла при этом вводится в т.н. тройничную цистерну, небольшой мешочек с жидкостью, который окружает тройничный узел. Процедура делается под контролем КТ или МРТ, чтобы убедиться в правильном положении иглы. После введения глицерина через 3-4 часа нерв разрушается и боль прекращается. Операция эффективна у большинства пациентов. Однако, в некоторых случаях может отмечаться рецидив заболевания, а также онемение лица или покалывание мурашек.

Чрескожная баллонная компрессия

Метод баллонной компрессии заключается в том, что врач вводит в область узла тройничного нерва иглу, через которую подводится гибкий тонкий катетер с баллончиком на конце. Когда конец катетера находится у узла тройничного нерва, баллончик надувается и нерв разрушается. Эта процедура эффективна у большинства пациентов, по меньшей време, на время. Большая часть пациентов после такой процедуры испытывает некоторое онемение лица, временную или постоянную слабость мимики и нарушения жевания.

Радиочастотная ризотомия

Суть этой процедуры заключается в селективном разрушении нервных волокон, отвечающих за боль. Под легкой седацией врач вводит иглу через лицо в область узла тройничного нерва. После этого по игле подается высокочастотное электромагнитное колебание, в результате чего нерв разрушается. Недостатком процедуры является то, что почти у каждого пациента после радиочастотной ризотомии имеют место онемение лица.

Кроме того, к хирургическому методу относится и радиохирургия - бескровное вмешательство, не требующее ни разрезов, ни швов.

Методы радиохиургии - гамма-нож и кибер-нож.

Сегодня все чаще в лечении невралгии тройничного нерва применяется такой метод, как Кибер-Нож.

Кибер-Нож - инновационный метод, суть которого сводится к облучению патологического очага тонким пучком радиации с разных углов. Его огромным и значимым преимуществом является неинвазивность. Он не требует никаких разрезов, введения игл и пр. При этом окружающие ткани получают минимальное негативное воздействие, а максимальная доза радиации попадает на тройничный узел. Все это значительно снижает риск осложнений при использовании Кибер-Ножа.

Гамма-нож относится к методам радиохирургии.

Суть гамма-ножа заключается в том, что пациенту на голову одевается специальный шлем, который прочно фиксируется к коже головы. С помощью шлема, в который вмонтировано множество источников радиации, на узел тройничного нерва направляется множество тонких пучков радиации, которые разрушают его. Преимуществом гамма-ножа является то, что этот метод лечения неинвазивный и не требует какого-либо хирургического вмешательства, а следовательно, лишен риска возможных осложнений операции. Побочные эффекты при использовании гамма-ножа встречаются менее чем у 5% пациентов. Процедура безболезненная и не требует анестезии. Недостатком гамма-ножа является то, что он для своего применения требует жесткой фиксации головы специальной рамкой.

После завершения процедуры гамма-ножа пациент может в тот же день идти домой.

Основное преимущество использования гамма-ножа состоит в том, что его применение не инвазивно, не требует длительной предоперационной подготовки и реабилитации.

Радиохирургия с применением Гамма-ножа – современный, высокоэффективный и перспективный метод лечения.

+7 (495) 50-254-50 - инновационные методы лечения

Одной из наиболее часто встречающихся разновидностей лицевой боли является невралгия тройничного нерва, получившая свое название в 1671 году, а впервые это заболевание описал в своих письмах еще в первом столетии прошлого тысячелетия целитель Aretaeus. Он подробно описал заболевание, протекающее с мучительными приступами болей в половине лица.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30 - 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2 - 4 человек на 10 000 населения. По данным ВОЗ во всем мире невралгией тройничного нерва страдает более 1 миллиона человек.

Чаще это страдание встречается у женщин в правой половине лица в возрасте 50 - 70 лет. Развитию заболевания способствуют различные сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы. Но чаще всего причину заболевания выяснить не удается.

Терзающие больного атаки болей в области лица (губы, глаза, нос, верхняя и нижняя челюсть, десны, язык) могут возникать спонтанно или провоцироваться разговором, жеванием, чисткой зубов, прикосновением к определенным участкам лица (триггерные точки). Их частота варьирует от единичных до десятков и сотен в день. В период обострения, чаще в холодное время года, приступы учащаются. Боль эта настолько сильна, что больные не могут сосредоточится на чем-то другом. Больные в это время находятся в постоянном напряжении, замыкаются на своих ощущениях и существуют, не замечая ничего вокруг, лишь постоянно ожидая очередного приступа. Иногда больные, не в силах терпеть больше боль, заканчивают жизнь самоубийством. Даже в периоды ремиссий больные живут в страхе, опасаясь обострения заболевания, ходят, закрывая голову даже летом, не прикасаются к больной половине лица, не чистят зубы, не жуют на стороне поражения.

Первое обращение довольно часто происходит не к неврологу, а к стоматологу. Это связано с тем, что зона распространения боли располагается не только на лице, а и в полости рта. Очень часто на пораженной стороне по ошибке удаляют здоровые зубы.

Несмотря на то, что заболевание известно давно, до сих пор нет единого мнения о причинах его возникновения.

В настоящее время многие исследователи полагают, что невралгия может провоцироваться давлением кровеносного сосуда (артерия или вена) на часть нерва, вызывая таким образом изменение оболочки нерва (демиелинизацию). Изменение оболочки нерва в свою очередь приводит к изменению прохождения нервных импульсов, вызывая появление патологической возбудимости нерва и в конечном счете к возникновению боли. Причиной локального изменения оболочки нерва может быть также и давление опухолью на нерв, давление стенкой суженного костного канала, по которому проходит нерв. Оболочка может быть повреждена и при вирусных заболеваниях (герпес) или при рассеянном склерозе.

Лечение невралгии тройничного нерва многообразно. Назначаются противосудорожные препараты, предотвращающие развитие приступа боли (карбамазепин, финлепсин, тегретол), сосудистые препараты, спазмолитики, успокаивающие препараты. Широко применяются физиотерапевтические процедуры (аппликации с парафином, токи Бернара), иглорефлексотерапия.

Для лечения невралгии применяется лазерное излучение накожно по полям в области выхода ветвей тройничного нерва из черепа.

Ряд авторов рекомендуют проведение эфферентных методов терапии (плазмаферез, гемосорбция). Несмотря на разнообразие консервативных методов лечения, включая медикаментозную тарапию, физиолечение, народную медицину, основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургический. Операция избавляет больного от боли навсегда или на длительное время. А ведь именно боль и является основной жалобой больного.

Для избавления от боли или уменьшения боли хотя бы на короткое время широко применяются спирт-новокаиновые блокады в точки выхода веточек тройничного нерва на лице. К сожалению, даже при эффективной блокаде ее хватает на короткое время и боли возобновляются. Терапевтическая эффективность повторных блокад уменьшается с каждым разом, продолжительность ремиссии (прекращения болей) также уменьшается.

Поиски наиболее эффективного и безопасного метода хирургического лечения невралгии тройничного нерва продолжаются более столетия. Первые попытки хирургического лечения были предприняты в середине 18 века и часто носили драматический характер, кончаясь летальным исходом. Для воздействия на тройничный нерв проводилась трепанация черепа, часто сопровождающаяся опасными для жизни кровотечениями. После операции у многих больных развивались осложнения, сопровождающиеся парезами, параличами, нарушениями зрения. Даже в 50-60–е годы XX века после операций открытым доступом наблюдался большой процент серьезных осложнений, а послеоперационная смертность достигала 2-3 %. Хирургические методы лечения постепенно совершенствовались, становились все более безопасными.

В настоящее время в мире широко распространены два метода хирургического лечения.

Первый - микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок.

Однако сосудисто-нервный конфликт не всегда является причиной заболевания. Кроме того у больных, страдающих тяжелой сопутствующей соматической патологией, и больных в старческом возрасте проведение этой операции рискованно.

В настоящее время у нас и за рубежом одним из наиболее распространенных методов лечения тригеминальной невралгии является чрескожная радиочастотная деструкция корешков тройничного нерва.

Этот метод наиболее эффективен, практически не имеет серьезных осложнений. Радиочастотная деструкция базируется на физическом принципе термокоагуляции и основана на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к месту деструкции через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее сопротивления. Электрический ток проходит между активным или повреждающим электродом, погруженным в ткани тела, и индифферентным или рассеянным электродом. Теплопродукция, а вследствие этого и разрушение тканей, происходит только вокруг неизолированного кончика активного электрода. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны повреждения может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне повреждения. Существует возможность установки точного времени повреждения, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период, и при необходимости возможны повторные сеансы радиочастотной термодеструкции.

Критериями отбора больных для методики радиочастотной деструкции являются длительность болевого синдрома более 4-12 месяцев; нестойкий эффект или его отсутствие после проводимой медикаментозной терапии; отсутствие грубых нарушений анатомических взаимоотношений в черепе.

Нейрохирурги и в настоящее время продолжают совершенствовать существующие хирургические процедуры, стремясь к идеальной хирургической операции, которая была бы безопасна для больного, навсегда избавляла от боли, не вызывая никаких осложнений.

В последние годы появились новые подходы в лечении невралгии тройничного нерва:

• Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) - это бескровный метод разрушения чувствительного корешка с помощью фокусированного гамма-излучения.
• Эпидуральная нейростимуляция моторной коры головного мозга: под кость черепа на оболочку мозга устанавливается специальный восьмиконтактный электрод. Регресс боли наступает в пределах нескольких минут и продолжается в течение многих часов после прекращения электрической стимуляции. Эффективность этого метода объясняется увеличением мозгового кровотока в подкорковых структурах.

Таким образом, на сегодняшний день медицина имеет большой набор консервативных и хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва.

На начальном этапе заболевания, после стандартного неврологического и общего обследования, рекомендуется медикаментозная терапия, физиотерапия, блокады периферических ветвей тройничного нерва и только через несколько месяцев малоэффективного лечения показан один из нейрохирургических методов лечения.

Показания к каждому из них зависят от длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Успех хирургического лечения зависит от четкой диагностики, тщательного отбора больных и строгого соблюдения хирургических технологий.

В настоящее время активно разрабатываются новые подходы к терапии невралгии тройничного нерва, в частности, неинвазивная стимуляция мозга. Отделение нейрореабилитации и физиотерапии Научного центра неврологии проводит набор пациентов, страдающих невралгией тройничного нерва, в исследование по изучению эффективности навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции. Более подробная информация об исследовании.

Тригеминальная невралгия - заболевание характеризующиеся приступами сильной боли, длительностью от нескольких секунд до двух минут и распространяющееся по меньшей мере в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва, чаще всего 2-ой или 3-ей. Боль в лице чаще всего односторонняя. Ежегодная заболеваемость тригеминальной невралгией составляет от 4 до 5 случаев на 100 000 человек. Чаще тригеминальная невралгия встречается у женщин и в пожилом возрасте (старше 60 лет). Большинство случаев тригеминальной невралгии вызваны наличием т.н. нейроваскулярного конфликта - компрессией корешка тройничного нерва прилежащим артериальным сосудом, чаще всего петлёй верхней мозжечковой артерии, но не редки случаи компрессии патологически извитыми венами задней черепной ямки, а также объемными образованиями мосто-мозжечкового угла - опухолями или сосудистыми аневризмами. К нарушению целостности миелиновых волокон корешка и по ходу волокон в стволе мозга, также могут приводить инфекции (например, герпес) или демиелинизирующие процессы (например, рассеянный склероз)

Какие патологические изменения в корешке нерва способствуют развитию невралгии?

Патологические изменения в тканях включали:

• аксонопатия и утрата аксонов,
• демиелинизация,
• миелиновые аномалии (дисмиелинизация), остаточный миелиновый мусор (продукты распада миелина) ,
• наличие избыточного коллагена, включая конденсированные массы коллагена.

Патологические изменения нервных волокон имеют четкую корреляцию со степенью компрессии тройничного нерва.

(А), (B) и (C). Бар: 10 мкм. Нерв содержит значительно меньше крупных миелинизированных, чем мелких миелиновых волокон. Макрофаг в C (стрелка) указывает на разложение аксонов и фагоцитоз.


(D, E) и (F). Бар: 10 мкм. Отмечаются продукты распада миелина в клетках Шванна (стрелки), что указывает на деградацию миелина в D и E. Звездочки в F и D указывают на неповрежденные немиелинизированные волокна.

Основные патофизиологические механизмы тригеминальной невралгии:

• эктопический импульс,
• спонтанный и триггер- ассоциированный импульс,
• перекрёстное возбуждение соседних афферентов.

Для лучшего понимания механизма приступа невралгии представьте себе, что корешок тройничного нерва - это многожильный телефонный кабель, состоящий из множества мелких волокон-"проводков", имеющих собственную миелиновую оболочку-"оплётку". В норме, проведение чувствительных импульсов от кожи лица, слизистой глаза, полости носа и рта по таким волокнам идет до ядер тройничного нерва в стволе мозга, откуда по восходящим путям доходит до коры головного мозга, анализирующей эти импульсы и формирующей наше восприятие. В случае, если в результате тех или иных причин, чаще в результате длительного сдавливания корешка, целостность миелиновых оболочек нервных волокон нарушается, происходит "короткое замыкание" как при нарушении оплетки кабели, с многократным усилением обычного чувствительного импульса, при котором человек ощущает резкую боль по типу "удара током".

Основные клинические проявления:

Классическая клиническая картина тригеминальной невралгии:

Основные методы лечения:

Лекарственная терапия. Препаратом первого выбора является Карбамазепин (Финлепсин), который высокоэффективен, но может вызывать побочные реакции: сонливость, головокружение, атаксию, двоение в глазах, при длительном приеме - изменения со стороны крови, печени и другие. Терапевтическая доза подбирается индивидуально, но обычно не превышает 1600 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (полное прекращение болевых приступов), возможно постепенное снижение дозы до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозировку принимают длительное время. При неэффективности Карбамазепина возможно также применение Габапентина, Клоназепама и препаратов вальпроевой кислоты.

Хирургическое лечение. Основным хирургическим методом является т.н. операция микроваскулярной декомпресии, в течение которой хирург путем прямого доступа к мосто-мозжечковому углу в задней черепной ямке устанавливает между корешком тройничного нерва и сдавливающим его сосудом специальную биологически инертную (не вызывающую спаечного процесса) прокладку, типа ваты, из тефлона. Устранение конфликта с высокой вероятностью приводит к значительному ослаблению или полному регрессу болевых приступов. Впервые данная операция описана американским нейрохирургом P. Janetta и получила его имя - операция Джанетта. Рецидивы болей после таких операций встречаются примерно в 10-15% случаев. основной причиной является либо смещение тефлонового импланта, либо развитие локального спаечного процесса, особенно если вместо тефлона используются другие материалы, в т.ч. аутоматериалы (например, кусочек мышечной ткани самого пациента). Другим хирургическим методом лечения является чрескожная радиочастотная тригеминальная ризотомия - операция, которая заключается в частичном разрушении корешка тройничного нерва путем подведения к нему через прокол кожи лица и анатомические отверстия в основании черепа, специальной иглы, кончик которой разогревается ультразвуком до высокой температуры. Такое воздействие на корешок приводит к появлению на лице зоны онемения и уменьшению болевых приступов. Операция проводится под местным обезболиванием и интраоперационным рентген-контролем. Следует отметить, что при данном методе лечения практически у всех больных боли возобновляются, в среднем через 5 лет после вмешательства

Стереотаксическая радиохирургия. Основным аппаратом, используемым для проведения данного лечения, является Гамма-нож. Связано это с минимальной погрешностью (0.1-0.2 мм) облучения, которую он обеспечивает. Данная методика отлично зарекомендовала себя у пациентов имеющих противопоказания к операции Джанетта ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, нередких в пожилом и старческом возрасте, а также в случае рецидива невралгии после ранее проведенной операции. Хороший ответ (уменьшение боли на 50-90%, но остается необходимость поддерживающей лекарственной терапии) и отличный ответ (полное отсутствие боли без приёма лекарств) отмечаются у 77% пациентов. Рецидив болей отмечается только у 10% при наблюдении в течение 3-5 лет после лечения.

Возможны ли побочные эффекты после радиохирургии?

Примерно в 10% случаев возможно развитие легкого или умеренного онемения в соответствующей половине лица, однако полной анестезии практически не бывает. Крайне редко встречается усиление болевых приступов нерва в первые несколько часов после радиохирургии, купируемое назначением стероидных гормонов. Тошноты или головной боль после стереотаксической радиохирургии не бывает.

Возможно ли повторное проведение радиохирургии, при рецидиве невралгии?

Да, возможно. В этом случае, вероятность частичного или полного ответа, практически не отличается от первичной радиохирургии. При повторной радиохирургии увеличивается вероятность онемения лица, роговицы глаза, полости носа и рта.

Учитывается ли желание пациента при выборе радиохирургии в лечении невралгии?

Безусловно, если пациент полностью информирован о причине своей болезни и методах лечения, полностью отдает себе отчет в преимуществах и недостатках каждого метода, их предполагаемой эффективности и побочных реакциях, то он имеет полное право сделать свой выбор в пользу стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-нож

Наши консультанты ответят на все вопросы, а опытные онкологи определят необходиость лечения гамма-ножом.